FONKSIYONEL TıP BAKıŞ AÇıSıNDAN ERKEK …...FONKSIYONEL TıP BAKıŞ AÇıSıNDAN ERKEK...

FONKSIYONEL TıP BAKıŞ AÇıSıNDAN ERKEK ENDOKRİN SİSTEMİ

Doç. Dr. Mehmet Mahir Atasoy

MALTEPE ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ

GiriĢimsel Radyoloji & Meme Radyolojisi

İÇERIK:

• AzalmıĢ Testesteron (T) seviyelerinin etiyolojisi

• YaĢlanma ve T

• DüĢük T nin fizyolojik etkileri ve iliĢkili olduğu

komorbiditeler

• T Replasman Tedavisi (TRT)

• Enokrin bozucular ?

FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 2

T NIN ETKILERI

• Androjenik yapıyı oluşturur.

• Erkekte üreme fonksiyonu

• Komorbid hastalıklarda bir biomarkır

• Adiposit büyümesini engeller

• Glukoz metabolizmasında etkili.

HIPOGONADIZM= T EKSIKLIĞI (TE)

The International Society for the Study of the Aging Male (2015 Paper and 2016 International Expert Consensus Resolutions)

Hipogonadizm : YetiĢkin bir erkekte hayat kalitesini ve birçok organın fonksiyonunu etkileyen TE ile ilgili klinik ve biyokimyasal bir sendrom dur.

• Adult Onset Hypogonadism (AOH)

• Late Onset Hypogonadism) (LOH)

• Isolated Hypogonadotrophic Hypogonadism (IHH)

• Testeron defficiency (TD)

• Morgentaler A, Zitzmann M, Traish AM, et al. The consensus recommendations of a group of international experts on the fundamental concepts related to the issues of testosterone deficiency and its treatment. Obesity and metabolism. 2016;13(3):15

TE / HIPOGONADIZM

• Hipogonadizm oligo/azospermi ve/ veya TE

anlamına gelebilir.

• Biz AOH -TE nden bahsediyoruz bu sunumda.

TeĢhis:

1. TE nin klinik bulguları ve semptomları

2. Biyokimyasal veriler TE ile uyumlu olacak

3. Hikaye ve fizik muayene TE ile uyumlu olacak.

TESTESTERON EKSIKLIĞI (TE)

TE NIN MALIYETI

• ABD de yapılan bir halk sağlığı çalıĢmasında,

• -45-74 yaĢ arası erkeklerde %13 TE kabul edilerek –

TE nin , KVH, DM, ve osteoporotik kırıklara neden

olmuĢtur;

• 1.3 milyon KVH

• 1.2 milyon DM

• 600 bin implantlı kırık operasyonu

1 yıllık maliyeti 8.4 milyar dolar

20 yıllık maliyet 190-525 milyar dolar

Moskovic, D.J. et al. (2013). The 20-Year Public Health Impact and Direct Cost of Testosterone Deficiency in U.S. Men. The Journal of Sexual Medicine, 2013 Feb;10(2):562-9. doi: 10.1111/j.1743-6109.2012.02944.x.

HASTALıKLARıMıZıN GENEL SÜRECI

• Çocuklukta kötü beslenme

• Erken puberte

• Masa baĢı eğitim

• Masa baĢı iĢ

• Bel ve diğer kas iskelet problemleri

• Kilo alımı/ horlama

Met S, IR, DM, Obezite(MIDO) Romatolojik

hastalıklar, KOAH, BPH, HT ve Kolesterol sorunları

• ġiĢman gençlerin T

seviyeleri % 50 daha

düĢük akranlarına göre.

• Belirgin Ģekilde impotans

ve infertilite yönünden

risklerin artırıyor.

Mogri, M. et al. (2013). Testosterone concentrations in young pubertal and post-pubertal obese males. Clinical Endocrinology, 78(4), 593–599. doi:10.1111/cen.12018

45 YAŞıNDA BIR ERKEKTE SEMPTOMATIK HIPOGONADIZM (TE) PREVALANSı % KAÇTıR?

A. <%15

B. %15-25

C. %25-30

D. %30<

45 YAŞıNDA BIR ERKEKTE SEMPTOMATIK HIPOGONADIZM (TE) PREVALANSı % KAÇTıR?

A. <%15

B. %15-25

C. %25-30

D. %30<

ÇOK IYIMSER TAHMINLER ILE (ABD DE TE PREVALANSı 13.8 MILYON)

Miner, Martin et al. (2014). Testosterone Deficiency: myth, facts, and controversy. Canadian Journal of Urology, June Supplement. 21(3), 39-54

TE PREVALANSıNDAKI SORUNLAR

• T lab değerleri

• FreeT mi Total T mi yoksa ikisi birden mi?

• Semptomatik mi değil mi?

• Mood değiĢiklikleri semptom mu?

• Jinekomasti?

• Erektil Disfonksiyon (ED)

• Libido düĢüklüğü

• KiĢi kendisi durumdan Ģikayetçi mi yoksa rastlantısal

bir lab verisi mi?

SEMPTOMATIK TE PREVALANSı

• TE prevalansından daha düĢük bir oranda

semptomatik TE mevcut.

• 30-69 yaş arasında %3-7

• 70 yaĢ üstünde daha da fazla.

Araujo AB, Odonnell AB, Brambilla DJ, Simpson WB, Mckinlay JB. 1616:Prevalence and Incidence of Androgen Deficiency in Middle-Aged and Older Men: Estimates From the Massachusetts Male Aging Study. The Journal of Urology. 2004;171(4):426-427. doi:10.1016/s0022-5347(18)38824-4. Araujo AB, Esche GR, Kupelian V, et al. Prevalence of Symptomatic Androgen Deficiency in Men.The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism. 2007;92(11):4241-4247. doi:10.1210/jc.2007-1245.

Khera M, Broderick GA, Carson CC, et al. Adult-Onset Hypogonadism. Mayo Clinic Proceedings. 2016;91(7):908-926. doi:10.1016/j.mayocp.2016.04.022. MulliganT, Frick MF, Zuraw QC, Stemhagen A, Mcwhirter C. Prevalence of hypogonadism in males aged at least 45years: the HIM study. International Journal of Clinical Practice. 2008;60(7):762-769. doi:10.1111/j.1742-1241.2006.00992.x.

KLASIK HIPOGONADIZM SıNıFLAMASı

Primer Hipogonadizm: T DÜġÜK, (LH,FSH) YÜKSEK

• Testiküler yetmezlik

Sekonder Hipogonadizm: T DÜġÜK, (LH,FSH, GnRH)

NORMAL/DÜġÜK

• Hipofiz/hipotalamus yetmezliği

Bu sınıflamada erkeklerin çoğunda görülen klinik ve

biyokimyasal hipogonadizm yer almıyor.

KLASIK SıNıFLAMANıN PROBLEMLERI

• Testiküler yada HP (Hipotalamo-Pitiüter)

yetmezlik Ģeklinde ayırım yeterli değil.

• Bir çok erkekte görülen,

T düşüklüğü ve LH seviyelerinin normal yada düşük

olması durumu testis kaynaklı da olabilir HP

kaynaklı da olabilir.

Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone Therapy in Men with Androgen Deficiency Syndromes: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2010;95(6):2536-2559. doi:10.1210/jc.2009-2354. Dean JD, Mcmahon CG, Guay AT, et al. The International Society for Sexual Medicines Process of Care for the Assessment and Management of Testosterone Deficiency in Adult Men. The Journal of Sexual Medicine. 2015;12(8):1660-1686. doi:10.1111/jsm.12952. Khera M, Broderick GA, Carson CC, et al. Adult-Onset Hypogonadism. Mayo Clinic Proceedings. 2016;91(7):908-926. doi:10.1016/j.mayocp.2016.04.022. Paduch D, Brannigan R, Fuchs E, Kim E, Marmar J, Sandlow J. The laboratory diagnosis of testosterone deficiency. Urology. May 2014;83(5):980-988. FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 16

HIPOGONADOTROPIK HIPOGONADIZMIN SEKONDER NEDENLERI

Viswanathan V, Eugster E. Etiology and treatment of hypogonadism in adolescents. Pediatric Clinics Of North America. October 2011;58(5):1181.

YAŞLı ERKEKLERDE TE NIN (LOH) 3 FARKLı TIPI

( EUROPEAN MALE AGING STUDY)

ÇalıĢma özeti:

Semptomatik erkeklerde LOH endokrin, klinik bulgular ve

predispozan risk faktörleri baz alınarak sınıflandırılabilir.

• Primer Hipogonadizm: Yaş ile

• Sekonder Hipogonazdim: Obezite ile

• Kompanse Hipogonadizm: Yaş ile ilişkili farklı bir durum

LOH un LH ve T yi beraber değerlendirerek yapılacak bir

sınıflama teĢhis ve tedavi yönetimine katkı sağlayacaktır.

Tajar A, Forti G, Wu F, et al. Characteristics of secondary, primary, and compensated hypogonadism in aging men: evidence from the European Male Ageing Study. The Journal Of Clinical Endocrinology And Metabolism [serial online]. April 2010;95(4):1810-1818.

T & YAŞ

• T ve yaĢ iliĢkisi kompleks

• 25-35 yaĢından sonra T düĢmeye baĢlar.

• Her yıl %0.3 - %1.5 arasında bir oranda düĢer.

• Bununla beraber TE ne katkı sağlayacak ko-

morbiditeler de yaĢ ile artmaktadır.

• YaĢa bağlı TE genelde Depresyon, MIDO sigara

kronik hastalıklar, stres ve uyku problemleri ile

iliĢkilenir.

Wu F, Tajar A, Vanderschueren D, et al. Hypothalamic-pituitary-testicular axis disruptions in older men are differentially linked to age and modifiable risk factors: the European Male Aging Study. The Journal Of Clinical Endocrinology And Metabolism. July 2008;93(7):2737-2745.

TE & YAŞ Şunları biliyoruz;

• Bazı erkeklerde T düĢüĢü 25 yaĢından sonra baĢlıyor ve

(%0.3-%1.4)

• Sağlıklı erkekler yaĢ ilerlese de normal HPG

fonksiyonlarına devam edebiliyorlar.

• Komorbiditeleri olan erkekler yaĢ ile birlikte TE prevalansı

daha fazla.

