Post on 14-Jul-2015
ASUHAN KEPERAWATAN PADA. DENGAN. DI RUANG ICU RSUD.
A. PENGKAJIAN Tanggal pengkajian Waktu pengkajian Tanggal masuk Nomor register Diagnosa medis : : : : :
1. Identitas klien Nama Jenis kelamin Usia Pendidikan Suku bangsa Agama Status perkawinan Pekerjaan Alamat : : : : : : : : :
Identitas penanggung jawab Nama Pekerjaan Alamat Pendidikan Hubungan dengan klien : : : : :
2. Pengkajian primer a. Airway
b. Breathing
c. Circulation
d. Disability
e. Exposure
3. Pengkajian sekunder a. Riwayat kesehatan 1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu
4) Riwayat penyakit keluarga
b. KU dan TTV
c. Pemeriksaan fisik 1) Kepala dan leher Yang dikaji Bentuk Rambut Mata Telinga Hidung Mulut Leher Keterangan
2) Sistem kardiovaskuler Yang dikaji Inspeksi Keterangan
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
CRT
3) Sistem pernafasan Yang dikaji Inspeksi Keterangan
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
4) Sistem persyarafan Tanggal GCS Tingkat kesadaran
5) Abdomen Yang dikaji Inspeksi Keterangan
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
6) Ekstremitas
7) Sistem integument
8) Genetalia
d. Status nutrisi 1) Antropometri BB IMT
: kg : : :
TB Nilai < 20 20-25 25-30 > 30
: Kategori Underweight BB normal Overweight Obesitas
2) Biokimia Hb Albumin : : gr/dl
3) Penampilan fisik
4) Diit
e. Status cairan Tgl Intake Infus Minum Total input Infus Minum Total input Infus Minum Total input Output Urine IWL Total output Urine IWL Total output Urine IWL Total output Balance cairan
f. Status higienis
g. Aktifitas dan latihan
h. Status eliminasi BAK BAB
i.
Status mobilisasi
j. Terapi medis TGL Nama Obat Dosis Cara Pemberian Waktu pemberian ( Jam)
k. Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan laboratorium tanggal . Pemeriksaan Hb Ht Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit RDW-CV RDW-SD PDW MPV P-LCR Glukosa swkt Kolesterol Trigliserid Ureum Kreatinin Natrium Kalium SGOT SGPT Hasil Satuan gr% % juta/ mmk pg fl g/ dl ribu / mmk ribu / mmk % fl fl fl % mg / dl mg/dl mg/dl mg/dl mg / dl mmol / L mmol / L u/l u/l Harga Normal 13 16 35 - 47 3,9 5,6 27 32 76 96 29 - 36 4 - 11 150 400 11,5 14,5 35 47 9 13 7,2 11,1 15 25 80 110 < 200 < 150 10 50 Lk : 0,6 1,2 Pr : 0,5 1,1 136 - 145 3,5 5,1 Lk : s/d 37 Pr : s/d 31 Lk : s/d 42 Pr : s/d 32
H
H H H
H
2) Hasil CT SCAN Kepala tanggal
3) Pemeriksaan BGA Pemeriksaan PH PCO2 PO2 BE tCO2 HCO3 StHCO3 Elektrolit Na Ka AaGap Hemoglobin/O2 status tHb SO2 Hct AaDO2 Enter Parameter Temp Hb tipe FiO2 RQ P50 Barometer Hasil Nilai Normal 7,35 7,45 35 - 45 80 - 100 2-3 23 - 33 Satuan mmHg mmHg mmol/l mmol/l
135 -145 3,5 5,1
mmol/l mmol/l
90 - 100
% %
B. ANALISA DATA Nama Klien : Umur : Diagnosa : No. Tanggal/jam Tahun Data fokus Problem Etiologi No. register Perawat ruang : : : TTD
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
D. RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien Umur Diagnosa Tgl : : tahun : No. Dx No. register Perawat ruang Tujuan dan KH Intervensi : : : TTD
Tgl
No. Dx
Tujuan dan KH
Intervensi
TTD
-
Tgl
No. Dx
Tujuan dan KH
Intervensi
TTD
-
E. IMPLEMENTASI Nama Klien Umur Diagnosa Tgl/jam No Dx : : : Implementasi Respon klien No. register Perawat ruang : : : TTD
Tgl/jam
No Dx
Implementasi
Respon klien
TTD
Tgl/jam
No Dx
Implementasi
Respon klien
TTD
F. EVALUASI Nama Klien Umur Diagnosa Tgl/jam : : : tahun No Dx Evaluasi No. register Perawat ruang : : : TTD
Tgl/jam
No Dx
Evaluasi
TTD
Tgl/jam
No Dx
Evaluasi
TTD
-