Faut-il encore dilater les sténoses des artères rénales ?

Jean-Yves PAGNYHôpital Européen Georges Pompidou

Clinique Alleray-LabrousteParis

Quand et pourquoi rechercher une sténose de l’artère rénale ?

Critères cliniques suggérant une SAR

• HTA > 160/100 mmHg– après 50 ans– absence d’HTA familiale

• HTA associée– Insuffisance rénale surtout favorisée par blocage

du système rénine – angiotensine –aldostérone– Insuffisance cardiaque

• HTA réfractaire à 3 médicaments de classe différente

Medicare Database:SAR: incidence pathologies vasculaires

Kalra, Kidney Int 2005,68,293-(Après ajustement pour les autres fact risques CV)

%

25

2

67

25

37

12

56

13

Valeur prédictive d’une augmentation de créatininémie sous IEC

108 patients à risque de sténoses des artères rénales: âge > 45 ans HTA > 160/95 Un critère:• atteinte coronaire• atteinte cérébrale• Artérite mb inf• insuffisance rénale

Enalapril : 20mg/j 2 semainesCréatinine J4 – J15 Artériographie

Van de Ven,Kidney Int 1998,53,986-

Valeur prédictive d’une augmentation de créatininémie sous IEC

créatinine > 20% (n=69 pts)

52 patientsSt >50% bilatéralesou sur rein unique

100%

41patientsSt < 50% bilatérales St < 50% rein uniqueSt >50% unilatérale

37% 13%

15 patientssans sténose

Van de Ven,Kidney Int 1998,53,986-

Sensibilité: 100%Spécificité: 70%

Des séries de patients plaident en faveur d’une revascularisation

d’une sténose de l’artère rénale

Incidence d’atrophie rénale (- 1cm) vs degré de SAR

Caps, Kidney Int,1998,53:735-

5,5%

11,7%

20,8%

Caps, Kidney Int,1998,53:735-

Incidence d’atrophie rénale (- 1cm) vs niveau TA

35%

Ralentissement de l’insuffisance rénale après stent

Fonction rénale stabilisée ou ralentie après stent: 89% des patients avec créatinine < 400µmol/l

Harden, Lancet,1997,349,1133-

78 % des patients32 patients

Resténose:12%

Effet du stent sur les lésions ostiales suivant l’évolution de la créatinine avant l’angioplastie

30 pts

26 pts

Beutler,J Am Soc Nephrol 2001,12,1475-

Bénéfice du stent rénal chez l’insuffisant rénal2 séries prospectives

GFR(ml/mn)

UK médicaln= 350

UK Stentn= 89

German Stentn= 472

Départ 1 an Départ 1 an Départ 1 an

> 60ml/mn 77.5 -22.5 81.4 -4.2 73.5 -6.530-59ml/mn 43 -4 47.5 4.6 34.5 -6.5< 15 ml/mn 19.6 0.05 20.6 10.2 26.8 8.1

Catheter Cardiovasc Interv 2010,75:1-10

Analyse multivariée: revascularisation 45% risque de décès

La plupart des patients ont besoin d’IEC

Patients avec n= SAR > 50%

Essais probants

Sténose coronaire 3987 9HOPE,ALLHAT

PROGRESSEUROPA

CONCENSUS etc..Meta-analyse

AVC 346 10IDM 297 12AOMI 450 23Insuff cardiaque 86 34Néphropathie Diabétique 7545 -

1

2

3

4

5

Colon, Kidney Int 2001,60:1490. Kuroda, Stroke 2000,31:61.Uzu, Am J Kidney Dis 1997,29:733. Swarbol, Int Angiol,1992,11:195.MacDowall,Lancet,1998,352:13. Strippoli, Br Med J, 2004,329:828.

