Post on 07-Jul-2018
8/18/2019 Format Laporan Perkawinan
1/1
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Papua Barat
Di –
Manokwari
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : !"M#N$Y#% B&D%! $#P&'%"#( $.$i
b. N!P : 1)*+1,-* ,-11- 1 --1
/. Pangkat0golongan : Penata Muda 'k.! !!!0b2
d. 3abatan0peker4aan : $ta5 &P'D Balai Metrologi
e. $atuan 6rganisasi : Dinas Perindustrian dan Perdagangan
5. !nstansi : Pemerintah Provinsi Papua Barat
g. 'empat0tanggal lahir : Merauke( * Desember 1)*+
h. 3enis Kelamin : Pria
i. #gama : !slam
4. #lamat : 3ln. Man7osi No. ,- "eremi( Manokwari Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa sa7a :
a. Pada tanggal( : 1- #gustus ,-1
b. di : 3ln. 'rikora 'aman "ia( Manokwari
telah melangsungkan perkawinan 7ang pertama dengan wanita sebagai tersebut di bawah ini :
a. Nama : N&"%#$!#% #"!!N( $.$i
b. N!P : 8
/. Pangkat0golongan : 8
d. 3abatan0peker4aan : 8
e. $atuan 6rganisasi : 8 5. !nstansi : 8
g. 'empat0tanggal lahir : Manokwari( 1 ebruari 1))-
h. 3enis Kelamin : 9anita
i. #gama : !slam
4. #lamat : 3l. 'rikora 'aman "ia( Manokwari
,. $ebagai tanda bukti bersama ini dilampirkan :
a. $alinan sah surat nikah perkawinan dalam rangkap tiga2
b. Pas photo isteri sa7a ukuran ; seban7ak tiga2 lembar
. Berhubung dengan itu( maka sa7a mengharapkan agar :
a. Di/atat perkawinan tersebut dalam da5tar keluarga sa7a
b. Diselesaikan pemberian Karis bagi isteri sa7a
. Demikian laporan ini sa7a buat dengan sesungguhn7a untuk dapat digunakan sebagaimana mestin7a.
%ormat $a7a(
irmans7ah B. $aputhra( $.$i
N!P. 1)*+1,-* ,-11- 1 --1