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FACULDADE SUDOESTE PAULISTA – FSP
ICE – INSTITUIÇÃO CHADDAD DE ENSINO S/C LTDA.
FISIOTERAPIA
NATALIA CAROLINA DOS SANTOS
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NO EDEMA AGUDO PULMONAR DE
ORIGEM CARDIOGÊNICO
ITAPETININGA - SP
2018
NATALIA CAROLINA DOS SANTOS
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NO EDEMA AGUDO PULMONAR DE
ORIGEM CARDIOGÊNICO
Trabalho de conclusão de curso
apresentado à Faculdade Sudoeste
Paulista de Itapetininga – FSP – ao curso
de graduação em Fisioterapia como
requisito parcial para obtenção do título de
bacharel em Fisioterapia.
Orientador (a): Prof. Esp. Caroline Leibold.
ITAPETININGA – SP
2018
SANTOS, Natalia Carolina
Ventilação não invasiva no edema agudo pulmonar de origem Cardiogênico /
Natalia Carolina dos Santos – Itapetininga, 2018, 30 p.
Monografia (Graduação) – FSP – Faculdade Sudoeste Paulista – Fisioterapia
Orientador(a): Profa Dra Caroline Leibold.
1. Edema Agudo Pulmonar Cardiogenico (EAPC) 2. Ventilação Não
Invasiva (VNI) 3. Pressão Possitiva Continua das vias aéreas (CPAP)
Dedico esse trabalho aos meus pais pelo amor incondicional.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a DEUS por ter me concedido o dom da vida, aquele
que foi o autor de toda minha história, por ter me dado toda força e bom ânimo para
conseguir chegar até o fim e realizar mais uma vitória em minha vida.
Ao senhor Daniel Ricardo Dos Santos meu querido pai, por ter abraçado todos
os meus sonhos junto comigo, por ter me dado todo apoio emocional e estrutural, por
investir no meu estudo durante esses 5 anos, sem ele nada disso seria possível,
agradeço imensamente pelo seu esforço, garra e dignidade que me proporcionou
realizar um sonho tão lindo em minha vida.
A Giovana Aparecida Siqueira, minha querida mãe que sempre acreditou no
meu potencial, compartilhando seus conhecimentos, se dedicando sempre ao
incentivo, tornando a jornada até aqui mais prazerosa com seus conselhos e
ensinamentos.
Agradeço ao João Lucas do Amaral, meu companheiro que trouxe pra mim todo
o apoio emocional e estrutural, aquele que transpareceu confiança acreditando sempre
no meu crescimento pessoal e profissional, dedicando-se ao seu incentivo e
motivação durante todos os anos.
A minha querida amiga Daiane Cristina Rodrigues de Faria, pela dedicação,
força, incentivo, carinho e pelo mais importante, a amizade consolidada, o grande apoio
de todos os dias, compartilhando seus conhecimentos e disposta a ajudar.
Aos meus familiares e amigos por estarem juntos comigo nessa nova fase,
acreditando que esse sonho seria possível.
As minhas colegas de estágio, que se mostraram dedicadas, unidas e sempre
dispostas a compartilhar seus conhecimentos, ajudando uma a outra a passar por
esse ano de estágio de uma forma mais leve e prazerosa, tornando nossa amizade
consolidada.
A Professora Caroline Leibold pela sugestão do tema e esclarecimento das
dúvidas que surgiram ao longo dos estudos, pela orientação durante todo processo
do desenvolvimento do presente trabalho.
A instituição por abrir novos caminhos e oportunidades, por proporcionar
profissionais capacitados a formação do ensino.
Aos professores por todos os conhecimentos compartilhados, pela dedicação
do ensino, pelo carinho e capacitação de novos profissionais.
SANTOS, N. C. D. Ventilação não invasiva no edema agudo pulmonar de origem
cardiogênico. Itapetininga – SP. 2018. 30 f. Tese – Faculdade Sudoeste Paulista,
Itapetininga, 2018.
RESUMO
Introdução: O Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico (EAPC) é uma disfunção
cardiorrespiratória decorrente de um acúmulo anormal de líquidos nos pulmões entre
os espaços intersticiais ou nos alvéolos, são ocasionadas por alterações cardíacas
como insuficiência cardíaca ventricular esquerda interferindo na realização das trocas
gasosas levando o indivíduo a uma Insuficiência Respiratória (IRpA). A Ventilação Não
Invasiva (VNI) é uma das técnicas terapêuticas que realiza a administração ventilatória
com diferentes modalidades de pressão positiva, no entanto a ventilação por Pressão
Positiva Continua das vias Aéreas (CPAP) vem sendo utilizada como um dos recursos
fisioterapêuticos para o tratamento de pacientes com EAPC, sendo constituída por um
único nível de pressão, a literatura comprova que a utilização da CPAP deve ser
considerada como primeira linha de tratamento, pelo fato de ser mais fácil de
implementar e por apresentar um menor custo.