• SHBG seviyeleri yaĢ ile birlikte arttığından free T

seviyeleri düĢer.

de Ronde W, van der Schouw Y, de Jong F, et al. Associations of sex-hormone-binding globulin (SHBG) with non-SHBG-bound levels of testosterone and estradiol in independently living men. The Journal Of Clinical Endocrinology And Metabolism. January 2005;90(1):157-162 Harman S, Metter E, Tobin J, Pearson J, Blackman M. Longitudinal effects of aging on serum total and free testosterone levels in healthy men. Baltimore Longitudinal Study of Aging. The Journal Of Clinical Endocrinology And Metabolism. February 2001;86(2):724-731. Nieschlag E, Lammers U, Freischem C, Langer K, Wickings E. Reproductive functions in young fathers and grandfathers. The Journal Of Clinical Endocrinology And Metabolism. October 1982;55(4):676-681 Sartorius G, Spasevska S, Handelsman D, et al. Serum testosterone, dihydrotestosterone and estradiol concentrations in older men self-reporting very good health: the healthy man study. Clinical Endocrinology. November 2012;77(5):755-763. Wu F, Tajar A, Vanderschueren D, et al. Hypothalamic-pituitary-testicular axis disruptions in older men are differentially linked to age and modifiable risk factors: the European Male Aging Study. The Journal Of Clinical Endocrinology And Metabolism. July 2008;93(7):2737-2745 FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 20

TE & YAŞ Şunları biliyoruz;

• YaĢa bağlı T seviyesi düĢüĢü, kısmen primer testis yetmezliğine bağlı,

• Leydig hücrelerinin sayısı 20 yaĢından itibaren düĢmeye baĢlıyor ve Leydig hücrelerini LH sensitivitesi de azalıyor.

• Sekonder T yetmezliğne benzer olarak da GnRH azalıyor, GnRH/LH pulslarının frekans ve amplitüdleri azalıyor. (TE olan bir çok erkekte LH yüksek bulunmaz).

• Yağ dokusu artıĢı = Leptin Rezistansı = AzalmıĢ GnRH salınımı

• Androjenlerin LH üzerindeki negatif feed back i de artar.

Araujo AB, Wittert GA. Endocrinology of the aging male. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. 2011;25(2):303-319. Golan R, Scovell J, Ramasamy R. Age-related testosterone decline is due to waning of both testicular and hypothalamic-pituitary function. The Aging Male: The Official Journal Of The International Society For The Study Of The Aging Male.. 2015;18(3):201-204. Neaves WB, Johnson L, Porter JC, Parker CR, Petty CS. Leydig Cell Numbers, Daily Sperm Production, and Serum Gonadotropin Levels in AgingMen.The Journal of Clinical Endocrinology &Metabolism. 1984;59(4):756- 763

Takahashi PY, Liu PY, Roebuck PD, Iranmanesh A, Veldhuis JD. Graded Inhibition of Pulsatile Luteinizing Hormone Secretion by a Selective Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH)-Receptor Antagonist in Healthy Men: Evidence That Age Attenuates Hypothalamic GnRH Outflow. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2005;90(5):2768-2774. Winters SJ, Atkinson L. Serum LH concentrations in hypogonadal men during transdermal testosterone replacement through scrotal skin: further evidence that ageing enhances testosterone negative feedback. Clinical Endocrinology. 1997;47(3):317-322. Zumoff B, Strain GW, Kream J, et al. Age Variation of the 24-Hour MeanPlasma Concentrations of Androgens, Estrogens, and Gonadotropins inNormal Adult Men*.The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism. 1982;54(3):534-538. 21

TE ANDROPOZ / YAŞLANMA

• Ġstatistiksel olarak TE

prevalansı yaĢ ile

artar tartıĢmasız.

Ancak;

• TE ve diğer

komorbiditelerin

iliĢkisi yaĢtan daha

kuvvetli bir iliĢki

gösteriyor.

YAŞ VE KOMORBIDITELER ILE OLAN DEĞIŞIM

Vermeulen A. The male climacterium. Annals Of Medicine [serial online]. December 1993;25(6):531-534.

1. Kronik Opioid kullanımı (Ağrı)

2. Obezite/DM

3. Hipertansiyon/Hiperlipidemi

4. AIDS

5. Erektil Disfonksiyon

A. %74

B. %50

C. %40

D. %30

E. %19

TE KOMORBID HASTALıKLARDAKI PREVALANSı?

2. Obezite/DM

4. AIDS

A. %74

B. %50

C. %40

D. %30

E. %19

2. Obezite/DM

4. AIDS

A. %74

B. %50

C. %40

D. %30

E. %19

2. Obezite/DM

4. AIDS

A. %74

B. %50

C. %40

D. %30

E. %19

2. Obezite/DM

4. AIDS

A. %74

B. %50

C. %40

D. %30

E. %19

2. Obezite/DM

4. AIDS

A. %74

B. %50

C. %40

D. %30

E. %19

ADULT ONSET HYPOGONADıSM (AOH)

AOH (T düĢük, LH normal/düĢük) tanım olarak tıbbi

sebebi bilinmeyen sekonder hipogonadizm olarak

tanımlanabilir.

• Primer hipogonazidmin daha ziyade yaĢ ile iliĢkili

olduğunu biliyoruz.

• Sekonder hipogonazdizm çok daha sık. %85 inde

TE var.

• TE eksikliği olan bu grubun sadece %11 inde

sebep biliniyor %89 unda sebep bilinmiyor.

Bunlarda komorbid hastalıklar

(kardiyometabolik) mevcut.

SEKONDER HIPOGONADIZMLILERIN %89 UNUN SEBEBI BILINMIYOR

Bu grubun % 70 inde kardiyometabolik bir

komorbidite mevcut.

Khera M, Broderick GA, Carson CC, et al. Adult-Onset Hypogonadism. Mayo Clinic Proceedings. 2016;91(7):908-926. doi:10.1016/j.mayocp.2016.04.022.

2016 ISSAM INTERNATIONAL EXPERT CONSENSUS RESOLUTıONS

• The International Society for the Study of the

Aging Male (2015 Paper and 2016 International

Expert Consensus Resolutions)

• TE bulgu ve semptomları altta yatan etyoloji

tespit edilse de edilmese de TRT den fayda

görür.

Morgentaler A, et al. Fundamental Concepts Regarding Testosterone Deficiency and Treatment: International Expert Consensus Resolutions. Mayo Clin Proc. 2016 Jul;91(7):881-96.

BMI & T

• TE ve BMI çok kuvvetli bir iliĢki var

• BMI>30 AOH riski x3 (TE ve seksüel semptomlar)

• Normal kilolularda 1/6 iken oran

BMI>35 olanlarda 4/6

Wu F, Tajar A, Vanderschueren D, et al. Hypothalamic-pituitary-testicular axis disruptions in older men are differentially linked to age and modifiable risk factors: the European Male Aging Study. The Journal Of Clinical Endocrinology And Metabolism [serial online]. July 2008;93(7):2737-2745. Available from: MEDLINE Complete, Ipswich, MA. Accessed May 30, 2018 FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 33

ERKEKLER ÇALıŞMASı & AOH

• DM2, HT,RA,hiperlipidemi, KOAH ve prostat hastası olanlarda hipogonadizm çok daha fazla .

• T düĢüklüğü bir biomarkır olarak kabul ediliyor bu komorbiditelerde.

Guay A, Seftel A, Traish A. Hypogonadism in men with erectile dysfunction may be related to a host of chronic illnesses. International Journal Of Impotence Research. January 2010;22(1):9-19.

KILO & TE

• Önce T düĢüklüğü baĢlıyor, obezite ve metabolik

sendrom sonra ortaya çıkıyor.

• T düĢüklüğü bir prediktör.

Laaksonen, DE et al. (2004). Testosterone and sex hormone-binding globulin predict the metabolic syndrome and diabetes in middle-aged men. Diabetes Care, 27(5):1036-41. doi: 10.2337/diacare.27.5.1036

40 YAŞ ILE BIRLIKTE ,

• Santral obezite

• Deliksiz 8 saat uykunun azalması

• Gece tuvalete gitmeler

• Saçlarda zayıflık ve incelme

• Cinsel istek ve performansta düĢme

• Libidonun azalması ve hayatn tadının kalmaması

Bunlar kaçınılmaz DEĞĠL! FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 36

Leydig hücreleri hayata 700 milyon ile baĢlar, 20

yaĢ sonrasında her yıl 6 milyon azalır.

https://opentextbc.ca/biology/chapter/24-4-hormonal-control-of-human- reproduction/

Morales, A . and Tenover, JL. (2002). Androgen deficiency in the aging male: when, who, and

how to investigate and treat. Urological Clinics North America 2002; 29(4): 975-82. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0094-0143(02)00084-8

How male hormonal contraceptives work. (n.d.). Retrieved from

http://malecontraceptives.org/methods/ hormonal_biology.php. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0094-0143(02)00084-8

Kortizol Steal

(Çalma)

17,20 LIYAZ ı NELER INHIBE EDER?

• Hiperinsülinemi

• Ġnflamasyon

• Stres

• Licorice (Glycyrrhiza glabra)

TOTAL T NIN VÜCUTTAKI DAĞıLıMı

Total T

• %60 SHBG

• %38 Albumine

• %2 Serbest

SHBG ne sağlam bağlı iken albümine zayıf bağlıdır.

Bu nedenle %40 lık gruba bioavailable T denir.

Bioavailable T

Prostat dokusunda

• Deri, Yağ, Kemik,

Beyin de aktif

Nelson L, Bulun S. Estrogen production and action. Journal Of The American Academy Of Dermatology [serial online]. September 2001;45(3 Suppl):S116-S124 FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 42

KILOLU PREDIYABETIK ERKEKLERDE, KILO VERME ILE TE AZALıYOR

891 erkek

• 293 hayat tarzı değiĢiklikleri

• 305 metformin

• 293 plasebo

Sadece hayat tarzı değiĢiklikleri yapanlar fayda

gördü. bu grupta 1 yıl içinde %46 oranında TE

azaldı.

T yükseliĢi kilo verme ve bel çevresi azalması ile en

iyi korelasyon gösteren markır.

Hypogonadism Reversal in Overweight Men with Prediabetes. EndocrineWeb. http://www.endocrineweb.com/professional/meetings/hypogonadism-reversal-overweight-men-prediabetes. Accessed May 30, 2018.

TE & MORTALITE

• 800 erkek 18 yıl takip

• Alt 1/3 T düzeyi ile üst 1/3 T düzeyi karĢılaĢtırılıyor

• DüĢük T grubunun, tüm sebeplere bağlı

mortalitesi %33 artmıĢ.

Barrett-Connor E. The Rancho Bernardo Study: 40 years studying why women have less heart disease than men and how diabetes modifies women's usual cardiac protection. Global Heart. June 1, 2013;8(2

MORTALITE TE OLANLARDA NORMAL T SEVIYESI OLANLAR ILE KARŞıLAŞTıRıLDıĞıNDA %88 DAHA FAZLA

Shores M, Matsumoto A, Sloan K, Kivlahan D. Low serum testosterone and mortality in male veterans. Archives Of Internal Medicine [serial online]. August 14, 2006;166(15):1660-1665

T DÜŞÜKLÜĞÜ VE HAYATTA KALMA (SURVıVAL)

Shores MM, Matsumoto AM, Sloan KL, Kivlahan DR. Low Serum Testosterone and Mortality in Male Veterans. Archives of Internal Medicine. 2006;166(15):1660.

