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Faut il encore faire des Faut il encore faire des exérèses locales pour les petit exérèses locales pour les petit
cancer du rectumcancer du rectumQuelle technique ?Quelle technique ?
F.PeschaudFédérations des Spécialités
Digestives
Quand peut on l’envisagerQuand peut on l’envisager
RPC 2005
Toucher rectal– tumeur mobile– Tumeur occupant au maximum ½
circonférence Taille tumeur < 3 cm Echoendoscopie
– uTis– uT1no
IRM : peut d’intérêt pour petite tumeur
L’échoendoscopie est-elle L’échoendoscopie est-elle fiable ?fiable ?
Extension pariétale 75-85%
Métastase ganglionnaire 65%
Nesbaken Scand J Surg 2003, Stark Colorect dis 2005, Schaffzin Clin Colorect Cancer 2004, Knaebel RR Cancer Res 2005, Manger Tech coloproctol 2004...
Exérèse locale ou proctectomie pour petit cancer Exérèse locale ou proctectomie pour petit cancer du rectum du rectum
(Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007)(Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007)
Nationale database du cancer : 1989 - 2003– 1094 malades avec tumeur T1 : 601
exérèses locales et 493 proctectomies
Résultats opératoires– Mortalité : 0,5% vs 1,8% (NS)– Morbidité : 5,6% vs 14,6% (p<0,001)– Durée d’hospitalisation : 2j vs 8j (p<0,001)
Exérèse locale ou proctectomie pour petit cancer Exérèse locale ou proctectomie pour petit cancer du rectum du rectum
(Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007)(Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007)Survie à 5 ans Récidive locale à 5 ans
T1 : 77% vs 82% (p=0.09) T1 : 13% vs 7% (p=0.003)
Proctectomie immédiate après Proctectomie immédiate après exérèse locale : résultats exérèse locale : résultats
oncologiquesoncologiques
Hahnloser Dis Colon Rectum 2005
SURVIE
Tumeur comparableProtectomie première (n=77)EL puis protectomie (n=37)
p=0,06
Proctectomie différée pour récidive Proctectomie différée pour récidive après exérèse locale : résultats après exérèse locale : résultats
oncologiquesoncologiques
Weiser Dis Colon Rectum 2005
Diagnostic tardif et difficile55% de pelvectomiesSurvie à 5 ans 53%
Résultat pour les T2 Résultat pour les T2 (Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007)(Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007)
Survie à 5 ansRécidive locale à 5 ans
T2 : 68% vs 77% (p=0.01) T2 : 22% vs 15% (p=0.01)
1030 malades avec tumeur T2 : 164 exérèses locales et 866 protectomies
RésuméRésumé
L’exérèse locale ne parait pas adaptée pour tous les T1
Exérèse locale pour quel T1 ?Exérèse locale pour quel T1 ? Risque d’atteinte
ganglionnaire:– 353 tumeurs T1:
» Sessiles
– N+ dans 13% des cas– Analyse multivariée :
» Lésion sm3 (+++)» Atteinte vasculaire ou
lymphatique» 1/3 inf. du rectum
Nascimbeni et al. Dis Colon Rect2002; 45: 200-206.
Tumeurs classées T1sm1 (bien différentié, pas d’embole
lymphatique)
n Suivi(mois)
Récidive
Nakagoe (2002) 23 52 4 %
Heintz (1998) 46 52 4 %
Mentges (1997) 55 29 3,5 %
Said (1997) 60 36 3 %
Winde (1996) 28 40 3 %
Résultats acceptable par rapport à protectomie et ETM
Tumeurs classées T1sm1 (bien différentié, pas d’embole
lymphatique)Un essai contrôlé
Winde G et al, Dis Colon Rectum 1996;39:969-76.
TEM (n=24)
Résection (n=26)
p
Récidive locale 1 (4%) - NS
Récidive (métastase) - 1 (4%) NS
Survie à 3 ans 96 % 95 % NS
Place des traitements locauxRPC 2005
surveillance
critères favorables :Tis,T1sm1, exérèse complète
bien différenciéepas d'embole
discussion en RCP :surveillance ou
exérèse rectale complémentaire
T1sm2
exérèse rectalecomplémentaire
1 critères défavorable :exérèse incomplèteT1sm3 ou T2embole vasculaire ou lymphatique
exérèse locale
Tis ou T1N0
TR et échoendoscopie
Quelle technique d’exérèse Quelle technique d’exérèse locale ?locale ?
Objectifs
Exérèse à visée curative ou à visée diagnostic– Exérèse en totalité de la lésion avec marge de 1
cm– Exérèse en bloc : examen anatomopathologique
Exérèse à visée palliative– Eviter une complication locale liée à la tumeur
Quelle technique d’exérèse Quelle technique d’exérèse locale ?locale ?