Objetivo: O objetivo desse estudo é evidenciar a partir da literatura a eficácia da
Ventilação não invasiva na modalidade de pressão positiva das vias aéreas CPAP
como forma de tratamento na correção da insuficiência respiratória no Edema Agudo
Pulmonar Cardiogênico.
Metodologia: Este trabalho foi realizado através de uma pesquisa na base de dados,
Scielo, Cochrane, Google Acadêmico, Pubmed, buscando por revisões sistemáticas,
metanálises, estudos controlados randomizados, publicados tanto na língua
portuguesa quanto na língua inglesa, que indireta ou diretamente contribuíram nos
avanços das pesquisas que analisaram a utilização da Ventilação Não Invasiva (VNI),
com a Pressão Positiva das vias Aéreas (CPAP).
Resultados: Os autores comprovam através de dados científicos que a aplicação da
CPAP é a melhor forma de ferramenta, reduzindo as altas taxas de mortalidade
intubação e desconforto respiratório, considerando um material de primeira linha por
apresentar fácil implementação e menor custo.
Conclusão: Após as evidencias cientificas, obtivemos a comprovação da
necessidade da ventilação não invasiva que demonstram CPAP como a forma de
ferramenta mas indicada na aplicação do tratamento de EAPC, vem sendo
classificado como padrão ouro nos centro de emergência médica.
Palavras-Chave: Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico (EAPC), Ventilação Não
Invasiva (VNI), Pressão Positiva Continua das vias Aéreas (CPAP).
SANTOS, N. C. D. Noninvasive ventilation in acute pulmonary edema of
cardiogenic origin. Itapetininga - SP. 2018. 30 f. Thesis - Faculty Sudoeste Paulista,
Itapetininga, 2018.
ABSTRACT
Introduction: Acute Cardiogenic Pulmonary Edema (EAPC) is a cardiorespiratory
dysfunction caused by an abnormal accumulation of fluid in the interstitial spaces or
alveoli, caused by a left ventricular cardiac conducting wire interfering with the gas
exchange, leading to a Respiratory Insufficiency IRpA). Noninvasive Ventilation (NIV)
is one of the practical techniques that performs positive blood pressure monitoring
(CPAP) has been used as one of the physiotherapeutic resources for the treatment of
patients with EAPC, being based on one level level pressure, literature based on the
use of CPAP, should be like the first line of treatment, because it is easier to implement
and has a lower cost.
Objective: What is more important for the treatment of positive ventricular pressure in
CPAP positive respiratory therapy as a form of treatment of respiratory failure not Acute
Cardiogenic Pulmonary Edema.
Methodology: This work was carried out through a database search, Scielo,
Cochrane, Google Academic, and Pubmed, searching for systematic systematics,
Meta-analyzes, randomized controlled studies, both in English and in the English
language that indirectly or directly contributed advanced research that analyzed the use
of Non-Invasive Ventilation (NIV), with Positive Airway Technique (CPAP).
Results: The authors were supported by scientific data using CPAP as the best method
for evaluating mortality rates through intubation and respiratory relaxation.
Conclusion: Following the scientific evidence, a demonstration of noninvasive
evidence was demonstrated and demonstrated that CPAP is a way to perform a task in
the application of EAPC treatment, and has been classified as a standard in the medical
emergency center.
Keywords: Acute Cardiogenic Lung Edema (EAPC), Noninvasive Ventilation (NIV),
Positive Airway Pressure (CPAP)
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Radiografia de Tórax………………………………………………………….14
Figura 2 – Ressonância Magnética de Tórax…………………………………………...15
LISTA DE SIGLAS
CPAP- Pressão Positiva das vias aéreas
DC- Débito Cardíaco
DRS- Desconforto Respiratório
EAPC- Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico
FC- Frequência Cardíaca
FR- Frequência Respiratória
ICC- Insuficiência Cardíaca Congestiva
IRpA- Insuficiência Respiratória
PA- Pressão Arterial
TC6- Teste de Caminhada de 6 minutos
VNI- Ventilação Não Invasiva
NPPV- Ventilação não invasiva com pressão positiva
BIPAP- Pressão positiva em vias aéreas a dois níveis
Sumário
INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 12
1.1 Insuficiência Cardíaca Esquerda ...................................................................... 14
1.2 Modo De Pressão Continua Das Vias Aéreas CPAP ....................................... 17
1.3 Indicações da Pressão Positiva Continua Das Vias Aéreas (CPAP).............. 18
OBJETIVO ................................................................................................................. 19
METODOLOGIA ........................................................................................................ 20
RESULTADOS ........................................................................................................... 21
DISCUSSÃO .............................................................................................................. 24
CONCLUSÃO ............................................................................................................ 28
REFERÊNCIAS .......................................................................................................... 29
12
INTRODUÇÃO
O Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico (EAPC) é uma disfunção
cardiorrespiratória, decorrente de um acúmulo anormal de líquidos nos pulmões entre
os espaços intersticiais ou nos alvéolos, é uma das principais causas de mortalidade
ocasionada por alterações como insuficiência cardíaca congestiva interferindo nas
trocas gasosas podendo causar a insuficiência respiratória aguda (IRpA) (GOLDMAN;
BENNETT, 2001).