1 2

3 4

5 6

6

Les premiers essais randomisés d’angioplasties rénales

28%44% des pts « Tt médical » sont dilatés à 6 mois

Meta-analyse : 210 patientsAngioplastie rénale vs Traitement médical

Systolique Diastolique p PA à 6 mois(Dilatation < Médical) 2,9 0,35 0.4 / 0.8

variations de PA dans chaque groupe sur 6 mois(Dilatation > Médical )

6,3 3,3 0.02 / 0.03

3 études randomisées:• Webster 1998 (55pts)• Plouin 1998 (49pts)•Van Jaarsveld 2000 (106pts)

Ives, Nephrol Dial Transplant 2003,18,298-

Pression artérielle (mmHg) à 6 mois

Meta-analyse : 210 patientsAngioplastie rénale vs Traitement médical

p

Créatinine (µmol/l) - 6,2 0.06

Nb traitements - 0,8 0.001

Différences inter-groupes des variations…en faveur de l’angioplastie

Ives, Nephrol Dial Transplant 2003,18,298-

3 études randomisées:• Webster 1998 (55pts)• Plouin 1998 (49pts)•Van Jaarsveld 2000 (106pts)

Les études randomisées de 2009ASTRAL et STAR

ASTRAL Angioplasty + STent for Renal Artery Lesions

Inclusion• HTA non contrôlée et/ou insuffisance rénale• Sténose rénale: artériographie, IRM, Scanner

ou doppler• Avis du Médecin : bénéfice d’une

revascularisation paraît incertain…..

NEJM, 2009,361,1953-

ASTRAL Angioplasty + STent for Renal Artery Lesions

Départ Dilatation(n=403)

Tt Médical(n=403)

PressionArtérielle

Systolique 149 (87-270) 152 (90-241)

Diastolique 76 (45-120) 76 (46-130)

FiltrationGlomérulair

e(ml/mn)

< 25 22 % 22 %

25 – 50 53 % 53 %

> 50 25 % 25%

Sténose Artère

Rénale (%)

< 50 < 1% 1 %

50 – 70 39 % 41 %

> 70 60 % 58 %

NEJM, 2009,361,1953-

ASTRAL Angioplasty + STent for Renal Artery Lesions

NEJM, 2009,361,1953-

µmol/l

Créatinine à 5 ans

Systolique

Diastolique

ASTRAL Angioplasty + STent for Renal Artery Lesions

NEJM, 2009,361,1953-

Cross-over

Tt Médical Angioplastie: 29% !

Mesures de PA en consultation ….opérateur dépendantmois

ASTRAL Angioplasty + STent for Renal Artery Lesions

Les limitations !

Exclusion de patients qui pourraient bénéficier d’une angioplastie:

• Mode de recrutement : exclusion des patients sévères ….… et donc probablement

….des sténoses les plus serrées• Insuffisance rénale aigue• OAP• Progression de l’insuffisance rénale groupe médical 10x plus faible qu’escomptée…Rôle de l’amélioration des Tt anti-hypertenseurs

et protecteurs rénaux actuels ??

Suivi trop court….

STAR• Inclusions:

– Insuff rénale: Clearance créatinine < 80ml/mn– Sténose rénale ostiale > 50% et < 1cm mur aortique– PA stable

• Randomisation: Traitement médical vs Stent + Tt Médical• But : 20% de la clearance de créatinine à 2 ans• Exclusions:

– Taille du rein < 8cm– Clearance créatinine < 15 ml/mn– Protéinurie > 3g – HTA non contrôlée

Bax,Ann Intern Med 2009,150,840-

STAR

Tt Médicaln=76 pts

Stentn=64 pts

Stent (nb patient) 0 46 (71%)

20% Clearance Créat 22% 16% NS

Décès à J30 2 (perforation…)

Morbidité CV 21% 16% NS

Mortalité 8% 8% NS

18 pts sans stent• 12: st < 50%• 2: échec technique• 1: décès avant procédure• 2: refus patientRésultats à 2 ans

Bax,Ann Intern Med 2009,150,840-

STAR discussion groupe « stent » (46/64 pts):

• trop de complications– 2 décès liés à la procédure: perforations rénales– 1 décès secondaire: hématome infecté du scarpa– 1 dialyse

• L’insuffisance rénale progresse malgré la revascularisation: l’ischémie n’explique pas tout… néphropathie athéromateuse…

• Gr « stent »: sténose < 50% : 12 pts (18%) sténose 50-70% : 22 pts (34%)

• HTA non contrôlée exclue …. rein plus ischémique

Pas de conclusion formelle: les 2 groupes préviennent la progression de l’IR….

Quelle place pour la dilatation rénale ? Les patients exclus de ces études

…. même si absence actuelle …. de preuve d’efficacité

• HTA incontrôlables• OAP récidivants• aigue de créat sous IEC / ARAII• Insuffisance rénale sévère• Sténoses très serrées >70% ??