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OMB Approval 0938-1051 (Pending OMB Approval)
Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2019
Evidencia de Cobertura:
Sus beneficios y servicios de salud y su cobertura de medicamentos con receta
de Medicare como asegurado del plan Value Rx Complete (HMO)
Este manual incluye información sobre su cobertura de servicios de atención médica y
medicamentos con receta de Medicare del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2019. En él se
explica cómo obtener la cobertura para los servicios de atención médica y medicamentos con
receta que necesita. Es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.
Este plan, el plan Value Rx Complete (HMO), es ofrecido por Senior Care Plus. (Cuando esta
Evidencia de Cobertura dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa Senior Care Plus. Cuando
dice “plan” o “nuestro plan”, significa el plan Value Rx Complete [HMO]).
Senior Care Plus es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Senior
Care Plus depende de la renovación del contrato.
ATENCIÓN: Si usted habla español, tiene a su disposición servicios de asistencia de idiomas,
sin cargo. Llame al 1-888-775-7003 (los usuarios de TTY deben llamar al Servicio estatal de
retransmisión de mensajes al 711).
Este documento está disponible en español de manera gratuita.
Llame a Servicio al Cliente al 702-914-0863 o a la línea gratuita 888-775-7003 para obtener
información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de
7:00 a. m. a 8:00 p. m. No atendemos durante todos los feriados nacionales, excepto Año Nuevo.
Esta información se encuentra disponible en distintos formatos, incluidos español y otros
idiomas, así como en letras grandes y en sistema braille. Servicio al Cliente también cuenta con
servicios gratuitos de interpretación de idiomas disponibles para las personas que no hablan
inglés (los números de teléfono aparecen impresos en la contraportada de este manual).
Comuníquese con Servicio al Cliente al número que aparece arriba si necesita información sobre
el plan en otro formato o idioma.
Los beneficios, la prima, el deducible y/o los copagos o coseguro pueden cambiar el 1.º de enero
de 2020.
La lista de medicamentos, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en
cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.
Y0039_2019_ValueRxComplete_019_SP_C File & Use [09/25/2018]
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 1 Índice
Evidencia de Cobertura 2019
Índice
Esta lista de capítulos y números de las páginas son su punto de partida. Consulte la primera
página de cada capítulo para encontrar la información que necesita. Encontrará una lista
detallada de temas al comienzo de cada capítulo.
Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado .......................................................... 5
Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo usar
este manual. Incluye información sobre los materiales que le enviaremos,
la prima del plan, la multa por inscripción tardía de la Parte D, su tarjeta de
asegurado del plan y cómo mantener al día su registro de participación de
asegurado.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ..................................... 25
Explica cómo comunicarse con nuestro plan, el plan Value Rx Complete
(HMO), y con otras organizaciones, como Medicare, el Programa Estatal de
Ayuda sobre Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program,
SHIP), la Organización para la mejora de la calidad, el Seguro Social,
Medicaid (el programa estatal de seguro médico para personas con bajos
ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar sus
medicamentos con receta y la Junta de Retiro Ferroviario.
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos ................. 43
Explica las cosas importantes que usted debe saber a fin de conseguir
atención como asegurado de nuestro plan. Los temas incluyen cómo usar los
proveedores de servicios médicos de la red del plan y cómo obtener atención
médica cuando tenga una emergencia.
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar) .................................................................................. 60
Detalla los tipos de atención médica que cubre el plan y los que no están
cubiertos para los asegurados del plan. Explica la parte del costo que le
corresponde pagar a usted por la atención médica cubierta.
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D.............................................................................. 116
Explica las reglas a seguir para obtener sus medicamentos correspondientes
a la Parte D. Explica cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos del
plan para saber qué medicamentos están cubiertos. y cuáles no están
cubiertos. Explica los diferentes tipos de restricciones que se aplican a la
cobertura de ciertos medicamentos. Indica dónde puede surtir sus
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 2 Índice
medicamentos con receta. Explica los programas del plan para la seguridad
con respecto a los medicamentos y la administración de estos.
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D ........ 144
Explica las tres (3) etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa de
cobertura inicial, Etapa de lapso en la cobertura, Etapa de cobertura para
casos catastróficos) y cómo afectan estas etapas lo que paga por sus
medicamentos. Explica los seis (6) niveles de costo compartido para sus
medicamentos de la Parte D y nos informa qué debe pagar por un
medicamento en cada nivel de costo compartido.
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos ....... 165
Explica cómo y cuándo debe enviarnos una factura para solicitarnos que le
reembolsemos nuestra parte del costo por sus servicios o medicamentos
cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades .................................................... 173
Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como asegurado de
nuestro plan. Explica lo que usted puede hacer si cree que sus derechos no
se han respetado.
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura) .................... 186
Explica paso a paso lo que usted, como asegurado de nuestro plan,
debe hacer si tiene problemas o preocupaciones.
Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentar
apelaciones si tiene dificultades para obtener la atención médica o los
medicamentos con receta que usted cree que están cubiertos por nuestro
plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o a las
restricciones adicionales respecto de su cobertura por los medicamentos
con receta y pedirnos que sigamos cubriendo la atención médica en el
hospital y ciertos tipos de servicios médicos si considera que la cobertura
está terminando demasiado pronto.
Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los
tiempos de espera, el Servicio al Cliente y otros problemas.
Capítulo 10. Finalización de su participación en el plan ....................................... 246
Explica cómo y cuándo puede cancelar su participación en el plan.
Explica las situaciones en las que nuestro plan debe cancelar su
participación.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 3 Índice
Capítulo 11. Avisos legales ...................................................................................... 256
Incluye avisos sobre la ley vigente y la no discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ............................................... 270
Explica los términos claves que se utilizan en este manual.
CAPÍTULO 1
Primeros pasos como asegurado
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 5
Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado
Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado
SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 7
Sección 1.1 Usted está inscrito en el plan Value Rx Complete (HMO), que es un plan
HMO de Medicare ........................................................................................... 7
Sección 1.2 ¿De qué se trata el manual de Evidencia de Cobertura? ................................. 7
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura ....................................... 7
SECCIÓN 2 ¿Qué necesita para ser elegible para ser asegurado de un plan? .................................................................................................... 8
Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad ............................................................................... 8
Sección 2.2 ¿Qué significan la Parte A y la Parte B de Medicare? .................................... 8
Sección 2.3 Esta es el área de servicio para el plan Value Rx Complete (HMO) .............. 9
Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o residente legal ................................................... 9
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales le proporcionaremos? ................................. 9
Sección 3.1 Su tarjeta de asegurado del plan: utilícela para conseguir todos los
servicios médicos y medicamentos con receta cubiertos ................................ 9
Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: Su guía de todos los
proveedores de la red del plan ....................................................................... 11
Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) del plan ....... 12
Sección 3.4 Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”):
Informa con un resumen de pagos realizados para sus medicamentos con
receta de la Parte D ........................................................................................ 12
SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan Value Rx Complete (HMO) ................. 13
Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta la prima de su plan? ............................................................. 13
SECCIÓN 5 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ............................................................................................. 14
Sección 5.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? .............................. 14
Sección 5.2 ¿Cuál es el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D? ............. 14
Sección 5.3 En algunas situaciones, puede inscribirse en forma tardía y no tener que
pagar la multa ................................................................................................ 15
Sección 5.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción
tardía de la Parte D? ...................................................................................... 16
SECCIÓN 6 ¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos? ................................................................................... 16
Sección 6.1 ¿Quién debe pagar un monto adicional de la Parte D debido a los
ingresos? ........................................................................................................ 16
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 6
Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado
Sección 6.2 ¿Cuál es el monto adicional de la Parte D? ................................................... 17
Sección 6.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto adicional de
la Parte D? ..................................................................................................... 17
Sección 6.4 ¿Qué sucede si no paga el monto adicional de la Parte D? ........................... 17
SECCIÓN 7 Más información sobre su prima mensual ..................................... 17
Sección 7.1 Si usted paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay varias
formas en las que puede pagarla .................................................................... 18
Sección 7.2 ¿Podemos modificar su prima mensual del plan durante el año? .................. 20
SECCIÓN 8 Mantenga actualizado el registro de participación de su plan .................................................................................................... 21
Sección 8.1 Cómo ayudar a garantizar que tenemos información precisa sobre usted .... 21
SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información médica personal ............................................................................................ 22
Sección 9.1 Garantizamos que su información médica esté protegida ............................. 22
SECCIÓN 10 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan ............................... 22
Sección 10.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? ...................................... 22
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 7
Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Usted está inscrito en el plan Value Rx Complete (HMO), que es un plan HMO de Medicare
Usted está cubierto por Medicare y decidió recibir su atención médica de Medicare y su
cobertura de medicamentos con receta mediante nuestro plan, el plan Value Rx Complete
(HMO).
Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. El plan Value Rx Complete (HMO)
es un plan Medicare Advantage HMO (HMO significa organización para el mantenimiento de
la salud), que está aprobado por Medicare y es administrado por una empresa privada.
Sección 1.2 ¿De qué se trata el manual de Evidencia de Cobertura?
Este manual de Evidencia de Cobertura explica cómo obtener su atención médica de
Medicare y medicamentos con receta cubiertos mediante nuestro plan. Este manual explica
sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que paga como asegurado del plan.
Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a los servicios y la atención
médica y a los medicamentos con receta que usted tiene disponibles como asegurado del plan
Value Rx Complete (HMO).
Es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para
usted. Lo alentamos a dedicar un poco de tiempo y examinar detenidamente este manual de
Evidencia de Cobertura.
Si se encuentra confundido o preocupado o simplemente tiene una pregunta, comuníquese
con Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono aparecen impresos en la
contraportada de este manual).
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura
Forma parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo el plan
Value Rx Complete (HMO) cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su
formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos),
y cualquier notificación que reciba de parte nuestra acerca de cambios en su cobertura
o condiciones que afecten su cobertura. Estas notificaciones a veces se denominan
“cláusulas adicionales” o “enmiendas”.
El contrato es válido durante los meses en los que esté inscrito en el plan Value Rx Complete
(HMO) entre el 1.º de enero y el 31 de diciembre de 2019.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 8
Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado
Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos.
Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios del plan Value Rx Complete (HMO)
después del 31 de diciembre de 2019. También podemos dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en
un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2019.
Medicare tiene que aprobar nuestro plan todos los años
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar el plan
Value Rx Complete (HMO) todos los años. Usted puede continuar obteniendo la cobertura de
Medicare como asegurado de nuestro plan siempre y cuando elijamos seguir ofreciendo el plan y
Medicare renueve su aprobación del plan.
SECCIÓN 2 ¿Qué necesita para ser elegible para ser asegurado de un plan?
Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para participar en nuestro plan siempre y cuando suceda lo siguiente:
Usted tenga la Parte A y la Parte B de Medicare (la Sección 2.2 explica la Parte A
y la Parte B de Medicare).
-- y -- viva dentro de nuestra área geográfica de servicios (la Sección 2.3 a continuación
describe nuestra área de servicio).
--Y -- sea un ciudadano de los Estados Unidos o se encuentre legalmente en los
Estados Unidos.
-- y -- no tenga una Enfermedad Renal en Etapa Terminal (End-Stage Renal Disease,
ESRD), con algunas excepciones, por ejemplo, si desarrolla ESRD cuando todavía es
asegurado de un plan que ofrecemos, o cuando fue asegurado de un plan diferente que
finalizó.
Sección 2.2 ¿Qué significan la Parte A y la Parte B de Medicare?
La primera vez que se inscribió en Medicare, recibió información acerca de qué servicios están
cubiertos en la Parte A y en la Parte B de Medicare. Recuerde:
La Parte A de Medicare ayuda a cubrir servicios prestados por los hospitales (para los
servicios de pacientes hospitalizados, centros de enfermería especializada o agencias de
atención médica a domicilio).
La Parte B de Medicare es para otros servicios médicos (por ejemplo, para servicios
médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (por ejemplo,
equipo médico duradero [durable medical equipment, DME] y suministros).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 9
Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado
Sección 2.3 Esta es el área de servicio para el plan Value Rx Complete (HMO)
Aunque Medicare es un programa federal, el plan Value Rx Complete (HMO) solo está
disponible para las personas que viven en nuestra área de servicio del plan. Para seguir siendo
asegurado de nuestro plan, debe seguir residiendo en el área de servicio del plan. A continuación,
se describe el área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Nevada: Clark y Nye.
Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicio al Cliente (los números
de teléfono aparecen impresos en la contraportada de este manual). Cuando se mude, tendrá un
Período de Inscripción Especial que le permitirá cambiarse a Original Medicare o inscribirse en
un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nuevo lugar.
Si se muda o cambia de dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro Social
para informarlo. Podrá encontrar números de teléfono e información de contactos del Seguro
Social en la Sección 5 del Capítulo 2.
Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o residente legal
Un asegurado del plan de salud de Medicare debe ser ciudadano estadounidense o residente legal
de los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) le notificará
al plan Value Rx Complete (HMO) si usted no es elegible para seguir estando asegurado sobre
esta base. El plan Value Rx Complete (HMO) debe cancelar su inscripción si usted no cumple
con este requisito.
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales le proporcionaremos?
Sección 3.1 Su tarjeta de asegurado del plan: utilícela para conseguir todos los servicios médicos y medicamentos con receta cubiertos
Mientras sea asegurado de nuestro plan, debe usar su tarjeta de asegurado para nuestro plan
siempre que obtenga cualquier servicio cubierto por este plan y por los medicamentos con receta
que obtiene en las farmacias que forman parte de la red. También puede mostrarle al proveedor
su tarjeta de Medicaid, si corresponde. Aquí presentamos una tarjeta de asegurado a modo de
ejemplo para mostrarle cómo sería la suya:
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 10
Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado
Siempre y cuando sea asegurado de nuestro plan, en la mayoría de los casos, no debe usar su
tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (a excepción
de los estudios de investigación clínica de rutina y servicios para pacientes con enfermedades
terminales). Es posible que le pidan que muestre su tarjeta nueva de Medicare si necesita
servicios hospitalarios. Conserve su tarjeta roja, blanca y azul nueva de Medicare en un lugar
seguro en caso de que la necesite más adelante.
Aquí explicamos por qué esto es tan importante: Si recibe servicios cubiertos por el plan
con su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de asegurado del plan
Value Rx Complete (HMO) mientras es un asegurado del plan, es posible que deba pagar el
costo total.
Si su tarjeta de asegurado está dañada, se le perdió o se la robaron, comuníquese con Servicio al
Cliente de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicio al
Cliente aparecen impresos en la contraportada de este manual).
Debido a que los servicios dentales preventivos están incluidos en su plan, también recibirá una
tarjeta de identificación aparte de Delta Dental. Delta Dental administra los beneficios de
servicios dentales en nombre de Senior Care Plus. A continuación, le presentamos una tarjeta de
identificación dental a modo de ejemplo para mostrarle cómo sería la suya. Si tiene preguntas
sobre la cobertura de servicios dentales, llame directamente a Delta al 855-643-8513 (TTY: 711).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 11
Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado
Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: Su guía de todos los proveedores de la red del plan
El Directorio de proveedores y farmacias indica los proveedores, las farmacias y los
suministradores de equipo médico duradero que forman parte de nuestra red.
¿Qué significa “proveedores que forman parte de la red”?
Los proveedores que forman parte de la red son los médicos y otros profesionales de la salud,
grupos médicos, suministradores de equipo médico duradero, hospitales y otros centros de salud
que tienen contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido de un
plan como pago total. Acordamos que estos proveedores presten los servicios cubiertos a los
asegurados de nuestro plan. La lista más reciente de proveedores y suministradores se encuentra
disponible en nuestro sitio web en www.SeniorCarePlus.com.
¿Por qué debe saber qué proveedores forman parte de nuestra red?
Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con limitadas
excepciones, mientras es asegurado de nuestro plan debe utilizar los proveedores que participan
en la red para obtener su atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son los casos de
emergencia, los servicios de urgencia cuando la red no está disponible (por lo general, cuando
usted se encuentra fuera del área), los servicios de diálisis que se brindan fuera del área y los
casos en que el plan Value Rx Complete (HMO) autorice el uso de proveedores que no forman
parte de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos)
para obtener información más específica sobre los casos de emergencia, la cobertura que no
forma parte de la red y la cobertura fuera del área.
¿Qué significa “farmacias que forman parte de la red”?
Las farmacias que forman parte de la red son todas las farmacias que han acordado surtir las
recetas cubiertas para los asegurados de nuestro plan.
¿Por qué necesita informarse sobre las farmacias que forman parte de la red?
Puede usar el Directorio de proveedores y farmacias para buscar la farmacia que forma parte de
la red a la que desea acudir. Existen cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año.
En nuestro sitio web, www.SeniorCarePlus.com, encontrará el Directorio de farmacias
actualizado. También puede llamar a Servicio al cliente para obtener información actualizada
sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos un Directorio de Farmacias por correo
postal. Revise el Directorio de farmacias de 2019 para ver qué farmacias hay en nuestra
red.
Si no tiene copia del Directorio de proveedores y farmacias, puede solicitar una a Servicio al
Cliente (los números de teléfono aparecen impresos en la contraportada de este manual).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 12
Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado
Puede solicitarle más información a Servicio al Cliente acerca de los proveedores que forman
parte de la red, incluidas sus certificaciones. Además, puede consultar el Directorio de
proveedores y farmacias en www.SeniorCarePlus.com o descargarlo de este sitio web. Tanto
Servicio al Cliente como el sitio web le pueden otorgar la información más actualizada acerca de
los cambios en los proveedores y las farmacias que forman parte de nuestra red.
Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) del plan
El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. La denominamos “Lista de medicamentos”
para abreviar. Informa qué medicamentos con receta de la Parte D están cubiertos por el
beneficio de la Parte D incluido en el plan Value Rx Complete (HMO). El plan selecciona los
medicamentos de esta lista, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista
cumple con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de
medicamentos del plan Value Rx Complete (HMO).
La lista de medicamentos le informa además si existen reglas que restringen la cobertura para sus
medicamentos.
Le proporcionaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más
completa y actualizada acerca de qué medicamentos se cubren, visite el sitio web del plan
(www.SeniorCarePlus.com) o llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen
impresos en la contraportada de este manual).
Sección 3.4 Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): Informa con un resumen de pagos realizados para sus medicamentos con receta de la Parte D
Cuando utilice los beneficios de los medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un
informe con resumen para ayudarlo a entender y a llevar un registro de los pagos de sus
medicamentos con receta de la Parte D. Este informe con resumen se denomina
Explicación de Beneficios de la Parte D (o la “EOB de la Parte D”).
La Explicación de Beneficios de la Parte D le informa el monto total que usted, u otras personas
en su nombre, gastaron en sus medicamentos con receta de la Parte D y el monto total que
pagamos para cada uno de sus medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. Capítulo 6
(Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) le proporciona más información
sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y sobre cómo podría ayudarlo a llevar un
registro de su cobertura de medicamentos.
También se encuentra disponible, a pedido, un resumen de la Explicación de Beneficios de la
Parte D. Para obtener una copia, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono
aparecen impresos en la contraportada de este manual).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 13
Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado
SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan Value Rx Complete (HMO)
Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta la prima de su plan?
Usted no paga una prima mensual del plan separada por el plan Value Rx Complete (HMO).
Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o un tercero
paguen su prima de la Parte B).
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor que el monto incluido
anteriormente en la Sección 4.1. Estas situaciones se describen a continuación.
Si se inscribió para beneficios adicionales, que también se denominan “beneficios
complementarios opcionales”, entonces usted paga una prima adicional todos los meses
para estos beneficios adicionales. Si tiene alguna pregunta acerca de las primas del plan,
llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen impresos en la
contraportada de este manual).
o Existe un (1) paquete de beneficios complementario opcional disponible con el
plan Value Rx Complete (HMO).
El paquete integral de servicios para el cuidado dental tiene una prima
mensual adicional de $30.
o Para obtener los detalles completos sobre el paquete integral de servicios para el
cuidado dental ofrecido con el plan Value Rx Complete (HMO), consulte el
Capítulo 4.
A algunos asegurados se les exige pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D
porque no se inscribieron en el plan de medicamentos de Medicare la primera vez que
fueron elegibles o porque tuvieron un período continuo de 63 días o más sin una
cobertura “válida” de medicamentos con receta. (“Válida” significa que la cobertura de
medicamentos debe pagar, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura estándar de
medicamentos con receta de Medicare). Para estos asegurados, la multa por inscripción
tardía de la Parte D se agrega a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la
prima mensual del plan más el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D.
o Si debe pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D, el costo de la multa
por inscripción tardía depende de cuánto tiempo estuvo sin cobertura válida de
medicamentos con receta o de la Parte D. La Sección 5 del Capítulo 1 explica la
multa por inscripción tardía.
o Si tiene una multa por inscripción tardía de la Parte D y no la paga, se podría
cancelar su inscripción en el plan.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 14
Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado
SECCIÓN 5 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?
Sección 5.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?
Aviso: Si recibe “Ayuda Adicional” por parte de Medicaid para el pago de sus medicamentos
con receta, no pagará una multa por inscripción tardía.
La multa por inscripción tardía es un monto que se agrega a su prima del plan de la Parte D.
Puede adeudar una multa por inscripción tardía de la Parte D si, en algún momento después de la
finalización del período de inscripción inicial, hay un período de 63 días o más seguidos donde
no tuvo una cobertura de la Parte D ni ninguna otra cobertura válida para medicamentos con
receta. Una “cobertura de medicamentos con receta válida” es aquella que cumple con los
estándares mínimos de Medicare, ya que se espera que pague, en promedio, al menos, la misma
cantidad que se paga en la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare.
El costo de la multa por inscripción tardía depende de cuánto tiempo estuvo sin cobertura válida
de medicamentos con receta o de la Parte D. Deberá pagar esta multa durante el tiempo que
tenga cobertura de la Parte D.
Cuando se inscriba por primera vez en el plan Value Rx Complete (HMO), le informaremos el
monto de la multa. Su multa por inscripción tardía de la Parte D se considera su prima del plan.
Si no paga su multa por inscripción tardía de la Parte D, podría perder los beneficios de los
medicamentos con receta.
Sección 5.2 ¿Cuál es el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D?
Medicare determina el monto de la multa. A continuación, se indica cómo funciona:
Primero, cuente la cantidad de meses completos que se demoró en inscribirse en un plan
de medicamentos de Medicare, después de haber calificado para inscribirse. O cuente la
cantidad de meses completos en los que no tuvo una cobertura válida para medicamentos
con receta, si el lapso sin cobertura fue de 63 días o más. La multa es del 1% por cada
mes que no tuvo una cobertura válida. Por ejemplo, si está 14 meses sin cobertura, la
multa será del 14 %.
Luego, Medicare determina el monto promedio de la prima mensual del plan para los
planes de medicamentos de Medicare a nivel nacional desde el año anterior.
Para 2019, el monto promedio de la prima del plan es de $33.19.
Para calcular su multa mensual, debe multiplicar el porcentaje de la multa por el
promedio de la prima mensual del plan y, luego, redondearlo al valor de 10 centavos más
próximo. En el ejemplo siguiente, sería 14 % multiplicado por $33.19, lo que da $4.65.
Esto debe redondearse a $4.65. Este monto se agregaría a la prima mensual del plan en
el caso de una persona con una multa por inscripción tardía de la Parte D.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 15
Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado
Hay tres cosas importantes que cabe destacar sobre esta multa por inscripción tardía de la Parte
D mensual:
Primero, es posible que la multa cambie todos los años, ya que el promedio de la prima
mensual del plan puede cambiar todos los años. Si el promedio a nivel nacional de la
prima del plan (según lo determinado por Medicare) aumenta, la multa aumentará.
Segundo, continuará pagando una multa todos los meses durante el tiempo que esté
inscrito en un plan que cuente con los beneficios de medicamentos de la Parte D de
Medicare, incluso si cambia de planes.
Tercero, si tiene menos de 65 años y recibe actualmente beneficios de Medicare, la multa
por inscripción tardía de la Parte D volverá a establecerse cuando cumpla 65 años.
Después de los 65 años, la multa por inscripción tardía de la Parte D se basará
únicamente en los meses en los que no tenga cobertura después de su período de
inscripción inicial para la tercera edad en Medicare.
Sección 5.3 En algunas situaciones, puede inscribirse en forma tardía y no tener que pagar la multa
Incluso si retrasó la inscripción en un plan que ofrece la cobertura de la Parte D de Medicare
cuando calificó por primera vez, a veces, no es necesario que pague la multa por inscripción
tardía de la Parte D.
No tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si se encontraba en alguna de las
siguientes situaciones:
Si ya contaba con una cobertura de medicamentos con receta que se espera que pague, en
promedio, al menos, la misma cantidad que una cobertura estándar de medicamentos con
receta de Medicare. Medicare denomina a esto “cobertura de medicamentos válida”.