O EAPC é uma grave descompensação cardíaca causada pela incapacidade
do coração de remover fluídos da circulação pulmonar, ocorre por elevação da
pressão hidrostática capilar em decorrência do aumento da pressão diastólica final do
ventrículo esquerdo (WARE; MATTHAY, 2005). Dentre as etiologias mais comuns são:
Insuficiência Cardíaca Congestiva Descompensada (ICC), Infarto Agudo do Miocárdio
(IAM), hipovolemia, arritmia cardíaca, insuficiência ventricular esquerda, obstrução da
válvula mitral, cardioversão elétrica e crise hipertensiva.
O edema evolui, decorrente de uma inundação alveolar, por diluição ou
inativação do surfactante alveolar, em seguida ocorre aumento da tensão superficial
dos alvéolos, originando uma formação de microatelectasias, há uma maior diminuição
da complacência dos volumes e capacidades pulmonares. Nesta situação pode-se
encontrar nos pulmões microatelectasias, alvéolos hipoinsuflados, edema intersticial
alveolar nas zonas mais comprometidas (TARANTINO, 2002).
Nos pulmões ocorre uma sequência de extravasamento de líquidos provocando
modificações na redução do volume e complacência pulmonar, ocasionando um
aumentando da resistência vascular pulmonar, levando um aumento do trabalho
respiratório e consumo de oxigênio (REBENGA et al, 2000). A sequência de acúmulo
de líquidos independente do mecanismo desencadeador pode ser divididas em três
estágios, o primeiro determina o aumento do fluxo de líquidos dos capilares para o
interstício, sem que se detecte o aumento do volume intersticial pulmonar devido ao
aumento paralelo e compensatório da drenagem linfática, na segunda fase o volume
filtrado pelos capilares ultrapassa a capacidade de drenagem linfática máxima e
iniciase o acúmulo de líquido no interstício (inicialmente ocorre nos bronquíolos
terminais, onde a tensão é menor), na terceira fase ocorre o aumento adicional de
volume, terminam por distender os septos interalveolares consequentemente
inundando os alvéolos (CASTRO, 2003).
13
Ocorre uma redução na ventilação e distúrbios significativos da ventilação
perfusão, o gradiente alvéolo-arterial encontra-se aumentado, enquanto a difusão e a
pressão parcial de oxigênio estão diminuídas. A complacência pulmonar é
inversamente relacionada com as pressões da artéria pulmonar e com o acúmulo de
líquido intersticial, os principais efeitos dessa anormalidade são padrões de disfunção
pulmonar, restritivos e obstrutivos, isto é redução dos volumes expiratórios forçados e
da capacidade vital, consequentemente aumentando o trabalho total respiratório
(GUYTON; HALL, 2006). Devido ao aumento das cargas resistidas e elasticidade
pulmonar, eleva-se a pressão negativa intratorácica, resultante de maior trabalho
muscular inspiratório para vencer as forças contrárias à entrada de ar, agravando
ainda mais o EAPC, visto que causará uma sobrecarga em ambos os ventrículos, além
de diminuir o oxigênio respirado, comprometendo sua oferta ao miocárdio podendo
levar a uma isquemia ou infarto desta estrutura (CHADDA et al, 2002).
O EAPC é resultado final de um ciclo vicioso no qual a diminuição do débito
cárdico é descompensado pela vasoconstrição periférica levando ao aumento da
resistência vascular sistêmica e pós carga, na maioria dos pacientes é causado um
aumento na pressão diastólica final ventricular esquerda, onde é transmitida para as
veias pulmonares, ocorrendo uma exsudação de fluidos para o interstício pulmonar e
alvéolos, aumentando a pressão diastólica final ventricular esquerda e função sistólica
(SHARON; SHPIRER et al, 2000).
As manifestações apresentadas por esses pacientes na primeira fase é o
surgimento da dispneia por esforço, na segunda fase a presença do acúmulo inicial
de líquidos no interstício pulmonar podendo comprometer as vias aéreas de pequeno
diâmetro sendo os bronquíolos terminais, nas bases pulmonares, associando-se
broncoespasmo (CASTRO, 2003). O EAPC é um quadro hemodinamicamente grave,
gerado por patologias cardíacas ou não, porém sua fisiopatologia, semelhança e
sintomatologia básica é falta de ar intensa (dispneia), tosse seca e eliminação de
líquido rosáceo pela boca e nariz, o paciente sente como se estivesse afogando,
apresenta permanência na posição sentado, respirando rapidamente, na ausculta
pulmonar apresenta sibilos, estertores crepitantes e subcrepitantes (TARANTINO,
2002).