DÜŞÜK T KARDIYOMETABOLIK HASTALıKLAR ILE ILIŞKILI

• Prostat kanserinde androjen yoksunluğu ;

• IR ve yağ dokusu artıĢı

• Uzun dönemde %50 MetS geliĢimi gösterilmiĢ.

• Testislerini malignite nedeniyle kaybedenlerde

de BMI artıĢı ve MetS. geliĢimi görülmekte.

1. Harrington J, Schwenke D, Epstein D, Bailey D. Androgen-deprivation therapy and metabolic syndrome in men with prostate cancer. Oncology Nursing Forum. January 1, 2014;41(1):21-29.

2. Nuver J, Smit A, Gietema J, et al. The metabolic syndrome and disturbances in hormone levels in long-term survivors of disseminated testicular cancer. Journal Of Clinical Oncology: Official Journal Of The American Society Of Clinical Oncology. June 1, 2005;23(16):3718-3725.

3. Braga-Basaria M, Dobs AS, Muller DC, et al. Metabolic Syndrome in Men With Prostate Cancer Undergoing Long-Term Androgen-Deprivation Therapy. Journal of Clinical Oncology. 2006;24(24):3979-3983.

4. Schubert M, Jockenhövel F. [Testosterone and the metabolic syndrome]. Der Urologe. Ausg. A. January 2010;49(1):47-50.

TRT & KOMORBIDITE HASTALıKLARıNıN GELIŞIMI

• TRT alan hastalarda MetS

DM veya KVH geliĢme hızı

azalmaktadır.

• IR, lipid profilleri, tansiyon da

da benzer etkiler mevcut.

Dhindsa S, Ghanim H, Dandona P, et al. Insulin Resistance and Inflammation in Hypogonadotropic Hypogonadism and Their Reduction After Testosterone Replacement in Men With Type 2 Diabetes. Diabetes Care . January 2016;39(1):82-91.

MetS DAN KORUNMAK MÜMKÜN • Doğal testesteron seviyeleri IR, HDl, santral

obezitenin azalması, TA normal düzeye düĢmesi,

MetS geliĢme riskinin azalması ile iliĢkilidir.

Blaya R, Thomaz L, Rhoden E, et al. Total testosterone levels are correlated to metabolic syndrome components. The Aging Male: The Official Journal Of The International Society For The Study Of The Aging Male. June 2016;19(2):85-89.

DÜŞÜK T YAŞDAN BAĞıMSıZ OLARAK METS IÇIN RISK FAKTÖRÜDÜR

• Genç erkeklerde T

düĢüklüğü erken dönemde

MetS için risk faktörüdür.

Blouin K, Després J-P, Couillard C, et al. Contribution of age and declining androgen levels to features of the metabolic syndrome in men. Metabolism. 2005;54(8):1034-1040. Laaksonen D, Niskanen L, Punnonen K, et al. Sex hormones, inflammation and the metabolic syndrome: a population-based study. European Journal of Endocrinology. 2003;149(6):601- 608 Goncharov NP, Katsya GV, Chagina NA, Gooren LJ. Three definitions of metabolic syndrome applied to a sample of young obese men and their relation with plasma testosterone. The Aging Male. 2008;11(3):118-122. FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 50

T DÜŞÜKLÜĞÜ & IR, METS, DM2

• National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)

Selvin E, Feinleib M, Zhang L, et al. Androgens and Diabetes in Men: Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Diabetes Care. 2007;30(2):234-238. FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 51

ÖZET OLARAK;

• AOH lilerin %70 inde metabolik hastalık (

Obezite/MetS/DM2) MIDO var.

• DM2 lilerin %50 sinde AOH var.

• KVH olanların %70 inde metabolik hastalık (

Obezite/MetS/DM2) MIDO var.

Davidiuk AJ, Broderick GA. Adult-onset hypogonadism: evaluation and role of testosterone replacement therapy. Translational Andrology and Urology. 2016;5(6):824-833

ERKEKTE ÖSTRODIOL NORMAL SEVIYELERI: 21-30 pg/ml

Jankowska EA. Circulating Estradiol and Mortality in Men With Systolic Chronic Heart Failure. Jama. 2009;301(18):1892

• Deri, Yağ, Kemik,

Beyin de aktif

• Fazla Alkol tüketimi

• Zn eksikliği

• IR

• İnflamasyon

• Santral obezite

• Stres

• Kortizol

• Leptin

• Yaşlanma

• Gonadotropinler

AROMATAZı UPREGÜLE EDENLER

ERKEKTE ÖSTROJEN YÜKSEKLIĞI

T & METABOLIK ENDOTOKSEMI

• Bağırsak bakterilerinin toksinlerinin sirkülasyona

geçmesi ile oluĢan inflamasyon, ĢiĢman erkeklerde T

üretimini azaltan faktörlerden biri olabilir.

• Ġntestinal permeabilite artıĢı da sürece katkı sağlar.

• IL-1β, TNFα and IL-6 gibi pro-inflamatuar sitokinler

testiküler Leydig hücrelerinde steroidegenezi

zayıflattığı gösterilmiĢtir.

• IL6 Sertoli hücrelerini etkileyerek infertilitede rol

oynayabilir.

Tremellen K. Gut Endotoxin Leading to a Decline IN Gonadal function (GELDING) - a novel theory for the development of late onset hypogonadism in obese men. Basic and Clinical Andrology. 2016;26(1).

OBEZITE KORTIZOLÜ ARTıRıR

• Obezite 11𝛽 hidroksisteroid dehidrogenaz -1 in genetik ekspresyonunu yağ dokusunda artırır.

• Bu enzim iki yönlü çalıĢan ve lokaL glukokortikoid

konsantrasyonlarını belirleyen konumda bir enzimdir.

Masuzaki H. A Transgenic Model of Visceral Obesity and the Metabolic Syndrome. Science. 2001;294(5549):2166-2170 FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 57

ıNFLAMAGıNG

• DüĢük T, kronik

inflamasyon ve

dejeneratif

hastalıklar ile

iliĢkili.

Image Source: Liu CH, Abrams ND, Carrick DM, et al. Biomarkers of chronic inflammation in disease development and prevention: challenges and opportunities. Nature Immunology. 2017;18(11):1175-1180.

Tang YJ, Lee WJ, Chen YT, Liu PH, Lee MC, Sheu WHH. Serum testosterone level and related metabolic factors in men over 70 years old. Journal of Endocrinological Investigation. 2007;30(6):451-458. Saad F. The relationship between testosterone deficiency and frailty in elderly men. Hormone Molecular Biology and Clinical Investigation. 2010;4(1). Laaksonen D, Niskanen L, Punnonen K, et al. Sex hormones, inflammation and the metabolic syndrome: a population-based study. European Journal of Endocrinology. 2003;149(6):601-608. Cutolo M, Seriolo B, Villaggio B, Pizzorni C, Craviotto C, Sulli A. Androgens and Estrogens Modulate the Immune and Inflammatory Responses in Rheumatoid Arthritis. Annals of the New York Academy of Sciences. 2002;966(1):131-142.

UYKUSUZLUK GENÇ ERKEKLERDE T DÜŞÜKLÜĞÜNE NEDEN OLUR

• Uykusuzluğun genç erkeklerde T azalmasına neden

olduğu JAMA 2011 de yayınlandı.

• Sadece 1 hafta boyunca, 5 saatlik bir uyku

azalması ile T seviyesi 10-15% azalır.

• Ortalama olarak T her yıl %1-2 oranında azalır.

Leproult R. Effect of 1 Week of Sleep Restriction on Testosterone Levels in Young Healthy Men. Jama. 2011;305(21):2173.

EREKTIL DISFONKSIYON & T

• Psikojenik (~10%) stress anxiety

depression

• Organik

• endocrine disorders

Cushing syndrome

Addison disease

hyperthyroidism

hypothyroidism

hypogonadism

hyperprolactinemia

• neurogenic

spinal tumor

traumatic nerve injury

multiple sclerosis

Parkinson disease

stroke

• Arteriogenic impotans (~30%)

diabetes mellitus

peripheral vascular disease

• venogenic impotence (~15%)

penile venous insufficiency

• Kombine arteriogenic and venogenic (~10%)

• morphological penile

abnormalities

Peyronie disease

hypospadias

• Ġlaçlar

antipsychotics

anticonvulsants

diuretics

ACE inhibitors

corticosteroids

ED ETYOLOJISI:

EREKSIYON FIZYOLOJISI VE PDE5 İNHIBITÖRLERININ ROLÜ Cinsel uyarımı takiben penisteki sinir uçlarından nitrik

oksit (NO) salınımı gerçekleĢir.

NO korpus kavernozumdaki düz kas tabakası içerisine

dağılır ve guanil siklaz enzimini uyararak hücre

içerisinde siklik guanozin monofosfat (cGMP) sentezine

neden olur. Bu etkileşim sonucunda protein kinaz aktive

olur ve pek çok proteinin fosforilasyonu gerçekleşir.

Sonuç olarak; kalsiyum iyonu (Ca++) hücre

dıĢına atılır ve hücre içi Ca++ konsantrasyonu düĢer. Bu

olaylar sonucunda düz kas hücresi gevĢer ve arteriolar

vazodilatasyon ile penise kan akımı hızlanır.

PENIL EREKSIYONU

Penil ereksiyon sinir sistemi, arteryel sistem ve venöz

sistem ve sinüzoidal sistemlerin bir arada

interaksiyonu ile oluĢan bir durum.

Mekanizma özetle;

• Mental bir uyarı, parasempatik iletilerin penise

gitmesini sağlar,

• Arteriollerin ve korpus kavernoza sinüzoidlerinin

geniĢlemesine

• Venlerin bası ile kapanmasına ve hapsolan kan

ile rijid bir ereksiyona neden olur.

PENIL DOPPLER

• Ġlaçların kullanımı ile artık

sadece ilacın faydalı olmadığı

venöz impotans durumunu

anlamak için kullanıyoruz.

• Papaverin lokal enj.

• Enjeksiyon öncesi ve sonrası

ölçümler.

• Arteryel impotans da pik

sistolik velosite <30 cm/sn ve

PAPAverinn enj sonrası çap

artıĢlar %60 dan az olur.

• Venojenik impotans: End

diastolik >5 cm /sn nin

üzerinde olur.

• ED patofizyolojisinde T eksikliği önemli rol oynar.

• Belli bir eĢik seviyenin üzerinde T olması gerekir ereksiyon

için.

• TRT bu hastalarda faydalıdır.

• T ile yapılan monoterapi özellikle vasküler risk faktörlerin

henüz ön planda olmadığı daha genç erkeklerde daha

iyi sonuç vermektedir.

• Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri (FD5i) ile yapılan

monoterapide fayda sağlanamadığında T ile kombibe

terapi yapılabilir. FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 67

• Nitrik oksit (NO) yolakları erektil fonksiyon için

kritik öneme sahip.