Tenga en cuenta lo siguiente:
o La cobertura válida puede incluir cobertura de medicamentos de un empleador
anterior o sindicato, TRICARE o del Departamento de Administración de
Veteranos. Su compañía aseguradora o el departamento de recursos humanos le
informará todos los años si su cobertura de medicamentos es una cobertura
acreditable. Es posible que esta información se le envíe en una carta o que se
incluya en un boletín informativo enviado por el plan. Conserve esta información
ya que es posible que la necesite si se une a un plan de medicamentos de
Medicare más adelante.
Tenga en cuenta lo siguiente: Si recibe un “certificado de cobertura
válida” al finalizar su cobertura médica, no necesariamente significa que
su cobertura de medicamentos con receta fue válida. El aviso debe indicar
que usted tuvo una cobertura de medicamentos con receta “válida” que se
esperaba que pague la misma cantidad que paga el plan estándar de
medicamentos con receta de Medicare.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 16
Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado
o Los siguientes no son cobertura válida para medicamentos con receta: tarjetas de
descuento para medicamentos con receta, clínicas gratuitas y sitios web de
descuento en medicamentos.
o Para obtener información adicional sobre la cobertura válida, consulte el manual
Medicare y Usted 2019 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Puede llamar sin cargo a estos números, las 24 horas del día, los 7 días de la
semana.
Si usted no tenía una cobertura válida, pero no la tuvo durante un período de 63 días o
menos seguidos.
Si está recibiendo “Ayuda adicional” de Medicare.
Sección 5.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía de la Parte D?
Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía de la Parte D, usted o su representante
pueden solicitar que se revise la decisión sobre su multa por inscripción tardía. Por lo general,
debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días a partir de la fecha consignada en la primera
carta que recibe en la que se indica que debe pagar una multa por inscripción tardía. Si ya estaba
pagando una multa antes de inscribirse en nuestro plan, es posible que no tenga otra posibilidad
de solicitar una revisión de dicha multa por inscripción tardía. Llame a Servicio al Cliente para
obtener más información al respecto (los números de teléfono aparecen impresos en la
contraportada de este manual).
Importante: No deje de pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D mientras espera que
se revise la decisión sobre la multa por inscripción tardía. Si deja de pagarla, podría cancelarse su
inscripción por no pagar las primas del plan.
SECCIÓN 6 ¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos?
Sección 6.1 ¿Quién debe pagar un monto adicional de la Parte D debido a los ingresos?
Sin embargo, algunas personas pagan una suma adicional debido a sus ingresos anuales.
Sin embargo, algunas personas pagan un monto adicional debido a sus ingresos anuales.
Si sus ingresos son de $85,000 o más para una persona (o personas casadas que presentan la
solicitud por separado) o de $170,000 o más para parejas casadas, debe pagar una suma adicional
directamente al gobierno por su cobertura de la Parte D de Medicare.
Si debe pagar una suma adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta
en la que se le informará el monto de la suma adicional y cómo debe pagarla. El monto adicional
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 17
Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado
se retendrá de su cheque de beneficios del Seguro Social, de la Junta de Retiro Ferroviario o de
la Oficina de Administración de Personal, independientemente de cómo suela pagar su prima del
plan, salvo que su beneficio mensual no alcance para cubrir el monto adicional adeudado.
Si su cheque de beneficios no alcanza para cubrir el monto adicional, recibirá una factura por
parte de Medicare. Debe pagar el monto adicional al gobierno. No puede pagarse con su
prima mensual del plan.
Sección 6.2 ¿Cuál es el monto adicional de la Parte D?
Si sus ingresos brutos ajustados modificados (Modified Adjusted Gross Income, MAGI)
según se informa en su declaración anual de impuestos del Servicio de Impuestos Internos
(Internal Revenue Service, IRS) supera determinado monto, deberá pagar una suma adicional
además de su prima mensual del plan. Para obtener más información sobre el monto adicional
que quizás deba pagar según sus ingresos, visite
https://www.medicare.gov/part-d/costs/premiums/drug-plan-premiums.html.
Sección 6.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto adicional de la Parte D?
Si no está de acuerdo con pagar un monto adicional debido a sus ingresos, puede solicitar al
Seguro Social que revise la decisión. Para obtener más información al respecto, comuníquese
con la oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Sección 6.4 ¿Qué sucede si no paga el monto adicional de la Parte D?
El monto adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) por su cobertura
de la Parte D de Medicare. Si por ley debe pagar el monto adicional y no lo hace, se cancelará su
inscripción en el plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta.
SECCIÓN 7 Más información sobre su prima mensual
A muchos asegurados se les exige pagar otras primas de Medicare
A muchos asegurados se les exige pagar otras primas de Medicare. Como se explica en la
Sección 2 arriba, para ser elegible para nuestro plan, usted debe tener tanto la Parte A de
Medicare como la Parte B de Medicare. Algunos asegurados del plan (aquellas personas que no
son elegibles para la Parte A que no tiene primas) pagan una prima para la Parte A de Medicare.
La mayoría de los asegurados del plan pagan una prima para la Parte B de Medicare.
Usted tiene que seguir pagando sus primas de Medicare para seguir siendo un asegurado
del plan.
Algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a su ingreso anual.
Esto se denomina Monto de ajuste mensual por ingresos, también conocido como IRMAA.
Si sus ingresos son mayores de $85,000 para una persona (o personas casadas que presentan la
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 18
Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado
solicitud por separado) o mayor de $170,000 para parejas casadas, debe pagar una suma
adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D
de Medicare.
Si debe pagar el monto adicional y no lo hace, se cancelará su inscripción en el plan
y perderá la cobertura de medicamentos con receta.
Si tiene que pagar una suma adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare,
le enviará una carta en la que se le informará el monto de la suma adicional.
Para obtener más información sobre las primas de la Parte D según sus ingresos, consulte
la Sección 6 del Capítulo 1 de este manual. También puede visitar
https://www.medicare.gov en el sitio web o llamar al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
Su copia de Medicare y Usted 2019 proporciona información sobre las primas de Medicare en la
sección denominada “Costos de Medicare 2019”. Esto explica cómo difieren las primas de
Medicare de la Parte B y de la Parte D para las personas con ingresos diferentes. Todas aquellas
personas inscritas en Medicare reciben una copia de Medicare y Usted todos los años en otoño.
Aquellas personas que recién se inscribieron en Medicare la reciben dentro del mes posterior a la
primera inscripción. Además, puede descargar una copia de Medicare y Usted 2019 del sitio web
de Medicare (https://www.medicare.gov). O, puede solicitar una copia impresa por teléfono al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 7.1 Si usted paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay varias formas en las que puede pagarla
Si usted paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay cuatro (4) maneras de pagarla.
Envíe un “Formulario de cambio de retención de la prima del plan” del asegurado para
seleccionar una de las cuatro opciones o para cambiar el método de pago. Los formularios se
encuentran disponibles en nuestro sitio web, www.SeniorCarePlus.com, en nuestra oficina o
podemos enviárselos por correo postal. Llame a Servicio al Cliente para obtener más
información.
Si decide modificar la forma en la que paga la multa por inscripción tardía de la Parte D,
su nuevo método de pago puede demorar hasta tres meses en entrar en vigencia. Mientras
procesamos su solicitud para un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de
que la multa por inscripción tardía de la Parte D se pague puntualmente.
Opción 1: Puede pagar con cheque
Es posible que decida pagar la multa por inscripción tardía directamente a nuestro plan con un
cheque. Si selecciona esta opción, nos enviará por correo postal el pago de la prima del plan de
Senior Care Plus todos los meses. También puede llevar su pago a Senior Care Plus.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 19
Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado
Le enviaremos una factura mensual para que la adjunte a su cheque al inicio de su período de
inscripción. Llame a Servicio al Cliente si no recibe una factura mensual. Los pagos mensuales
deben recibirse antes del 1.º de cada mes. Se prefieren los pagos mensuales. Recuerde que los
cheques deben estar emitidos a nombre de Senior Care Plus y no a nombre de CMS ni de HHS.
Opción 2: Transferencia electrónica de fondos (EFT)
En lugar de pagar con cheque, puede hacer que le debiten automáticamente de su cuenta bancaria
la multa por inscripción tardía de la Parte D. Si selecciona esta opción, Hometown Health Plan
deducirá la multa por inscripción tardía de la Parte D de su cuenta de cheques o cuenta de ahorro
(el 1.º de cada mes o después). Solo necesita proporcionar un cheque anulado (o un recibo de
depósito para cuentas de ahorro), y el plan deducirá el monto todos los meses.
Si se inscribe en Senior Care Plus por primera vez, deberá completar un formulario de
transferencia electrónica de fondos (electronic funds transfer, EFT) con un cheque anulado
(o un recibo de depósito para cuentas de ahorro) y enviarlo con su “Solicitud de inscripción” y el
pago de la multa por inscripción tardía de la Parte D del primer mes. Si actualmente es asegurado
y desea comenzar a aprovechar este servicio, complete un formulario de EFT y envíelo a fin de
mes. Comenzaremos a deducir la próxima multa mensual del plan automáticamente.
Opción 3: Tarjeta de crédito o de débito
En lugar de pagar con cheque o EFT, puede pagar la multa por inscripción tardía con tarjeta de
crédito o débito en nuestras oficinas. Llame a Servicio al Cliente de Senior Care Plus a los
números que se indican en la portada de este manual para obtener más información sobre cómo
pagar con tarjeta de crédito o débito en nuestras oficinas en 8930 W. Sunset Road, #200,
Las Vegas, NV, 89148.
Opción 4: Puede hacer que se descuente la multa por inscripción tardía de la Parte D de su cheque mensual del Seguro Social.
Puede hacer que se descuente la multa por inscripción tardía de la Parte D de su cheque mensual
del Seguro Social. Comuníquese con Servicio al Cliente para obtener más información sobre
cómo pagar la multa de esta manera. Con gusto lo ayudaremos a establecer esta modalidad.
(Los números de teléfono de Servicio al Cliente aparecen impresos en la contraportada de este
manual).
Qué debe hacer si tiene problemas para pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D
Debe pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D en nuestra oficina antes del día 1 de cada
mes. Si no hemos recibido el pago de la multa antes del día 1 de cada mes, le enviaremos un
aviso para informarle que su participación en el plan finalizará si no recibimos el pago de la
multa por inscripción tardía de la Parte D dentro de los 60 días. Si tiene que pagar una multa por
inscripción tardía de la Parte D, tiene que pagarla para conservar su cobertura de medicamentos
con receta.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 20
Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado
Si tiene problemas para pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D puntualmente,
comuníquese con Servicio al Cliente para ver si podemos dirigirlo a los programas que lo
ayudarán con la multa. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente aparecen impresos en la
contraportada de este manual).
Si finalizamos su participación debido a que no pagó la multa por inscripción tardía de la
Parte D, tendrá cobertura médica mediante Original Medicare.
Si finalizamos su participación en el plan debido a que no pagó la multa por inscripción tardía de
la Parte D, es posible que no pueda recibir cobertura de la Parte D hasta el próximo año si se
inscribe en un plan nuevo durante el período de inscripción anual. Durante el período de
inscripción abierta anual de Medicare, puede inscribirse en un plan de medicamentos con receta
independiente o en un plan de salud que también proporcione cobertura de medicamentos.
(Si pasa más de 63 días sin cobertura de medicamentos “válida”, es posible que tenga que pagar
una multa por inscripción tardía de la Parte D mientras que tenga cobertura de la Parte D).
En el momento que finalizamos su participación, es posible que aún nos deba la multa que no
pagó. Tenemos derecho a exigir el cobro del monto de la multa que adeuda. En el futuro, si desea
inscribirse nuevamente en nuestro plan (o en otro plan que ofrezcamos), tendrá que pagar el
monto que adeuda antes de inscribirse.
Si cree que hemos finalizado su participación por error, tiene derecho a solicitarnos, presentando
una queja, que reconsideremos esta decisión. La Sección 10 del Capítulo 9 de este manual le
informa cómo presentar una queja. Si tuvo una circunstancia de emergencia que no pudo controlar
y le imposibilitó el pago de sus primas del plan dentro del período de gracia, puede solicitarnos
que reconsideremos esta decisión llamando al 702-914-0863 o de manera gratuita al
888-775-7003, de lunes a domingo de 7:00 a. m. a 8:00 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar
al Servicio estatal de retransmisión de mensajes al 711. Debe realizar su solicitud en el plazo de
60 días después de la fecha de finalización de su participación.
Sección 7.2 ¿Podemos modificar su prima mensual del plan durante el año?
No. No tenemos permitido comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año.
Si la prima mensual del plan cambia el año próximo, se lo informaremos en septiembre y el
cambio entrará en vigencia el 1.º de enero.
No obstante, en algunos casos, es posible que deba comenzar a pagar o pueda dejar de pagar una
multa por inscripción tardía. (La multa por inscripción tardía puede aplicarse si tuvo un período
continuo de 63 días o más en que no tuvo cobertura “válida” de medicamentos con receta).
Esto ocurre si es elegible para el programa de “Ayuda adicional” o si pierde elegibilidad para el
programa de “Ayuda adicional” durante el año:
Si actualmente paga la multa por inscripción tardía de la Parte D y reúne los requisitos
para recibir la “Ayuda adicional” durante el año, podría dejar de pagar la multa.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 21
Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado
Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos (“Ayuda adicional”), estará sujeto a la
multa por inscripción tardía mensual de la Parte D si en algún momento perdió la
cobertura válida de medicamentos con receta durante 63 días o más.
Puede encontrar más información sobre el Programa “Ayuda Adicional” en la Sección 7 del
Capítulo 2.
SECCIÓN 8 Mantenga actualizado el registro de participación de su plan
Sección 8.1 Cómo ayudar a garantizar que tenemos información precisa sobre usted
Su registro de participación tiene información sobre su formulario de inscripción, incluida su
dirección y número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan, incluido su
proveedor de atención primaria.
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores en la red del plan deben tener
información correcta sobre usted. Estos proveedores que forman parte de la red utilizan su
registro de participación para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los
montos de los costos compartidos para usted. Por este motivo, es muy importante que nos
ayude a mantener su información actualizada.
Infórmenos sobre estos cambios:
Cambios en su nombre, dirección o número de teléfono.
Cambios de cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (por ejemplo,
de su empleador, el empleador de su cónyuge, indemnización del trabajador o Medicaid).
Si tiene alguna demanda de responsabilidad, por ejemplo, un accidente automovilístico.
Si ha ingresado en un hogar de atención médica especializada.
Si recibe atención en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red.
Si cambia su parte responsable designada (por ejemplo, un encargado de los cuidados).
Si está participando de un estudio de investigación clínica.
Si cambia alguna de esta información, infórmenos llamando a Servicio al Cliente (los números
de teléfono aparecen impresos en la contraportada de este manual). También puede actualizar su
información iniciando sesión en su cuenta de MyBenefitsCoverage. Para crear una cuenta de
MyBenefitsCoverage, visite www.SeniorCarePlus.com y seleccione “members” (asegurados) en
la esquina superior derecha de la pantalla. Si desea crear una cuenta, pero necesita ayuda, llame a
Servicio al Cliente y un representante podrá ayudarlo.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 22
Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado
Si se muda o cambia de dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro Social
para informarlo. Podrá encontrar números de teléfono e información de contactos del Seguro
Social en la Sección 5 del Capítulo 2.
Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga
Medicare requiere que recopilemos información suya sobre cualquier otra cobertura de seguro de
medicamentos o médica que tenga. Esto se debe a que tenemos que coordinar cualquier otro tipo
de cobertura que tenga con sus beneficios de nuestro plan. (Para obtener más información sobre
cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 10 de este
capítulo).
Una vez por año, le enviaremos una carta que incluye cualquier otro tipo de cobertura de seguro
de medicamentos o médica que conocemos. Revise esta información detalladamente.
Si es correcta, no debe hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que
no está incluida, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen impresos en la
contraportada de este manual).
SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información médica personal
Sección 9.1 Garantizamos que su información médica esté protegida
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos e información
médica personal. Protegemos su información médica personal como lo exigen estas leyes.
Para obtener más información sobre cómo protegemos su información médica personal, consulte
la Sección 1.4 del Capítulo 8 de este manual.
SECCIÓN 10 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan
Sección 10.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?
Cuando tiene otro seguro (como una cobertura grupal de salud de su empleador), existen reglas
establecidas por Medicare que decide si nuestro plan o el otro seguro paga primero.
El seguro que paga primero se denomina “pagador primario” y paga hasta los límites de esta
cobertura. Quien paga en segundo lugar, llamado “pagador secundario”, solo paga si llegara a
haber costos no cubiertos por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no
pague todos los costos no cubiertos.
Estas reglas se aplican al empleador o cobertura del plan de salud grupal del sindicato:
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 23
Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado
Si tiene cobertura como jubilado, Medicare paga primero.
Si su cobertura del plan de salud grupal se basa en su actual empleo o en el empleo actual
de uno de sus parientes, quién pagará primero depende de su edad, de la cantidad de
personas empleadas por el empleador y de si está inscrito en Medicare según la edad,
discapacidad o la enfermedad renal en estado terminal (ESRD):
o Si tiene menos de 65 años de edad y es discapacitado y usted o un familiar suyo
aún trabaja, su plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene 100 o más
empleados o al menos un empleador en un plan de varios empleadores que tenga
más de 100 empleados.
o Si tiene más de 65 años de edad y usted o su cónyuge aún trabaja, su plan de salud
grupal paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o al menos un
empleador en un plan de varios empleadores que tenga más de 20 empleados.
Si está inscrito en Medicare debido a ESRD, su plan de salud grupal pagará primero
durante los primeros 30 meses que es elegible para Medicare.
Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero los servicios relacionados con cada tipo:
Seguro contra todo riesgo (incluido el seguro del automóvil)
Responsabilidad legal (incluido el seguro del automóvil)
Beneficios por neumoconiosis
Indemnización del trabajador
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero para los servicios cubiertos por Medicare.
Solo pagan después que haya pagado Medicare, los planes de salud grupales del empleador o
Medigap.
Si tiene otro seguro, infórmele a su médico, hospital y a su farmacia. Si tiene preguntas sobre
quién paga primero, o necesita actualizar su otra información sobre el seguro, llame a Servicio al
Cliente (los números de teléfono aparecen impresos en la contraportada de este manual).
Es posible que necesite darle su número de asegurado del plan a otras compañías de seguro
(una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correcta y
puntualmente.
CAPÍTULO 2
Números de teléfono y recursos importantes
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 25
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos del plan Value Rx Complete (HMO) (cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo comunicarse con Servicio al Cliente en el plan) ............................................................. 26
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del Programa Federal Medicare) ........................................................ 31
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) ........................................................................................... 33
SECCIÓN 4 Organización para la Mejora de la Calidad (Medicare le paga a esta organización para verificar la calidad de la atención que se brinda a las personas que están inscritas en Medicare). ............... 33
SECCIÓN 5 Seguro Social ................................................................................... 34
SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto del gobierno federal y estatal que brinda ayuda con los costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados) ............................................................ 35
SECCIÓN 7 Información acerca de programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta .......................... 36
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario ................ 40
SECCIÓN 9 ¿Tiene un “seguro grupal” u otro seguro médico de un empleador? ....................................................................................... 40
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 26
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos del plan Value Rx Complete (HMO) (cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo comunicarse con Servicio al Cliente en el plan)
Cómo comunicarse con Servicio al Cliente de nuestro plan
Para obtener asistencia por consultas sobre reclamaciones, facturación o tarjeta de asegurado,
llame o escriba a Servicio al Cliente del plan Value Rx Complete (HMO). Con gusto lo
ayudaremos.
Método Servicio al Cliente: Información de contacto
LLAMADA Senior Care Plus: 702-914-0863 o de manera gratuita al 888-775-
7003
La llamada a este número es gratuita.
De lunes a domingo, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m (hora del Pacífico).
No atendemos durante todos los feriados nacionales, excepto Año
Nuevo.
Servicio al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de
interpretación de idiomas disponibles para las personas que no hablan
inglés.
LLAMADA Delta Dental: De manera gratuita al 1-855-643-8513.
La llamada a este número es gratuita. De lunes a viernes,
de 5:00 a. m. a 5:00 p. m. (hora del Pacífico)
LLAMADA TruHearing: De manera gratuita al 1-(844) 341-9614.
TTY 1-800-975-2674.
De lunes a viernes, de 6:00 a. m. a 7:00 p. m. (hora estándar de la
montaña),
La llamada a este número es gratuita.
LLAMADA EyeMed: 1-(866)-800-5474. De lunes a sábado, de 7:30 a. m. a
11:00 p. m. (hora del este) y los domingos de 11:00 a. m. a 8:00 p. m.
(hora del este). La llamada a este número es gratuita.
TTY Servicio estatal de retransmisión de mensajes: 711
Este número requiere el uso de un equipo de teléfono especial y solo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
De lunes a domingo, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m (hora del Pacífico).
No atendemos durante todos los feriados nacionales, excepto Año
Nuevo.
FAX 775-982-3741
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 27
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Método Servicio al Cliente: Información de contacto
CORREO Senior Care Plus
8930 W. Sunset Road, #200
Las Vegas, NV 89148
Correo electrónico: Customer_Service@hometownhealth.com
SITIO WEB www.SeniorCarePlus.com
Cómo comunicarse con nosotros cuando está solicitando decisiones de cobertura, realizando apelaciones o presentando quejas sobre su atención médica
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una
decisión de cobertura que hemos tomado. Puede presentar una queja ante nosotros o ante uno
de nuestros proveedores que forman parte de la red, incluida la queja sobre calidad de su
atención. Este tipo de queja no implica controversias de cobertura o pago. Para obtener más
información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su atención médica,
consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones, apelaciones
y quejas sobre la cobertura]).
Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura,
de apelaciones o de presentación de quejas.
Método Decisiones de cobertura, apelaciones o quejas de atención
médica: Información de contacto
LLAMADA 702-914-0863 o de manera gratuita al 888-775-7003
Las llamadas a este número son gratuitas, de lunes a domingo de
7:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora del Pacífico). No atendemos durante
todos los feriados nacionales, excepto Año Nuevo.
Servicio al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de
interpretación de idiomas disponibles para las personas que no hablan
inglés.
TTY Servicio estatal de retransmisión de mensajes: 711
Este número requiere el uso de un equipo de teléfono especial y solo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
La llamada a este número es gratuita.
De lunes a domingo, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m (hora del Pacífico).
No atendemos durante todos los feriados nacionales, excepto Año
Nuevo.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 28
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Método Decisiones de cobertura, apelaciones o quejas de atención
médica: Información de contacto
FAX 775-982-3741
CORREO Senior Care Plus
8930 W. Sunset Road, #200
Las Vegas, NV 89148
Correo electrónico: Customer_Service@hometownhealth.com
SITIO WEB www.SeniorCarePlus.com
SITIO WEB DE
MEDICARE
Puede presentar una queja acerca del plan Value Rx Select (HMO)
directamente ante Medicare. Para presentar una queja en línea ante
Medicare, visite
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Cómo comunicarse con nosotros cuando está buscando decisiones de cobertura sobre los medicamentos con receta de la Parte D
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o
sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos con receta cubiertos por el beneficio de
la Parte D incluido en el plan. Para obtener más información acerca de cómo solicitar
decisiones de cobertura sobre sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el
Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones, apelaciones y quejas
sobre la cobertura]).
Método Decisiones de cobertura para los medicamentos con receta de la
Parte D: Información de contacto
LLAMADA 1-800-681-9585
La llamada a este número es gratuita. Este número se encuentra
disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Este número
también figura en la portada de este manual a modo de consulta
sencilla.
TTY Servicio estatal de retransmisión: 711
Este número requiere el uso de un equipo de teléfono especial y solo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
La llamada a este número es gratuita. Este número se encuentra
disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Este número
también figura en la portada de este manual a modo de consulta
sencilla.
FAX 1-858-790-7100
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 29
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Método Decisiones de cobertura para los medicamentos con receta de la
Parte D: Información de contacto
CORREO MedImpact Healthcare Systems, Inc.
10680 Treena Street, Stop 5
San Diego, CA 92131
Correo electrónico: Customer_Service@hometownhealth.com
SITIO WEB www.SeniorCarePlus.com
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación o una queja sobre los medicamentos con receta de la Parte D
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una
decisión de cobertura que hemos tomado. Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre
una de nuestras farmacias que forman parte de la red, incluida una queja sobre la calidad de
su atención. Este tipo de queja no implica controversias de cobertura o pago. Para obtener
más información acerca de cómo presentar una apelación sobre sus medicamentos con receta
de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja
[decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura]).
Método Apelaciones o quejas para los medicamentos con receta de la
Parte D: Información de contacto
LLAMADA Senior Care Plus: 702-914-0863 o de manera gratuita al 888-775-
7003
La llamada a este número es gratuita.
De lunes a domingo, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m (hora del Pacífico).
No atendemos durante todos los feriados nacionales, excepto Año
Nuevo.
Servicio al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de
interpretación de idiomas disponibles para las personas que no hablan
inglés.
TTY Servicio estatal de retransmisión de mensajes: 711
Este número requiere el uso de un equipo de teléfono especial y solo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
La llamada a este número es gratuita.
