Post on 21-Jun-2020
#SEOM2019
Factores pronósticos de los pacientes oncológicos críticosingresados en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI):Experiencia del Hospital Vall d'Hebrón
Nadia Saoudi1, Juan David Assaf1, Sandra García2, Cándido Pérez2, Javier Ros1,Julia Lostes1, David García1, David Marmolejo1, Augusto Valdivia1, GuillermoVillacampa3, Ricard Ferrer2 y Elena Élez1
1. Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario Vall d’Hebrón, Vall d’Hebron Institute of Oncology (VHIO); 2. Servicio deMedicina Intensiva, Hospital Universitario Vall d’Hebrón, Vall d’Hebron Institute of Research (VHIR); 3. Oncology Data Science(Odissey), Vall d’Hebron InstituteofOncology (VHIO)
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Sin conflictosdeinterés
CONFLICTOSDEINTERÉS
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• Se estiman 277.234 nuevos casos de cáncer enEspaña, (247.771; 2015)1.
• Sin embargo, estrategias como estrategias como laprevención, el cribado y nuevos avances terapéuticoshan logrado reducir la mortalidad.
• Así mismo, la incorporación de nuevos tratamientoscomo la inmunoterapia, supone un reto en cuanto almanejo de potenciales toxicidades emergentes.
• Este escenario supone un cambio de paradigma en elmanejo del tratamiento del soporte del pacienteoncológico.
1.https://seom.org/dmcancer/, 2.Azoulay etal.IntensiveCareMed,2013
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Tasapor100.000
INTRODUCCIÓN(I)
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1.A.Carmona-Bayonasetal.Med Intensiva,2018,2.Shimabukuroetal.CaCancerJClin,2016
ICU
surv
ival
(%)
Year of Publication
• El escenario actual del paciente oncológico hamotivado un cambio en el patrón de ingresoen Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
• Así mismo; se ha documentado unincremento de la supervivencia de lospacientes oncológicos críticos que ingresan enUCI.
• Evaluar los criterios de ingreso y evolución deestos enfermos, puede ayudarnos a identificaraquellos que obtengan mayor beneficio deesta estrategia de soporte.
INTRODUCCIÓN(II)
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• Examinar los potenciales factores clínicos potencialmente asociados a mortalidadde los pacientes oncológicos críticos ingresados en la UCI del HospitalUniversitario Vall d’Hebrón.
• Se consideraran exclusivamente pacientes con diagnóstico de tumores sólidos.
• Se valoraran:
o Factores demográficos
o Factores onco-específicos
o Parámetros pronósticos específicos de medicina intensiva
OBJETIVOS
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• Estudio retrospectivo
• CRITERIOS SELECCIÓN: Pacientes adultos con confirmación histológica de tumores sólidos ingresados enla UCI HUVH entre Diciembre-2009 y Julio-2018. Selección mediante CIE-9.
• VARIABLES A ESTUDIO:o Demográficaso Comorbilidad (escala Charlson)1
o Características anatomomo-patológicas del tumoro Tratamientooncoespecíficoo Estadobasal previo al ingreso en UCI (EasternCooperative Oncology Group; ECOG2)o Escalas pronósticas UCI: (Sequential Organ Failure Assessment; SOFA3 al ingreso y el Acute Physiology and Chronic
Health Evaluation II (APACHE II4).
• ANALISIS ESTADÍSTICO: Análisis de supervivencia global (SG) mediante Kaplan-Meier. La regresión de Coxde manera univariada y multivariada se utilizó para obtener las correspondientes tasas de riesgo (HR) conun intervalo de confianza del 95%.