14
1.1 Insuficiência Cardíaca Esquerda
O sistema cardíaco é caracterizado por uma síndrome multifatorial complexa
progressiva, que pode ser definida por uma deficiência na ejeção ou enchimento do
ventrículo esquerdo, conhecida como insuficiência cardíaca congestiva (ICC), isto
pode afetar tanto a função ou a normalidade dos fatores estruturais e funcionais do
coração, função sistólica ou diastólica, as principais manifestações clinicas da ICC são
intolerância aos exercícios físicos, retenção de líquidos e fenômenos congestivos
(ROSCANI, 2013). Também pode ser definido ICC nos casos em que o débito
cardíaco (DC) é adequado, porém o enchimento dos ventrículos se faz pelo consumo
de pressões elevadas, esta última situação é conhecida como IC diastólica, é
importante evidenciar que o mesmo caso pode ser apontado nas disfunções sistólicas
com baixo débito cardíaco, disfunção diastólica, congestão pulmonar e edema
periférico, justificando o termo insuficiência cardíaca periférica (BUSSONI, 2011).
O diagnóstico para o EAPC, é essencialmente clínico, deve se utilizar exames
complementares como gasometria arterial, raio-x de tórax, ressonância magnética
ecocardiograma, eletrocardiograma, eletrólitos séricos, ureia e creatinina
(GATTINONI, 2001).
Figura 1- Radiografia de tórax
Fonte: KALIL, 2016.
15
Figura 2 - Ressonância magnética de tórax
Fonte: KALIL, 2016.
O tratamento do EAPC é considerado uma emergência grave e seu tratamento
inclui administração de oxigênio, posição sentada ou com os membros pendentes,
vasodilatadores, diuréticos e ventilação não invasiva por alta concentração de O2,
pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), pode ser feita com máscaras
faciais, pressão positiva em vias aéreas a dois níveis (BIPAP), Pressão Positiva
Intermitente (IPPV) por ventilação mecânica e comprimido sublingual (KALIL, 2016).
O suporte ventilatório não invasivo deve ser compreendido como uma forma de
tratamento não farmacológico instalado nas vias aéreas, com o objetivo de corrigir a
insuficiência respiratória e melhorar o desempenho da função cardíaca (SARMENTO,
2007).
A ventilação não invasiva (VNI), é uma das técnicas terapêuticas que realiza a
administração ventilatória com diferentes modalidades de pressão positiva, é utilizada
em cenários de emergência médica, promovendo um maior conforto ao paciente,
preservando os mecanismos de defesa das vias aéreas, possibilitando a manutenção
16
da fala e deglutição, sem estabelecimento da ventilação artificial, dispensa o uso de
tubo endotraqueal, cânula nasal ou traqueostomia (GIACOMINI et al, 2003).
A ventilação por pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) vem sendo
utilizada como um dos recursos fisioterapêuticos para o tratamento de pacientes com
EAPC sendo constituída por um único nível de pressão, que permanece nos pulmões
independentemente da fase do ciclo respiratório do paciente, mantendo uma pressão
positiva nas vias aéreas durante todo o ciclo respiratório na fase de inspiração e
expiração, elevando e mantendo a pressão alveolar das vias aéreas, o paciente com
uso de CPAP respira através de um circuito pressurizado contra um resistor de
entrada, com as pressões sendo mantidas entre 5 a 20 cmh2O (SCANLAN, 2000).
A indicação da VNI demonstra evidências de ser importante no tratamento de
doenças agudas e crônicas, além de realizar e facilitar o desmame da ventilação
mecânica invasiva (VMI). Segundo o conselho de ventilação não invasiva, os critérios
de seleção para iniciar a VNI devem incluir, desconforto respiratório com dispneia
moderada ou severa, uso de musculatura acessória, respiração paradoxal pH <7,35 e
PCO2> 45 mmHg, FR >25 rpm (PETER, 2006).
A atuação do fisioterapeuta é de total importância na realização da conduta do
tratamento dos desconfortos respiratórios (DRS), a fisioterapia respiratória pode ser
definida como um conjunto de procedimentos, técnicas e instrumentos utilizados para
prevenção, promoção e recuperação de disfunções envolvidas no processo da
respiração, sendo o profissional mais indicado para adaptar o paciente e acompanhálo
durante todo o processo de curto, médio e longo prazo, resolvendo problemas e
garantindo a adesão e sucesso na realização do tratamento de paciente com DRS,
essa atribuição se dá pelo amplo conhecimento desses profissionais sobre a
fisiopatologia do sistema respiratório, assim como os efeitos da pressão positiva na
relação coração-pulmão.