De lunes a domingo, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m (hora del Pacífico).
No atendemos durante todos los feriados nacionales, excepto Año
Nuevo.
FAX 775-982-3741
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 30
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Método Apelaciones o quejas para los medicamentos con receta de la
Parte D: Información de contacto
CORREO Senior Care Plus
8930 W. Sunset Road, #200
Las Vegas, NV 89148
Correo electrónico: Customer_Service@hometownhealth.com
SITIO WEB www.SeniorCarePlus.com
Dónde enviar una solicitud para pedirnos que paguemos nuestra parte del costo para la atención médica o para un medicamento que ha recibido
Para obtener más información sobre situaciones en las que es posible que necesite
solicitarnos un reembolso o que paguemos una factura que ha recibido de un proveedor,
consulte el Capítulo 7 (Solicitud para que paguemos nuestra parte de una factura que recibió
por servicios médicos o medicamentos cubiertos).
Tenga en cuenta lo siguiente: Si envía una solicitud de pago y rechazamos cualquier parte
de su solicitud, puede presentar una apelación sobre nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9
(Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones, apelaciones y quejas sobre la
cobertura]) para obtener más información.
Método Solicitudes de pago: información de contacto
LLAMADA Senior Care Plus: 702-914-0863 o de manera gratuita al 888-775-
7003
La llamada a este número es gratuita.
De lunes a domingo, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m (hora del Pacífico). No
atendemos durante todos los feriados nacionales, excepto Año Nuevo.
Servicio al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de
interpretación de idiomas disponibles para las personas que no hablan
inglés.
TTY Servicio estatal de retransmisión de mensajes: 711
Este número requiere el uso de un equipo de teléfono especial y solo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
La llamada a este número es gratuita.
De lunes a domingo, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m (hora del Pacífico). No
atendemos durante todos los feriados nacionales, excepto Año Nuevo.
FAX 775-982-3741
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 31
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Método Solicitudes de pago: información de contacto
CORREO Senior Care Plus
8930 W. Sunset Road, #200
Las Vegas, NV 89148
Correo electrónico: Customer_Service@hometownhealth.com
SITIO WEB www.SeniorCarePlus.com
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del Programa Federal Medicare)
Medicare es el programa federal de seguros de salud destinado a personas mayores de 65 años
de edad, determinadas personas menores de 65 años de edad con discapacidades y personas
que padecen enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere
diálisis o trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
(ocasionalmente denominados “CMS” [Centers for Medicare & Medicaid Services]).
Esta agencia celebra contratos con organizaciones Medicare Advantage, incluidos nosotros.
Método Medicare: Información de contacto
LLAMADA 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227
La llamada a este número es gratuita.
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY 1-877-486-2048
Este número requiere el uso de un equipo de teléfono especial y solo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
La llamada a este número es gratuita.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 32
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Método Medicare: Información de contacto
SITIO WEB https://www.medicare.gov
Este es el sitio web gubernamental oficial de Medicare. En él se
proporciona información actualizada sobre Medicare y los asuntos
actuales relacionados con este. También contiene información sobre
hospitales, centros de enfermería, agencias de atención médica a
domicilio y centros de diálisis. Incluye manuales que puede imprimir
directamente desde la computadora. También puede encontrar los
números de contacto de Medicare en su estado.
El sitio web de Medicare también contiene información detallada sobre
las opciones de elegibilidad e inscripción de Medicare a través de las
siguientes herramientas:
Calculadora de elegibilidad y primas de Medicare
(Medicare Eligibility Tool): proporciona información sobre el
estado de elegibilidad para Medicare.
Buscador de planes de Medicare (Medicare Plan Finder):
proporciona información personalizada sobre las pólizas
disponibles de los planes de medicamentos con receta de
Medicare, los planes médicos de Medicare y Medigap (seguro
suplementario de Medicare) en su área. Estas herramientas
proporcionan un valor estimativo de sus gastos de bolsillo según
los diferentes planes de Medicare.
También puede usar el sitio web para informar a Medicare cualquier
queja que tenga sobre el plan Value Rx Complete (HMO):
Infórmele su queja a Medicare: Puede presentar una queja
acerca del plan Value Rx Complete (HMO) directamente ante
Medicare. Para presentar una queja ante Medicare, visite
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Medicare toma sus quejas seriamente y usa esta información
para contribuir a la mejora de la calidad del Programa Medicare.
Si no tiene computadora, la biblioteca o el centro para personas de edad
avanzada local podrá ayudarlo a visitar este sitio web con sus
computadoras. O bien, puede llamar a Medicare e indicar qué
información busca. Allí se encargarán de buscar la información en el
sitio web,
la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al
1-800-MEDICARE [1-800-633-4227], las 24 horas del día, los 7 días
de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 33
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)
El Programa estatal de asistencia con el seguro médico (SHIP) es un programa del gobierno
que posee asesores capacitados en todos los estados. En Nevada, el SHIP se denomina Nevada
SHIP (a través de la División de Servicios para la Vejez y Access to Healthcare Network).
El Nevada SHIP es independiente (no está vinculado con ninguna compañía de seguros ni
plan de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal para brindar
asesoramiento gratuito sobre los seguros médicos en su localidad a las personas que están
inscritas en Medicare.
Los consejeros de Nevada SHIP pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas sobre
Medicare. Pueden ayudarlo a entender sus derechos en Medicare, a presentar quejas en
relación con su atención o tratamiento médico y a resolver los problemas con las facturas de
Medicare. Los consejeros de Nevada SHIP pueden ayudarlo a entender sus opciones de planes
de Medicare y responder las preguntas sobre el cambio de plan.
Método Nevada SHIP: Información de contacto
LLAMADA 1-800-307-4444 o 1-877-385-2345
TTY 1-877-486-2048 (Medicare)
Este número requiere el uso de un equipo de teléfono especial y solo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
CORREO División de Servicios para la Vejez y la Discapacidad del Estado de
Nevada
3416 Goni Road, Suite D-132
Carson City, NV 89706
SITIO WEB http://adsd.nv.gov/Programs/Seniors/SHIP/SHIP_Prog/ o
www.accesstohealthcare.org
SECCIÓN 4 Organización para la Mejora de la Calidad (Medicare le paga a esta organización para verificar la calidad de la atención que se brinda a las personas que están inscritas en Medicare).
Existe una Organización para la mejora de la Calidad designada para prestar servicio a los
beneficiarios de Medicare en todos los estados. En Nevada, la Organización para la mejora de
la calidad se llama Livanta.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 34
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Livanta es un grupo de médicos y otros profesionales de la salud que reciben un pago del
gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para verificar y ayudar a mejorar la
calidad de la atención que se brinda a las personas que están inscritas en Medicare.
Livanta es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan.
Debe comunicarse con Livanta ante cualquiera de estas situaciones:
Tiene una queja relacionada con la calidad de atención que recibió.
Considera que la cobertura de su hospitalización finaliza demasiado pronto.
Considera que la cobertura para atención médica a domicilio, atención en centros de
enfermería especializada o servicios en centros de rehabilitación integral para pacientes
ambulatorios (comprehensive outpatient rehabilitation facilities, CORF) finaliza
demasiado pronto.
Método Livanta: Organización para la mejora de la calidad de Nevada:
Información de contacto
LLAMADA 1-877-588-1123 para apelaciones o para todas las demás revisiones.
De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.
Sábado, de 11:00 a. m. a 3:00 p. m.
TTY 1-855-887-6668
Este número requiere el uso de un equipo de teléfono especial y solo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
CORREO Livanta, BFCC-QIO Program
9090 Junction Drive, Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701
SITIO WEB www.bfccqioarea5.com
SECCIÓN 5 Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y de gestionar las inscripciones
en Medicare. Los ciudadanos estadounidenses o residentes permanentes legales mayores de
65 años de edad, o que padezcan una discapacidad o una enfermedad renal en etapa terminal y
cumplan con determinadas condiciones, son elegibles para Medicare. Si ya recibe cheques del
Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro
Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social gestiona el proceso de inscripción en
Medicare. Para solicitar la cobertura de Medicare, puede llamar al Seguro Social o dirigirse a
su oficina local del Seguro Social.
El Seguro Social también es responsable de determinar quiénes deben pagar un monto
adicional para la cobertura de medicamentos de la Parte D por tener ingresos superiores.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 35
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Si recibió una carta del Seguro Social en la que se le informa que debe pagar un monto
adicional y tiene preguntas sobre el monto o si sus ingresos disminuyeron debido a un suceso
importante en su vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar reconsideración.
Si se muda o cambia de dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro Social
para informárselo.
Método Seguro Social: Información de contacto
LLAMADA 1-800-772-1213
La llamada a este número es gratuita.
Disponible de lunes a viernes de 7:00 a. m. a 7:00 p. m.
Puede usar los servicios telefónicos automáticos del Seguro Social
para obtener información grabada y realizar gestiones durante las 24
horas del día.
TTY 1-800-325-0778
Este número requiere el uso de un equipo de teléfono especial y solo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
La llamada a este número es gratuita.
Disponible de lunes a viernes de 7:00 a. m. a 7:00 p. m.
SITIO WEB https://www.ssa.gov
SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto del gobierno federal y estatal que brinda ayuda con los costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados)
Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que brinda ayuda con los
costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados. Determinadas personas que
están inscritas en Medicare también son elegibles para Medicaid.
Además, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas inscritas
en Medicare a pagar sus costos de dicho programa, por ejemplo, sus primas de Medicare.
Estos “Programas de Ahorro de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos
limitados a ahorrar dinero todos los años:
Beneficiario de Medicare Calificado (QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A
y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y
copagos). (Algunas personas con beneficiario de Medicare Calificado (Qualified
Medicare Beneficiary, QMB) también son elegibles para los beneficios totales de
Medicaid [QMB+].)
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 36
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Beneficiario de Medicare Especificado de Bajos Recursos (SLMB): Ayuda a pagar las
primas de la Parte B. (Algunas personas con beneficiario de Medicare Especificado de
Bajos Recursos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB) también son
elegibles para los beneficios totales de Medicaid [SLMB+].)
Persona Calificada (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.
Trabajadores Discapacitados Calificados (QDWI): Ayuda a pagar las primas de la
Parte A.
Para obtener más información acerca de Medicaid y sus programas, comuníquese con el
Departamento de Salud y Servicios Humanos de Nevada, División de Servicios de Apoyo
y Bienestar.
Método Departamento de Salud y Servicios Humanos de Nevada, División
de Servicios de Apoyo y Bienestar: Información de contacto
LLAMADA 775-684-0800 o 800-992-0900 (seleccione la opción 2)
De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.
TTY 1-800-326-6888
Este número requiere el uso de un equipo de teléfono especial y solo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
CORREO Departamento de Salud y Servicios Humanos de Nevada, División de
Servicios de Apoyo y Bienestar
2533 North Carson Street, Suite 200
Carson City, NV 89706
SITIO WEB https://dwss.nv.gov/
SECCIÓN 7 Información acerca de programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta
Programa “Ayuda Adicional” de Medicare
Medicare proporciona “Ayuda Adicional” para pagar los costos de los medicamentos con
receta para las personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus
ahorros y acciones de la bolsa de valores, pero no su casa ni su automóvil. Si cumple con los
requisitos, obtendrá ayuda para pagar la prima mensual de cualquier plan de medicamentos de
Medicare, el deducible anual y los copagos de los medicamentos con receta.
Esta “Ayuda adicional” también cuenta para sus gastos de bolsillo.
Las personas con ingresos y recursos limitados pueden cumplir con los requisitos para recibir la
“Ayuda Adicional”. Algunas personas cumplen automáticamente con los requisitos para obtener
la “Ayuda Adicional” y no deben presentar la solicitud. Medicare envía por correo una carta a las
personas que cumplen automáticamente con los requisitos para obtener la “Ayuda Adicional”.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 37
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Usted puede obtener la “Ayuda Adicional” para pagar las primas y los costos de los
medicamentos con receta. Para comprobar si cumple con los requisitos para obtener la “Ayuda
Adicional”, llame al:
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;
La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes, entre las 7:00 a. m.
y las 7:00 p. m. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o
Su oficina estatal de Medicaid (solicitudes) (consulte la Sección 6 de este capítulo para
obtener información de contacto).
Si considera que ha reunido los requisitos para obtener la “Ayuda Adicional” y que está pagando
un monto incorrecto correspondiente a los costos compartidos cuando adquiere un medicamento
con receta en la farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar ayuda
para obtener evidencia que demuestre cuál es su nivel de copago correcto, o proporcionarla a
nuestro plan en caso de que ya cuente con ella.
Llame a Servicio al Cliente a los números de teléfono que aparecen en la portada de este
manual para obtener información sobre cómo presentar la “mejor evidencia disponible” a
fin de respaldar el cumplimiento de los requisitos para la “Ayuda adicional, o visite
nuestra oficina.
Cuando recibamos la evidencia que demuestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro
sistema para que pueda abonar el copago correcto cuando adquiera su próximo
medicamento con receta en la farmacia. Si el copago que abona es superior a lo que le
corresponde pagar, le reembolsaremos la diferencia. Le enviaremos un cheque por el
monto del pago en exceso o lo compensaremos mediante copagos futuros. Si la farmacia
no le ha cobrado el copago y lo tiene registrado como una deuda, es posible que
efectuemos el pago directamente a la farmacia. Si el estado pagó en su nombre, es posible
que le paguemos directamente al estado. Comuníquese con Servicio al Cliente si tiene
preguntas (los números de teléfono aparecen impresos en la contraportada de este
manual).
Programa de descuentos durante el lapso en la Cobertura de Medicare
El Programa de descuentos durante el lapso en la Cobertura de Medicare ofrece descuentos del
fabricante en los medicamentos de marca a los asegurados de la Parte D que hayan llegado a la
etapa de lapso en la cobertura y que no reciban la “Ayuda Adicional”. En el caso de los
medicamentos de marca, el descuento del 70 % proporcionado por los fabricantes excluye
cualquier tarifa de despacho de los costos durante el lapso. Los asegurados deben pagar el
25 % del precio negociado y una parte de la tarifa de despacho para los medicamentos de marca.
Si alcanza el lapso en la cobertura, le aplicaremos el descuento automáticamente cuando su
farmacia le facture por su medicamento con receta y en su Explicación de Beneficios
(explanation of benefits, EOB) de la Parte D se indicará cualquier descuento aplicado. Tanto el
monto que usted paga como el descuento del fabricante se contemplan para sus gastos de
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 38
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
bolsillo, como si los hubiera pagado, y le permiten avanzar a lo largo del lapso en la cobertura.
El monto que paga el plan (5 %) no se contempla para sus gastos de bolsillo.
También recibe cierto grado de cobertura para medicamentos genéricos. Si alcanza el lapso en la
cobertura, el plan paga el 63 % del precio por medicamentos genéricos y usted paga el
37 % restante del precio. En el caso de los medicamentos genéricos, el monto que paga el plan
(63 %) no cuenta para sus gastos de bolsillo. Solo el monto que usted paga es el que cuenta y le
permite avanzar a lo largo del lapso en la cobertura. Asimismo, se incluye la tarifa de despacho
como parte del costo del medicamento.
El Programa de descuentos durante el lapso en la cobertura de Medicare se encuentra disponible
en todo el país. Dado que el plan Value Rx Complete (HMO) ofrece cobertura adicional durante
la etapa de lapso en la cobertura, algunas veces sus gastos de bolsillo serán más bajos que los
costos que se describen aquí. Consulte la Sección 6 del Capítulo 6 para obtener más información
sobre su cobertura durante la etapa de lapso en la cobertura.
Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que toma o
acerca del Programa de Descuentos durante el lapso en la cobertura de Medicare en general,
comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen impresos en la
contraportada de este manual).
¿Qué sucede si tiene cobertura de un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica
(SPAP)?
Si está inscrito en un Programa estatal de asistencia farmacéutica (State Pharmaceutical
Assistance Program, SPAP) o en cualquier otro programa que brinde cobertura para los
medicamentos de la Parte D (que no sea el Programa de “Ayuda Adicional”), continuará
recibiendo el descuento del 70 % en todos los medicamentos de marca cubiertos. Además,
el plan paga el 5 % de los costos de los medicamentos de marca durante la interrupción en la
cobertura. Antes de aplicar la cobertura del SPAP o cualquier otra cobertura, se puede aplicar el
70 % de descuento o el 5 % que paga el plan.
¿Qué sucede si tiene cobertura de un Programa de Asistencia de Medicamentos para el
SIDA (ADAP)?
¿Qué es el Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)?
El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (AIDS Drug Assistance Program,
ADAP) ayuda a que las personas elegibles para el ADAP que padecen de VIH/SIDA tengan
acceso a medicamentos para el VIH que les permita salvar la vida. Los medicamentos con receta
de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por ADAP cumplen con los requisitos
para la asistencia del costo compartido de los medicamentos con receta mediante el Programa
Ryan White sobre el VIH/SIDA de la Parte B (Ryan White HIV/AIDS Part B, RWPB) del
Departamento de Salud y Servicios Humanos del estado de Nevada. Aviso: Para ser elegibles
para el ADAP que opera en su estado, las personas tienen que cumplir con determinados
criterios, que incluyen la prueba de residencia en el estado y de su estado de VIH, prueba de
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 39
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
ingresos bajos según la definición del estado y prueba de estado sin cobertura de seguro médico
o estado de cobertura no adecuada.
Si actualmente se encuentra inscrito en un ADAP, puede continuar proporcionándole la
asistencia con los costos compartidos de los medicamentos con receta de la Parte D para los
medicamentos de la lista de medicamentos del ADAP. Para asegurarse de que continúe
recibiendo esta asistencia, informe al encargado de las inscripciones en el ADAP local sobre
cualquier cambio en el nombre del plan o el número de póliza de la Parte D de Medicare.
Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, medicamentos cubiertos o cómo
inscribirse en el programa, llame a Access to Healthcare Network (AHN) al 1-775-284-8989
o de manera gratuita al 1-877-385-2345.
¿Qué sucede si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare que lo ayude a pagar sus costos en
medicamentos con receta? ¿Puede obtener los descuentos?
No. Si recibe “Ayuda Adicional”, ya recibe cobertura para sus costos en medicamentos con
receta durante el lapso en la cobertura.
¿Qué sucede si no recibe un descuento y considera que sí tiene derecho a recibirlo?
Si considera que ha alcanzado el lapso en la cobertura y que no recibió un descuento cuando
pagó su medicamento de marca, debe revisar su próximo aviso de la Explicación de Beneficios
(EOB) de la Parte D. Si el descuento no aparece en su Explicación de Beneficios de la Parte D,
debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de recetas médicas sean
correctos y estén actualizados. Si no estamos de acuerdo en que se le adeuda un descuento, puede
presentar una apelación. Puede obtener ayuda para presentar una apelación de su Programa
Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos (SHIP) (los números de teléfono se incluyen en la
Sección 3 de este Capítulo) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Programas Estatales de Ayuda para Medicamentos
Muchos estados tienen Programas Estatales de Ayuda para Medicamentos que ayudan a algunas
personas a pagar sus medicamentos con recetas según sus necesidades financieras, edad,
problema de salud o discapacidad. Cada estado tiene sus propias reglas para brindar la cobertura
a los asegurados.
En Nevada, el Programa Estatal de Ayuda para Medicamentos es Nevada Senior Rx and Nevada
Disability Rx.
Método Nevada Senior Rx and Nevada Disability Rx: Información de
contacto
LLAMADA 1-866-303-6323 o 775-687-4210
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 40
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Método Nevada Senior Rx and Nevada Disability Rx: Información de
contacto
TTY 1-877-486-2048 (Medicare)
Este número requiere el uso de un equipo de teléfono especial y solo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
CORREO Nevada Senior Rx and Nevada Disability Rx
3416 Goni Road, Suite D-132
Carson City, NV 89706
SITIO WEB http://adsd.nv.gov/Programs/Seniors/SeniorRx/SrRxProg/
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario
La Junta de Retiro Ferroviario es una agencia federal independiente que administra los
programas integrales de beneficios destinados a los trabajadores ferroviarios nacionales y a sus
familias. Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario,
comuníquese con la agencia.
Si está inscrito en Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario, es importante que les
informe si se muda o cambia su dirección postal.
Método Junta de Retiro Ferroviario: Información de contacto
LLAMADA 1-877-772-5772
La llamada a este número es gratuita.
Disponible de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 3:30 p. m.
Si tiene un teléfono de marcación por tonos, tendrá a su disposición
información grabada y servicios automatizados durante las 24 horas
del día, incluidos los fines de semana y días feriados.
TTY 1-312-751-4701
Este número requiere el uso de un equipo de teléfono especial y solo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
Las llamadas a este número no son gratuitas.
SITIO WEB https://secure.rrb.gov/
SECCIÓN 9 ¿Tiene un “seguro grupal” u otro seguro médico de un empleador?
Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios de su empleador o grupo de jubilados (o el de su
cónyuge), llame al administrador de beneficios de su empleador/sindicato, o a Servicio al Cliente
si tiene alguna pregunta. Puede preguntar acerca de los beneficios de salud, las primas
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 41
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
o el período de inscripción de su empleador o grupo de jubilados (o el de su cónyuge).
(Los números de teléfono de Servicio al Cliente aparecen impresos en la contraportada de este
manual). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048)
si tiene preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare conforme a este plan.
Si tiene otra cobertura para medicamentos con receta a través de su empleador o grupo de
jubilados (o el de su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo.
El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo funcionará su cobertura actual
para medicamentos con receta en relación con nuestro plan.
CAPÍTULO 3
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 43
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 1 Lo que debe saber sobre cómo obtener atención médica cubierta como asegurado de nuestro plan .................................... 45
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores que forman parte de la red” y los “servicios
cubiertos”? ..................................................................................................... 45
Sección 1.2 Reglas básicas para recibir la atención médica que cubre el plan ................. 45
SECCIÓN 2 Use proveedores de la red del plan para su atención médica ............................................................................................... 47
Sección 2.1 Debe elegir un proveedor de atención primaria (PCP) para que brinde y
supervise su atención médica ........................................................................ 47
Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede obtener sin obtener la aprobación
anticipada de su PCP? ................................................................................... 48
Sección 2.3 Cómo recibir atención de especialistas y de otros proveedores que forman
parte de la red ................................................................................................ 48
Sección 2.4 Cómo recibir atención de proveedores que no forman parte de la red .......... 50
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos en caso de emergencia, necesidad urgente de recibir atención o catástrofe ..................... 50
Sección 3.1 Cómo obtener atención en caso de emergencia médica ................................ 50
Sección 3.2 Cómo obtener atención en caso de una necesidad urgente de recibir
servicios ......................................................................................................... 52
Sección 3.3 Cómo recibir atención durante una catástrofe ............................................... 53
SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente el costo total de los servicios cubiertos? .................................................................. 53
Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios
cubiertos ........................................................................................................ 53
Sección 4.2 Si nuestro plan no cubre los servicios, tiene que pagar el costo total ........... 53
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren los servicios médicos cuando participa en un “estudio de investigación clínica”? ..................................... 54
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ............................................. 54
Sección 5.2 Cuando participa de un estudio de investigación clínica, ¿quién paga por
cada cosa? ...................................................................................................... 55
SECCIÓN 6 Reglas para obtener atención cubierta en un “centro religioso no médico dedicado a la salud” ...................................... 56
Sección 6.1 ¿Qué es un centro religioso no médico dedicado a la salud? ........................ 56
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 44
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención de un centro religioso no médico dedicado a la
salud cubre nuestro plan? .............................................................................. 57
SECCIÓN 7 Reglas de propiedad del equipo médico duradero ....................... 57
Sección 7.1 ¿Puede convertirse en propietario del equipo médico duradero después de
haber realizado cierta cantidad de pagos conforme a nuestro plan? ............. 57
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 45
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 1 Lo que debe saber sobre cómo obtener atención médica cubierta como asegurado de nuestro plan
En este capítulo se explica lo que usted debe saber sobre cómo utilizar el plan para su
cobertura de atención médica. Contiene definiciones de términos y se explican las reglas que
deberá seguir para obtener tratamientos médicos, servicios y otro tipo de atención médica que
cubre el plan.
Para obtener información sobre qué tipo de atención médica cubre nuestro plan y cuánto debe
pagar por el costo de dicha atención, utilice la tabla de beneficios del capítulo siguiente, el
Capítulo 4 (Cuadro de beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que usted debe pagar).
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores que forman parte de la red” y los “servicios cubiertos”?
A continuación, encontrará algunas definiciones que pueden ser útiles para que entienda cómo
puede obtener la atención y los servicios cubiertos como asegurado de nuestro plan:
Los “proveedores” son los médicos y otros profesionales de la salud autorizados por el
estado para prestar servicios y atención médica. El término “proveedores” también abarca
a hospitales y otros centros de salud.