• Korpus kavernozumdaki NO ve NO sentaz

androjenlerin kontrolündedir.

• Kastrasyona uğrayan hayvanlarda NOS çok

azalır.

• T erektil cevabı, NOS protein aktivitesini ve

expressiyonunu artırır.

Li R, Meng X, Rao K, et al. Testosterone improves erectile function through inhibition of reactive

oxygen species generation in castrated rats. Peerj. May 3, 2016;4:e2000

ENDOKRIN BOZUCULAR- ANDROJENLER ÜZERINDE ETIKLERI -İNFERTILITE

OPIOIDLERIN KULLANıMı & TE

• Opioidlerin kullanımı ciddi hipogonadizm

bulguları ile iliĢkilidir.

• Yorgunluk, Anemi, Depresyon görülmesi sıktır.

• TRT opioid kullananlarda deste olabilmektedir.

Aloisi A, Ceccarelli I, Carlucci M, et al. Hormone replacement therapy in morphine-induced

hypogonadic male chronic pain patients. Reproductive Biology and Endocrinology. 2011;9(1):26.

ALKOL VE TE

• ÇalıĢmalar, alkol alımının TE ve HPG fonksiyonnda

azalmaya neden olduğunu göstermektedir.

• Daha fazla alkolün daha fazla TE ne neden

olduğu ve daha fazla T/kortizol oranında

azalmaya neden olduğu gösterilmiĢ.

Haugvad A, Haugvad L, Hamarsland H, Paulsen G. Ethanol Does Not Delay Muscle Recovery but Decreases Testosterone/Cortisol Ratio. Medicine&Science in Sports&Exercise. 2014;46(11):2175-2183. Heikkonen E, Ylikahri R, Roine R, Valimaki M, Harkonen M, Salaspuro M. The Combined Effect of Alcohol and Physical Exercise on Serum Testosterone, Luteinizing Hormone, and Cortisol in Males. Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 1996;20(4):711-716. Ida Y, Tsujimaru S, Nakamaura K, et al. Effects of acute and repeated alcohol ingestion on hypothalamic-pituitary-gonadal and hypothalamic-pituitary-adrenal functioning in normal males. Drug and Alcohol Dependence. 1992;31(1):57-64.

MARIHUANA, FITOKANABIOIDLER VE ENDOKANABIOID SISTEM VE ERKEK FERTILITESI

du Plessis S, Agarwal A, Syriac A. Marijuana, phytocannabinoids, the endocannabinoid system, and male fertility. J Assist Reprod Genet. 2015;32(11):1575-1588. doi:10.1007/s10815-015-0553-8. FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 72

T VE DUYGU DURUM DEĞIŞIKLIKLERI

• RCT lerde T-gel kullananlarda depresyon

bulgularında azalma izlenmiĢtir.

• T nin faydalı etkileri en çok T düĢüklüğü belirgin

olanlarda oluyor.

Peter J Snyder, MD February 18, 2016 NEJM Testosterone Trials first 3 of 7 placebo controlled RCT reports Giltay E, Tishova Y, Mskhalaya G, Gooren L, Saad F, Kalinchenko S. Effects of testosterone supplementation on depressive symptoms and sexual dysfunction in hypogonadal men with the metabolic syndrome. The Journal Of Sexual Medicine. July 2010;7(7):2572-2582. FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 73

KAS ISKELET SISTEMI

Caminiti G, Volterrani M, Rosano G, et al. Effect of long-acting testosterone treatment on functional exercise capacity, skeletal muscle performance, insulin resistance, and baroreflex sensitivity in elderly patients with chronic heart failure a double-blind, placebo-controlled, randomized study. Journal Of The American College Of Cardiology. September 1, 2009;54(10):919-927.

Uzun dönem T tedavisi metabolik ve perferal etkileri

ie egzersiz kapasitesini artırır, kas gücünü artırır.

DAHA BÜYÜK KASLARA VE DAHA KUVVETLI KEMIKLER

• Kas kütlesini artırır

• Kemik dansitesini artırır

• Abdominal yağı azaltır.

T tedavisi ile gerçekleĢir. (Eğer GH miktarı yeterli ise)

• Egzersiz, kaslara direkt Glut 4 transport –unu artırır.

Ġnsülini by-pass ettiği için insülin rezistansını da

artırmaz.

• Glut-4: Ġnsülin regulated glucose transporter ( Yağ

ve iskelet ve kalp kasında)

Isidori AM, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2005 Sep;63(3):280-93. Moretti C, et l. J Endocrinol Invest. 2005;28(3 Suppl):56-64. Wang C, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2004 May;89(5):2085-98. FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 76

T SADECE VAR OLAN KASı GÜÇLENDIRMEKLE KALMAZ

KASA DÖNÜŞTÜRÜR.

Kas hücrelerinin

yakınındaki

hücrelerde T etkisi ile

kas hücrelerine

dönüĢüm olur.

Nasseri A, Nadimi A, Nikookheslat S. Effects of resistance exercise and the use of anabolic androgenic steroids on hemodynamic characteristics and muscle damage markers in bodybuilders. The Journal Of Sports Medicine And Physical Fitness. September 2016;56(9):1041-1046. Bhasin S, Taylor W, Gonzalez-Cadavid N, et al. The mechanisms of androgen effects on body composition: mesenchymal pluripotent cell as the target of androgen action. The Journals Of Gerontology. Series A, Biological Sciences And Medical Sciences. December 2003;58(12):M1103-M1110.

KAS KÜTLESININ KORUNMASıNDA T

• 60-78 yaĢ arası 10 erkek ile yapılan çift kör

randomize kontrollü çalıĢmada T

supplementasyonu ile;

• Yağsız kütleleri artmıĢ

• Egzersiz dayanıklılıkları artmıĢ

• Daha dengeli olmuĢlar.

Brill K, Weltman A, Veldhuis J, et al. Single and combined effects of growth hormone and testosterone administration on measures of body composition, physical performance, mood, sexual function, bone turnover, and muscle gene expression in healthy older men. The Journal Of Clinical Endocrinology And Metabolism. December 2002;87(12):5649-5657.

CASE REPORT: MYELODSPLASTIK SENDROM T ILE TEDAVI EDILDI.

• TRT den 3 ay sonra anemi ve

trombositopeni düzelmiĢ.

• Trombosit sayısı ve

Hemoglobin artmıĢtır.

Iijima M, Shigehara K, Sugimoto K, et al. Myelodysplastic syndrome treated effectively with testosterone enanthate. International Journal of Urology. 2011;18(6):469-471

2017 ANEMIDE TRT TRIAL:

Cindy N. Roy, et al. Testosterone Levels With Anemia in Older Men: A Controlled Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2017;177(4):480-490

• 65 yaĢ üzeri 788 hasta TE li hasta (<275 ng/dl)

• 126 sı anemik 62 sinin sebebi belli değil.

• 1 yıl boyunca genç erkek düzeylerine gelecek

kadar TRT uygulanıyor.

• Anemi sebebi bilinmeyenlerin %39 unda

• Sebebi bilinenlerin %33 ünde belirgin düzelme

olmuĢtur.

OSTEOPOROZ

KAS VE ISKELET TRT ILE DAHA GÜÇLÜ

• TRT sarkopeni ve osteoporozda yardımcıdır.

• YaĢlı erkeklerde lomber vertebralarda kemik yoğunluğunu artırdığı gösterilmiĢtir.

• 1995 yılındaki bir baĢka çalıĢmada 64-69 yaĢ arası erkeklerde TRT ile isklete kası protein sentezi ve ve gücü artmıĢtır.

• Kemik Trial ında TRT ile hem kalça hem de spina kemiklerinde dansite artıĢı izlenmiĢtir.

Snyder P, Peachey H, Strom B, et al. Effect of testosterone treatment on bone mineral density in men over 65 years of age. The Journal Of Clinical Endocrinology And Metabolism [serial online]. June 1999;84(6):1966-1972. Urban R, Bodenburg Y, Ferrando A, et al. Testosterone administration to elderly men increases skeletal muscle strength and protein synthesis. The American Journal Of Physiology [serial online]. November 1995;269(5 Pt 1):E820-E826. Fitts R, Peters J, Dillon E, Durham W, Sheffield-Moore M, Urban R. Weekly versus monthly testosterone administration on fast and slow skeletal muscle fibers in older adult males. The Journal Of Clinical Endocrinology And Metabolism. February 2015;100(2):E223-E231. P.J. Snyder et al. 2018. Lessons From the Testosterone Trials. Endocr Rev. 2018 Mar 7. doi: 10.1210/er.2017-00234. FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 82

KOGNITIF FONKSIYON AZALMASı

Vücudun esas görevi beyni taĢımaktır.

Thomas Edison FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 83

TRT VE BEYINDEKI KıVıLCıMLAR

• Normal beyin fonksiyonu için gereklidir.

• TE si olanlara göre normal T seviyeleri olanlar

bunama ile ilgili daha az semptom üretirler.

RCT lerde TRT ile yaĢlı erkeklerde

• Verbal hafızda,

• Aktivite hafızasında,

• Vizyospasial hafızada

• Performans artıĢı göstermiĢtir.

Barrett-Connor E, et al. J Clin Endocrinol Metab 1999 Oct; 84: 3681-85. Janowsky JS, et al. Behav Neurosci 1994 Apr; 108: 325-32. Cherrier MM, et al. Neurology 2001 Jul 10; 57: 80-88. Janowsky JS, et al. J Cogn Neurosci 2000 May; 12(3): 407-14 FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 84

TE & ALZHEIMER • TE Alzheimer a neden olabilir.

• T seviyesinin korunması Alzheimer a karĢı koruyucudur.

Alzheimer;

• APP, presenilin 1 ve presenilin 2. Bu 3 genden

herhangi birinde mutasyonu olanlar hastalığa 60

yaĢından önce yakalanıyorlar.(%1)

• Birinci derece yakınlarında Alzheimer hastalığı olan

kiĢilerin bu hastalığa yakalanma olasılığı 2 kat daha

fazla.

• Ailesel Alzheimer hastalığı da diğerlerine göre daha

erken yaĢta baĢlayıp daha hızlı ilerliyor. (Apo E4 & E2)

Chu L, Tam S, Lam K, et al. Bioavailable testosterone predicts a lower risk of Alzheimer's disease in older men. Journal Of Alzheimer's Disease: JAD. 2010;21(4):1335-1345. Moffat S, Zonderman A, Resnick S, et al. Free testosterone and risk for Alzheimer disease in older men. Neurology. January 27, 2004;62(2):188-193.. FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 85

T & NEUROPROTECTION (T, NÖRAL DOKUYU KORUR)

• T kognitif fonksiyonlarda önemli rolü olan

hipokampustaki nöronal hücreler üzerinde etkili

• Alzheimer hastalarının T seviyeleri yaĢıtlarına göre

daha düĢük.