17
1.2 Modo De Pressão Continua Das Vias Aéreas CPAP
A CPAP é uma forma de ventilação não invasiva que consiste na aplicação de
uma única pressão contínua constante durante todo o ciclo respiratório sendo igual
durante a inspiração e a expiração (KNOBEL, 2006). O paciente deve se mostrar
orientado, colaborativo e apresentar uma respiração espontânea eficaz, a aplicação
da ventilação não é eficaz nos momentos da apneia respiratória (FERREIRA, 2002).
Os primeiros estudos realizados utilizando a VNI foram na forma de tratamento
no EAPC, realizados por Bersten e colaboradores (1991), comparando a eficácia do
tratamento utilizado com CPAP via máscara facial, em relação ao tratamento
convencional em pacientes que apresentavam uma severa hipoxemia. Os parâmetros
ventilatórios utilizados foram PEEP de 10 cmH2O, e uma FiO2 de 60 a 100%, foi
possível observar uma rápida melhora na PaO2, nos sinais vitais, e uma diminuição
PaCO2, nos pacientes tratados com CPAP. Os autores concluíram que CPAP via
máscara facial pode reduzir a necessidade de intubação e a utilização de ventilação
mecânica invasiva (VMI) em pacientes EAPC.
A pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP), através de uma PEEP
elevada, aumenta a pressão e produz o recrutamento alveolar naqueles que estão
previamente colabados, sua pressão proporciona um processo inverso da disfunção
associada contribuindo com a melhora da contratilidade do ventrículo esquerdo e
aumento da complacência pulmonar, o paciente recebe oxigênio por máscara facial
com fluxo inicial de 5 a 10 L/min. Uma característica importante da CPAP é que quando
os alvéolos são recrutados, a FiO2 necessária para manter uma PaO2 adequada
geralmente pode estar diminuída, como resultado, a oxigenação se torna mais
eficiente numa determinada FiO2, como é mensurado pela relação PaO2 / FiO2 e pela
fração de shunt (SCANLAN, 2000).
Acredita-se que se deva utilizar um valor mínimo de 10 cmH2O para garantir
os benefícios hemodinâmicos e ventilatórios da CPAP (MASIP et al, 2000). A literatura
considera CPAP um dos modos ventilatórios mais eficazes no tratamento de EAPC tal
como Winck et al., (2006) comprovaram na sua metanálise, referindo que o CPAP
deve ser considerado como um instrumento de primeira linha no tratamento, pelo fato
de ser mais fácil de implementar e por apresentar um menor custo.
18
1.3 Indicações da Pressão Positiva Continua Das Vias Aéreas (CPAP)
O tratamento se mostra eficaz em ambiente hospitalar com o foco da redução
da taxa de intubação e da mortalidade como apneia leve, moderada e grave, IAH,
apneia do sono, edema pulmonar agudo de origem cardiogênica ou não cardiogênica,
hipoxemia moderada a grave, pacientes que necessitam de suplementação de
oxigênio, propensos à apneia central como ICC ou aqueles que fazem uso de opioides
(KUSHIDA, 2008).
1.4 Contraindicação Do Uso Da Pressão Positiva Continua Das Vias Aéreas
(CPAP)
Destacam-se nas contraindicações a diminuição do nível de consciência,
sonolência, agitação, confusão ou recusa do paciente, instabilidade hemodinâmica
com necessidade do uso de medicamento vasopressor, choque com pressão arterial
inferior ou igual a 90 mmHg, arritmias complexas, obstrução das vias aéreas
superiores ou trauma de face, tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição, distensão
abdominal, náuseas e vômitos, sangramento digestivo alto, infarto agudo do
miocárdio, pós operatório recente de cirurgia de face, abdominal e torácica, vias
aéreas superiores ou esofágico, o uso de VNI é controverso em casos de pós
operatórios de cirurgia gástrica e aparentemente gravidez (J BRAS PNEUMOL, 2007).
19
OBJETIVO
O objetivo desse estudo, foi evidenciar os resultados positivos que a ventilação
não invasiva apesenta com a modalidade de pressão positiva contínua nas vias
aéreas, (CPAP) como forma de tratamento com intuito de corrigir a insuficiência
respiratória e melhorar o desempenho da função cardíaca, aplicada pelo fisioterapeuta
no Edema Agudo de Pulmão de origem Cardiogênico.