Los “proveedores que forman parte de la red” son los médicos y otros profesionales
de atención médica, grupos de médicos, hospitales y otros centros de atención médica
que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y su monto de costos
compartidos como pago completo. Acordamos que estos proveedores presten los
servicios cubiertos a los asegurados de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red nos
facturan directamente por la atención que le prestan a usted. Cuando consulta a un
proveedor que forma parte de la red, solo paga la parte que le corresponde del costo de
los servicios.
Los “servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, los servicios de atención
médica, los suministros y los equipos que cubre nuestro plan. Los servicios cubiertos de
atención médica se incluyen en el cuadro de beneficios del Capítulo 4.
Sección 1.2 Reglas básicas para recibir la atención médica que cubre el plan
Como plan de salud de Medicare, el plan Value Rx Complete (HMO) tiene que cubrir todos los
servicios que cubre el Programa Original Medicare y tiene que seguir sus mismas reglas de
cobertura.
Por lo general, el plan Value Rx Complete (HMO) cubrirá su atención médica siempre y cuando:
La atención que reciba se incluya en el Cuadro de beneficios médicos del plan (el cuadro se encuentra en el Capítulo 4 de este manual).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 46
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
La atención que reciba se considere médicamente necesaria. “Médicamente
necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la
prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su problema de salud y que estos cumplen
con los estándares aceptados de la práctica médica.
Tiene un proveedor de atención primaria (primary care provider, PCP) de la red
que le brinda atención y la supervisa. Como asegurado de nuestro plan, debe elegir un
PCP que forme parte de la red (para obtener más información sobre este tema, consulte la
Sección 2.1 de este capítulo).
o En la mayoría de las situaciones, el PCP que forma parte de la red o nuestro plan
deben brindarle su aprobación por anticipado antes de que usted pueda utilizar otros
proveedores de la red del plan, como especialistas, hospitales, centros de enfermería
especializada o agencias de atención médica a domicilio. Esto se denomina
proporcionarle una “derivación”. Para obtener más información sobre este tema,
consulte la Sección 2.3 de este capítulo.
o Las derivaciones de su PCP no son necesarias para atención médica de emergencia
o servicios de urgencia. También existen otros tipos de atención que puede recibir
sin tener la aprobación anticipada de su PCP (para obtener más información sobre
este tema, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).
Usted debe recibir su atención de un proveedor que forme parte de la red (para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2 de este capítulo).
En la mayoría de los casos, no se cubrirá la atención que recibe de un proveedor que no
forma parte de la red (un proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan).
Las siguientes son tres excepciones:
o El plan cubre atención médica de emergencia o servicios de urgencia que reciba de
un proveedor que no forma parte de la red. Si desea más información al respecto, y
ver qué significan servicios de urgencia y de emergencia, consulte la Sección 3 de
este capítulo.
o Si usted necesita atención médica que Medicare exige cubrir a nuestro plan y los
proveedores de nuestra red no pueden proporcionar esta atención, puede obtener
esta atención de un proveedor que no forma parte de la red. Antes de buscar la
atención se debe obtener una autorización de Senior Care Plus. En esta situación,
pagará el mismo monto que pagaría si recibiera la atención de un proveedor que
forma parte de la red. Para obtener información acerca de cómo obtener una
aprobación para consultar a un médico que no forma parte de la red, consulte la
Sección 2.4 de este capítulo.
o El plan cubre servicios de diálisis renal recibidos en un centro de diálisis certificado
por Medicare cuando usted se encuentra temporalmente fuera del área de servicio
del plan.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 47
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 2 Use proveedores de la red del plan para su atención médica
Sección 2.1 Debe elegir un proveedor de atención primaria (PCP) para que brinde y supervise su atención médica
¿Qué es un “PCP” y qué hace el PCP por usted?
Cuando se convierte en asegurado del plan Senior Care Plus Value Rx Complete (HMO),
debe elegir a un proveedor del plan como su PCP. Su PCP es una persona que cumple con los
requisitos del estado y está capacitado para brindarle atención médica básica.
Por lo general, consultará primero a su PCP por la mayoría de sus necesidades de atención
médica de rutina. Solo hay unos pocos tipos de servicios cubiertos que usted puede obtener por
su cuenta, sin comunicarse antes con su PCP, excepto según explicamos a continuación.
Su PCP proporcionará la mayor parte de su atención y lo ayudará a organizar o coordinar el resto
de los servicios cubiertos que obtiene como asegurado del plan. Esto incluye sus radiografías,
análisis de laboratorio, terapias, atención médica especializada, admisiones en el hospital y
atención de seguimiento. La “coordinación” de sus servicios incluye controlar o consultar con
otros proveedores del plan acerca de su atención. No necesita una derivación para consultar a un
especialista de la red del plan.
Sin embargo, si necesita determinados tipos de servicios o suministros cubiertos, su PCP
o Senior Care Plus proporcionarán la aprobación por adelantado. En algunos casos, su PCP
también deberá obtener la autorización previa (aprobación por adelantado). Debido a que su PCP
proporcionará y coordinará su atención médica, debe hacer que se envíen sus registros médicos
anteriores al consultorio de su PCP. Tenga la certeza de que Senior Care Plus se compromete a
proteger la privacidad de sus registros médicos y su información médica personal.
¿Cómo debe elegir su PCP?
Usted selecciona su PCP cuando se inscribe en Senior Care Plus. Para seleccionar su PCP,
consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias de Senior Care Plus o nuestro sitio web en
www.SeniorCarePlus.com. Puede visitar nuestro sitio web o llamar a Servicio al Cliente para
saber qué proveedores están aceptando pacientes nuevos (lo que significa que su panel está
abierto). El nombre y el número de teléfono del consultorio de su PCP se encontrarán en su
tarjeta de asegurado. Puede cambiar su PCP en cualquier momento, como se explica más
adelante en esta sección.
Cómo cambiar su PCP
Usted puede cambiar su PCP por cualquier motivo y en cualquier momento. También es posible
que su PCP abandone la red de proveedores de nuestro plan y, en ese caso, deberá buscar un
nuevo PCP.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 48
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Para cambiar su PCP, llame a Servicio al Cliente. Cuando llame, asegúrese de informarle a
Servicio al Cliente si está consultando a especialistas u obteniendo otros servicios cubiertos que
necesiten la aprobación de su PCP (como los servicios de atención médica a domicilio y el
equipo médico duradero). Servicio al Cliente le ayudará a asegurarse de que pueda seguir
recibiendo la atención médica especializada y los demás servicios que está recibiendo cuando
cambie su PCP. También se asegurarán de que el PCP al que quiere cambiar esté aceptando
pacientes nuevos. Servicio al Cliente cambiará su registro de participación a fin de que muestre
el nombre de su PCP nuevo y le informará cuándo entrará en vigor el cambio a su nuevo PCP.
También le enviarán una nueva tarjeta de asegurado que incluya el nombre y el número de
teléfono de su nuevo PCP.
Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede obtener sin obtener la aprobación anticipada de su PCP?
Puede recibir los servicios mencionados a continuación sin obtener la aprobación anticipada de
su PCP.
Atención médica de rutina para mujeres, que incluye exámenes de mamas, mamografías
(radiografías de las mamas), examen de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre y
cuando sean prestados por un proveedor que forma parte de la red.
Vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la pulmonía, siempre y cuando las administre un
proveedor que forma parte de la red.
Servicios de emergencia prestados por proveedores que forman parte de la red o por
proveedores que no forman parte de la red.
Los servicios de urgencia de proveedores que forman parte de la red o que no forman
parte de la red cuando los proveedores que forman parte de la red están provisionalmente
no disponibles o son inaccesibles (por ejemplo, cuando usted esté de manera provisional
fuera del área de servicio del plan).
Servicios de diálisis renal recibidos en un centro de diálisis certificado por Medicare
cuando usted se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan.
(Si es posible, llame a Servicio al Cliente antes de salir del área de servicio para que
podamos ayudar a coordinar los servicios de diálisis de mantenimiento mientras usted se
encuentre fuera del área. Los números de teléfono de Servicio al Cliente aparecen
impresos en la contraportada de este manual).
Servicios de rutina de especialistas prestados por proveedores que forman parte de la red.
Sección 2.3 Cómo recibir atención de especialistas y de otros proveedores que forman parte de la red
El especialista es un médico que presta servicios de atención médica en relación con
enfermedades específicas o con una parte del cuerpo. Existen muchas clases de especialistas.
A continuación, se enumeran algunos ejemplos:
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 49
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Los oncólogos tratan a pacientes que padecen cáncer.
Los cardiólogos tratan a pacientes que padecen afecciones cardíacas.
Los ortopedistas tratan a pacientes que padecen determinadas afecciones óseas,
articulares o musculares.
Cuando su PCP considera que necesita un tratamiento especializado, no será necesario que reciba
una derivación (aprobación por adelantado) para consultar a un especialista del plan.
Sin embargo, si necesita determinados tipos de servicios o suministros cubiertos, su PCP recibirá
la aprobación por adelantado. En algunos casos, el especialista también deberá obtener la
autorización previa (aprobación por adelantado).
Es muy importante obtener una derivación (aprobación por adelantado) de su PCP para otros
servicios determinados antes de consultar a un especialista del plan o a otros proveedores
(existen excepciones, incluida la atención médica de rutina para mujeres, que se explica en la
sección anterior). No necesita una derivación para consultar a un especialista, pero si no tiene
una autorización (aprobación por adelantado) antes de obtener determinados servicios de un
especialista, es posible que deba pagar estos servicios. Si el especialista desea que regrese para
recibir más atención, verifique primero para asegurarse de que las visitas adicionales al
especialista estarán cubiertas.
Si hay especialistas específicos a quienes quiera consultar, averigüe si su PCP prefiere a dichos
especialistas. Cada PCP del plan tiene determinados especialistas del plan que utilizan para las
derivaciones. Esto significa que el PCP que seleccione puede determinar los especialistas que
deba consultar. Por lo general, puede cambiar su PCP en cualquier momento si desea consultar a
un especialista del plan para el que su PCP no le entrega una derivación. Consulte la subsección
“Cómo cambiar su PCP” de la Sección 2.1, donde le decimos cómo cambiar su PCP.
¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor que forma parte de la red abandona el plan?
Es posible que realicemos cambios en relación con los hospitales, médicos y especialistas
(proveedores) que forman parte del plan durante el año. Existen varios motivos por los que su
proveedor de servicios de salud puede abandonar su plan, pero si su médico o especialista
abandonan el plan, usted tendrá determinados derechos y protecciones que se resumen a
continuación:
Si bien nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare exige que le
proporcionemos acceso ilimitado a médicos y especialistas calificados.
Haremos nuestro mayor esfuerzo para proporcionarle un aviso de al menos 30 días en el
que le comunicaremos que su proveedor está por abandonar el plan, para que tenga
tiempo de elegir un nuevo proveedor.
Le ayudaremos a elegir un nuevo proveedor de servicios médicos calificado para seguir
gestionando sus necesidades de atención médica.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 50
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Si está recibiendo un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar, y nosotros
colaboraremos con usted para asegurar que no se interrumpa dicho tratamiento que está
recibiendo, el cual es necesario por razones médicas.
Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para remplazar a su
proveedor o que no se está administrando su cuidado de forma adecuada, usted tiene el
derecho de presentar una apelación sobre nuestra decisión.
Si sabe que su médico o especialista está por abandonar el plan, comuníquese con
nosotros para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor y a administrar su
atención médica.
Si un especialista, clínica, hospital u otro proveedor que forma parte de la red que usted esté
usando abandona el plan, deberá cambiarse a otro proveedor que forme parte del plan.
Por lo general, Senior Care Plus le notificará por adelantado que un proveedor abandonará
nuestra red. Le asignaremos otro proveedor dentro de nuestra red que sea similar en ubicación y
en práctica, y también orientación acerca de cómo seleccionar un proveedor si no está de acuerdo
con la asignación. Si quiere seleccionar otro proveedor o consultar sobre si un proveedor
participa en la red, llame a Servicio al Cliente al número de teléfono que aparece en la portada de
este manual.
Sección 2.4 Cómo recibir atención de proveedores que no forman parte de la red
Para recibir servicios de proveedores que no forman parte de la red, llame antes a Servicio al
Cliente. Cuando llame, asegúrese de informarle a Servicio al Cliente qué servicios requiere
y el nombre del proveedor. Servicio al Cliente le ayudará a asegurarse de que puede recibir la
atención y los demás servicios que necesita de un proveedor que no forma parte de la red.
También verificarán que los servicios sean médicamente necesarios. Servicio al Cliente trabajará
en conjunto con nuestro Departamento de Servicios de Salud (derivación) sobre otorgar una
autorización para los servicios prestados por un proveedor que no forma parte de la red y le
informará cómo proceder.
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos en caso de emergencia, necesidad urgente de recibir atención o catástrofe
Sección 3.1 Cómo obtener atención en caso de emergencia médica
¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer frente a una?
Una “emergencia médica” se presenta cuando usted, o cualquier otra persona prudente con un
conocimiento promedio sobre salud y medicina, creen que usted presenta síntomas médicos que
requieren atención médica inmediata para evitar la muerte, la pérdida de una extremidad o la
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 51
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad,
lesión, un dolor intenso o problema de salud que empeora rápidamente.
En caso de que se enfrente a una emergencia médica, haga lo siguiente:
Busque ayuda con la mayor rapidez posible. Llame al 911 para pedir ayuda y
diríjase a la sala de emergencias u hospital más cercano. Llame a una ambulancia en
caso de que la necesite. No es necesario que primero reciba una autorización o una
derivación de su PCP.
Asegúrese lo antes posible de que el plan haya recibido la notificación sobre
su emergencia. Debemos realizar un seguimiento de su atención de emergencia.
Usted u otra persona debe llamarnos para avisarnos sobre la atención médica de
emergencia, por lo general, en el plazo de 48 horas. Nuestro número de teléfono
y el número de teléfono de su PCP se encuentran en su tarjeta de asegurado.
¿Qué cobertura tiene en el caso de una emergencia médica?
Usted puede obtener atención médica de emergencia cubierta cuando lo necesite, en cualquier
lugar de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia cuando
el hecho de llegar a una sala de emergencias de cualquier otro modo podría implicar un riesgo
para su salud. Para obtener más información, consulte el Cuadro de beneficios médicos en el
Capítulo 4 de este manual.
Como beneficio complementario, nuestro plan también ofrece cobertura de emergencia en todo
el mundo. Para obtener más información acerca de la cobertura de emergencia en todo el mundo,
consulte el Cuadro de beneficios médicos en el Capítulo 4 de este manual.
En caso de que se presente una emergencia, hablaremos con los médicos que le prestan
atención médica de emergencia para colaborar en la dirección y el seguimiento de su atención.
Los médicos que le brindan atención médica de emergencia decidirán si su afección se
estabilizó y si cesó la emergencia médica.
Una vez que haya cesado la emergencia, tiene derecho a realizar un seguimiento de su
afección para asegurarse de que continúa siendo estable. El plan cubrirá su atención de
seguimiento. Si su atención médica de emergencia es proporcionada por proveedores que no
forman parte de la red, haremos todo lo posible para que los proveedores que forman parte de
la red se hagan cargo de la atención tan pronto como su problema de salud y las circunstancias
lo permitan.
¿Qué sucede si no se trataba de una emergencia médica?
En ciertas ocasiones puede resultar difícil darse cuenta si está frente a una emergencia médica.
Por ejemplo, es posible que solicite atención de emergencia (porque considera que su salud está
en grave peligro) y que el médico le comunique que no se trataba de una emergencia médica
después de todo. Si resulta ser que no se trataba de una emergencia, cubriremos la atención que
reciba siempre y cuando haya creído, dentro de lo razonable, que su salud estaba en grave
peligro.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 52
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
No obstante, una vez que el médico haya confirmado que no se trataba de una emergencia,
cubriremos la atención adicional solo si usted recibe la atención adicional de una de estas dos
maneras:
Obtiene la atención adicional a través de un proveedor que forma parte de la red.
– o – La atención adicional que usted recibe se considera “servicios de urgencia” y usted
sigue las reglas para obtener estos servicios de urgencia (para obtener más información
sobre este tema, consulte la Sección 3.2 a continuación).
Sección 3.2 Cómo obtener atención en caso de una necesidad urgente de recibir servicios
¿Qué son los “servicios de urgencia”?
Los “servicios de urgencia” hacen referencia a una enfermedad, una lesión o una afección
imprevista que no se trata de una emergencia y que exige atención médica inmediata.
Los servicios de urgencia pueden ser prestados por proveedores que forman parte de la red
o no cuando los proveedores que forman parte de la red no están disponibles o no es posible
comunicarse con ellos temporalmente. La afección imprevista podría ser, por ejemplo, una
exacerbación imprevista de una afección conocida que padece.
¿Qué sucede si se encuentra en el área de servicio del plan y tiene una necesidad urgente de recibir atención?
Siempre debe tratar de obtener los servicios de urgencia a través de proveedores que forman
parte de la red. Sin embargo, si los proveedores están temporalmente no disponibles o son
inaccesibles y no resulta razonable esperar para obtener la atención del proveedor que forma
parte de la red, cuando la red esté disponible, cubriremos los servicios de urgencia que usted
reciba de un proveedor que no forma parte de la red.
Usted puede obtener atención médica inmediata cubierta cuando lo necesite, en cualquier lugar
de los Estados Unidos o sus territorios. Si tiene dudas sobre cómo acceder a instalaciones de
atención de urgencia, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfonos aparecen impresos en
la contraportada de este manual).
¿Qué sucede si se encuentra fuera del área de servicio del plan y tiene una necesidad urgente de recibir atención?
Cuando se encuentra fuera del área de servicio y no puede recibir atención de un proveedor que
forma parte de la red, nuestro plan cubrirá los servicios de urgencia que reciba de cualquier
proveedor.
Como beneficio complementario, nuestro plan ofrece cobertura de urgencia en todo el mundo.
Para obtener más información acerca de la cobertura de urgencia en todo el mundo, consulte el
Cuadro de beneficios médicos en el Capítulo 4 de este manual.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 53
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Sección 3.3 Cómo recibir atención durante una catástrofe
Si el Gobernador de su estado, la Secretaría de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.
o el Presidente de los Estados Unidos declara un estado de catástrofe o emergencia en su región
geográfica, sigue teniendo derecho a recibir atención de su plan.
Visite los siguientes sitios web para obtener información sobre cómo recibir la atención
necesaria durante una catástrofe:
www.fema.gov/ (para catástrofes declaradas por el Presidente)
www.phe.gov/preparedness/Pages/default.aspx (para catástrofes declaradas por la
Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos [Health and Human Services,
HHS])
http://dem.nv.gov/ (para catástrofes declaradas por el Gobernador de Nevada)
Por lo general, si durante una catástrofe no puede acudir a un proveedor que forma parte de la
red, su plan le permitirá obtener atención de proveedores que no forman parte de la red por el
monto de costos compartidos dentro de la red. Si durante una catástrofe no puede acudir a una
farmacia que forma parte de la red, puede surtir los medicamentos con receta en una farmacia
que no forma parte de la red. Para obtener más información, consulte la Sección 2.5 del Capítulo
5.
SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente el costo total de los servicios cubiertos?
Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos
Si pagó más de lo que le correspondía pagar por los servicios cubiertos, o si recibió una factura
por el costo total de los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitar al
plan que pague la parte que le corresponde de una factura que usted recibió por servicios
médicos o medicamentos cubiertos) para obtener información sobre lo que debe hacer.
Sección 4.2 Si nuestro plan no cubre los servicios, tiene que pagar el costo total
El plan Value Rx Complete (HMO) cubre todos los servicios médicos que se consideren
médicamente necesarios, que se incluyan en el Cuadro de beneficios médicos del plan
(este cuadro se encuentra en el Capítulo 4 de este manual) y se obtengan en coherencia con las
reglas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no cubre el plan,
ya sea porque se trate de servicios que el plan no cubre o porque se obtuvieron fuera de la red y
no fueron autorizados.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 54
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Si tiene alguna duda sobre si pagaremos algún tipo de atención o servicio médico que planea
obtener, tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de que lo reciba. También tiene
derecho a preguntarlo por escrito. En caso de que confirmemos que no cubriremos sus servicios,
tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención.
En el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones, apelaciones y quejas
sobre la cobertura]), encontrará más información sobre lo que debe hacer si necesita que
tomemos una decisión de cobertura o si desea apelar una decisión que hayamos tomado.
También puede llamar a Servicio al Cliente para obtener más información (los números de
teléfono aparecen impresos en la contraportada de este manual).
Para los servicios cubiertos que tienen un límite en los beneficios, usted paga el costo total de los
servicios que reciba después de haber utilizado la totalidad del beneficio para ese tipo de servicio
cubierto. Pagar los costos una vez que ha alcanzado el límite en los beneficios no se contempla
para su gasto máximo de bolsillo. Puede llamar a Servicio al Cliente si desea saber cuánto ha
utilizado del límite del beneficio.
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren los servicios médicos cuando participa en un “estudio de investigación clínica”?
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?
Un estudio de investigación clínica (también denominado “ensayo clínico”) es una manera que
tienen los médicos y científicos de probar nuevos tipos de atención médica; por ejemplo, para
averiguar la eficacia de un nuevo medicamento para el cáncer. Los médicos y científicos prueban
nuevos medicamentos o procedimientos de atención médica, para lo cual piden la colaboración
de voluntarios para el estudio. Este tipo de estudio constituye una de las etapas finales del
proceso de investigación que ayuda a los médicos y científicos a determinar si un nuevo enfoque
resulta eficaz y seguro.
No todos los estudios de investigación clínica están abiertos a la participación de los asegurados
de nuestro plan. En primer lugar, Medicare o nuestro plan deben aprobar el estudio de
investigación. Si participa de un estudio que Medicare o nuestro plan no hayan aprobado,
usted será responsable de pagar todos los costos de su participación en el estudio.
Una vez que Medicare o nuestro plan aprueben el estudio, un miembro del personal a cargo del
estudio se comunicará con usted para explicarle los detalles del estudio y para determinar si
usted cumple con los requisitos establecidos por los científicos que llevan a cabo el estudio.
Puede participar en el estudio solo si cumple con los requisitos de este y si entiende y acepta
plenamente lo que implica participar en dicho estudio.
Si participa de un estudio aprobado por Medicare, Original Medicare paga la mayor parte de los
costos por los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Mientras participa en un
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 55
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
estudio de investigación clínica, puede seguir inscrito en nuestro plan y continuar recibiendo la
atención restante (la atención que no esté relacionada con el estudio) a través de nuestro plan.
Si desea participar de un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no es necesario
que obtenga nuestra aprobación o la de su PCP. Los proveedores médicos que proporcionan su
atención como parte del estudio de investigación clínica no deben formar parte de la red de
proveedores médicos de nuestro plan.
Si bien no es necesario que obtenga la autorización de nuestro plan para participar de un estudio
de investigación clínica, sí debe informarnos antes de comenzar a participar de un estudio
de investigación clínica.
Si planea participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con Servicio al Cliente
(los números de teléfono aparecen impresos en la contraportada de este manual) para informales
que participará en un ensayo clínico y para conocer detalles más específicos sobre lo que pagará
su plan.
Sección 5.2 Cuando participa de un estudio de investigación clínica, ¿quién paga por cada cosa?
Una vez que se inscriba en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, tendrá
cobertura para artículos y servicios de rutina que reciba como parte del estudio de investigación,
incluidos los siguientes:
Habitación y comida para la estadía en un hospital que Medicare pagaría incluso si no
participara de un estudio.
Una operación u otro procedimiento médico si forma parte del estudio de investigación.
El tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones a consecuencia de la
nueva atención.
Original Medicare paga la mayor parte de los costos por los servicios cubiertos que reciba como
parte del estudio. Una vez que Medicare haya pagado su parte del costo por estos servicios,
nuestro plan también pagará parte de los costos. Nosotros pagaremos la diferencia entre los
costos compartidos en Original Medicare y sus costos compartidos como asegurado de nuestro
plan. Esto significa que usted pagará el mismo monto por los servicios que reciba como parte del
estudio al igual que si recibiera estos servicios de nuestro plan.
A continuación, se muestra un ejemplo de cómo funcionan los costos compartidos:
Supongamos que debe hacerse un análisis de laboratorio que cuesta $100, como parte del
estudio de investigación. También supongamos que tendría que pagar $20 como su parte
de los costos para este análisis conforme a Original Medicare, pero el análisis costaría
$10 conforme a los beneficios de nuestro plan. En este caso, Original Medicare pagaría
$80 por el análisis y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10,
que es el mismo monto que pagaría conforme a los beneficios de nuestro plan.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 56
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Para que podamos pagar la parte que nos corresponde de los costos, es necesario que envíe una
solicitud de pago. Junto con la solicitud, deberá enviarnos una copia de sus Resúmenes de
Medicare u otra documentación en la que se indique qué servicios recibió como parte del estudio
y cuánto debe. Consulte el Capítulo 7 para obtener más información sobre cómo enviar
solicitudes de pago.
Cuando forma parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan
pagarán en ninguno de los siguientes casos:
Por lo general, Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio que se evalúen en el
estudio, a menos que Medicare cubra dicho artículo o servicio, incluso si usted no
participara de un estudio.