MATERIALYMÉTODOS
1. M. Charlson et al. J Chronic Dis, 1987, 2. M. Oken et al. Am J Clin Oncol,1982, 3. Vincent el at. Intensive Care Med, 1996,4. W. Knaus et al. Crit Care Med, 1985
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RESULTADOS:Característicasclínicas(I)Tabla 1. Características clínicas (n=298)
Edad
Mediana(rango) 62(19-86)
Sexo nº (%)
Hombres 171(57)Mujeres 127(43)
Charlson
Mediana(rango) 7(0-21)
ECOG
0 23(8)1 153(51)≥2 122(41)
Estadiaje
IV 188(63)
Localización
Pulmón 83(28)Colorectal 37(12)Mama 26(9)Cabezaycuello 21(7)Ovario 19(6)Vejiga 17(6)SNC 11(4)Otros* 74(25)
*Páncreas, Gástrico, Esófago, Renal, Cérvix, Ampuloma, Canal anal, Germinall, Endometrio, Piel, Tiroides, Origen desconocido, Hepatocarcinoma, Timoma, Sarcoma, Vía biliar
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RESULTADOS:Característicasclínicas(II)
41 (14%)
94 (32%)
52(17%)
111(37%)
NADY/ADY 1ªL2ªL Pendinicio
46(24%)
146(76%)
DentroEC NoEC
138 (74%)16 (8%)
33 (18%)
Estándar Inmunoterapia Terapiadirigida
LÍNEATRATAMIENTO ENSAYOCLÍNICO TIPOTRATAMIENTO
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23 (55%)
7 (17%)
6 (14%)
6 (14%)
Shockneutropénico ToxicidadpulmonarInmunomediada Otros
RESULTADOS:MotivodeingresoenUCI
107 (37%)
109(37%)
29(10%)
21(8%)
23(8%)
Insufrespiratoria ShocksépticoPost-quirurgico DisminuciónGCSOtros
INGRESOPORTOXICIDAD(n=42,14%)MOTIVOINGRESO
Estanciamediaen unidad decriticos:9días (2-9)
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RESULTADOS(IV):FactorespronósticosUCI
Tabla 4.FactorespronósticosUCI
APACHE IIMediana(rango) 19(2-52)SOFAMediana(rango) 6(0-20)
Coagulación
FunciónCardiovascular
FunciónRenal
FunciónNeurológica
FunciónRespiratoria
FunciónHepáticaSOFA(0-24)
Comorbilidades
AcutePhysiologyScoreEdad
APACHEII(0-67);24h
EscalaComaGlasgow
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RESULTADOS:SupervivenciaGlobal
MedianadeSupervivenciaglobal:3,4meses
95pacientes(32%)siguentratamientotrasingresoenUCI
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RESULTADOS:Supervivenciasegúnfactoresoncológicos
• La supervivencia mediana de pacientes metastásicos es de 1,5meses.
• En pacientes con enfermedad localizada la mediana desupervivencia es de 8,6 meses (HR 1,72 (95% CI 1,28-2,32) p< 0,001)
• La supervivencia mediana de pacientes en tratamiento con intencióncurativa es de 6,1 meses.
• En pacientes tratados en el contexto metastásico la mediana desupervivencia es de 1,6 meses (HR 1,87 (95% CI 1,42-2,46) p< 0,001)
Tratamiento contextometastasico
Tratamiento radical
ESTADIOTUMORAL TRATAMIENTO
Estadío metastasico
Estadíos localizados
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RESULTADOS:SupervivenciasegúnfactoresdeUCI
SOFA≥7
SOFA<7
• La supervivencia mediana de pacientes con SOFA < 7 es de 5,1meses.
• Los pacientes con SOFA≥7 presentan una supervivencia mediana de0,9 meses (HR 1,72 (95% CI 1,3-2,26) p< 0,001)
• La supervivencia mediana de pacientes sometidos a intubaciónorotraqueal (IOT) menos de 5 días es de 4,5 meses.
• Los pacientes con IOT ≥5 días presentan una supervivencia medianade 0,9 meses (HR 1,46 (95% CI 1,07-2,01) p=0,02)
IOT≥ 5días
IOT<5días
PUNTUACIÓNSOFA DÍASINTUBACIÓNOROTRAQUEAL
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RESULTADOS:Evolucióndelasupervivencia
Añoingreso>2014
Añoingreso≤ 2014
• La supervivencia mediana de los pacientes ingresados durante o antes del 2014 es de 1,5 meses.
• La supervivencia mediana de los pacientes ingresados tras el 2014 es de 5 meses (HR 0,73 (95% CI 0,55-0,96) p= 0,002)
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CONCLUSIONES• En el periodo de 10 años, han ingresado un total de 298 pacientes oncológicos críticos en nuestra unidad de
cuidados intensivos.
• En la mayoría de casos se trata de enfermedad diseminada (63%) en curso de primera línea de tratamiento (32%)siendo la neoplasia de pulmón el tumor más frecuente (28%).
• Un 25% de los enfermos se encontraban en tratamiento de dentro de ensayo clínico representando una proporciónsimilar al ratiode inclusión en nuestro departamento.
• La insuficiencia respiratoria y las complicaciones infecciosas son las principales causas de ingreso .
• El 14% de pacientes ingresaron por por causas atribuibles a toxicidad aunque apenas en 6 casos (aglutinados losúltimos 3 años) por toxicidad inmunomediada.
• Tras el ingreso, los pacientes viven una mediana de 3,5 meses, teniendo peor pronostico aquellos pacientes quepresentan puntuaciones SOFA elevadas o IOT prolongadas.
• Constatamos una mejoría progresiva en supervivencia destacando que un 32% del total de pacientes puedencontinuar tratamientooncoespecífico tras el alta de UCI.
• Identificar aquellos pacientes que más puedan beneficiarse de este tratamiento de soporte para instaurar medidasprecoces que realmente impactenen supervivencia debe ser una prioridad basada en la valoración multidisciplinar
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Agradecimientos:
A todos los pacientes y a sus familias.
A todo el equipo de la UCI, a todos los autores del trabajo y a la Dra.Élez especialmente por su confianza y ayuda.