20
METODOLOGIA
Este trabalho foi realizado através de uma pesquisa nas bases de dados Scielo,
Cochrane, Google Acadêmico, PubMed, buscando por revisões sistemáticas, estudos
controlados randomizados, publicados tanto na língua portuguesa quanto na língua
inglesa, que indireta ou diretamente contribuíram nos avanços das pesquisas que
analisaram a utilização de ventilação não invasiva (VNI), com a pressão positiva
contínua das vias aéreas CPAP no tratamento do Edema Agudo Pulmonar
Cardiogênico (EAPC), foram selecionados artigos publicados no ano de 2000 a 2018,
foram encontrados 15.700 artigos, excluídos conforme a leitura do título ou resumo,
selecionados somente 6 artigos para os resultados deste trabalho, utilizando as
seguintes palavras chaves: Ventilação não invasiva, Edema agudo pulmonar
cardiogênico, Pressão positiva continua das vias aéres CPAP.
21
RESULTADOS
Foram selecionados 6 artigos na língua inglesa e portuguesa com o intuito de
obter as diferentes evidências que comprovem qual a melhor intervenção a ser
realizada na ventilação não invasiva reduzindo as altas taxas de mortalidade,
intubação e desconforto respiratório causada pelo edema agudo de pulmão de origem
cardiogênica, os autores demonstram em seus estudos a efetividade e os efeitos
benéficos que essa aplicação tem diante ao paciente, de forma científica evidenciam
as melhores ferramentas a serem utilizadas, trazendo resultados significantes através
da ventilação não invasiva.
Título do
estudo
Autores e
ano de
publicação
Tipo de
estudo
Nº
participant
es
Instrument
o de
avaliação
Intervenções Resultados
Efficacy and safety of noninvasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary
edema- a systematic review and metaanalysis
Winck et al,
2006
Metanálises Pacientes
hospitalare
s
CPAP e
NPPV
Analisar a eficácia de tratamento entre CPAP e NPPV
Os estudos
evidenciaram uma comparação entre CPAP e
NPPV os
resultados
mostram que ambas as modalidades
diminuem a
mortalidade e
o risco de IAM
Efeitos
Agudos de CPAP na função diastólica ventricular
esquerda e
tolerância ao exercício na insuficiência cardíaca
compensad
a
Bussoni et al,
2010
Serie de
casos
11
participant
es
CPAP Avaliar os
efeitos
agudos de CPAP na
função
diastólica
ventricular
esquerda
Resultados
mostram que
CPAP diminui
fadiga pré-
TC6 antes e
após CPAP.
22
Utilização da ventilação não invasiva em edema agudo e exacerbaçã o da doença pulmonar obstrutiva
crônica na emergência preditores de insucesso
Passarini et
al 2012
Analítico
progressivo
152
pacientes
CPAP
Bipap
e Avaliar os
dados
significantes
entre Bipap e CPAP, demonstrand o qual padrão corresponde a menor chances de intubação
Os resultados evidenciam
que a
comparação
entre Bi-
PAP
relacionou-se
de 2-3 vezes com mais chances de intubação
endotraqueal
que CPAP
Randomize d trial of bilivel
versus continuous positive airway pressure for acute pulmonary edema
Liesching
et al,
2014
Randomização 150
pacientes
hospitalare
sa
CPAP
BIPAP
e Comparação das pressões
BIPAP e
CPAP
visando qual
a melhor
modalidade a
ser aplicada
Comparado com o CPAP, o BIPAP apresentou a melhor forma de intervenção com resultados mais rápidos e um melhor escore na
oxigenação,
dispneia e
internação
(UTI)
23
A
randomized
study of
outof-
hospital
continuous
positive
airway
pressure for
acute
cardiogenic
pulmonary
oedema:
physiologica
l and clinical
effects
Plaisance
et al, 2007
Randomização 115
pacientes
hospitalare
s
CPAP Avaliar os beneficios da CPAP como tratamento de primeira linha no ambiente extrahospitalar
Concluiu que a intervenção com o uso de
CPAP foi significativame nte melhor, corrigindo os aspectos fisiológicos e os sintomas reduzindo a incidência de intubação traqueal, e a mortalidade hospitalar
Noninvasive
ventilation in
acute
cardiogenic
pulmonary
edema
Gray et al,
2008
Randomizado,
controlado
1069
pacientes
Oxigeniote rapia padrão
e
CPAP
Avaliar a
comparação
entre a
oxigenioterap
ia e CPAP
Na conclusão obtiveram melhora do
EAPC de forma mais rápido por meio CPAP como VNI reduzindo o
desconforto respiratório e o
distúrbio metabólico do que com a
oxigenioterapi a padrão.
24
DISCUSSÃO
Neste artigo de revisão de literatura foram observados 6 estudos que visaram
mostrar os resultados efetivos da aplicação da ventilação não invasiva VNI em
pacientes que sofrem de EAPC, evidenciando a diminuição da necessidade da
ventilação mecânica invasiva e a taxa de mortalidade nos centros hospitalares descrita
por todos os autores.
