FORMULIR PENDAFTARAN SIPENMARU JALUR PMDPPOLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2013/2014

(Diisi dengan huruf balok)I DATA UMUM

Nama PendaftarJenis kelaminTinggi badan/ Berat Badan cm KgTempat/ tanggal lahirAgamaAlamat tinggal/korespondensi

Telp/HP: Nama sekolahAlamat sekolah

Telp/HP:Nama orang tua/wali*)Pekerjaan orang tua/wali*)Alamat orang tua/wali*)

Telp. : /HP : _____________________Jumlah saudara/anak ke Orang. Anak ke

II JURUSAN YANG DIPILIHIII KEMAMPUAN AKADEMIK

Nama mata ajar dengan nilai rerata ≥7

Nilai pada semester Rerata nilai KeteranganII III IV V

1. Fisika Mata ajar yang diisi sesuai dengan persyaratan jurusan yang dipilih (PMDP-FORM 1, point D)

2. Matematika3. Kimia4. Biologi

IV PRESTASI DIBIDANG OLAHRAGA, SENI, ILMIAH, ORGANISASI1.2.3.4.5.

Catatan :1. Isi dengan menggunakan huruf balok. *) = coret yang tidak perlu2. Penyerahan formulir yang telah diisi harus dilampiri fotokopi raportsemester II-V yang telah dilegalisir oleh

Kepala Sekolah atau Notaris, dan bukti setor biaya pendaftaran.3. Jika diperlukan formulir ini dapat diperbanyak terlebih dahulu.

................................,......................2013Pendaftar

Foto 4x6

..........................................

No. .........( di isi oleh Panitia)

FORM 2