Los artículos y servicios que el estudio le proporcione a usted o a cualquier participante
de forma gratuita.
Los artículos o servicios que se proporcionen solo para recopilar datos y que no se
utilicen en su atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no cubriría tomografías
computarizadas mensuales que se realicen como parte del estudio si su problema de salud
normalmente exigiera una sola tomografía.
¿Desea obtener más información?
Puede obtener más información sobre cómo participar de un estudio de investigación clínica en
la publicación “Medicare y los estudios de investigación clínica” que se encuentra disponible en
el sitio web de Medicare (https://www.medicare.gov).
También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días
de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 6 Reglas para obtener atención cubierta en un “centro religioso no médico dedicado a la salud”
Sección 6.1 ¿Qué es un centro religioso no médico dedicado a la salud?
Un centro religioso no médico dedicado a la salud es un establecimiento en el que se brinda
atención para una afección que normalmente se trataría en un hospital o centro de enfermería
especializada. Si recibir atención en un hospital o centro de enfermería especializada se opusiera
a las creencias religiosas de un asegurado, en cambio, prestaremos cobertura para su atención en
un centro religioso no médico dedicado a la salud. Puede optar por recibir atención médica en
cualquier momento y por cualquier motivo. Este beneficio se brinda solo para los servicios para
pacientes hospitalizados de la Parte A (servicios de atención no médica). Medicare solo pagará
los servicios de atención no médica que se presten en centros religiosos no médicos dedicados a
la salud.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 57
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención de un centro religioso no médico dedicado a la salud cubre nuestro plan?
Para recibir atención en un centro religioso no médico dedicado a la salud, debe firmar un
documento legal en el que exprese que se niega conscientemente a recibir un tratamiento médico
que “no esté exceptuado”.
La atención o el tratamiento médico “no exceptuado” corresponde a la atención
o el tratamiento médico voluntario y no obligatorio según la ley federal, estatal o local.
La atención o el tratamiento médico “exceptuado” corresponde a la atención
o el tratamiento médico no voluntario u obligatorio según la ley federal, estatal o local.
Para que el plan le brinde cobertura, la atención que reciba en un centro religioso no médico
dedicado a la salud debe cumplir con las siguientes condiciones:
El centro que brinde la atención tiene que estar certificado por Medicare.
La cobertura de nuestro plan por los servicios que reciba se limita a los aspectos
no religiosos de la atención.
Si recibe servicios de este centro que se le presten en un establecimiento, regirán las
siguientes condiciones:
o Debe tener un problema de salud que le permita recibir servicios cubiertos de
atención hospitalaria para pacientes hospitalizados o en un centro de enfermería
especializada.
o – y – tiene que obtener la aprobación por adelantado de nuestro plan antes de que
lo hospitalicen en el centro; de lo contrario, su estadía no tendrá cobertura.
Como sucede con los límites de cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados, si obtiene la
autorización, tendrá cobertura ilimitada para este beneficio. Para obtener más información,
consulte el Cuadro de beneficios médicos en el Capítulo 4 de este manual.
SECCIÓN 7 Reglas de propiedad del equipo médico duradero
Sección 7.1 ¿Puede convertirse en propietario del equipo médico duradero después de haber realizado cierta cantidad de pagos conforme a nuestro plan?
El equipo médico duradero (DME) incluye artículos tales como suministros y equipos de
oxígeno, sillas de rueda, caminadores, sistemas de colchones eléctricos, muletas, suministros
para la diabetes, dispositivos generadores de voz, bombas de infusión de intravenosa (IV),
nebulizadores y camas de hospital solicitadas por un proveedor para usar en el hogar.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 58
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Ciertos artículos, como prótesis, siempre serán propiedad del asegurado. En esta sección,
analizamos otros tipos de DME que usted debe alquilar.
En Original Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de DME son propietarias del
equipo después de pagar copagos por el artículo durante 13 meses. No obstante, como asegurado
del plan Value Rx Complete (HMO), por lo general no obtendrá la propiedad de artículos de
DME alquilado independientemente de la cantidad de copagos que pague por el artículo mientras
sea asegurado de nuestro plan. En determinadas circunstancias limitadas, transferiremos la
propiedad del artículo de DME a usted. Llame a Servicio al Cliente para conocer los requisitos
que debe cumplir y la documentación que debe presentar (los números de teléfono aparecen
impresos en la contraportada de este manual). Incluso si realizó 12 pagos consecutivos por el
artículo de DME conforme a Original Medicare antes de inscribirse en el plan, no obtendrá la
propiedad independientemente de la cantidad de copagos que pague por el artículo mientras sea
asegurado de nuestro plan.
¿Qué sucede con los pagos que realizó por equipo médico duradero si se cambia a Original Medicare?
En caso de que no haya obtenido la propiedad del artículo de DME mientras formaba parte de
nuestro plan, deberá realizar 13 nuevos pagos consecutivos por el equipo después de cambiarse a
Original Medicare para convertirse en propietario del artículo. Los pagos hechos mientras formó
parte de nuestro plan no se contemplan como parte de estos 13 pagos consecutivos.
Si realizó menos de 13 pagos por el artículo de DME conforme a Original Medicare antes de
inscribirse en nuestro plan, estos pagos previos tampoco se contemplan como parte de estos
13 pagos consecutivos. Tiene que realizar 13 pagos consecutivos nuevos después de regresar a
Original Medicare a fin de obtener la propiedad del artículo. No hay excepciones para esta
situación cuando vuelva a formar parte de Original Medicare.
CAPÍTULO 4
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y
lo que usted debe pagar)
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 60
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
SECCIÓN 1 Cómo entender sus gastos de bolsillo para los servicios cubiertos por el plan ........................................................................ 61
Sección 1.1 Tipos de gastos de bolsillo que puede pagar por sus servicios cubiertos
por el plan ...................................................................................................... 61
Sección 1.2 ¿Cuál es el máximo que puede pagar por servicios médicos cubiertos por
la Parte A y la Parte B de Medicare? ............................................................. 61
Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le “facturen saldos
adicionales” ................................................................................................... 62
SECCIÓN 2 Use el Cuadro de beneficios médicos para determinar lo que está cubierto para usted y cuánto pagará .............................. 63
Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como asegurado del plan ........................... 63
Sección 2.2 Beneficios “complementarios opcionales” extra que usted puede adquirir 103
SECCIÓN 3 ¿Cuáles son los servicios que no están cubiertos por el plan? ................................................................................................ 104
Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones) .................................................... 104
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 61
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
SECCIÓN 1 Cómo entender sus gastos de bolsillo para los servicios cubiertos por el plan
Este capítulo se enfoca en sus servicios cubiertos por el plan y lo que usted paga por sus
beneficios médicos. Incluye un Cuadro de beneficios médicos que indica sus servicios cubiertos y
muestra cuánto pagará por cada servicio cubierto por el plan como asegurado del plan Value Rx
Complete (HMO). Más adelante en este capítulo, encontrará información sobre los servicios
médicos que no están cubiertos. También explica los límites sobre ciertos servicios.
Sección 1.1 Tipos de gastos de bolsillo que puede pagar por sus servicios cubiertos por el plan
Para entender la información sobre el pago que le brindamos en este capítulo, es necesario que
conozca sobre los tipos de gastos de bolsillo que puede pagar por sus servicios cubiertos.
Un “copago” es el monto fijo que paga cada vez que recibe determinados servicios
médicos. Paga un copago cada vez que recibe el servicio médico. (El “Cuadro de
beneficios médicos” de la Sección 2 le brinda más información sobre sus copagos).
“Coseguro” es el porcentaje que paga del costo total de determinados servicios médicos.
Paga un coseguro cada vez que recibe el servicio médico. (El “Cuadro de beneficios
médicos” de la Sección 2 le brinda más información sobre su coseguro).
La mayoría de las personas que cumplen con los requisitos para Medicaid o para el programa de
Beneficiario de Medicare Calificado (QMB) no deben pagar deducibles, copagos o coseguro.
Asegúrese de mostrarle a su proveedor su evidencia de elegibilidad de Medicaid o de QMB,
si corresponde. Si cree que se le está pidiendo pagar un monto incorrecto, comuníquese con
Servicio al Cliente.
Sección 1.2 ¿Cuál es el máximo que puede pagar por servicios médicos cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare?
Dado que está inscrito en un plan Medicare Advantage, existe un límite en la cantidad que debe
pagar como gasto de bolsillo por año por servicios médicos cubiertos por la Parte A y la Parte B
de Medicare o por nuestro plan y que forman parte de la red (consulte a continuación el Cuadro
de beneficios médicos de la Sección 2). Este límite se denomina el monto máximo de bolsillo por
los servicios médicos.
Como asegurado del plan Value Rx Complete (HMO), el máximo que deberá pagar como gasto
de bolsillo para los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B que forman parte de la red en
2019 es $1,900. Los montos que paga por los copagos y el coseguro para los servicios cubiertos
que forman parte de la red se contemplan para este monto máximo de bolsillo. (Los montos que
paga por los medicamentos con receta de la Parte D no se contemplan para su monto máximo de
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 62
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
bolsillo. Además, los montos que paga por algunos servicios no se contemplan para su monto
máximo de bolsillo. Estos servicios están marcados con una nota en el Cuadro de beneficios
médicos). Si alcanza el monto máximo de bolsillo de $1,900, no tendrá ningún gasto de bolsillo
durante el resto del año por los servicios que forman parte de la red cubiertos por la Parte A
y la Parte B. Sin embargo, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare (excepto
cuando Medicaid o un tercero paguen su prima de la Parte B).
Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le “facturen saldos adicionales”
Como asegurado del plan Value Rx Complete (HMO), una protección importante para usted es
que solo tiene que pagar su monto de costo compartido cuando recibe los servicios cubiertos por
nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen otros cargos adicionales,
denominados “facturación de saldos adicionales” del costo de un servicio. Esta protección
(nunca pagará más que el costo compartido) rige incluso si le pagamos al proveedor menos de lo
que el proveedor cobra por un servicio e incluso si hay una disputa y no pagamos determinados
cargos de proveedores.
Esta protección funciona de la siguiente manera.
Si su costo compartido es un copago (un monto fijo en dólares, por ejemplo, $15.00),
entonces paga solo ese monto por cualquier servicio cubierto de un proveedor que forma
parte de la red.
Si el costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces
nunca paga más que ese porcentaje. No obstante, su costo depende del tipo de proveedor
que consulte:
o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor que forma parte de la red,
paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan
(según se determine en el contrato entre el proveedor y el plan).
o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor que no forma parte de la red que
participa en Medicare, paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de
pago de Medicare para los proveedores participantes. (Recuerde que el plan cubre
servicios de proveedores que no forman parte de la red solo en ciertas situaciones,
como cuando recibe una derivación).
o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor que no forma parte de la red que
no participa en Medicare, paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa
de pago de Medicare para los proveedores no participantes. (Recuerde que el plan
cubre servicios de proveedores que no forman parte de la red solo en ciertas
situaciones, como cuando recibe una derivación).
Si cree que un proveedor le ha “facturado saldos adicionales”, llame a Servicio al Cliente
(los números de teléfono aparecen impresos en la contraportada de este manual).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 63
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
SECCIÓN 2 Use el Cuadro de beneficios médicos para determinar lo que está cubierto para usted y cuánto pagará
Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como asegurado del plan
El Cuadro de beneficios médicos en las páginas siguientes indica los servicios que cubre el plan
Value Rx Complete (HMO) y lo que usted paga de su bolsillo por cada servicio. Los servicios
enumerados en el cuadro de beneficios médicos están cubiertos solo cuando se cumplen los
siguientes requisitos de cobertura:
Sus servicios cubiertos de Medicare tienen que prestarse según las pautas de cobertura
establecidas por Medicare.
Sus servicios (que incluyen atención médica, servicios, suministros y equipos) tienen que
ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios,
suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el
tratamiento de su problema de salud y que estos cumplen con los estándares aceptados de
la práctica médica.
Recibe atención de un proveedor que forma parte de la red. En la mayoría de los casos,
no se cubrirá la atención que recibe de un proveedor que no forma parte de la red.
El Capítulo 3 brinda más información sobre los requisitos para usar proveedores que
forman parte de la red y las situaciones en las que cubriremos servicios de un proveedor
que no forma parte de la red.
Tiene un proveedor de atención primaria (un PCP) que le brinda atención y la supervisa.
En la mayoría de las situaciones, su PCP tiene que darle su aprobación por adelantado
antes de que pueda ver otros proveedores en la red del plan. Esto se denomina
proporcionarle una “derivación”. El Capítulo 3 brinda más información sobre cómo
obtener una derivación y las situaciones en las que no necesita una.
Algunos de los servicios enumerados en el Cuadro de beneficios médicos solo están
cubiertos si su médico u otro proveedor que forma parte de la red obtiene nuestra
aprobación por adelantado (a veces se denomina “autorización previa”). Los servicios
cubiertos que requieren aprobación por adelantado están marcados con una nota al pie en
el Cuadro de beneficios médicos.
Otros aspectos importantes que debe conocer sobre nuestra cobertura:
Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original
Medicare y más. Para recibir algunos de estos beneficios, quizás deba pagar más en
nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. Para otros, quizás deba pagar
menos. (Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original
Medicare, consulte su manual Medicare y Usted 2019. Consúltelo en línea en
https://www.medicare.gov o solicite una copia llamando al 1-800-MEDICARE
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 64
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
[1-800-633-4227], las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048).
En el caso de todos los servicios de prevención que están cubiertos sin costo conforme a
Original Medicare, también cubrimos el servicio sin costo para usted. Sin embargo,
si también recibe tratamiento o control por un problema de salud existente durante la
visita cuando recibe el servicio de prevención, se aplicará un copago por la atención
recibida para el problema de salud existente.
En ocasiones, Medicare agrega cobertura conforme a Original Medicare de nuevos
servicios durante el año. Si Medicare agrega cobertura para algún servicio durante 2019,
ya sea Medicare o nuestro plan cubren esos servicios.
Verá esta manzana al lado de los servicios de prevención que figuran en el Cuadro de
beneficios.
Cuadro de beneficios médicos
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal
Un único ultrasonido de detección para personas en riesgo.
El plan solo cubre este examen de detección si tiene ciertos
factores de riesgo y si obtiene una derivación para este por
parte de su médico, asistente médico, enfermero profesional o
especialista en enfermería clínica.
No hay coseguro, copago ni
deducible para los
asegurados elegibles para
este examen de detección
preventivo.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 65
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Servicios de ambulancia
Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen
servicios de ambulancia terrestre y aérea de ala
rotatoria y fija hasta el centro correspondiente más
cercano que pueda brindar atención médica si se
prestan a un asegurado cuyo problema de salud amerita
este servicio, ya que otros medios de transportación
podrían poner en riesgo la salud de la persona, o si
están autorizados por el plan.
Corresponde la transportación que no sea de
emergencia en ambulancia si está documentado que la
afección del asegurado amerita este servicio, ya que
otros medios de transportación podrían poner en riesgo
la salud de la persona y dicha transportación es
médicamente necesaria.
El transporte que no sea de emergencia y el transporte en
ambulancia aérea que no sea de emergencia entre centros
requiere autorización previa (aprobación por adelantado)
para tener cobertura.
Copago de $180 por los
servicios de ambulancia
terrestre cubiertos por
Medicare.
Copago de $295 por los
servicios de ambulancia
aérea cubiertos por Medicare.
Visita de bienestar anual
Si tuvo la Parte B durante más de 12 meses, puede realizar una
visita de bienestar anual para desarrollar o actualizar un plan
de prevención personalizado en función de su salud actual y
factores de riesgo. Se cubre una vez cada 12 meses.
Aviso: Su primera visita de bienestar anual no puede
realizarse dentro de los 12 meses de su visita preventiva
“Bienvenido a Medicare”. No obstante, no es necesario que
haya realizado una visita “Bienvenido a Medicare” para que se
cubran las visitas de bienestar anual después de haber tenido la
Parte B durante
12 meses.
No hay coseguro, copago ni
deducible para la visita de
bienestar anual.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 66
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Examen de densidad ósea
Para las personas elegibles (por lo general, esto significa
personas en riesgo de perder masa ósea o en riesgo de tener
osteoporosis), los siguientes servicios están cubiertos cada
24 meses o con mayor frecuencia si es médicamente
necesario: procedimientos para identificar masa ósea, detectar
pérdida ósea o determinar la calidad ósea, incluida la
interpretación de los resultados por parte de un médico.
No hay coseguro, copago ni
deducible para el examen de
densidad ósea cubierto por
Medicare.
Examen de detección de cáncer de mama
(mamografías)
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
Una mamografía inicial entre los 35 y 39 años
Una mamografía de examen de detección cada 12
meses para mujeres de 40 años y más
Un examen clínico de las mamas cada 24 meses
Es posible que reciba este servicio por su cuenta, sin una
derivación de su PCP siempre y cuando lo brinde un
proveedor del plan.
No hay coseguro, copago ni
deducible para las
mamografías de examen de
detección cubiertas.
Servicios de rehabilitación cardíaca
Los programas integrales de servicios de rehabilitación
cardíaca que incluyen ejercicios, educación y terapia están
cubiertos para asegurados que cumplen ciertas condiciones
con una derivación. El plan también cubre los programas de
rehabilitación cardíaca intensiva que suelen ser más rigurosos
o más intensivos que los programas de rehabilitación cardíaca.
Requiere autorización previa (aprobación por adelantado)
para tener cobertura.
Copago de $0 para los
servicios de rehabilitación
cardíaca cubiertos por
Medicare.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 67
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Visita de reducción de riesgos de enfermedades
cardiovasculares (terapia para enfermedades
cardiovasculares)
Cubrimos una visita por año con su médico de atención
médica básica para ayudar a reducir el riesgo de enfermedades
cardiovasculares. Durante esta visita, su médico puede repasar
el uso de aspirina (si corresponde), controlar su presión
arterial y darle consejos para asegurarse de que esté comiendo
saludable.
No hay coseguro, copago ni
deducible para el beneficio
preventivo para la
enfermedad cardiovascular
(tratamiento intensivo para la
salud conductual).
Pruebas de enfermedades cardiovasculares
Análisis de sangre para la detección de enfermedades
(o anomalías asociadas con un mayor riesgo de enfermedades
cardiovasculares) una vez cada 5 años (60 meses).
No hay coseguro, copago ni
deducible para las pruebas de
enfermedades
cardiovasculares cubiertas
una vez cada 5 años.
Examen de detección de cáncer cervical y vaginal
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
Para todas las mujeres: Las pruebas Papanicolau y los
exámenes pélvicos se cubren una vez cada 24 meses
Si tiene un riesgo alto de tener cáncer cervical o
vaginal
o el resultado de una prueba de Papanicolau fue
anormal dentro de los últimos 3 años y está en edad
fértil: una prueba de Papanicolau cada 12 meses
Es posible que reciba estos servicios de salud de rutina para
mujeres por su cuenta, sin una derivación de su PCP siempre
y cuando lo brinde un proveedor del plan.
No hay coseguro, copago ni
deducible para las pruebas de
Pap y los exámenes pélvicos
preventivos cubiertos
por Medicare.
Servicios quiroprácticos
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
Solo cubrimos la manipulación manual de la columna
vertebral para corregir una subluxación.
Copago de $0 por cada visita
cubierta por Medicare
(manipulación manual de la
columna vertebral para
corregir
una subluxación).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 68
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Examen de detección de cáncer colorrectal
Para las personas de 45 años y más, se cubre lo siguiente:
Sigmoidoscopía flexible (o examen de detección
mediante enema de bario como alternativa) cada 48
meses
Uno de los siguientes cada 12 meses:
Prueba Guaiac de sangre oculta en materia fecal
(guaiac-based fecal occult blood testg, gFOBT)
Prueba inmunoquímica fecal (fecal immunochemical
test, FIT)
Examen de detección colorrectal basado en el ADN cada 3
años
Para las personas con alto riesgo de tener cáncer colorrectal,
cubrimos lo siguiente:
Colonoscopía del examen de detección (o examen de
detección mediante enema de bario como alternativa)
cada 24 meses
Para las personas sin alto riesgo de tener cáncer colorrectal,
cubrimos lo siguiente:
Colonoscopía del examen detección cada 10 años
(120 meses), pero no en el lapso de 48 meses de una
sigmoidoscopía del examen de detección
El uso de propofol requiere autorización previa
(aprobación por adelantado) para tener cobertura.
No hay coseguro, copago ni
deducible para un examen
de detección de cáncer
colorrectal cubierto por
Medicare.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 69
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Servicios dentales
En general, los servicios dentales preventivos (como
limpiezas, exámenes dentales de rutina y radiografías
dentales) no están cubiertos por Original Medicare. Cubrimos
lo siguiente:
Servicios dentales preventivos que incluyen 2 exámenes, 2 limpiezas y 2 series de radiografías con aleta de mordida por año.
Los servicios prestados por un dentista o cirujano bucal están limitados a la cirugía de mandíbula o estructuras relacionadas, a la reducción de fracturas de la mandíbula o huesos faciales, a la extracción de piezas dentales para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación para la enfermedad neoplásica o servicios que estarían cubiertos si los suministrara un médico.
Los servicios de diagnóstico y preventivos no están sujetos al deducible por año calendario.
Delta Dental administra los beneficios de servicios dentales en nombre de Senior Care Plus.
Consulte la sección de exclusiones al final de la Sección 3 para obtener más información sobre los servicios dentales preventivos.
Copago de $0 por servicios
dentales preventivos y de
diagnóstico (2 visitas por
año, como máximo).
Copago de $0 por servicios
dentales cubiertos por
Medicare.
Examen de detección de depresión
Cubrimos un examen de detección de depresión por año.
El examen de detección debe realizarse en un entorno de
atención médica básica que pueda brindar derivaciones o
tratamiento de seguimiento.
No hay coseguro, copago ni
deducible para una visita de
examen de detección de
depresión anual.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 70
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Examen de detección de diabetes
Cubrimos este examen de detección (incluye las pruebas de
glucemia en ayunas) si tiene alguno de los siguientes factores
de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), antecedentes de
niveles anormales de colesterol y triglicéridos (dislipidemia),
obesidad o antecedentes de glucemia alta (glucosa). También
es posible que se cubran las pruebas si cumple con otros
requisitos, como tener sobrepeso y antecedentes familiares de
diabetes.
En función de los resultados de estas pruebas, es posible que
sea elegible para realizarse hasta dos exámenes de detección
de diabetes cada 12 meses.
No hay coseguro, copago ni
deducible para los exámenes
de detección de diabetes
cubiertos por Medicare.
Capacitación para el autocontrol de la diabetes,
servicios y suministros para diabéticos
Para todas las personas que tienen diabetes (que usan y no
usan insulina). Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
Suministros para controlar la glucemia: monitor de
glucosa en sangre, tiras reactivas para medir la glucosa
en sangre, dispositivos de lanceta y lancetas,
soluciones para el control de la glucemia para controlar
la precisión de las tiras reactivas y los monitores.
Para las personas con diabetes que tienen enfermedad
de pie diabético grave: un par por año calendario de
calzados ortopédicos a medida (incluidas las plantillas
provistas
con dichos calzados) y dos pares adicionales de
plantillas
o un par de calzados de profundidad y tres pares de
plantillas (sin incluir las plantillas extraíbles no a
medida proporcionadas con cada calzado). La
cobertura incluye el ajuste.
La capacitación para el autocontrol de la diabetes está
cubierta con ciertas condiciones
Dispositivos ortésicos y ortopédicos
Los suministros que superen los $500 requieren autorización
previa (aprobación por adelantado) para tener cobertura.
No hay coseguro, copago ni deducible para los beneficiarios que cumplen los requisitos para el beneficio preventivo de capacitación para el autocontrol de la diabetes.
Los monitores de glucosa en sangre se proporcionan de forma gratuita.
Coseguro del 20 % del costo
de cada artículo de
suministro para la diabetes
cubierto por Medicare
recibido por venta minorista
o con servicio de pedido por
correo.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 71
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Equipo médico duradero (DME) y suministros relacionados
(Para una definición de “equipo médico duradero”, consulte el
Capítulo 12 de este manual).
Los artículos incluyen, entre otros, sillas de rueda, muletas,
sistemas de colchones eléctricos, suministros para la diabetes,
camas de hospital solicitadas por un proveedor para usar en el
hogar, bombas de infusión de intravenosa (IV), dispositivos
generadores de voz, equipos de oxígeno, nebulizadores y
caminadores.
Cubrimos todos los DME médicamente necesarios cubiertos por Original Medicare. Si nuestro suministrador en su área no distribuye una marca o un fabricante en particular, puede pedirle si puede hacer un pedido especial para usted. La lista más reciente de suministradores se encuentra disponible en nuestro sitio web en www.SeniorCarePlus.com.