Segundo Winck et al. (2006), descreve a comparação entre a aplicação de
pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) e ventilação não invasiva com
pressão positiva (NPPV) no tratamento do edema agudo pulmonar cardiogênico, os
critérios de inclusão no estudo foram definidos por uma população adulta que
apresentassem ao hospital o diagnóstico de Edema agudo pulmonar cardiogênico,
definido com a existência de dispneia de início súbito, exame físico compatível com
estertores bilaterais na ausculta pulmonar, pressão venosa jugular elevada, terceira
bulha cardíaca na ausculta cardíaca, infiltrados no raio-x de tórax e hipoxemia
significativa, de acordo com a evidência da aplicação em três grupos em que os
pacientes foram submetidos a CPAP e NPPV mais a intervenção medicamentosa,
conclui-se que ambas as técnicas diminuem o nível da necessidade de intubação
endotraqueal e mortalidade, resultando na diminuição do risco do IAM, concluindo
então que CPAP deve ser considerada uma intervenção de primeira linha, uma vez
que a NPPV não demonstra melhor eficácia comparados em pacientes com as
mesmas condições, visto que o CPAP é financeiramente mais viável e de fácil
aplicação.
Como o Edema Agudo Pulmonar de origem Cardiogênico é decorrente de um
processo da insuficiência cardíaca esquerda os autores Bussoni et al. (2010)
evidenciam os efeitos agudos do uso de CPAP na função diastólica ventricular
esquerda e tolerância ao exercício na insuficiência cardíaca compensada, foi realizado
um estudo de caso, a mesma foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa, todos
os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, trata-se de um
estudo prospectivo que descreve 11 indivíduos adultos ambulatoriais, sendo 6 homens
e 5 mulheres, a idade dos participantes variou entre 26 e 63 anos com o diagnóstico
de IC compensada, os critérios de inclusão foram classe funcional II e III
(NYHA); ausência de exacerbação aguda, dispneia, doenças pulmonares, e vias
aéreas intactas, o protocolo de estudo utilizou ecocardiograma convencional, em
25
seguida registrando a pressão arterial sistólica e diastólica, frequência cardíaca e
frequência respiratória, foram avaliados os escores de fadiga e dispneia segundo a
escala de Borg modificada e realizado o TC6, foi aplicado CPAP com o paciente na
posição em fowler com pressão de 10 cmH20 por 30 minutos, ao final eram
realizados novamente o ecocardiograma seguido da aplicação do teste de tolerância
ao exercício através da caminhada de 6 minutos (TC6) o estudo concluiu que
aplicação de CPAP trouxe melhoras à tolerância ao esforço físico em pacientes com
insuficiência cardíaca compensada, decorrente do efeito na função diastólica
ventricular esquerda.
Segundo os autores Passarini et al. (2012), foram realizados o uso da VNI no
edema agudo de pulmão e exacerbação da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
(DPOC) na emergência médica com os preditores de insucesso, trata-se de um estudo
descritivo e analítico progressivo com o objetivo de analisar os casos de insuficiência
respiratória aguda decorrente do EAPC e de agudização da DPOC, com a finalidade
de identificar os fatores associados ao sucesso e insucesso. Foram incluídos 152
pacientes, tanto do gênero feminino como masculino, com a idade maior que ≥18
anos, foram fatores de exclusão aqueles que apresentavam insuficiência respiratória
aguda secundária, as patologias diferentes do Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico
e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, ou aqueles que apresentavam
contraindicação para a técnica. A utilização da pressão expiratória foi entre 5 e 8
cmH2O e a inspiratória foi de 10 a 12 cmH2O além de demais suplementações de
oxigênio para manter a saturação periférica >90%, o tempo da aplicação de ventilação
foi de 6, (1 – 32) horas para os pacientes com DPOC. A observação de sucesso feito
pelo escore APACHE II e menor saturação periférica de forma estatisticamente
significante no uso de BIPAP relacionou-se entre 2-3 vezes com mais chances de
ocorrência de intubação endotraqueal que o CPAP.