• T düĢüklüğü Alzheimer baĢlangıcı için risk faktörü

olabilir.

1. Lu PH, et al. Arch Neurol. 2006 Feb;63(2):177-85. 2. Cherrier MM, et al. Psychoneuroendocrinology. 2004 Jan;29(1):65-82. 3. Moffat SD, et al. Neurology. 2004 Jan 27;62(2):188-93. 4. Hogervorst E, et al., Neuro Endocrinol Lett. 2003 Jun;24(3-4):203-8. 5. Moffat SD, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Nov;87(11):5001-7. 6. Cherrier MM, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Jul;87(7):3090-6. 7. Gouras GK, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2010 Feb 1;97(3):1202-5

2017 BILIŞSEL FONKSIYONLARDA TRT TRIAL:

• 65 yaĢ üzerinde TRT ile 1 yıllık tedavi sonrasında

hafıza yada kognitif fonksiyonlarda anlamlı

değiĢiklik saptanmadı.

Resnick SM et al. Testosterone Treatment and Cognitive Function in Older Men With Low Testosterone and Age-Associated Memory Impairment. JAMA. 2017 Feb 21;317(7):717-727. doi: 10.1001/jama.2016.21044.

VASKÜLER DEMANS

Ġkinci en sık görülen Demans formu.

TE = ATEROSKLEROZ RISKI

Gooren L. J Steroid Biochem Mol Biol. 2003 Jun;85(2-5):349-55. Debing E, et al. Int Angiol. 2008 Apr;27(2):135-41.

Khaw KT, Circulation. 2007 Dec 4;116(23):2694-701. Muller M, et al. Circulation. 2004 May 4;109(17):2074-9.

Zmuda JM, et al. Am J Epidemiol. 1997 Oct 15;146(8):609-17. Hak AE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Aug;87(8):3632-9.

KALP SAĞLıĞı & T

TE & ARITMILER

• TE uzamıĢ QT intervalleri ile iliĢkili bulunmuĢ

özellikle obez erkeklerde.

• Bu hastalarda aritmojenik profil ile iliĢkili

bulunmuĢtur.

• T seviyesi yüksek olanlarda koroner arter hastalığı

daha düĢük bulunmuĢ.

• TE KAH mortalite açısından prediktif.

Pecori Giraldi F, Manzoni G, Michailidis J, Scacchi M, Stramba-Badiale M, Cavagnini F. High prevalence of prolonged QT interval in obese hypogonadal males. Obesity (Silver Spring, Md.). October 2011;19(10):2015-2018. Hak A, Witteman J, de Jong F, Geerlings M, Hofman A, Pols H. Low levels of endogenous androgens increase the risk of atherosclerosis in elderly men: the Rotterdam study. The Journal Of Clinical Endocrinology And Metabolism. August 2002;87(8):3632-3639. Araujo A, Kupelian V, Page ST, Handelsman DJ,Bremner WJ, McKinlay JB. Sex steroids and all-cause mortality and cause-specific mortality in men. Arch Intern Med 2007;167: 1252–1260. Holmboe S, Skakkebæk N, Andersson A, et al. Individual testosterone decline and future mortality risk in men. European Journal Of Endocrinology [serial online]. January 2018;178(1):123-130.

TE VE KARDIYOVAKÜLER MORTALITE TARTıŞMASı

• Son yapılan çalıĢmalarda TRT ile KVS mortalitesi

arasında iliĢki izlenmedi.

• MI, Ani kardiak ölüm yada kalp yetmezliğine

bağlı hospitalizasyon ile iliĢki gösterilmedi.

Morgentaler A. Testosterone deficiency and cardiovascular mortality. Asian Journal Of Andrology. January 2015;17(1):26-31.

FDA SADECE BELLI SEBEPLERE BAĞLı GELIŞEN HIPOGONADIZMDE T KULLANıMıNı ONAYLıYOR.

YAŞLANMA ILE OLAN TE DE FDA ONAYı YOK. ÜRÜNLERINI ÜZERINDE KARDIOVASKÜLER RISKI

ARTıRDıĞıNı BELIRTEN CÜMLELER KONSUN ISTIYOR.

TRT ALEYHINE ÇALıŞMALAR

• T baĢlandıktan 3 ay sonra MI riski %36 arttı.

• 65 yaĢ üstü için MI riski 2 kat arttı (3 ayda)

Özet ile; Genç ve 60 yaĢ üstü

erkeklerde önceden kalp

hastalığı olanlarda MI riski

belirgin artmıĢtır.

Finkle W, Greenland S, Hoover R, et al. Increased risk of non-fatal myocardial infarction following testosterone therapy prescription in men. Plos One. January 29, 2014;9(1):e85805 FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 94

TRT ALEYHINE ÇALıŞMALAR 1. Ali, Z, Greer DM, Shearer R, et al. Effects of testosterone supplement therapy in men with low testosterone. American College of Cardiology 2015 Scientific Sessions, March 14, 2015, San Diego, CAhttp://www.abstractsonline.com/pp8/#!/3658/presentation/35368 2. Patel P, Arora B, Molnar J, et al. Effect of testosterone therapy on adverse cardiovascular events among men: A meta-analysis. American College of Cardiology 2015 Scientific Sessions, March 15, 2015, San Diego, CA.http://www.abstractsonline.com/pp8/#!/3658/presentation/35861 3. Current trial A major multicenter 1-year efficacy study — the Testosterone Trial — funded by the National Institutes of Health (NIH), which is expected to shed light on the potential benefits of testosterone therapy vs placebo among 800 men aged 65 and older with serum testosterone levels less than 250 ng/mL.https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00799617?term=testosterone+aging&rank=40 4. Fernández-Balsells MM, Murad MH, Lane M, et al. Adverse effects of testosterone therapy in adult men: a systematic review and meta-analysis.J Clin Endocrinol Metab2010;95(6):2560-2575. 5. Corona G, Maseroli E, Rastrelli G, et al. Cardiovascular risk associated with testosterone-boosting medications: a system-atic review and meta analysis.Expert Opin Drug Saf. 2014;13(10):1327-1351 6. Just reported at the March 25,2017 European Ass. Of Urology 2017 Congress abstract 256. Julian Hanske, MD et al.

Morgentaler, A. et al. (2015). Testosterone Therapy and Cardiovascular Risk: Advances and Controversies. Mayo Clinic Proceedings, 90(2), 224-251. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2014.10.011

TRT nin KVS riski artırdığına dair ciddi bilimsel bir kanıt

yoktur.

Hatta on yıllardır yapılan bir çok çalıĢma T

seviyelerindeki yükseliğinin KVS hastalıklarından

koruyucu etkisi olduğu gösterilmiĢtir.

T-TRIALS –KVO & T -2018

• TRT ile BT Koroner Anjiografi ile koroner arterlerde

non kalsifiye plak volümünü bir miktar arttırmıĢtır.

• Ancak KV mortalite , MI ya da ani ölüm ile iliĢkisi

izlenmemiĢtir.

P.J. Snyder et al. 2018. Lessons From the Testosterone Trials. Endocr Rev. 2018 Mar 7. doi: 10.1210/er.2017-00234. [Epub ahead of print

LITERATÜRÜN ÖZETI TRT VE KVH RISKI

• VA Study 2013 - ↑All Cause MR, MI, Stroke • UCLA/NIH study 2013 - ↑ MI 90 days after tx • TOM study 2010 - ↑ CHD events tx vs no tx • Testosterone Trial in Older Men – more non calcified plaque,

but no increase in events • AACE 2014 presentations - T↓ Risk CVD • FDA product label mandate 2/2015 • The two new studies presented at ACC Scientific Sessions

3/15/2015 - No difference CV events between tx and non tx groups

2016 RCT data - preliminary results look favorable for efficacy in older men with low T. https://www.nih.gov/news-events/news-releases/nih-supported-trials-test-hormonal-therapy-older-men- low-testosterone-levels Snyder PJ, Bhasin S, Cunningham GR, et al. Effects of testosterone treatment in older men. N Engl J Med. 2016;374:611-624. http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1506119. Orwoll, Eric S. Establishing a framework — does testosterone supplementation help older men? N Engl J Med. 2016:374:7, 682-683. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1600196.

• Ateroskleroz

• MetS

• IR

• Obezite

• AzalmıĢ Kas volümü

• Osteoporoz

• 40 yaĢ üstü (1/3)

• HT

• Kronik opioid kullanımı

• AIDS

• Gecede 5 saatten az

• ED (erektil disfonksiyon)

• Dislipidemi

• Stres

• Yoğun alkol tüketimi

SON MESAJLAR-1- TE PREVALANSıNıN ARTTıĞı DURUMLAR

SON MESAJLAR-2-

• Obez delikanlılarda T seviyesi %50 düĢüktür.

• DüĢük T ve normal/ düĢük LH-GnRH (AOH)

erkekte en sık TE formudur.

• (sekonder tip hipogonazdizm ancak sebebi belli

değil)

• TE 50 yaĢ üzerinde tüm sebeplere bağlı mortalite

ile iliĢkilidir.

SON MESAJLAR-3-

• TRT nin amacı :

• Puberte ve sekonder sex karakteriklerinin

oluĢması

• Libido nun yükseltilmesi

• Kas kütlesinin artırılması

• Yağ dokusunun azaltılması

• Duygu-durumun düzeltilmesi

• Anemi tedavisi

• Özellikle 40-55 yaĢ arası TE nin sübjektif

Ģikayetlerine ve mental-fiziksel bulgularına dikkat

edilmeli.

SON MESAJLAR-4-

• TE Kardiyometabolik risk ve uyku apnesi için ilk

belirteçlerden birisi olabilir.

• TE-- IR, DM2, MetS ve obezite için risk faktörüdür.

• AOH erkeklerin %70 i Met S

• DM2 li erkeklerin %50 si AOH (TE)

• KVH olan erkeklerin %70 inde MetS var.

• Genellikle yaĢa bağlı hipogonadizm primer

hipogonadizm olarak kabul ediliyor.

• Sekonder hipogonazdizm komorbidite hastalıklar

ile iliĢkileniyor.

SON MESAJLAR-5-

• TRT yaptığımız hastalarda özellikle aromataz ve 5

alfa redüktaz aktivitesi fazla olan hastalarda (

Obezler, stresli olanlar, yoğun alkol alanlar, IR ve

inflamasyonu olanlarda) aĢağı metabolitleri

mutlaka kontrol altında tutmalıyız. E2 ve DHT

seviyeleri yükselir.

• TE eksilğine bağlı duygu durum bozukluklarını ve

depresyonu ayırtetmek önemli çünkü tedavileri

farklı.

İNFERTILITEYE NEDEN OLAN AJANLAR

İlaç Mekanizma

TRT* Sperm üretimini azaltır(FSH ı azaltır)

Alkol T yi düĢürür

Marihuana Libidoyu, sperm üretimini ve hareketlerini azaltır.