Techniques à visée curative disponibles
Voies postérieures : Kraske et York Masson– Très peu pratiquées– Morbidité élevée : fistule, incontinence
Exérèse trans-anale Trans anal endoscocopic microsurgery
(TEM)
Techniques à visée curativeTechniques à visée curative
Préparation : 1 simple lavement
Antibioprophylaxie
Anesthesie : AG ou rachi
Installation
– Tumeur post : position de la taille
– Tumeur ant : decubitus ventral
– Tumeur latéral : decubitus latéral
Exérèse trans-anale a visée Exérèse trans-anale a visée curativecurative
Bonne indication– Tumeur de moins de 3 cm
»Exérèse mono-bloc
– Tumeur dont le pôle inférieur est à moins de 8 cm de la marge»Si plus haut : difficulté d’exposition
– Tumeur hémi circonferencielle»Risque de sténose
Exérèse trans-anale a visée Exérèse trans-anale a visée curativecurative
Tumeur très basse– Écarteur autostatique : parks
»Refoule le canal anal
Tumeur plus haut située– Ecarteur autostatique : peu
adapté»Refoule la tumeur
– Valves vaginales étroites»Tenues par 2 aides»Refoule la muqueuse rectale
Exposition
Exérèse trans-anale a visée Exérèse trans-anale a visée curativecurativeRésection
Règle carcinologique : 1 cm de marge, exérèse jusqu’à la graisse périrectale
Bistouri électrique parachute Lambeau tracteur
Tumeur basse Tumeur haute
Gouillat et al, Ann Chir 2005
Exérèse trans-anale a visée Exérèse trans-anale a visée curativecurative
1 essai contrôlé : 40 malades– Perte sanguine : pas de
différence– Morbidité : pas de différence– Durée hospitalisation : pas de
différence – Durée op : plus longue si
fermeture
Fermeture de la cavité ?
Ramirez et al, Colorectal Dis 2002
Exérèse trans-anale a visée Exérèse trans-anale a visée curativecurative
Pièce résection– étendue et épinglée sur
support fixe» Mesure de la marge de sécurité
– Orientée en antéropostérieur et hauteur
» Mesure de la profondeur de l’envahissement pariétal
– Envoyé en pièce fraîche» Mesure de la marge : pièce
fraîche > fixée
Examen anatomopathologique
Exérèse trans-anale a visée Exérèse trans-anale a visée curativecurative
Mortalité < 2 % Morbidité < 20 %
– Complications urinaires, hémorragie Reprise de l’alimentation : J0 – J1 Durée d’hospitalisation : 2 – 5
jours Résultats fonctionnels excellents
– Incontinence < 1 %, Sténose < 10 %
Résultats opératoires
Pigot 2003, Endreseth 2005, Nastro 2005, Chen 2005, Winburn 1998, Pollard 1988, Varma 1999,Taylor 1998
TEM a visée curativeTEM a visée curative
Bonne indication– Tumeur de moins de 6 cm
»Exérèse mono-bloc
– Tumeur sous douglassienne»Tumeur antérieure : 12 cm de la marge anale»Tumeur postérieure : 18 cm de la marge
anale»Tumeur sus anale : non étanchéité du
système
– Tumeur hémi circonferencielle»Risque de sténose
TEM a visée curativeTEM a visée curative
TEM a visée curativeTEM a visée curative
TEM a visée curativeTEM a visée curative
TEM a visée curativeTEM a visée curative
Faisabilité : 95 à 100 %– Principale cause de conversion :
perforation péritonéale Durée opératoire : 80 - 116 minutes Reprise de l’alimentation : J0 - J1 Durée d’hospitalisation : 2 - 5 jours
Résultats opératoires
Steele (96), lezoche (96), Said (95), Saclarides (98), Benoist (01)Araki (03), Middleton (05)
TEM a visée curativeTEM a visée curative
Mortalité < 1% Morbidité < 20 %
– Hémorragie (retardée), complication urinaire
Résultats fonctionnels : – Incontinence : transitoire (3 %), définitive (<
0,5%)– Nombre selle et discrimination gaz -selle :
inchangés
Résultats opératoires
Banerjee (96), Benoist (01), Herman (01), Kennedy (02), Middleton (05), Cataldo (05)
TEM a visée curativeTEM a visée curative
Inconvénients de la TEM– Technique difficile
»Confinement du site opératoire»Long apprentissage nécessaire
– Instrumentation complexe»Coût élevé : 100 000 euros »Non utilisable pour autre chirurgie
Technique non développé en France
Exérèse locale : Exérèse locale : faut il toujours faire une exérèse jusqu’à la
graisse péri-rectale ? Chirurgie de rattrapage non envisagée
– Patient fragile ou refus d’AAP
– Exérèse jusqu’à la graisse péri-rectale
Chirurgie de rattrapage en fonction anapath– Si pT1sm3 ou pT2 : chirurgie de rattrapage
– Seule l’étude de la sous muqueuse est primordial
– Exérèse dans le plan de la sous muqueuse» Pas de majoration difficulté et morbidité chirurgie
rattrapage
Hahnloser 2005, Madbouly 2005, Weiser 2005
Exérèse locale à visée Exérèse locale à visée palliativepalliative
En cas de tumeur non circonférentielle– Exérèse trans-anale et TEM possible
»Exérèse jusqu’à la graisse péri rectal
En cas tumeur circonférentielle– Laser– Résecteur urologique
»Technique peu morbide»Plusieurs séances parfois nécessaires»Hospitalisation courte de 1 – 3 jours
Tuech (2004), Beattie (2005), Fazio (2004)
Quelle technique d’exérèse Quelle technique d’exérèse locale ?locale ?Conclusions
Exérèse locale à visée curative– Tumeur sus anale
»Exérèse trans-anale : technique de préférence
– Tumeur du bas rectum»Exérèse trans-anale et TEM
Devrait faire partie de l ’arsenal thérapeutique
Exérèse locale à visée palliative– Place du résecteur urologique en cas
de lésion sténosante