Liesching et al. (2014), também demostram os diferentes desfechos clínicos
com a utilização de VNI com pressão positiva NPPV em relação a pressão positiva
contínua das vias aéreas CPAP, tratando-se de um ensaio randomizado. O estudo foi
aprovado pelo comitê de ética do hospital Rhode Island, os pacientes assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido, os critérios para a inclusão foram idade ≥
18 anos, recrutados aqueles com a presença no âmbito hospitalar nos departamentos
de emergência ou unidades de internação com o diagnóstico clínico feito pelo médico
de emergência ou primário em pacientes com desconforto respiratório, frequência
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respiratória >30 rpm, uso da musculatura acessória, dispneia de moderada a grave ou
abdominal paradoxais, combinação com taquicardia acima >100 Bpm, galopes
cardíacos e estertores bilaterais, raio-x de tórax mostra achados típicos de congestão,
um total de 150 pacientes matriculados ao programa de estudo, houve um processo
de exclusão devido alguns indivíduos apresentarem outras patologias,14 adicionados
à randomização do grupo de CPAP e 13 no grupo de BIPAP, a gasometria arterial foi
realizada antes da implementação do uso da CPAP ou BIPAP. A randomização foi
executada com envelopes selados distribuídos conforme atribuição dos computadores
gerando números iguais para cada grupo, ao final Liesching e seus colaboradores
concluíram que comparado ao CPAP para tratar o EAPC, o BIPAP obteve a melhora
da oxigenação e escores de dispneias mais rapidamente, incluindo a redução da
internação na UTI além de não aumentar a taxa de intubação.
Plaisance et al. (2007) realizou um estudo randomizado de avaliação extra
hospitalar com o objetivo exclusivo de avaliar o benefício do CPAP como tratamento
de primeira linha no EAPC, ele utilizou um protocolo que durou 45 minutos, dividindo
esse tempo em três partes de 15 minutos, os pacientes foram divididos em dois
grupos, determinando os grupos de intervenção precoce e o grupo de intervenção
tardia, para critérios de inclusão utilizaram a presença confirmada de EAPC, com
ortopneia, crepitações difusas, SPO2 90%. Critérios de exclusão DPOC, estenose
grave, colapso cardiovascular, doença vulvar, asma e se apresentassem o
comprometimento do nível de consciência. Os pacientes e parentes próximos foram
informados do processo e protocolo de tratamento, os mesmos assinaram um termo
livre e esclarecido para aprovação da sua participação. A randomização utilizou um
computador para fazer a lista aleatória dos envelopes lacrados e numerados
sequencialmente, para guardar os envelopes do dia a dia o caminhão do SAMU foi
utilizado, o CPAP teve a sustentação de 7,5 cmH2O com o fluxo fornecido foi através
de um dispositivo Venturi, com pressão acima de 120 L/min, 140 L/min, assegurando
uma pressão contínua nas vias aéreas durante todo o ciclo, variando FiO2 0,33 a 0,37.
Plaisance concluiu diante da aplicação dos estudos que quando comparado com os
cuidados médicos habituais a aplicação imediata de CPAP sozinho ao EAPC é
significativamente melhor ao quadro fisiológico e aos sintomas, reduz
significativamente a incidência de intubação endotraqueal e a mortalidade hospitalar.
Em estudo realizado por Gray et al. (2008) o total de pacientes selecionados
atingiu o número de 1069 pacientes sendo a maioria do sexo feminino, este estudo
27
aborda como ponto primordial a comparação entre ventilação não invasiva e
oxigenioterapia com um padrão de morte no prazo de 7 dias após o uso do tratamento.
Seus pacientes foram recrutados em 26 departamentos de hospitais do distrito e
regionais. Segundo os critérios de inclusão diferente dos demais autores aqui já
citados, foram a idade acima dos 16 anos com o diagnóstico clínico de edema agudo
de pulmão demostrado pelo radiografia de tórax com frequência respiratória com mais
de 20 rpm, hidrogenação arterial com concentração superior a 45 L/min por litro (pH
<7,35), utilizaram como critério de exclusão a recusa da assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido e intervenção coronária percutânea primária, tendo
como conclusão que o suporte ventilatório não invasivo CPAP e NPPV fornece
segurança, melhora prévia da dispneia, do desconforto respiratório e anormalidades
metabólicas ao paciente quando comparado à oxigenioterapia padrão.
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CONCLUSÃO
No presente estudo podemos observar que o Edema Agudo Pulmonar de
origem Cardiogênico (EAPC) é classificado como uma situação de emergência grave
e seu atendimento deve ser de ação imediata, devido à uma disfunção diastólica
ventricular esquerda, após as evidências dos artigos aqui citados podemos obter a
comprovação da necessidade da ventilação não invasiva que demonstram CPAP
como a forma de ferramenta mais indicada na aplicação do tratamento do EAPC, ele
vem sendo classificando como padrão ouro nos centros de emergências em
ambientes hospitalares, seu uso traz um maior recrutamento alveolar através de uma
PEEP elevada gerando uma forte pressão empurrando o liquido de dentro para fora
do alvéolo, devolvendo ao interstício e capilar, consequentemente de volta para
circulação sistêmica, promovendo para o paciente a melhora da troca gasosa, a
complacência pulmonar, diminuindo os riscos de mortalidade e intubação. É
importante salientar que o tema em questão, apresenta poucas evidências científicas
e serão necessários mais estudos sobre o tema.
29
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