5 alfa red. Ġnh Semen volümünde ve total sperm sayısında azalma

SSRI Spermlerde DNA fragmantasyonu, total sperm sayısı

ve volumu azalır

Ketokanazol

(oral)

T yi düĢürür ve sperm üretimi azalır.

Alfa bloker Ejakülayon yapılamayabilir ya da ejakülat volümü

azalır.

Opiatlar T düĢüklüğüne neden olur ve Sperm kalite ve

kantitesinde azalması olur.

*TRT: Testesteron replasman tedavisi FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 104

ERKEK INFERTILITESINI ETKILEYEN ILAÇLAR

Etkiler İlaçlar

Spermatogenezi bozanlar Sulfasalazin, metotrexat,

nitrofurantoin, kolĢisin, kemoterapi

Pitiüter supresyon TRT, GnRH analogları

Anti androjenik etkiler Cimetidine, spironolakton

Ejakülasyon yetersizliği Alfa blokerler, antidepresanlar,

fenotiazin

Erektil disfonkisyon Beta blokerler,thiazidler

metoklopramid

EDCs and the State of the Science- Handbook Published in 2012 is a Definitive Reference

State of the Science of Endocrine Disrupting Chemicals – 2012

An assessment of the state of the science of endocrine disruptors prepared by a group of experts for the United Nations Environment Programme and World Health Organization.

Edited by Ake Bergman, Jerrold J. Heindel, Susan Jobling, Karen A. Kidd and R. TZ.

STATE OF THE SCIENCE OF ENDOCRINE DISRUPTING CHEMICALS – 2012

• 800 civarı kimyasal madde ED özelliklere sahip;

• Hormon reseptörleri ile etkileĢiyor,

• Hormon sentezi ile ya da hormonun dönüĢümü

ile etkileĢiyor.

• Organizmalar üzerinde çok azının çalıĢması

yapılmıĢ durumda.

İÇERIK -2. BÖLÜM

• TE de hayat tarzı değiĢiklikleri, nutrasötikler, ve

fitoterapi ajalnlarının etkileri

• Prostat sağlığında nutrasötikler, ve fitoterapi

ajalnlarının etkileri

• TE eksikliğinin tedavisi

• Endocrine Quideline Society e göre Androjen

replasman tedavisi

T YI OPTIMIZE ETMEK

• SHBG düşük olduğunda free T artması olumlu

ancak diğer yandan SHBG düĢüklüğü MetS, IR,

DM2, Obezite, «MIDO» ile ilşkili

• Aromatazı azaltır. (T- E dönmüşümü)

• 5 alfa redüktazı azaltır (T-DHT dönüşümü)

• DHEA, Pregnanolon ve LH, FSH da ölçülmeli ve

optimize edilmeli

• Hamilelik

• Hipertiroid

• Eksojen Östrojen

• DüĢük yağlı diyetler

• Düşük Proteinli diyetler

• YaĢlanma

• Siroz

• HIV

• Antikonvülsanlar

• Androjen/ Progesteron

• MIDO

• IGF1,GH (Büyüme H)

• Egzersiz*

• Prolaktin

• Hipotiroid

• Nefrotik sendrom

• Isırgan otu, EPA/DHA*

• Whey Protein*

• Glukokortkoidler

*Klinik Gözlem ile sabit

SHBG ARTıRAN & AZALTANLAR

Schöttner M, Gansser D, Spiteller G. Lignans from the roots of Urtica dioica and their metabolites bind to human sex hormone binding globulin (SHBG). Planta Medica. December 1997;63(6):529-532 FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 110

• Cüce Palmiye (Saw Palmetto)

• Krill (Astaxanthin)

• Omega-3

• Isırgan Otu kökü

• Quercetin

• Chaste Tree Berry

• Black Cohash (Siyah Yılan Kökü) Actaea racemosa

• Yeşil Çay

• Keten tohumu

• Soya isoflavonları

• Beta-sitosteroller

• Progesterone

• Pygeum africanum

• Chrysin

• L-lysine, Zn

• Kabak çekirdeği

• Pirinç kepeği

• Finasteride,Dutasteride

5 ALFA REDÜKTAZ INHIBITÖRLERI

Pagano E, Laudato M, Griffo M, Capasso R. Phytotherapy of benign prostatic hyperplasia. A minireview. Phytotherapy Research: PTR. July 2014;28(7):949-955. Satoh K, Sakamoto Y, Aoki N, et al. Inhibition of aromatase activity by green tea extract catechins and their endocrinological effects of oral administration in rats. Food And Chemical Toxicology: An International Journal Published For The British Industrial Biological Research Association. July 2002;40(7):925-933. Ciftci O, Ozdemir I, Aydin M, Beytur A. Beneficial effects of chrysin on the reproductive system of adult male rats. Andrologia. June 2012;44(3):181-186.

• Ligninler (keten tohumunda)

• Isoflavonlar (soya) (E2 düşer)

• Resveratrol

• Lifler

• Üzüm çekirdeği ekstraktı(proanthocyanidins)

•• Yeşil Çay

• Quercetin

• Vitamin C

• Isırgan Otu kökü

• Anastrazole

• Ketoconazole

• Metformin

• Beta sitosterol

• Zn

• Progesteron

AROMATAZ İNHIBITÖRLERI

• 55 E, depresyonda olduğundan Ģikayetçi,

• Kilo alımı var,

• Ekonomik kaygıları var.

• EĢi hasta bakıma ihtiyacı var.

• Usg de BPH var,

• Sabah kortizolü düĢük DHEA sı normal

• T<300

• PSA 1.1

• Ġnsülin 12, D vit 20, B12 si 330

• Uyku saatleri biraz kısalmıĢ

FT TEDAVISI

• Kardiyometabolik beslenme planı

• Omega3 , d vitamini, magnezyum, B komplex

• Düzenli gündüz egzersizi

• Nefet teknikleri ve meditasyon

• Cüce palmiye ekstresi( saw Palmetto)

• Pygeum (Afrika eriği) kabuğu ekstresi

• Quercetin

• YeĢil Çay

• Keten Tohumu

• Whey proteini

• Isırgan otu kökü ektresi 1000mg -----uyku ve libido düzeldi

ve duygu durumu daha

• SHBG

• PSA

• Prostat volümü

• E2 (50 yaĢ sonrası)

• LH

• Fsh

• Prolaktin

• Testesteron (30 yaĢ

sonrası)

• Progesteron ( 50 yaĢ

sonrası)

• DHEA (25 yaĢ sonrası)

• Pregnenolon (30 yaĢ

sonrası)

HORMONLARDAKI TRENDLER YAŞ ILE

ARTAN VE AZALANLAR

E2 VE PROSTAT

• E2 prostat bezindeki DHT reseptörlerini artırır ve

prostat büyümesine destek olur.

• E2/P ve E2/T prostat hastalıklarında önemlidir.

Asiedu B, Anang Y, Asare G, et al. The role of sex steroid hormones in benign prostatic hyperplasia. The Aging Male: The Official Journal Of The International Society For The Study Of The Aging Male. March 2017;20(1):17-22. Wynder J, Nicholson T, DeFranco D, Ricke W. Estrogens and Male Lower Urinary Tract Dysfunction. Current Urology Reports. September 2015;16(9):61.

ERKEKTE ÖSTROJEN DOMINANSI

• YetiĢkin Erkek E1:10–60 pg/ml

E2: 10–40 pg/ml

• 50 yaĢ sonrası prostattaki E

seviyesi yükselir . P ve T

seviyesi ise azalır.

• PROGESTERON, T nin DHT na

dönüşünü engeller.

Matsuda T, Abe H, Suda K. [Relation between benign prostatic hyperplasia and obesity and estrogen]. Rinsho Byori. The Japanese Journal Of Clinical Pathology. April 2004;52(4):291-294 FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 117

LEPTIN DIRENCI TEDAVISI

• Kurkumin,

• CoQ10,

• Alfa Lipoik Asit,

• Berberin,

• Cr,

• Se,

• Mag,

• B vitaminleri,

• Vit. D3,

• Vit C

• Omega 3

Atkin S, Katsiki N, Derosa G, Maffioli P, Sahebkar A. Curcuminoids Lower Plasma Leptin Concentrations: A Meta-analysis. Phytotherapy Research: PTR. December 2017;31(12):1836-1841. Huerta A, Navas-Carretero S, Prieto-Hontoria P, Martínez J, Moreno-Aliaga M. Effects of α-lipoic acid and eicosapentaenoic acid in overweight and obese women during weight loss. Obesity (Silver Spring, Md.) February 2015;23(2):313-321. Yang J, Yin J, Li M, et al. Berberine improves insulin sensitivity by inhibiting fat store and adjusting adipokines profile in human preadipocytes and metabolic syndrome patients. Evidence-Based Complementary And Alternative Medicine: Ecam. 2012;2012:363845

HAYAT TARZı--EGZERSIZ

• Düzenli ve yoğun egzersiz T seviyelerini normla

düzeylerde tutar.

Kraemer WJ, et al. J App Physiol 1999 Sep; 87(3): 982-92. FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 119

MIKROBESINLER & ANDROJEN EKSIKLIĞI

• Vit A, Vit E, Zn, Selenyum özellikle androjen

eksikliği ve sperm üretiminin artırılmasında çok

önemlidir.

Rotter I, Kosik-Bogacka D, Dołęgowska B, Safranow K, Kuczyńska M, Laszczyńska M. Analysis of the relationship between the blood concentration of several metals, macro- and micronutrients and endocrine disorders associated with male aging. Environmental Geochemistry And Health [serial online]. June 2016;38(3):749-761. FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 120

KADMIYUM VE PROSTAT KANSERI

Kadmiyumun azaltılması çok önemli bu metal prostat kanseri ile iliĢkili bulunmuĢtur. http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol58/mono58-7.pdf

VITAMIN A SPERMATOGENEZDE ETKILIDIR. 10BIN UNITE BID/ 6 HAFTA

A vitamini germ hücre diferansiasyonuna neden olur,

böylece hem seminiferöz epitel siklüsüne hem de

spermatojenezise destek olur. FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 122

ZN SEKSÜEL SAĞLıK IÇIN ÇOK ÖNEMLIDIR.

• 30-60 mg Qdyemekle beraber- Bakır!

• Zn, TE de ve sperm sayısı azlığında da faydalıdır.

• (Zn:15-CU:1)

• CD X Zn-Se

Fe kullananlar mutlaka Zn ve Cu da almalı- 4 er

saat arayla.

ERKEK GENITAL TRAKT VIT D NIN GÖREV

ALANLARıNDAN BIRIDIR.

Vit D takviyesi ile total T, bioaktif T, Serbest T seviyeleri artar. Pilz S, Frisch S, Koertke H, et al. Effect of Vitamin D Supplementation on Testosterone Levels in Men. Hormone and Metabolic Research. 2010;43(03):223-225.

