Follow UpTanggal: - Pukul: - - Rencana operasi tanggal:

NamaUsia

Jenis KelaminBangsal

Nomor RMAnamnesis

HTDM

AlergiAsma

Gigi palsu

Pemeriksaan FisikBPHRRR

Temp.BBTB

Hasil LabHbHt

LeukoTrombo

DxOperasiOperator

ASAJam / Ket

Riw. Obat2an

Lain2