Pilz S1, Frisch S, Koertke H, Kuhn J, Dreier J, Obermayer-Pietsch B, Wehr E, Zittermann A. Effect of vitamin D supplementation on testosterone levels in men. Horm Metab Res. 2011 Mar;43(3):223-5.

• American Urological Association (AUA) 2015 Annual Meeting: Abstract MP51-04. Presented May 17, 2015.

• Nimptsch K, Platz EA, Willett WC, Giovannucci E. Association between plasma 25-OH vitamin D and testosterone levels in men. Clin Endocrinol (Oxf) 2012;77:106–12

Se: PSA

düĢürür

Gama formlar ve

tokotrienoller

FITOTEROPATIKLER

BPH semptomlarında;

• Saw Palmetto ( Cüce Palmiye ) 300mx 2

her zaman etkinliği gösterilememiĢ çalıĢmalarda.

• B-sitosterol,

• **Pygenum africanum(2x50mg),

• Çavdar çayırı poleni (Secale cereale -Rye-grass pollen) 750 mgx2

• **Isırgan otu kökü

1000mg BID

• Isırgan ve cüce palmiye

kombinasyonu etkili

Kim T, Lim H, Kim M, Lee M. Dietary supplements for benign prostatic hyperplasia: an overview of systematic reviews. Maturitas [serial online]. November 2012;73(3):180-185.

CHRONIC PROSTATITIS/ CHRONIC PELVIC PAIN SYNDROME (CPPS)

NIH consensus CPPS into 4 categories:

• Acute bacterial prostatitis - E.coli

• Chronic bacterial prostatitis - E.coli

• Chronic prostatitis / CPPS

• Asymptomatic inflammatory Prostatitis

SAĞLıKLı PROSTAT IÇIN SAĞLıKLı BESLENME

• Arakidonik asit miktarı düĢük

• Barbekü Izgara ve iĢlenmiĢ et ürünleri daha az

tüketimi

• YeĢil Çay 3-6 kupa

• Monounsature yağlardan zengin ( yemiĢler,

çekirdekler, <eytinyağı ve avokado) ve Omega 3

• Ġsoflavonlardan zengin beslenme (Soya??)

• 5-9 sebze&meyve?)

López-Guarnido O, Álvarez-Cubero M, Rivas A, et al. Mediterranean diet adherence and prostate cancer risk. Nutricion Hospitalaria . October 31, 2014;31(3):1012-1019.

SAĞLıKLı PROSTAT IÇIN SAĞLıKLı BESLENME

• Likopenden zengin gıdalar

• Turpgiller (Cruciferous V.)

• 120 gr kırmızı Ģarap (Haftada 4 kez) P ca da %50

oran azalmıĢ.

• 10 içki/hafta prostat ca riski artmıĢ.

Peters U. et al. (2007). Serum lycopene, other carotenoids, and prostate cancer risk: Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 16:962-968 Cohen J.H. et al. (2000). Fruit and vegetable intakes and prostate cancer risk. J Natl Cancer Inst.. 92:61-68 2000 Putnam S.D. et al. Ann Epidemiol.. 10:361-369 2000 Schoonen W. et al. Alcohol consumption and the risk of prostate cancer in middle aged men. Int J Cancer.. 113:133-140 2005

IFM PROTOKOLÜ

ADRENAL

TĠROĠD

• Adrenal DHEA bir tampondur

T düĢük olduğunda

• Kronik adrenal stres

Pregnenolon ve DHEA yı

azaltır.

• DHEA ve Pregnenolon desteği

akılda tutulmalıdır.

Libè R, Barbetta L, Ambrosi B, et al. Effects of dehydroepiandrosterone (DHEA) supplementation on hormonal, metabolic and behavioral status in patients with hypoadrenalism. Journal Of Endocrinological Investigation [serial online]. September 2004;27(8):736-741. Arlt W, Callies F, Vlijmen JCV, et al. Dehydroepiandrosterone Replacement in Women with Adrenal Insufficiency. New England Journal of Medicine. 1999;341(14):1013-1020

KOLESTEROLDEN DHEA YA ANDROJENBIYOSENTEZI

Kolesterol (LDL-C) – DHEA – Androjenler –

Östrojenler

1)Kolesterol mitokondriye StAR ( steroidejenik akut

regulatuar protein) yardımı ile girer.

2)Mitokondri içinde Kolesterol, P450scc ile

pregnenolona döner. (P450scc: Chlesterol side

chain cleavage enzyme)

3)Pregnenolon 17 alfa hidroksilasyon ile

(mikrozomal P450c17) 17-OH Pregnenolon olur.

4)17-OH Pregnenolon ise 17-20 Liyaz ile DHEA ya

döner Miller W. Androgen biosynthesis from cholesterol to DHEA. Molecular And Cellular Endocrinology [serial online]. December 30, 2002;198(1-2):7-14.

DHEA TEK BAŞıNA DA ÇOK ÖNEMLI

• YaĢ ile beraber T gibi DHEA da düĢer.

• Birçok çalıĢmada DHEA replase edildiğinde fiziksel ve

mental olarak sağlığı olumlu etkilediği gösterilmiĢ.

• RCT bir çalıĢmada, 50 mg DHEA 6 ay boyunca hem

kadın hem de erkek hastalara verilmiĢ (40-70 yaĢ arası)

Katılımcıların enerji seviyelerinde

uyku kalitelerinde

Mood ( duygu durumlarında), ve

stres ile baĢetme kapasitelerinde ciddi iyileĢmeler

gözlenmiĢ.

Morales A, Nolan J, Nelson J, Yen S. Effects of replacement dose of dehydroepiandrosterone in men and women of advancing age. The Journal Of Clinical Endocrinology And Metabolism [serial online]. June 1994;78(6):1360-1367

DHEA TEK BAŞıNA DA ÇOK ÖNEMLI

• DHEA düĢüklüğü 5 yıllık takipte daha fazla KVO

ile iliĢkili bulunmuĢtır.(1)

• 90 yaĢ üstü 36 erkek ile yapılan çalıĢmada DHEA

ne kadar yüksek ise normal aktiviteleri sürdürme

oranı da o kadar fazla.(2)

• DüĢük Serum DHEA-S tüm nedeni ve KV

mortalitede prediktör .(3)

1. Asa Tivesten, et. Al. (2014). Dehydroepiandrosterone and its Sulfate Predict the 5-Year Risk of Coronary Heart Disease Events in Elderly Men. Journal of the American College of Cardiology, 28 October 2014

2. Ravaglia G. The relationship of dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) to endocrine- metabolic parameters and functional status in the oldest-old. Results from an Italian study on healthy free-living over-ninety-year-olds. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1996;81(3):1173-1178. 3. Ohlsson, C. et al. (2010).Low serum levels of dehydroepiandrosterone sulfate predict all-cause and cardiovascular mortality in elderly Swedish men. J Clin Endocrinol Metab. Sep;95(9):4406-14. doi: 10.1210/jc.2010-0760.

DHEA REPLASMAN TEDAVISI (DRT) • BaĢlama Dozları: 10-25 mg

• Sürdürme Dozları: 25-75 (???)

• BaĢlangıç tedavisi sonrası monitörizasyon önemli.

• DRE, DHE-S Free-Total T , E2, DHT, SHBG, PSA, Tam

KAN, Ferritin kontrolleri yapılmalı.

• DRT yi aynen TRT gibi düĢünmek lazım.

• Alkol kullanımı, egzersiz, vücut kompozisyonu,

insülin, stres, uyku problemlerinin hepsi; P450

enzim sistemini - androjen üretimini etkiler.

TRT ALANLARı NASıL DEĞERLENDIRECEĞIZ?

• Fertilite isteyen gençler

• En son Endokrin Klavuzlar

• Onam formu

• Hikayenin değerlendirilmesi

• FM bulguları

• Lab değerlendirmesi

• TRT ve monitörizasyon

TE OLAN GENÇ ERKEKLERDE FERTILITE DESTEĞI

• Spermatogenez pulsatil GnRH ve ve veya

gonadotropinleri isterEKsojen T spermatogenezi inh.

• FSH 150 IU ve LH (hCG) 1500IU hafta 3 kez subkutan

enjeksiyon ile spermatogenez baĢlatılır ve sürdürülür.

• ÇalıĢmalar göstermiĢtir ki sadece FSH vermek yeterli

olmuyor mutlaka sperm sayılarının maksimuma

ulaĢması için LH replasmanı gereklidir.

TE OLAN GENÇ ERKEKLERDE FERTILITE DESTEĞI

• Testesteron da oluĢan spermatogenezin

sürdürülmesi için gereklidir.

• FSH spermatogenezin baĢlatılması ve

sürdürülmesinde ilave olarak testis volümünün

yeterli düzeye ulaĢmasında etkilidir (Sertoli H ve

germ hücre proliferasyonu)

• G. Schaison et al. 1993. Failure of combined follicle-stimulating hormone-testosterone administration to initiate and/or maintain spermatogenesis in men with hypogonadotropic hypogonadism. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 77, Issue 6, 1 December 1993, Pages 1545–1549,https://doi.org/10.1210/jcem.77.6.8263139

• J. Rajkanna et al. 2016 January 7. Successful Fertility Treatment With Gonadotrohphin Therapy for Male

Hypogonadotrophic Hypogonadism. Endocinol Diabetes Metab Case Rep. 2016; 2016: 150124. Doi: 10.1530/EDM-15-0124

• R. A. Rey et al. 2013. Male hypogonadism: an extended classification based on a developmental, endocrine

physiology-based approach. Andrology, 2013, 1, 3–16. doi: 10.1111/j.2047- 2927.2012.00008.x

ENDOCRINE SOCIETY GUIDELINES HIPOGONADIZMDE TRT- 2018

2018 ENDOKRIN DERNEĞI KLINIK UYGULAMA KLAVUZU:

• Sadece TE bulgu ve semptomları olanlarda

• T seviyesini ikinci bir kez lab da kontrol ettirin

• Total T seviyesi normal ya da düĢük ise SHBG

düzeylerini kontrol edin.

• Free T ( equilibriium Dialysis Method) de mutlaka

değerlendirin eğer SHBG ni etkileyebilecek

durumlar var ise: yaĢlılık, Siroz, Hepatit, DM,

Yüksek BMI, HIV, antikonvülsanlar, HRT, tiroid

dozu, nefrotik sendrom, glukokortikoidler,

akromegali

• Hasta ile riskleri ve faydaları görüĢün, • Aşağıdaki durumlarda TRT yapmayın;

• PSA seviyesi >4 ya da belli durumlarda >3 olan hastalarda (1. derece akrabasında prostat ca olanlarda),

• fetrilizasyon planlayan hastalarda, • HTCT si >48 olan • Tedavi edilmemiĢ Uyku apnesi olanlarda • Ciddi alt üriner sistem sıkıntısı olanlarda

(IPSS>20)

• Kontrolsüz Kalp yetmezliği

• 6 ay içinde MI ve inme

• Trombofili /( Faktör V Leiden, Anti Cardio Lipin Ab, VTE hikayesi)

• 65 yaĢ üstünde riskleri ciddi olarak değerlendirin.

• Monitörizasyonda:

• PSA,

• HCT,

• serum T seviyeleri (ilk yıl 3 ayda bir sonrasında yılda

TRT TCYPIONAT ENJEKSIYONLARı

• 100 mg haftada bir ,

• Fizyolojik dozlarda ve stabilite olarak iyi

• E2 aromatizasyonu az.

• Haftada 2 kez 40-60 mg IM (En Ġyisi)

ADAM Androgen Deficiency in the Aging Male

IN YOUR TOOLKIT Morley, JE et al. (2000). Validation of a screening questionnaire for androgen deficiency in aging males. Metabolism. 2000 Sep;49(9):1239-42. ©

International Prostate Symptom Score (I-PSS)

Barry MJ, Fowler FJ Jr, O'Leary MP, Bruskewitz RC, Holtgrewe HL, Mebust WK, Cockett AT. The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. The Measurement Committee of the American Urological Association. J Urol. 1992 Nov;148(5):1549- 57; discussion 1564.

KIMLERIN IHTIYACı VAR ;

• Anketler ile kara vermek mümkün.

• FM: Testis boyutları, skrotum ve penis büyüklüğü

değerlendirilir.

• Nadiren periferik görme kaybı olabilir, hipofiyal

kitle açısında önemlidir

• Cinsel hayat ile ilgili problemler

• Testis, memeler ve saç da ki değiĢiklikler

T NIN LAB DEĞERLENDIRMESI:

• Kanda T seviyesi 300-1000 ng/dl olmalı.

• Ölçüm sabah 7-10 arası yapılmalı. Bir baĢka gün

yapılan 2. ölçüm ile TE verifiye edilmeli.

• Akut bir hastalık, malnutrisyon ve ilaç kullanımı gibi T

seviyesini geçici olarak etk,ileyebilecek durumları

ekarte edin.

• en az 8 saat açlık olmalı son 24 saate sex

yapılmamıĢ olmalı

• Ciddi bir stres veya yorulma olmamalı.

• Klasik sınır 300 , altındaysa TEKRARLA! Paduch D, Brannigan R, Fuchs E, Kim E, Marmar J, Sandlow J. The laboratory diagnosis of testosterone deficiency. Urology [serial online]. May 2014;83(5):980-988. FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 151

SERUM & KAPILLER KAN

• Topikal TRT de serum bazen yanlıĢ olarak düĢük

çıkabilir.

• Kapiller kan da ölçüm önem kazanır.

• Örnekte: TRT sonrası T seviyesi plazmada düĢmüĢ.

• DHEA-S alt sınırda

NE YAPALıM?

A.Topikal TRT dozunu azaltalım

B. Topikal TRT dozunu artıralım

C.Tekrar test edelim

D.3 ay sonra test edelim

E. T dozunu düĢür ve DHEA ekle

T DOZUNU YÜKSELTMEDEN ÖNCE KAPILLER KAN ÖRNEKLEMESI IYI OLUR

• T kapillerde 11.224 ng/dl YÜKSEK

• T/SHBG düzeyi YÜKSEK

• DHEAS (kapillerde) 63 mcg/dl DÜġÜK

• E2,SHBG, Kortizol, PSA normal

• %50 T yi düĢürüp DHEA 25 mg /gün ekle

T DÜZEYLERI

• Total T<300 ng/dl

• Bioavailable T< 70 ng/dl

• Free T < 50 pg/ml

• T nin pro hormon olduğunu unutmayın, baĢarılı

olunamayan vakalarda bazen E2 ye gidiĢi

kesmek için aromataz inhibitörleri ile birlikte

verilebilir. (T + Anastrozol)

• Androsterone,11b-OH

• Etiocholanolone,11b-OH

• Pregnanetriol

• Cortisone

• Cortisol

• THE, 5a-THF,THF

• Aldosterone

• 5a-THB, THB, THA

24 SAATLIK İDRARDA BAKıLABILECEK METABOLITLER

• E1, E2, E3

• 2-OH E1, 2-Methoxy

• 16a-OH E1

• 4-OH E1, 4 –Methoxy

• Pregnanediol (progest

metabolite)

• DHEA

• Testo

• 5a,5b-androstanediol FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 157

KURUTULMUŞ IDRARDA BAKıLAN

• Basit ev kiti

• Çok fazla bilgi içeriyor

• Kan alma gerekmiyor

• 24 saat idrar toplama gerekmiyor

• Steroid hormonları ve metabolitlerini gösteriyor

TRT KURALLARı

1. Tüm hastayı tedavi et sadece lab değerlerini

değil

2. Önce adrenal sonra tiroid sonra sex steroidlerini

tedavi et.

Bilgilendirilmiş onam, tüm steroidal

hormon replasmanlarında alınmalıdır. FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 161

GENÇ VE YAŞLı ERKEKLERDE T DÜZEYLERI

T TEDAVISININ MONITÖRIZASYONU

• Akne

• Apne

• *HDL/LDL oranının artması

• *Depresyon

• Ödem

• Libido değiĢimi

• Non infeksiyöz hepatit

• Psikolojik durumlar

• Polisitemi

• DVT/PE

• Ġnsomnia

• KC tm

• Erkek tipi kellik

• Mide bulantısı

• Mesane irritabilitesi

• Jinekomati

• Sık ereksiyon

• Azo-oligospermi

• Testiküler atrofi

• Üroloji kons gerektiren:

• DRE anormalliği

• PSA>4 her zaman

• PSA artıĢı>1.4 ted. BaĢ.

12 ay içinde

• Alt Ür. S.

ġikayetlerinde

kötüleĢme.

ÖZETLE TRT DE DIKKAT EDILECEKLER;

T OPTIMIZASYONU IÇIN ,

• VAT ve kas oranı optimize edilmeli

• Egzersiz, uyku ve stres

• Toksik yük ile mücadele: organik pestisitler, BPA,

kadmiyum, Xenoöstrojen, Fitalatlar, Benzen,

Poliaromatik hidrokarbon, Dizel egzozu.

T OPTIMIZASYONUNDA FONKSIYONEL GıDALAR;

• Izoflovanlar

• Beta sitosteroller

• Omega 3

• Sebze ve meyveler

• DüĢük glisemik yük

• Turpgiller

• Kabak çekirdeği

• Zeytin yağı, avokado, yemiĢler

T OPTIMIZASYONUNDA SAKıNıLACAK GıDALAR;

• Organik olmayan süt ve et ürünleri

• Yüksek glisemik yük

• Sature yağın fazla alımı

• Trans yağlar

• Izgara ve iĢlenmiĢ etler

• Alkol ve kafein.

BPH IÇIN TAKVIYELER:

Cüce palmiye (Saw Palmetto);

• 5 alfa redüktaz inhibisyonu ,

• Ġnflamatuar PG2/LT4 i azaltır

• Apotozisi artırır

• E2/DHT reseptörlerinde azalma

Isırganotu kökü;

• 5 alfa redüktaz inhibisyonu

• Ġdrar çıkıĢını rahatlatır

Pygeum aficanum (afrika eriği)

• 5 alfa redüktaz inhibisyonu ,

• Ġnflamatuar PG2/LT4 i azaltır

Rye Grass Pollen (Karaçayır poleni)

• Prostat hücre çoğalması azalıyor,

• Prostatit ağrıları azalıyor

5 alfa reüdktaz

inhibisyonu,

Prostat büyüklüğü

azalır, prostat

üzerinde DHT

reseptörlerini azaltır.

KRONIK PROTATIT HASTALıĞıNDA;

• Zn, Saw Palmetto,

• Rye Grass Pollen

• Isırganotu kökü

• Quercetin

• Pelvik fiziksel tedavi

• Tranüretral mikrodalga tedavisi

• Stres redüksiyonu

dratasoy.com

fonksiyoneltipegitimi.com

fonksiyoneltipegitimi

drmehmetmahiratasoy

FONKSIYONEL TıP BAKıŞ AÇıSıNDAN ERKEK …...FONKSIYONEL TıP BAKıŞ AÇıSıNDAN ERKEK...

Documents

Transcript of FONKSIYONEL TıP BAKıŞ AÇıSıNDAN ERKEK …...FONKSIYONEL TıP BAKıŞ AÇıSıNDAN ERKEK...

Fonksiyonel paradigma

Fonksiyonel dispepsi

Persentil erkek HD

Erkek Öncelikleri Nelerdir?

KKTC Devleti Fonksiyonel Kurumsal Gozden Gecirme

Fonksiyonel Değerlendirme (Göksel Altınışık)

24 Y, Erkek

GERİYATRİK FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME

Kardiyolojide Tanı ve Fonksiyonel Kapasite Kavramları -

Yumurta bileşenleri, fonksiyonel özellikleri ve fonksiyonel ürün üretiminde kullanım potansiyeli

ERKEK MONT ÜRETİMİ Iismek.ibb.gov.tr/.../erkek_mont_uretimi1.pdf · Erkek Giyim Modelistliği, Hazır Giyim Model Makineciliği, MODÜLÜN ADI Erkek Mont Üretimi I MODÜLÜN TANIMI

Erkek i̇nfertilitesi

FONKSIYONEL TıP BAKıŞ AÇıSıNDAN TIROID HORMONLARı, … · • Anksiyöz duygular, panik atak • Konsantrasyon kaybı ve hafıza kaybı • Emosyonel paraliz (korkuya bağlı)

BEBEKLİK ÇAĞI FONKSİYONEL GASTROİNTESTİNAL SİSTEM ...pedgastro.org/icerik/2014-malatyakongresunumu/aydan-kansu.pdf · BEBEKLİK ÇAĞI FONKSİYONEL GASTROİNTESTİNAL SİSTEM

Fonksiyonel Gastrointestinal (Gİ Hastalıklar İrritable ...dromersenturk.com/down/irritable-barsak-sendromu.pdf · %70 kadın %30 erkek Drossman DA.et al.Ann Intern Med 1992 Wells

Fonksiyonel Yiyecekler

Marksist Bakış

T.C. KOCAELİ VALİLİĞİ Gebze / Gebze Mesleki Ve Teknik ... · 19056 İBRAHİM UZUN Erkek 19070 AHMET ŞEN Erkek 19048 MUHAMMET ALPASLAN Erkek 19050 EMİRCAN KILIÇ Erkek 19029

Fonksiyonel Gıdaların Faydaları

Transkripsiyona Genel B - GTUabl.gtu.edu.tr/hebe/AblDrive/71167157/w/Storage/217_2010... · 2015. 11. 19. · Transkripsiyona Genel Bakış RNA înıngenetik ve fonksiyonel olarak