Por lo general, el plan Value Rx Complete (HMO) cubre cualquier DME cubierto por Original Medicare de las marcas y fabricantes de esta lista. No cubriremos otras marcas y fabricantes a menos que su médico u otro proveedor nos informe que la marca es adecuada para sus necesidades médicas. Sin embargo, si es nuevo en el plan Value Rx Complete (HMO) y usa una marca de DME que no está en nuestra lista, continuaremos cubriendo esta marca durante hasta 90 días. Durante este tiempo, debe hablar con su médico para decidir qué marca es médicamente adecuada para usted después de este período de 90 días. (Si no está de acuerdo con su médico, puede pedirle que le derive a otro profesional para obtener una segunda opinión).
Si usted (o su proveedor) no está de acuerdo con respecto a la decisión de cobertura del plan, usted o su proveedor pueden presentar una apelación. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con la decisión de su proveedor sobre qué producto o marca son adecuados para su problema de salud. (Para obtener más información sobre las apelaciones, consulte el Capítulo 9, Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura]). Requiere autorización previa (aprobación por adelantado) para tener cobertura si el costo es superior a $500.
Coseguro del 20 % del costo de cada elemento cubierto por Medicare.
Atención médica de emergencia Copago de $120 por cada visita a la sala de
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 72
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
La atención médica de emergencia se refiere a los siguientes
servicios:
Servicios provistos por un proveedor calificado para
proporcionar servicios de emergencia.
Servicios necesarios para evaluar o estabilizar un
problema de salud de emergencia.
Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra
persona prudente con un conocimiento promedio de salud y
medicina, creen que usted presenta síntomas médicos que
requieren atención médica inmediata para evitar la muerte,
la pérdida de una extremidad o la pérdida de la función de una
extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una
enfermedad, lesión, un dolor intenso o problema de salud que
empeora rápidamente.
Los costos compartidos de los servicios de emergencia
necesarios prestados por proveedores que no forman parte de
la red son los mismos que tendrían si fueran prestados por
proveedores que forman parte de la red.
La cobertura se encuentra disponible en todo el mundo.
emergencias cubierta por Medicare.
No debe pagar este monto si lo admiten de inmediato en el hospital.
Si recibe atención médica de
emergencia en un hospital
que no forma parte de la red
y necesita atención médica
para pacientes hospitalizados
una vez que su afección de
emergencia se ha
estabilizado, debe recibir su
atención para pacientes
hospitalizados en el hospital
que no forma parte de la red
autorizado por el plan y su
costo es el costo compartido
que pagaría en un hospital
que forma parte de la red.
Copago de $120 por cada
visita a la sala de
emergencias en todo el
mundo cubierta por
Medicare.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 73
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Beneficio para el buen estado físico
Programa de Ejercicios y Envejecimiento Saludable de
Silver&Fit®
Este programa incluye una de estas opciones:
Una membresía en un centro de acondicionamiento
físico: puede ir a un club de acondicionamiento físico,
YMCA o centro de ejercicios* Silver&Fit cercano a
usted que forme parte del programa.
Un programa de acondicionamiento físico en el hogar:
puede elegir entre varios equipos de
acondicionamiento físico para el hogar si no puede
llegar a un centro de acondicionamiento físico o desea
ejercitarse en su hogar. Puede obtener hasta 2 equipos
por año de beneficios.
Los miembros de Silver&Fit también pueden acceder a clases
de Silver&Fit de bajo impacto (donde estén disponibles) que
se enfocan en mejorar y aumentar la fuerza y la resistencia
muscular, la movilidad, la flexibilidad, el rango de
movimiento, el equilibrio, la agilidad y la coordinación; clases
para el envejecimiento saludable (en línea o DVD); un boletín
informativo trimestral y herramientas virtuales.
*Los servicios no estándares que implican el pago de una
tarifa no forman parte del programa Silver&Fit y no se
reembolsará dicha tarifa. El programa Silver&Fit es
proporcionado por American Specialty Health Fitness, Inc.,
una subsidiaria de American Specialty Health Incorporated
(ASH). Silver&Fit es una marca comercial registrada a nivel
federal de ASH.
No hay coseguro, copago ni
deducible para el beneficio
para los asegurados elegibles
para el buen estado físico.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 74
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Programas educativos de salud y bienestar
Senior Care Plus ofrece materiales de educación de salud por
escrito, incluso boletines, además de los servicios de un
educador de salud certificado u otro profesional médico
calificado. Ofrecemos una serie de programas educativos y de
apoyo para que los asegurados superen los desafíos
presentados por problemas de salud como asma o diabetes y
para ayudarlos a crear y adoptar un estilo de vida saludable.
Los servicios de nutrición y control de peso son ofrecidos por
nutricionistas registrados como cursos de asesoramiento de
nutrición (no para la diabetes) y control de peso. La educación
de nutrición no tiene límite en cuanto al número de visitas
siempre que sean una necesidad médica. Los servicios pueden
ser en grupo o individuales, pero por lo general son, sesiones
individuales.
No hay coseguro, copago ni
deducible por los programas
de salud y bienestar cubiertos
por Medicare.
Servicios para el cuidado de la audición
Las evaluaciones de diagnóstico de equilibrio y audición
realizadas por su proveedor para determinar si necesita
tratamiento médico se cubren como atención para pacientes
ambulatorios cuando se obtienen de un médico, audiólogo
u otro proveedor calificado.
También cubrimos un (1) examen de audición de rutina por
año.
Debe consultar a un proveedor de TruHearing para usar este
beneficio. Llame al 1-844-341-9611 para programar una cita.
Copago de $0 por exámenes de equilibrio y de audición de diagnóstico cubiertos por Medicare cuando sean médicamente necesarios.
Copago de $0 por examen de audición de rutina (límite de 1 por año).
Los copagos de exámenes de
audición de rutina no están
sujetos al gasto de bolsillo
máximo.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 75
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Audífonos
Hasta dos audífonos TruHearing por año (uno por oído por
año). El beneficio está limitado a los audífonos TruHearing
Advanced y Premium, que ofrecen distintos estilos y colores.
El beneficio se combina en los servicios de la red y fuera de la
red. Debe consultar a un proveedor de TruHearing para usar
este beneficio. Llame al 1-844-341-9611 para programar una
cita.
Las compras de audífonos incluyen lo siguiente:
Tres visitas al proveedor en el primer año desde la
compra del audífono
Período de prueba de 45 días
Garantía extendida de 3 años
Cuarenta y ocho baterías por audífono
El beneficio no incluye ni cubre lo siguiente:
Moldes del oído
Accesorios para audífonos
Visitas adicionales al proveedor
Baterías adicionales
Audífonos que no sean los modelos TruHearing
Advanced o Premium
Tarifas por devolución de audífonos
Reclamaciones de garantía por pérdida o daño
Los costos relacionados con los elementos excluidos son
responsabilidad del asegurado y no están cubiertos por el plan.
Copago de $299 por audífono para el audífono Advanced
Copago de $599 por audífono para el audífono Premium
Los copagos de audífonos de rutina no están sujetos al gasto de bolsillo máximo.
Examen de detección de VIH
Para personas que solicitan un examen de detección de VIH
o que tienen mayor riesgo de infección de VIH, cubrimos lo
siguiente:
Un examen de detección cada 12 meses
Para mujeres embarazadas, cubrimos lo siguiente:
Hasta tres exámenes de detección durante un embarazo
No hay coseguro, copago
o deducible para los
asegurados elegibles para el
examen de detección de VIH
preventivo cubierto por
Medicare.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 76
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Agencia de atención médica a domicilio
Antes de recibir atención médica a domicilio, un médico debe
certificar que usted necesita atención médica a domicilio y
solicitar que dicha atención médica sea provista por una
agencia de atención médica a domicilio. Debe estar confinado
a su hogar, lo que significa que abandonar su hogar es un
esfuerzo mayor.
Los servicios cubiertos por el plan incluyen, entre otros, los
siguientes:
Servicios de enfermería especializada de tiempo
parcial
o intermitente y servicios de asistente médica a
domicilio (cubiertos conforme al beneficio de atención
médica a domicilio, sus servicios combinados de
enfermería especializada y de asistente médica a
domicilio deben ser de menos de 8 horas por día y 35
horas por semana)
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla
Servicios médicos y sociales
Equipos y suministros médicos
Requiere autorización previa (aprobación por adelantado)
para tener cobertura.
Copago de $0 para cada
visita de atención médica a
domicilio cubierta por
Medicare.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 77
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Atención médica para pacientes terminales
Puede recibir atención de cualquier programa para pacientes
con enfermedades terminales certificado por Medicare.
Usted es elegible para recibir los beneficios para pacientes con
enfermedades terminales cuando su médico y el director
médico del centro para pacientes con enfermedades terminales
le han indicado un pronóstico terminal en el que se certifica
que usted tiene una enfermedad terminal y tiene una esperanza
de vida de 6 meses o menos si su enfermedad evoluciona con
normalidad. Su médico para pacientes con enfermedades
terminales puede ser un proveedor que forma parte de la red o
un proveedor que no forma parte de la red.
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
Medicamentos para el control de síntomas y el alivio
del dolor
Atención médica de relevo de corto plazo
Atención médica en el hogar
Para los servicios para pacientes con enfermedades terminales y los servicios cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que no estén relacionados con su pronóstico terminal: Original Medicare (en lugar de nuestro plan) pagará sus servicios de cuidados paliativos y cualquier servicio de la Parte A y Parte B relacionado con su pronóstico terminal. Mientras esté en el programa de pacientes con enfermedades terminales, su proveedor de hospicio será Original Medicare respecto de los servicios cubiertos por dicho programa.
Para los servicios cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que no estén relacionados con su pronóstico terminal: Si necesita servicios que no sean de casos de emergencia ni de urgencia, que estén cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que no estén relacionados con su pronóstico terminal, los costos de estos servicios dependen de si utiliza un proveedor de nuestra red del plan:
Cuando se inscribe en un programa de servicios para pacientes con enfermedades terminales certificado por Medicare, Original Medicare paga los servicios para pacientes con enfermedades terminales y los servicios de la Parte A y B relacionados con su pronóstico terminal en lugar del plan Value Rx Complete (HMO).
Copago de $0 por cada visita con un especialista de servicio de consulta para pacientes con enfermedades terminales.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 78
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Atención médica para pacientes con enfermedades
terminales (continuación)
Si recibe los servicios cubiertos por el plan de un
proveedor que forma parte de la red, solo paga el
monto del costo compartido del plan para los servicios
que forman parte de la red.
Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor que
no forma parte de la red, usted paga el costo
compartido establecido en las Tarifas por servicio de
Medicare (Original Medicare).
Para servicios cubiertos por el plan Value Rx Complete
(HMO), pero que no están cubiertos por la Parte A o B de
Medicare: el plan Value Rx Complete (HMO) continuará
brindando cobertura para servicios cubiertos por el plan que la
Parte A o B no cubran, estén o no relacionados con su
pronóstico terminal. Usted debe pagar el monto del costo
compartido del plan que le corresponde a estos servicios.
Para los medicamentos que pueden estar cubiertos por el
beneficio de la Parte D del plan: los medicamentos no son
cubiertos en forma concurrente por el plan para pacientes con
enfermedades terminales y nuestro plan. Para obtener más
información, consulte la Sección 9.4 del Capítulo 5 (Qué
sucede si se encuentra en un centro para pacientes con
enfermedades terminales certificado por Medicare). Aviso: Si necesita atención que no sea para pacientes con enfermedades terminales (atención que no está relacionada con su enfermedad terminal), debe comunicarse con nosotros para coordinar los servicios.
Nuestro plan cubre servicios de consulta para pacientes con enfermedades terminales (una sola vez) para todas las personas con enfermedades terminales que no hayan elegido los beneficios para pacientes con enfermedades terminales.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 79
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Vacunas
Los servicios de la Parte B de Medicare cubiertos son los
siguientes:
Vacuna contra la pulmonía
Vacunas contra la gripe, cada temporada de gripe
durante el otoño y el invierno, con vacunas contra la
gripe adicionales si es médicamente necesario
Vacuna contra la hepatitis B si corre un riesgo alto o
intermedio de contraer hepatitis B
Otras vacunas si tiene riesgo y si cumplen con las
reglas de cobertura de la Parte B de Medicare
También cubrimos algunas vacunas conforme al beneficio de
medicamentos con receta de la Parte D.
Las demás vacunas requieren autorización previa
(aprobación por adelantado).
No hay coseguro, copago ni
deducible para las vacunas
contra la pulmonía, la
influenza
y la hepatitis B.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 80
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados
Incluye hospitales de atención a largo plazo, rehabilitación para pacientes hospitalizados, atención aguda para pacientes hospitalizados y otros tipos de servicios en hospitales para pacientes hospitalizados. La atención en hospitales para pacientes hospitalizados comienza el día en el que es admitido formalmente en el hospital con la orden de un médico. El día anterior al que le den el alta es su último día como paciente hospitalizado.
Los servicios cubiertos por el plan incluyen, entre otros, los siguientes:
Habitación compartida (o privada si es médicamente necesario)
Comidas, incluidas dietas especiales Servicios de enfermería regular Costos de unidades de cuidados especiales (como las
unidades de cuidados intensivos o las unidades de cuidados coronarios)
Fármacos y medicamentos Análisis de laboratorio Radiografías y otros servicios de radiología Suministros quirúrgicos y médicos necesarios Uso de aparatos, como sillas de ruedas Costos del quirófano y la sala de recuperación Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla y
del lenguaje Servicios para el tratamiento por abuso de sustancias
controladas para pacientes hospitalizados En ciertas condiciones, los siguientes tipos de
trasplantes están cubiertos: córnea, riñón, riñón-páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón/pulmón, médula espinal, célula troncal e intestinal/multivisceral. Si necesita un trasplante, coordinaremos con un centro de trasplante aprobado por Medicare para que revise su caso y decida si es candidato para un trasplante. Los proveedores de trasplantes pueden ser locales o hallarse fuera del área de servicio. Si nuestros servicios de trasplantes que forman parte de la red se encuentran lejos del lugar habitual de atención médica de la comunidad, puede elegir recibir servicios locales siempre y cuando los proveedores de trasplante locales estén dispuestos a aceptar la tasa de Original Medicare.
Copago de $0 por día para la atención hospitalaria cubierta por Medicare.
No hay copagos adicionales para los servicios hospitalarios agudos para pacientes hospitalizados cuando es reingresado a un centro con el que tenemos contrato durante un período de beneficios o en un plazo de 60 días desde la última alta.
Un período de beneficios comienza el primer día en que visita un hospital para pacientes hospitalizados o un centro de enfermería especializada cubiertos por Medicare. El período de beneficios finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes hospitalizados en ningún hospital o un centro de enfermería especializada (Specialized Nursing Facility, SNF) durante 60 días consecutivos. Si acude a un hospital (o a un SNF) luego de que finalice un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios que puede tener.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 81
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados
(continuación)
Si el plan Value Rx Select (HMO) proporciona
servicios de trasplante en un lugar lejano al lugar
habitual de atención médica para trasplantes en su
comunidad y usted decide recibir un trasplante en ese
lugar lejano, coordinaremos o pagaremos los costos
correspondientes de alojamiento y transporte para usted
y un acompañante.
En ciertas condiciones, los siguientes tipos de
trasplantes están cubiertos: córnea, riñón, riñón-
páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón/pulmón,
médula espinal, célula troncal e
intestinal/multivisceral. Si necesita un trasplante,
coordinaremos con un centro de trasplante aprobado
por Medicare para que revise su caso y decida si es
candidato para un trasplante. Los proveedores de
trasplantes pueden ser locales o hallarse fuera del área
de servicio. Si nuestros servicios de trasplantes que
forman parte de la red se encuentran fuera del lugar
habitual de atención, usted puede elegir recibir
servicios locales siempre y cuando los proveedores de
trasplante locales estén dispuestos a aceptar la tasa de
Original Medicare. Si el plan Value Rx Complete
(HMO) proporciona servicios de trasplante fuera del
lugar habitual de atención para trasplantes en su
comunidad y usted decide recibir un trasplante en ese
lugar, coordinaremos o pagaremos los costos
correspondientes de alojamiento y transporte para
usted y un acompañante.
Análisis de sangre, incluido el almacenamiento y la
administración. La cobertura de sangre completa y
concentrado de eritrocitos solo comienza con la
primera pinta de sangre que necesite. Todos los demás
hemoderivados están cubiertos a partir de la primera
pinta usada.
Servicios del médico.
Aviso: Para ser paciente hospitalizado, su proveedor debe
emitir una orden para ingresarlo de manera formal como
paciente hospitalizado del hospital. Incluso si permanece una
Es posible que deba pagar
hasta el copago máximo de
atención para pacientes
hospitalizados por cada
período de beneficios.
Si obtiene atención médica
autorizada para paciente
hospitalizado en un hospital
que no forma parte de la red
una vez que su condición de
emergencia se ha
estabilizado, su costo es el
mismo costo compartido que
pagaría en un hospital que
forma parte de la red.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 82
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
noche en el hospital, igualmente se lo puede considerar
“paciente ambulatorio”. Si no está seguro de si es paciente
hospitalizado
o ambulatorio, debe preguntarle al personal del hospital.
deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar sin cargo a
estos números, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
También puede obtener más información en la hoja da datos de Medicare llamada “¿Es usted un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si está inscrito en Medicare, ¡pregunte!” Esta hoja de datos está disponible en el sitio web https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY
Excepto en una emergencia, su proveedor debe obtener autorización previa (aprobación por adelantado) para tener cobertura.
Los servicios de trasplante, incluido el proceso de evaluación,
requieren autorización previa (aprobación por anticipado)
para tener cobertura.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 83
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados
Los servicios cubiertos por el plan incluyen servicios de atención médica mental que requieran una internación. Hay una cobertura máxima de por vida de 190 días para servicios para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de 190 días no se aplica a los servicios de salud mental provistos en la unidad psiquiátrica de un hospital general.
Excepto en caso de emergencia, su proveedor debe obtener la autorización por parte de Senior Care Plus.
Copago de $0 por día para hospitalizaciones por problemas de salud mental cubiertas por Medicare.
No hay copagos adicionales para los servicios hospitalarios agudos para pacientes hospitalizados cuando es reingresado a un centro con el que tenemos contrato durante un período de beneficios o en un plazo de 60 días desde la última alta.
Un período de beneficios comienza el primer día en que visita un hospital para pacientes hospitalizados o un centro de enfermería especializada cubiertos por Medicare. El período de beneficios finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes hospitalizados en ningún hospital o SNF durante 60 días consecutivos. Si acude a un hospital (o a un SNF) luego de que finalice un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios que puede tener.
Es posible que deba pagar hasta el copago máximo de atención para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 84
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Estadía para pacientes hospitalizados: Servicios cubiertos
recibidos en un hospital o SNF durante una estadía para
pacientes hospitalizados no cubierta
Si ha agotado sus beneficios para pacientes hospitalizados
o si la estadía para pacientes hospitalizados no es razonable ni
necesaria, no la cubriremos. Sin embargo, en algunos casos,
cubriremos determinados servicios que reciba mientras usted
está en el hospital o el centro de enfermería especializada
(SNF). Los servicios cubiertos por el plan incluyen, entre
otros, los siguientes:
Servicios del médico
Pruebas de diagnóstico (como análisis de laboratorio)
Radiografías, terapia con radio e isótopo, incluidos
materiales y servicios técnicos
Apósitos quirúrgicos
Férulas, yesos y otros dispositivos usados para reducir
fracturas y dislocaciones
Prótesis y equipos de órtesis (que no sean dentales)
que reemplazan en forma total o parcial un órgano del
cuerpo (incluido el tejido adyacente), o que
reemplazan en forma total o parcial la función de un
órgano del cuerpo que no funciona o funciona mal de
manera permanente, incluido el reemplazo o la
reparación de dichos equipos
Aparatos para la pierna, el brazo, la espalda y el cuello;
bragueros y piernas, brazos y ojos artificiales,
incluidos los ajustes, las reparaciones y los reemplazos
necesarios debido a la rotura, el desgaste, la pérdida o
un cambio en la condición física del paciente
Fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional
Los servicios cubiertos
de la “Parte B” están
cubiertos del mismo modo en
que estarían cubiertos si
fueran prestados en un centro
para pacientes externos.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 85
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Terapia de nutrición médica
Este beneficio es para las personas con diabetes o con
enfermedad renal (de los riñones) (pero que no estén
recibiendo diálisis), o que hayan sido sometidas a un
trasplante renal cuando sean derivadas por su médico.
Cubrimos 3 horas de servicios de terapia individual durante el
primer año que recibe servicios de terapia de nutrición médica
en virtud de Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier
otro plan de Medicare Advantage o de Original Medicare) y,
en lo sucesivo, 2 horas por año. Si su afección, tratamiento o
diagnóstico cambian, podrá recibir más horas de tratamiento
con la derivación de un médico. El médico debe recetar estos
servicios y renovar la derivación todos los años si su
tratamiento es necesario en el próximo año calendario.
No hay coseguro, copago o
deducible para los
asegurados elegibles para los
servicios de terapia de
nutrición médica cubiertos
por Medicare.
Programa de prevención de la diabetes de Medicare
(MDPP)
Los servicios del Programa de prevención de la diabetes de
Medicare (Medicare Diabetes Prevention Program, MDPP)
estarán cubiertos para los beneficiarios elegibles de Medicare
conforme a los planes de salud de Medicare.
El MDPP es una intervención de cambios del comportamiento
de salud estructurado que brinda capacitación práctica en
cambios de alimentación a largo plazo, incremento de la
actividad física y estrategias para solucionar problemas a fin
de superar los desafíos de bajar de peso y lograr un estilo de
vida saludable.
No hay coseguro, copago ni
deducible para el beneficio
del MDPP.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 86
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare
Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Original
Medicare. Los asegurados de nuestro plan reciben cobertura
para estos medicamentos a través de nuestro plan. Los
medicamentos cubiertos incluyen los siguientes:
Medicamentos que no suelen ser autoadministrados
por el paciente y que son inyectados o infundidos
mientras recibe servicios de un médico, hospitalarios
para pacientes ambulatorios o en un centro quirúrgico
para pacientes ambulatorios
Medicamentos que toma mediante equipo médico
duradero (como nebulizadores) que fueron autorizados
por el plan
Factores de la coagulación que se administra usted
mismo mediante inyección si tiene hemofilia
Medicamentos inmunosupresores, si estaba inscrito en
la Parte A de Medicare al momento en que se efectuó
el trasplante de órganos
Medicamentos inyectables para la osteoporosis si usted
no puede salir de su hogar, tiene una fractura de hueso
que un médico certifique que se debió a la osteoporosis
posterior a la menopausia y no puede administrarse
usted mismo el medicamento
Antígenos
Determinados medicamentos para el cáncer
administrados por vía oral y medicamentos para las
náuseas
Determinados medicamentos para la diálisis en el
hogar, como la heparina, el antídoto para la heparina
cuando sea necesario desde el punto de vista médico,
anestesia local y agentes estimulantes de la
eritropoyesis (como Epogen, Procrit, Epoetin Alfa,
Aranesp o Darbepoetin Alfa)
Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el
hogar de las enfermedades por deficiencia inmunitaria.
El medicamento que se le receta en virtud del beneficio de
medicamentos con receta de la Parte B puede tener un
requisito de “terapia escalonada”. Este requisito fomenta que
usted y su proveedor prueben medicamentos que cuestan
Coseguro del 20 % para todos los medicamentos cubiertos por Original Medicare.
No hay límite de beneficios
para los medicamentos
cubiertos por Original
Medicare.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 87
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
menos, pero con la misma efectividad, antes de que el plan
cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y
el Medicamento B tratan el mismo problema de salud, el plan
puede requerir que usted pruebe primero el Medicamento A.
Si el Medicamento A no funciona para usted, el plan cubrirá el
Medicamento B. Este requisito de probar un medicamento
diferente primero se denomina “terapia escalonada”.
El Capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos con receta
de la Parte D, incluidas las normas que debe seguir para que
los medicamentos con receta estén cubiertos. Lo que paga por
sus medicamentos con receta de la Parte D a través de nuestro
plan se explica en el Capítulo 6.
Requiere autorización previa (aprobación por adelantado)
para tener cobertura.
Examen de detección de obesidad y terapia para
fomentar el mantenimiento de la pérdida de peso
Si tiene un índice de masa muscular de 30 o más, cubrimos la
terapia intensiva para ayudarlo a perder peso. Esta terapia está
cubierta si la obtiene en un entorno de atención médica básica,
donde se pueda coordinar con su plan de prevención completo.
Hable con su médico de cabecera o profesional para obtener
más información.
No hay coseguro, copago ni
deducible para el examen de
detección de obesidad
preventivo
y la terapia.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 88
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos por el plan incluyen, entre otros, los siguientes:
Radiografías Radioterapia (con radio e isótopo) incluidos
suministros y materiales técnicos Suministros quirúrgicos, como apósitos Férulas, yesos y otros dispositivos usados para reducir
fracturas y dislocaciones Análisis de laboratorio Análisis de sangre, incluido el almacenamiento y la
administración. La cobertura de sangre completa y concentrado de eritrocitos comienza con la primera pinta de sangre que necesite. Todos los demás hemoderivados están cubiertos a partir de la primera pinta usada.
Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios, que incluyen, entre otros, ecografías, electrocardiogramas y pruebas de esfuerzo cardiopulmonar.
Si se realizan servicios de diagnóstico en el consultorio, se aplicará un copago por visita al consultorio o un copago por servicio de diagnóstico, el monto que resulte mayor. Si el mismo proveedor realiza múltiples pruebas de diagnóstico el mismo día, se cobrará solo un copago. Se aplica el copago del centro para las pruebas de diagnóstico realizadas en el centro de cirugía ambulatoria (same-Day surgery, SDS) o el centro quirúrgico para pacientes ambulatorios (ambulatory surgery center, ASC).
La radioterapia requiere autorización previa (aprobación por adelantado) para tener cobertura.
Copago de $0 por cada visita para radiografía cubierta por Medicare.
Coseguro del 20 % para servicios de radioterapia cubiertos por Medicare.
Copago de $50 por cada visita para tomografía computarizada cubierta por Medicare.
Copago de $200 por cada visita para resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones y medicina nuclear cubierta por Medicare.
$0 por los análisis de sangre de rutina.
Copago de $80 por cultivos de tejidos especializados, análisis genéticos especializados, pruebas de detección oncológicas especializadas y tiras de prueba de índice internacional normalizado (INR).
Coseguro del 20 % del costo para los servicios de hematología.
Copago de $15 por cada prueba de ECG.
Copago de $50 por cada prueba de esfuerzo en la banda continua.
Copago de $20 por cada estudio de la función pulmonar.
Copago de $75 por cada estudio del sueño.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 89
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios
Cubrimos servicios médicamente necesarios que obtiene en el departamento para pacientes ambulatorios del hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión.
Los servicios cubiertos por el plan incluyen, entre otros, los siguientes:
Servicios en un departamento de emergencias o clínica para pacientes ambulatorios, como servicios de observación o cirugía para pacientes ambulatorios
Análisis de laboratorio y pruebas de diagnóstico facturadas por el hospital
Atención médica mental, incluida la atención médica en un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que sería necesario el tratamiento para pacientes hospitalizados sin esta
Radiografías y otros servicios de radiografías facturados por el hospital
Suministros médicos, como férulas y yesos
Ciertos medicamentos y productos biológicos que no puede autoadministrarse
Infusión para pacientes ambulatorios
Aviso: A menos que el proveedor le emita una orden para admitirlo como paciente hospitalizado, usted es un paciente ambulatorio y paga los montos de costo compartido para los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios. Incluso si permanece una noche en el hospital, igualmente se lo puede considerar “paciente ambulatorio”. Si no está seguro de si es paciente ambulatorio, debe preguntarle al personal del hospital.
También puede obtener más información en la hoja da datos de Medicare llamada “¿Es usted un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si está inscrito en Medicare, ¡pregunte!” Esta hoja de datos está disponible en el sitio web https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar sin cargo a estos números, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Requiere autorización previa (aprobación por adelantado) para tener cobertura.
Copago de $0 por cada visita cubierta por Medicare a un centro quirúrgico para pacientes ambulatorios o un hospital para pacientes ambulatorios para servicios hospitalarios.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 90
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
Servicios de salud mental provistos por un psiquiatra o médico
autorizados por el estado, psicólogo clínico, trabajador social
clínico, especialista en enfermería clínica, enfermero
profesional, asistente médico u otros profesionales de la salud
mental calificados por Medicare según las leyes estatales
correspondientes.
Copago de $40 por cada
visita de terapia individual
cubierta por Medicare.
Copago de $30 por cada
visita de terapia grupal
cubierta por Medicare.
Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos por el plan incluyen los siguientes:
fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla y del
lenguaje.
Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios
son provistos en varios entornos para pacientes ambulatorios,
como departamentos hospitalarios para pacientes
ambulatorios, consultorios de terapeutas independientes y
centros de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios
(CORF).
Copago de $0 por cada visita de terapia ocupacional/fisioterapia y terapia del habla/del lenguaje cubierta por Medicare.
Copago de $0 por cada visita
a un Centro de
Rehabilitación Integral para
Pacientes Ambulatorios
(CORF) cubierta por
Medicare.
Servicios para el tratamiento por abuso de sustancias
controladas para pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
Servicios de tratamiento para el abuso de sustancias
proporcionados por un proveedor o centro que participan en
Medicare según lo permitido por las leyes estatales aplicables
para el tratamiento del alcoholismo y el abuso de sustancias en
un centro para pacientes ambulatorios, si los servicios son
médicamente necesarios.
Copago de $40 por cada
visita de terapia individual
cubierta por Medicare.
Copago de $30 por cada
visita de terapia grupal
cubierta por Medicare.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 91
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Cirugía para pacientes ambulatorios, incluidos servicios
suministrados en centros hospitalarios para pacientes
ambulatorios y centros quirúrgicos para pacientes
ambulatorios
Aviso: Si se someterá a una cirugía en un centro hospitalario,
debe consultar a su proveedor para saber si usted será un
paciente ambulatorio u hospitalizado. A menos que el
proveedor le emita una orden para admitirlo como paciente
hospitalizado, usted es un paciente ambulatorio y paga los
montos de costo compartido por la cirugía para pacientes
ambulatorios. Incluso si permanece una noche en el hospital,
igualmente se lo puede considerar “paciente ambulatorio”.
Requiere autorización previa (aprobación por adelantado)
para tener cobertura.
Copago de $0 por servicios en centros quirúrgicos ambulatorios o cirugía para pacientes ambulatorios cubiertos por Medicare.
Artículos de venta libre
Recibirá una asignación trimestral (enero, abril, julio y
octubre) de $50 para comprar determinados artículos de
atención médica personal. Para acceder al catálogo de
artículos elegibles,
visite www.SeniorCarePlus.com o llame al 702-914-0863.
También recibirá un catálogo por correo.
Asignación trimestral
de $50.
Proporcionado por: FieldTex Products, Inc.
Servicios de hospitalización parcial
“Hospitalización parcial” es un programa estructurado de
tratamiento psiquiátrico activo proporcionado como un
servicio hospitalario para pacientes ambulatorios o por un
centro comunitario de salud mental, que es más intenso que la
atención recibida en el consultorio de su médico o terapeuta y
que es una alternativa para la hospitalización de pacientes.
Requiere autorización previa (aprobación por adelantado)
para tener cobertura.
Copago de $55 por cada
visita cubierta por Medicare.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 92
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Servicios del médico/profesional, incluidas las visitas en el
consultorio del médico
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
Servicios de cirugía o atención médica, médicamente
necesarios, suministrados en el consultorio del médico,
centro quirúrgico para pacientes no hospitalizados
certificado, departamento del hospital para pacientes
ambulatorios u otro lugar
Consulta, diagnóstico y tratamiento de un especialista
Exámenes básicos de audición y equilibrio efectuados
por su especialista, si su médico lo solicita para saber
si usted necesita tratamiento médico.
Determinados servicios de telehealth (telesalud), que
incluyen consultas, diagnóstico y tratamiento por parte
de un médico o profesional en determinadas áreas
rurales u otros lugares aprobados por Medicare
Segunda opinión de otro proveedor que forma parte de
la red antes de la cirugía
Atención dental no de rutina (los servicios cubiertos
por el plan están limitados a la cirugía de mandíbula o
estructuras relacionadas, a la reducción de fracturas de
la mandíbula
o huesos faciales, a la extracción de piezas dentales
para preparar la mandíbula para tratamientos de
radiación para el cáncer neoplásico, o servicios que
estarían cubiertos si los suministrara un médico)
Los tratamientos para el manejo del dolor y la cirugía por
obesidad requieren autorización previa (aprobación por
adelantado) para tener cobertura.
Copago de $0 por visitas a
PCP por servicios cubiertos
por Medicare.
Copago de $0 por visita a un
centro de atención sin citas.
Copago de $0 por visitas a
especialistas por servicios
cubiertos por Medicare.
No se requiere una derivación de su PCP para consultar a un especialista del plan.
Si se realizan servicios de
diagnóstico en el consultorio,
se aplicará un copago por
visita al consultorio o un
copago por servicio de
diagnóstico, el monto que
resulte mayor.
Servicios de podiatría
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
El diagnóstico y el tratamiento médico o quirúrgico de
lesiones y enfermedades de los pies (como el dedo en
martillo o espolones de talón)
Atención de rutina de los pies para asegurados con
ciertos problemas de salud que afecten las
extremidades inferiores
Copago de $0 por cada visita
cubierta por Medicare
(servicios de podiatría
médicamente necesarios).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 93
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Exámenes de detección de cáncer de próstata
Para hombres mayores de 50 años, los servicios cubiertos por
el plan incluyen lo siguiente (una vez cada 12 meses):
Examen de tacto rectal
Prueba del antígeno específico de la próstata (Prostate
Specific Antigen, PSA)
No hay coseguro, copago o
deducible por una prueba de
PSA anual.
Prótesis y suministros relacionados
Aparatos (que no sean dentales) que reemplazan en forma
total o parcial una función o parte del cuerpo. Estos incluyen,
entre otros, los siguientes: bolsas de colostomía y suministros
directamente relacionados con atención de colostomía,
marcapasos, aparatos, calzado ortopédico, extremidades
artificiales y prótesis mamarias (incluidos los sostenes
quirúrgicos después de una mastectomía). Incluye ciertos
suministros relacionados con prótesis, y reemplazo o
reparación de prótesis. También incluye cierta cobertura
después de la cirugía o extracción de cataratas; consulte
“Servicios para la vista” más adelante en esta sección para
obtener más información.
Las prótesis requieren autorización previa (aprobación por
adelantado) para tener cobertura si el costo es superior a
$500.
Coseguro del 20 % del costo
de cada artículo cubierto por
Medicare.
Servicios de rehabilitación pulmonar
Los programas integrales de rehabilitación pulmonar están
cubiertos para los asegurados con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (chronic obstructive pulmonary disease,
COPD) de moderada a muy grave y que posean una
derivación de rehabilitación pulmonar del médico que trata la
enfermedad respiratoria crónica.
Requiere autorización previa (aprobación por adelantado)
para tener cobertura.
Copago de $0 por los
servicios de rehabilitación
pulmonar cubiertos por
Medicare.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 94
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Transporte de rutina (que no es de emergencia)
Se proporciona transporte de rutina, hasta 24 viajes de ida o
vuelta por año calendario. Para programar un viaje, llame al
702-914-0863.
El transporte rutinario está limitado a 100 millas por cada
viaje de ida.
Copago de $0 por transporte
de rutina
(que no es de emergencia).
Exámenes de detección y terapia para reducir el abuso
de alcohol
Cubrimos un examen de detección de abuso de alcohol para
adultos inscritos en Medicare (incluidas las mujeres
embarazadas) que abusen del alcohol pero no tengan una
adicción.
Si la evaluación para detectar la presencia de abuso de alcohol
resulta positiva, puede obtener hasta 4 sesiones de terapia
breves individuales por año (si es competente y está alerta
durante la terapia) proporcionadas por un profesional o
médico elegible de atención médica básica en un entorno de
atención médica básica.
No hay coseguro, copago o
deducible para el beneficio
preventivo de terapia y
examen de detección para
reducir el abuso de alcohol
cubierto por Medicare.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 95
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Examen de detección de cáncer de pulmón con
tomografía computarizada de baja dosis (LDCT)
Para las personas que cumplen con los requisitos, se cubre una
tomografía computarizada de baja dosis (low dose computed
tomography, LDCT) cada 12 meses.
Los asegurados elegibles son los siguientes: personas de
entre 55 y 77 años que no tengan signos ni síntomas de cáncer
de pulmón pero que tengan antecedentes de consumo de
tabaco de al menos 30 paquetes por año y que fumen
actualmente, o que hayan dejado de fumar en los últimos 15
años, que reciban una orden por escrito para una LDCT
durante una visita de asesoría y toma de decisiones compartida
sobre cáncer de pulmón que cumpla con los criterios de
Medicare para dichas visitas y sea prestada por un médico o
un profesional calificado que no sea médico.
Para los exámenes de detección de cáncer de pulmón con
LDCT después de la evaluación de detección inicial con
LDCT:
los asegurados deben recibir una orden por escrito para la
evaluación de detección de cáncer de pulmón con LDCT, que
puede ser realizada durante cualquier visita adecuada con un
médico o profesional que no sea médico que cumpla con los
requisitos. Si un médico o profesional calificado que no sea
médico deciden proporcionar una visita de asesoría y toma de
decisiones compartida sobre cáncer de pulmón para exámenes
de detección de cáncer de pulmón subsiguientes con LDCT, la
visita debe cumplir con los requisitos de Medicare para dichas
visitas.
No hay coseguro, copago ni
deducible para la visita de
asesoría y toma de decisiones
compartida cubierta por
Medicare o para la LDCT.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 96
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Exámenes de detección de enfermedades de
transmisión sexual (STI) y terapia para prevenirlas
Cubrimos los exámenes de detección para enfermedades de
transmisión sexual (sexually transmitted infection, STI) para
clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estos exámenes de
detección se cubren para embarazadas y ciertas personas con
mayor riesgo de STI cuando un proveedor de atención
primaria los ordena. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12
meses o en ciertos momentos del embarazo.
También cubrimos hasta 2 sesiones de terapia de conducta de
alta intensidad, individuales, de 20 a 30 minutos, por año, para
adultos sexualmente activos con mayor riesgo de STI. Solo
cubrimos estas sesiones de terapia como servicio preventivo si
las suministra un proveedor de atención primaria y si tienen
lugar en un entorno de atención médica básica como el
consultorio de un médico.
No hay coseguro, copago o
deducible para el beneficio
preventivo de exámenes de
detección de STI y terapia
para STI cubiertos por
Medicare.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 97
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Servicios para tratamiento de enfermedades renales
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
Servicios de educación sobre enfermedad renal para
enseñar el cuidado renal y ayudar a los asegurados a
tomar decisiones informadas sobre su atención. Para
asegurados con enfermedad renal crónica en etapa IV
referidos por su médico, cubrimos hasta seis sesiones
de servicios de educación sobre enfermedad renal para
toda la vida
Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios
(incluidos los tratamientos de diálisis cuando se está
temporalmente fuera del área de servicio, como se
explicó en el Capítulo 3)
Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados
(si lo admiten como paciente hospitalizado en un
hospital para cuidados médicos especializados)
Capacitación de autodiálisis (incluye la capacitación
para usted y una persona que lo ayude con sus
tratamientos de diálisis en el hogar)
Equipos y suministros de diálisis en el hogar
Ciertos servicios de apoyo en el hogar (como, cuando
sea necesario, visitas de empleados capacitados en
diálisis para verificar su diálisis en el hogar, para
ayudar en caso de emergencia, y para verificar sus
suministros de agua y equipo de diálisis)
Ciertos medicamentos para diálisis están cubiertos por su
beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare.
Si desea información sobre cobertura para los Medicamentos
de la Parte B, ingrese en la sección “medicamentos con receta
de la Parte B de Medicare”.
Coseguro del 20 % del costo total para servicios de diálisis renal cubiertos por Medicare.
Los tratamientos de diálisis
mientras es paciente
hospitalizado se incluyen en
el copago de atención
hospitalaria para pacientes
hospitalizados.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 98
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Atención en Centro de enfermería especializada (SNF)
(Para la definición de “atención en centros de enfermería especializada” consulte el Capítulo 12 de este manual. Los centros de enfermería especializada a veces se denominan “SNF”).
Los servicios cubiertos por el plan incluyen, entre otros, los siguientes:
Habitación compartida (o privada si es médicamente necesario)
Comidas, incluidas dietas especiales Servicios de enfermería especializada Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla Medicamentos que se le administren como parte de su
plan de atención (esto incluye sustancias naturalmente presentes en el cuerpo, como los factores de coagulación de la sangre)
Análisis de sangre, incluido el almacenamiento y la administración. La cobertura de sangre completa y concentrado de eritrocitos comienza con la primera pinta de sangre que necesite. Todos los demás hemoderivados están cubiertos a partir de la primera pinta usada
Suministros médicos y quirúrgicos que brindan en general los SNF
Análisis de laboratorio que brindan en general los SNF Radiografías y otros servicios de radiología que
brindan en general los SNF Uso de aparatos como sillas de ruedas, que brindan en
general los SNF Servicios del médico/profesional
Por lo general, recibirá su atención en centros de enfermería especializada que forman parte de la red. No obstante, en ciertas condiciones, que se enumeran a continuación, puede pagar el costo compartido de los que forman parte de la red para un centro que no sea proveedor que forma parte de la red, si el centro acepta los montos de pago de nuestro plan.
Un hogar de atención médica especializada o comunidad de atención continua para personas mayores donde estaba viviendo justo antes de ir al hospital (siempre que brinde atención de centro de enfermería especializada)
Un SNF donde viva su cónyuge al momento en que usted abandona el hospital
Requiere autorización previa (aprobación por adelantado) para tener cobertura.
Copago de $0 por día para los días 1 a 20 por una estadía en un centro de enfermería especializada.
Copago de $125 por día para los días 21 a 40 por una estadía en un centro de enfermería especializada.
Copago de $0 por día para los días 41 a 100 por una estadía en un centro de enfermería especializada.
No se requiere una estadía hospitalaria previa.
Usted está cubierto durante 100 días para cada período de beneficios.
Un período de beneficios comienza el primer día en que visita un hospital para pacientes hospitalizados o un centro de enfermería especializada cubiertos por Medicare. El período de beneficios finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes hospitalizados en ningún hospital o SNF durante 60 días consecutivos. Si acude a un hospital (o a un SNF) luego de que finalice un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios que puede tener.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 99
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Servicios para dejar de fumar (terapia para dejar de
fumar)
Si consume tabaco, pero no tiene signos o síntomas de
enfermedad relacionada con el tabaco: Cubrimos dos intentos
de dejar de fumar mediante terapia dentro de un período de
12 meses como servicio preventivo sin costo para usted.
Cada intento mediante terapia incluye hasta cuatro visitas
individuales.
Si consume tabaco y se le ha diagnosticado una enfermedad
relacionada con el tabaco o toma medicamentos que puedan
ser afectados por el tabaco: Cubrimos los servicios de terapia
para dejar de fumar. Cubrimos dos intentos para dejar de
fumar mediante terapia dentro de un período de 12 meses, no
obstante, usted pagará el costo compartido aplicable. Cada
intento mediante terapia incluye hasta cuatro visitas
individuales.
No hay coseguro, copago ni
deducible para los beneficios
preventivos para dejar de
fumar cubiertos por
Medicare.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 100
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Ejercicio terapéutico supervisado (SET)
El ejercicio terapéutico supervisado (supervised exercise
therapy, SET) está cubierto para los asegurados que tienen
enfermedad de las arterias periféricas (peripheral artery
disease, PAD) sintomática y una derivación para PAD del
médico responsable del tratamiento de la PAD.
Se cubren hasta 36 sesiones durante un período de 12 semanas
si se cumplen los requisitos del programa de SET.
El programa de SET debe cumplir estos requisitos:
Constar de sesiones que duren de 30 a 60 minutos y
comprender un programa de entrenamiento de ejercicio
terapéutico para la PAD en pacientes con claudicación
Realizarse en un entorno hospitalario para pacientes
ambulatorios o en un consultorio médico
Estar a cargo de personal auxiliar calificado necesario
para asegurarse de que los beneficios superen los
daños y capacitado en el ejercicio terapéutico para la
PAD
Realizarse bajo la supervisión directa de un médico,
asistente médico o enfermero profesional/especialista
en enfermería clínica que debe estar capacitado en
técnicas de soporte vital tanto básicas como avanzadas
El SET puede tener cobertura si se superan las 36 sesiones en
un período de más de 12 semanas; es decir, pueden cubrirse
36 sesiones más durante un período extendido si un proveedor
de atención médica las considera médicamente necesarias.
Requiere autorización previa (aprobación por adelantado)
para tener cobertura.
Copago de $0 por ejercicio
terapéutico supervisado
(SET)
cubierto por Medicare.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 101
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Servicios de telemonitorización
La telemonitorización incluye el control a distancia de
pacientes, equipos para llevar un registro de los signos vitales
en el hogar o atención médica para pacientes ambulatorios que
le permite a los asegurados utilizar un dispositivo médico
móvil para realizarse un examen de rutina y enviar los datos
de este examen al profesional de atención médica en tiempo
real. Los servicios de telemonitorización son ofrecidos a
pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva
y se hace un seguimiento diario de los servicios.
Copago de $0 por servicios
de telemonitorización.
Servicios de urgencia
Se brindan servicios de urgencia para tratar enfermedades,
lesiones o afecciones médicas imprevistas no de emergencia
que requieran de atención médica inmediata. Los servicios de
urgencia pueden ser prestados por proveedores que forman
parte de la red o no cuando los proveedores que forman parte
de la red no están disponibles o no es posible comunicarse con
ellos temporalmente.
El costo compartido de los servicios de urgencia prestados por
proveedores que no forman parte de la red es el mismo que
tendrían si fueran prestados por proveedores que forman parte
de la red.
Esta cobertura se encuentra disponible en todo el mundo.
Copago de $10 por cada visita de atención médica de urgencia cubierta por Medicare en un “centro preferido”.
Copago de $40 por cada visita de atención médica de urgencia cubierta por Medicare en un centro “no preferido”.
Copago de $120 por cada
visita de atención médica de
urgencia cubierta en todo el
mundo por Medicare.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 102
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Servicios para la vista
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
Servicios del médico para pacientes ambulatorios para
el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y
lesiones del ojo, incluido el tratamiento por
degeneración macular relacionada con la edad.
Original Medicare no cubre exámenes de la vista de
rutina (refracciones oculares) para anteojos/lentes de
contacto.
Para las personas con alto riesgo de glaucoma,
cubriremos un examen de detección de glaucoma cada
año. Las personas con alto riesgo de glaucoma
incluyen personas con historial familiar de glaucoma,
personas con diabetes, afroamericanos de 50 años de
edad en adelante e hispanoamericanos de
65 años de edad en adelante.
Para las personas con diabetes, la prueba de detección
de retinopatía diabética se cubre una vez por año.
Un par de anteojos o lentes de contacto después de
cada cirugía de cataratas que incluya inserción de lente
intraocular. (Si tiene dos operaciones de cataratas por
separado, no puede reservar el beneficio después de la
primera cirugía y adquirir dos pares de anteojos
después de la segunda cirugía).
Un (1) examen de la vista de rutina por año
Cantidad asignada anual que se contempla para la
compra de un par completo de anteojos o lentes de
contacto
Copago de $0 por cada examen de la vista cubierto por Medicare (diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de la vista).
Copago de $0 del monto aprobado por Medicare por un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas con un lente intraocular.
Copago de $0 por cada examen de la vista de rutina (límite de 1 por año).
Cantidad asignada anual de
hasta $150 que se contempla
para la compra de un par
completo de anteojos o lentes
de contacto.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 103
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando recibe estos servicios
Visita preventiva “Bienvenido a Medicare”
El plan cubre una sola vez la visita preventiva “Bienvenido a
Medicare”. La visita incluye una evaluación de su salud, así
como educación y asesoramiento acerca de los servicios
preventivos que necesita (incluidos ciertos exámenes de
detección y vacunas) y derivaciones para otro tipo de atención,
en caso de ser necesario.
Importante: Nosotros cubrimos la visita preventiva
“Bienvenido a Medicare” únicamente durante los primeros
12 meses desde su inscripción en Medicare Parte B.
Cuando pida su cita, comunique al consultorio de su médico
que le gustaría programar su visita preventiva “Bienvenido a
Medicare”.
No hay coseguro, copago ni
deducible para la visita
preventiva “Bienvenido a
Medicare”.
Sección 2.2 Beneficios “complementarios opcionales” extra que usted puede adquirir
Nuestro plan ofrece algunos beneficios extra que no están cubiertos por Original Medicare y no
están incluidos en su paquete de beneficios como asegurado por el plan. Estos beneficios extra se
llaman “beneficios complementarios opcionales”. Si desea obtener estos beneficios
complementarios opcionales, tendrá que inscribirse y es posible que deba pagar una prima
adicional por ellos. Los beneficios complementarios opcionales descritos en esta sección están
sujetos al mismo proceso de apelaciones que cualquier otro beneficio.
Hay un (1) paquete dental opcional que puede comprar como asegurado del plan
Value Rx Complete (HMO).
Paquete integral para servicios para el cuidado dental:
Usted paga una prima adicional de $30 por mes por los servicios integrales para el cuidado
dental. Los servicios de diagnóstico y preventivos están cubiertos al 100 % y no están sujetos a
un deducible. Los servicios básicos y mayores están sujetos a un deducible anual de $100.
Por los servicios básicos, paga un coseguro del 20 % y, por los servicios mayores, paga un
coseguro del 50 %. Dispone de un beneficio máximo anual de $1,000.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 104
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
SECCIÓN 3 ¿Cuáles son los servicios que no están cubiertos por el plan?
Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones)
En esta sección le explicamos cuáles son los servicios que están “excluidos” de la cobertura de
Medicare y, por lo tanto, no están cubiertos por este plan. Si un servicio está “excluido”,
significa que este plan no lo cubre.
El cuadro que aparece a continuación muestra los servicios y artículos que no están cubiertos de
ningún modo o están cubiertos únicamente en condiciones específicas.
Si usted necesita servicios que estén excluidos (no cubiertos), tendrá que pagarlos usted mismo.
No pagaremos por los servicios médicos excluidos listados en el siguiente cuadro, excepto en las
condiciones específicas listadas. La única excepción: nosotros pagaremos por un servicio que
aparezca en el cuadro si este es declarado, según apelación, como un servicio médico que
deberíamos haber cubierto o pagado debido a su situación específica. (Para obtener información
acerca de la apelación de una decisión que hayamos tomado para no cubrir un servicio médico,
consulte la Sección 5.3 del Capítulo 9 de este manual).
Todas las exclusiones o limitaciones sobre servicios están descritas en el Cuadro de beneficios o
en el cuadro a continuación.
Incluso si usted recibe los servicios excluidos en un centro de emergencias, dichos servicios aún
no se cubrirán y nuestro plan no pagará por ellos.
Servicios que Medicare no
cubre
Servicios que no se
cubren bajo
ninguna
circunstancia
Servicios que solo se cubren bajo
circunstancias específicas
Servicios considerados no
razonables y necesarios, según
los estándares de Original
Medicare
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 105
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que Medicare no
cubre
Servicios que no se
cubren bajo
ninguna
circunstancia
Servicios que solo se cubren bajo
circunstancias específicas
Medicamentos, equipos y
procedimientos quirúrgicos y
médicos experimentales.
Artículos y procedimientos
experimentales son aquellos
artículos y procedimientos que
según nuestro plan y Original
Medicare no son, por lo
general, aceptados por la
comunidad médica.
Pueden estar cubiertos por Original
Medicare conforme a un estudio de
investigación clínica aprobado por
Medicare o por nuestro plan.
(Consulte la Sección 5 del
Capítulo 3 para obtener más
información sobre estudios de
investigación clínica).
Tratamiento quirúrgico para la
obesidad mórbida.
Cubierto solo cuando es
médicamente necesario.
Habitación privada en un
hospital.
Cubierto solo cuando es
médicamente necesario.
Artículos personales en su
habitación del hospital o centro
de enfermería especializada
como un teléfono o televisor.
Atención de enfermería de
tiempo completo en su hogar.
*La atención de custodia es
atención suministrada en un
hogar de atención médica
especializada, centro para
pacientes con enfermedades
terminales u otro entorno de
centro donde usted no necesite
atención médica especializada
o atención de enfermería
especializada.
Los servicios domésticos
incluyen asistencia básica en el
hogar, incluidas las tareas
domésticas sencillas o la
preparación de comidas
sencillas.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 106
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que Medicare no
cubre
Servicios que no se
cubren bajo
ninguna
circunstancia
Servicios que solo se cubren bajo
circunstancias específicas
Tarifas que cobran por la
atención provista por sus
familiares cercanos o
miembros de su familia.
Servicios o procedimientos
voluntarios o electivos de
mejoramiento de la salud
(incluso pérdida de peso,
crecimiento del cabello,
rendimiento sexual,
rendimiento atlético, fines
cosméticos, rendimiento
mental y antiedad).
Cubierto solo cuando es
médicamente necesario.
Procedimientos o cirugías
cosméticas
Cubiertos en caso de una lesión
accidental o para la mejora del
funcionamiento de una parte del
cuerpo malformada.
Cubierto para todas las etapas de
reconstrucción de una mama
después de una mastectomía, así
como para la mama no afectada
para obtener una apariencia
simétrica.
Atención dental no de rutina Atención dental necesaria para tratar
enfermedad o lesión puede estar
cubierta como atención para
pacientes internos o ambulatorios.
Atención quiropráctica de
rutina
Se cubre la manipulación manual de
la columna vertebral para corregir
una subluxación.
Atención de rutina de los pies Cierta cobertura limitada
proporcionada conforme a las pautas
de Medicare (por ejemplo,
si tiene diabetes).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 107
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que Medicare no
cubre
Servicios que no se
cubren bajo
ninguna
circunstancia
Servicios que solo se cubren bajo
circunstancias específicas
Servicios de alimentos a
domicilio
Calzado ortopédico Si el calzado es parte de un aparato
para la pierna y se incluye en el
costo del aparato, o si el calzado es
para una persona con enfermedad de
pie diabético.
Aparatos de apoyo para los
pies
Calzado terapéutico u ortopédico
para personas con enfermedad de pie
diabético.
Procedimientos para revertir la
esterilización o suministros
anticonceptivos sin receta.
Acupuntura
Servicios de naturopatía
(uso de tratamientos naturales
o alternativos).
Servicios prestados a veteranos
en instalaciones de la
Administración de Veteranos
(VA).
Cuando se reciban servicios de
emergencia en un hospital de la
Administración de Veteranos
(Veterans Affairs, VA) y el costo
compartido de la VA sea superior al
costo compartido en nuestro plan,
les reembolsaremos la diferencia a
los veteranos. Los asegurados siguen
siendo responsables de los montos
de costos compartidos.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 108
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que Medicare no
cubre
Servicios que no se
cubren bajo
ninguna
circunstancia
Servicios que solo se cubren bajo
circunstancias específicas
Servicios que recibe de
proveedores que no forman
parte del plan
Se encuentra cubierta la atención
para una emergencia médica y
atención de urgencia, los servicios
de diálisis renal (de los riñones) que
recibe cuando se encuentra
temporalmente fuera del área de
servicio del plan, y la atención de
proveedores que no forman parte del
plan que está coordinada o aprobada
por un proveedor del plan.
Servicios que recibe sin una
derivación de su PCP, cuando
dicha derivación es necesaria
para recibir ese servicio.
No necesita una derivación
para concertar una cita para
una visita en el consultorio de
un especialista que participa
del plan en el área de servicio
del plan.
Los servicios que recibe sin
autorización previa, cuando la
autorización previa es
necesaria para recibir ese
servicio (este manual brinda
una definición de autorización
previa e indica qué servicios la
requieren).
Servicios en un centro de
emergencias para afecciones
de rutina no autorizadas que a
una persona razonable no le
parezca que se deben a una
emergencia médica. (Consulte
las secciones anteriores para
obtener más información sobre
cómo recibir atención para una
emergencia médica).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 109
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que Medicare no
cubre
Servicios que no se
cubren bajo
ninguna
circunstancia
Servicios que solo se cubren bajo
circunstancias específicas
Servicios de terapia o
derivaciones a los que nuestro
plan se opone por motivos
morales o religiosos.
En el caso de nuestro plan,
no brindamos servicios de
terapia o derivaciones
relacionados con instrucciones
anticipadas de suspender la
alimentación/el tratamiento,
etc.
En la medida en que estos servicios
estén cubiertos por Medicare,
estarán cubiertos por el Plan
Original Medicare.
Medicamentos con receta,
incluso, entre otros,
medicamentos compuestos
Estos medicamentos solo estarán
cubiertos si están cubiertos por la
Parte A o la Parte B de Medicare.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 110
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que Medicare no
cubre
Servicios que no se
cubren bajo
ninguna
circunstancia
Servicios que solo se cubren bajo
circunstancias específicas
Servicios o suministros para
los que no se presentó una
reclamación ante Senior Care
Plus antes del final del año
calendario después del año en
que se recibieron los servicios
o suministros. (Por ejemplo,
una visita al médico el 11 de
junio de 2019 debe presentarse
ante Senior Care Plus antes del
31 de diciembre de 2020).
Sin embargo, los servicios o
suministros recibidos en los
últimos tres meses de cualquier
año calendario tienen la misma
fecha límite de presentación
que los servicios recibidos en
enero del siguiente año
calendario. (Por ejemplo, una
visita al médico el 5 de
noviembre de 2019 debe
presentarse ante Senior Care
Plus antes del 31 de diciembre
de 2021).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 111
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
Servicios que Medicare no
cubre
Servicios que no se
cubren bajo
ninguna
circunstancia
Servicios que solo se cubren bajo
circunstancias específicas
Beneficios por servicios o
suministros en la medida en
que esos beneficios también
sean pagaderos según los
términos de un plan médico
grupal a través del empleador.
Hometown Health tendrá
derecho a un reembolso total
de los pagos de cualquier parte
potencialmente responsable,
incluso si dichos pagos a
Hometown Health tienen como
consecuencia un resarcimiento
a la persona cubierta que no es
suficiente para satisfacer
plenamente a la persona
cubierta o para compensar al
asegurado en totalidad o en
parte por los daños y perjuicios
ocasionados. Además, se
acuerda que Hometown Health
no tiene la obligación de pagar
o de participar en las tarifas del
abogado contratado por el
asegurado para proceder con la
reclamación por daños del
asegurado.
Enfermedades o lesiones
laborales cuando se encuentran
cubiertas por los Servicios de
Seguros Industriales del Estado
(State Industrial Insurance
Services, SIIS), indemnización
del trabajador o cualquier ley
federal o similar. Cualquier
enfermedad o lesión que surja
del o durante el transcurso de
cualquier empleo pago o no
pago.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 112
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
*La atención de custodia es la atención personal que no requiere de atención continua de
personal médico o paramédico capacitado, como la atención que lo ayuda con las actividades
cotidianas, como bañarse o vestirse.
Limitaciones y exclusiones dentales
Delta Dental administra los beneficios de servicios dentales en nombre de Senior Care Plus.
Si tiene preguntas sobre los beneficios de servicios dentales, llame a Delta Dental al
1-855-643-8513.
Limitaciones de los beneficios
1) El plan pagará los exámenes bucales (a excepción de los exámenes fuera del horario de
atención y exámenes para la observación) y las limpiezas no más de tres veces por año
calendario.
2) Limitaciones en cuanto a las radiografías:
a. Cuando se entrega una placa panorámica con placas complementarias, el plan
limitará el monto reembolsable total a la tarifa aceptada para una serie completa
intraoral.
b. Si se toma una placa panorámica junto con una serie intraoral completa,
Delta Dental considera que la placa panorámica está incluida en la serie completa.
c. La serie intraoral completa y la placa panorámica están limitadas a una vez cada
60 meses.
d. Las radiografías con aleta de mordida están limitadas a dos veces por año
calendario para los asegurados. Las radiografías con aleta de mordida de cualquier
tipo no están permitidas en el plazo de 12 meses desde una serie bucal completa, a
menos que estén garantizadas por circunstancias especiales.
3) Las pruebas para detectar la vitalidad de la pulpa se permiten una vez al día, cuando no se
realice un tratamiento definitivo.
Exclusiones de beneficios
El plan no paga beneficios por lo siguiente:
1) Tratamiento de lesiones o enfermedades cubiertas por indemnización del trabajador o las
leyes de responsabilidad del empleador; servicios recibidos sin costo por parte de
cualquier agencia federal, estatal o local, a menos que esta exclusión esté prohibida por
ley.
2) Cirugía estética o procedimientos por razones puramente estéticas.
3) Prótesis maxilofaciales.
4) Restauraciones provisionales o temporales. Las restauraciones provisionales o temporales
no son procedimientos que deben pagarse por separado y se incluyen en la tarifa del
servicio prestado.
5) Servicios por malformaciones congénitas (hereditarias) o del desarrollo (después del
nacimiento), incluidas, entre otros, la hendidura del paladar, las malformaciones en la
mandíbula superior e inferior, la hipoplasia del esmalte (falta de desarrollo), la fluorosis
(tipo de decoloración de los dientes) y la anodoncia (ausencia congénita de dientes).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 113
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
6) Tratamiento para estabilizar los dientes, tratamiento para restaurar la estructura del diente
perdida debido al desgaste, la erosión o la abrasión, o tratamiento para reconstruir o
mantener las superficies de mordida debido a la falta de alineación de los dientes o la
oclusión. Algunos ejemplos incluyen, entre otros: equilibrado, ferulización periodontal,
ajustes oclusales completos o protectores para la noche o protectores oclusales, y
abfracción.
7) Cualquier procedimiento único realizado antes de la fecha en que el asegurado cumplió
con los requisitos para los servicios en virtud de este plan.
8) Fármacos recetados, medicamentos, analgésicos, agentes antimicrobianos o
procedimientos experimentales o de investigación.
9) Injertos extrabucales (injertos de tejidos que están fuera de la boca en tejidos bucales).
10) Implantes temporales e implante endoóseo radicular.
11) Incrustaciones o sobreincrustaciones de resina fabricadas indirectamente.
12) Cargos por parte de cualquier hospital u otro centro quirúrgico o de tratamiento, y
cualquier tarifa adicional impuesta por el dentista para el tratamiento en cualquiera de
estos centros.
13) Tratamiento por parte de alguien que no sea un dentista o una persona que, por ley, puede
trabajar bajo la supervisión directa de un dentista.
14) Cargos incurridos para la instrucción sobre higiene bucal, un programa de control de
placas, los programas de control preventivo (incluidos las horas de atención domiciliaria,
la instrucción sobre alimentación, los duplicados de radiografías, los exámenes de
detección de cáncer, la asesoría para dejar de fumar).
15) Servicios administrativos de la práctica dental, incluidos, entre otros, la preparación de
reclamaciones, cualquier fase de odontología que no esté relacionada con el tratamiento,
como la provisión de un entorno desinfectado, la esterilización de equipos o el control de
infecciones, o cualquier material auxiliar utilizado durante el transcurso de rutina de la
provisión de tratamientos, como hisopos, gaza, pecheros, máscaras o técnicas de
relajación como música.
16) Procedimientos que tengan un diagnóstico cuestionable sobre la base de la revisión
profesional de la documentación presentada por parte del asesor dental.
17) Cualquier impuesto gravado (o en que incurran) por el gobierno, el estado u otra entidad,
en relación con cualquier tarifa impuesta por beneficios proporcionados en virtud del plan
será responsabilidad del asegurado y no un beneficio cubierto.
18) Deducibles, montos que superan los montos máximos del plan o cualquier servicio no
cubierto por el plan dental.
19) Servicios cubiertos en virtud del plan dental pero que superan las limitaciones de
beneficios o no coinciden con las políticas de procesamiento vigentes al momento en que
se procesa la reclamación.
20) Servicios de tratamiento de ortodoncia (tratamiento de maloclusión de los dientes o las
mandíbulas).
21) Servicios por cualquier alteración en la articulación temporomandibular
(temporomandibular joint, TMJ) o en la musculatura, nervios y otros tejidos asociados.
22) Servicios o suministros para cirugía bucal, anestesia general o sedación IV, selladores
o consultas con especialistas.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 114
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar)
23) Servicios o suministros para tratamientos de endodoncia (procedimientos para extraer el
nervio del diente y el tratamiento de la parte de la cavidad pulpar de la raíz del diente).
24) Servicios o suministros para tratamientos periodontales (procedimientos para el
tratamiento de las encías y los huesos que soportan los dientes).
25) Servicios o suministros para tratamientos de restauración (amalgama o los servicios de
restauración de un compuesto de resina [empastes] y coronas prefabricadas para el
tratamiento de lesiones por caries [destrucción visible de la estructura sólida de los
dientes, que se produce como resultado del proceso de deterioro]).
26) Servicios o suministros para la reparación de dentaduras postizas (reparación de
dentaduras postizas completas o parciales, incluidos los procedimientos de reperfilado y
sustitución del revestimiento).
27) Servicios o suministros para coronas y sobreincrustaciones para el tratamiento de lesiones
por caries (deterioro visible de la estructura sólida de los dientes) cuando los dientes no
pueden restaurarse con amalgama o servicios de restauración de un compuesto de resina.
28) Servicios o suministros para prostodoncia (procedimientos para la construcción de
puentes fijos, dentaduras postizas parciales o completas, y reparación de puentes fijos;
colocación y extracción de implantes quirúrgicos, y prótesis para el soporte de implantes,
incluida la reparación y recementación de implantes).
29) Citas perdidas o canceladas.
30) Servicios o suministros para el óxido nitroso.
CAPÍTULO 5
Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la
Parte D
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 116
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 119
Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de los medicamentos de la Parte D ..... 119
Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan . 119
SECCIÓN 2 Surta sus medicamentos con receta en una farmacia que forma parte de la red o a través del servicio de pedido por correo del plan ................................................................................ 120
Sección 2.1 Para que sus medicamentos con receta estén cubiertos, acuda a una
farmacia que forma parte de la red .............................................................. 120
Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias que forman parte de la red ............................... 121
Sección 2.3 Cómo usar los servicios de pedido por correo del plan ............................... 122
Sección 2.4 ¿Cómo obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? ................. 123
Sección 2.5 ¿Cuándo puede acudir a una farmacia que no pertenezca a la red del plan?124
SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la “Lista de medicamentos” del plan ................................................................ 124
Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” nos dice cuáles medicamentos de la Parte D
están cubiertos ............................................................................................. 124
Sección 3.2 Existen seis (6) “niveles de costos compartidos” para los medicamentos
que se encuentran en la Lista de medicamentos .......................................... 126
Sección 3.3 ¿Cómo puede saber si un medicamento específico está incluido en la
Lista de medicamentos? .............................................................................. 126
SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura de algunos medicamentos ................................................................................ 127
Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ................................ 127
Sección 4.2 ¿Qué tipo de restricciones? .......................................................................... 127
Sección 4.3 ¿Se aplican algunas de estas restricciones a sus medicamentos? ................ 128
SECCIÓN 5 ¿Qué ocurre en caso de que alguno de sus medicamentos no esté cubierto como a usted le gustaría? ................................. 129
Sección 5.1. Existen cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto en la
forma en que usted desea ............................................................................. 129
Sección 5.2 ¿Qué hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si el
medicamento está restringido de algún modo? ........................................... 130
Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento se encuentra en un nivel de costos
compartidos que usted considera muy alto? ................................................ 132
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 117
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si la cobertura cambia para alguno de sus medicamentos? .............................................................................. 133
Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año ........................... 133
Sección 6.2 ¿Qué sucede si su cobertura cambia respecto de un medicamento que
toma? ........................................................................................................... 133
SECCIÓN 7 ¿Qué tipo de medicamentos no están cubiertos por el plan? ................................................................................................ 135
Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ................................................... 135
SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de asegurado del plan cuando surta un medicamento con receta ............................................................... 137
Sección 8.1 Muestre su tarjeta de asegurado .................................................................. 137
Sección 8.2 ¿Qué sucede si no lleva su tarjeta de asegurado consigo? .......................... 137
SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales ....................................................................................... 137
Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o en un centro de enfermería
especializada durante una estadía que está cubierta por el plan? ................ 137
Sección 9.2 ¿Qué sucede si es un residente en un centro de atención médica a largo
plazo (LTC)? ............................................................................................... 138
Sección 9.3 ¿Qué sucede si también recibe cobertura de medicamentos de un plan
grupal de un empleador o como jubilado? .................................................. 138
Sección 9.4 ¿Qué sucede si se encuentra en un centro para pacientes con
enfermedades terminales certificado por Medicare? ................................... 139
SECCIÓN 10 Programas sobre gestión y seguridad de los medicamentos .... 140
Sección 10.1 Programas para ayudar a los asegurados a tomar los medicamentos en
forma segura ................................................................................................ 140
Sección 10.2 Programa de manejo de medicamentos (DMP) para que los asegurados
usen los medicamentos opioides de manera segura .................................... 140
Sección 10.3 Programa de gestión de terapias con medicamentos (MTM) para ayudar a
los asegurados a administrar sus medicamentos ......................................... 141
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 118
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
¿Sabía que existen programas para ayudar a las personas a pagar por sus medicamentos?
Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados a pagar sus
medicamentos. Por ejemplo, el programa “Ayuda Adicional” y los Programas
Estatales de Ayuda para Medicamentos. Para obtener más información, consulte la
Sección 7 del Capítulo 2.
¿Actualmente recibe ayuda para pagar por sus medicamentos?
Si usted está inscrito en un programa de ayuda para pagar por sus medicamentos,
parte de la información que se encuentra en esta Evidencia de Cobertura acerca
de los costos por medicamentos con receta de la Parte D tal vez no se aplique a
usted. Le hemos enviado un anexo por separado, denominado “Evidencia de
Cobertura para las personas que reciben el Beneficio Adicional para pagar sus
medicamentos con receta” (también denominado “Anexo para subsidio por ingresos
bajos” o la “Cláusula adicional LIS”), que le informa acerca de la cobertura de sus
medicamentos. Si usted no tiene este anexo, llame a Servicio al Cliente y pida la
“Cláusula adicional LIS”. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente aparecen
impresos en la contraportada de este manual).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 119
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de los medicamentos de la Parte D
Este capítulo explica las reglas para usar su cobertura de los medicamentos de la Parte D.
El próximo capítulo indica qué es lo que paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 6,
Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D).
Además de la cobertura para medicamentos de la Parte D, el plan Value Rx Complete (HMO)
también cubre algunos medicamentos que se encuentran en los beneficios médicos del plan.
A través de esta cobertura de beneficios de la Parte A de Medicare, nuestro plan cubre, por lo
general, los medicamentos que le proporcionan durante las estadías cubiertas en un hospital o
en un centro de enfermería especializada. A través de la cobertura de los beneficios de la
Parte B de Medicare, nuestro plan cubre medicamentos, incluidos ciertos medicamentos para
quimioterapia, ciertos medicamentos inyectables que se le administren durante una visita al
consultorio y medicamentos que se le administren en un centro de diálisis. El Capítulo 4
(Cuadro de beneficios médicos, qué está cubierto y qué paga) indica los beneficios y costos de
los medicamentos durante una estadía cubierta en un hospital o en un centro de enfermería
especializada, así como también, los beneficios y costos para los medicamentos de la Parte B.
Es posible que sus medicamentos estén cubiertos por Original Medicare si está en un centro para
pacientes con enfermedades terminales de Medicare. Nuestro plan solo cubre los servicios y
medicamentos de las Partes A, B y D de Medicare no relacionados con una enfermedad terminal,
y, por lo tanto, no estarán cubiertos bajo el beneficio de un centro para pacientes con
enfermedades terminales de Medicare. Para obtener más información, consulte la
Sección 9.4 (¿Qué sucede si se encuentra en un centro para pacientes con enfermedades
terminales certificado por Medicare?). Para obtener más información sobre la cobertura de un
centro para pacientes con enfermedades terminales, consulte la sección del Capítulo 4 sobre
centro para pacientes con enfermedades terminales (Cuadro de Beneficios Médicos, qué está
cubierto y qué paga).
Las siguientes secciones analizan la cobertura de sus medicamentos bajo las reglas de beneficios
de la Parte D del plan. Sección 9, la cobertura de los medicamentos de la Parte D en situaciones
especiales incluye más información sobre su cobertura de la Parte D y Original Medicare.
Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan
Por lo general, el plan cubrirá sus medicamentos, siempre y cuando siga estas reglas básicas:
Debe contar con un proveedor (un médico, dentista u otra persona que receta) quien
escriba su receta médica.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 120
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
La persona que le receta tiene que aceptar Medicare o presentar documentación ante los
CMS que demuestre que está calificado para recetar medicamentos; de otro modo se le
negará su reclamo de la Parte D. La próxima vez que llame o visite a las personas que le
recetan debe preguntarles si cumplen con esta condición. Si no lo hacen, tenga en cuenta
que le llevará tiempo a la persona que le receta presentar el papeleo necesario y que este
sea procesado.
Por lo general, tiene que acudir a una farmacia que forma parte de la red para surtir su
medicamento con receta. (Consulte la Sección 2, Surta sus medicamentos con receta en
una farmacia que forma parte de la red o a través del servicio de pedido por correo del
plan).
Su medicamento tiene que estar en la Lista de medicamentos cubiertos (la denominamos
“Lista de medicamentos” para abreviar). (Consulte la Sección 3, Sus medicamentos deben
estar en la “Lista de medicamentos” del plan”).
Su medicamento debe ser usado para una indicación médicamente aceptada.
Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que está aprobado
por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration,
FDA), o respaldada por ciertos libros de consulta. (Consulte la Sección 3 para obtener
más información acerca de una indicación médicamente aceptada).
SECCIÓN 2 Surta sus medicamentos con receta en una farmacia que forma parte de la red o a través del servicio de pedido por correo del plan
Sección 2.1 Para que sus medicamentos con receta estén cubiertos, acuda a una farmacia que forma parte de la red
En la mayoría de los casos, sus medicamentos con receta están cubiertos solo si son surtidos
en las farmacias que forman parte de la red del plan. (Consulte la Sección 2.5 para obtener
información sobre cuándo cubriríamos los medicamentos con receta surtidos en farmacias
que no forman parte de la red).
Una farmacia que forma parte de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para
proporcionarle los medicamentos con receta cubiertos. El término “medicamentos cubiertos”
se refiere a todos los medicamentos con receta de la Parte D que están cubiertos en la Lista de
medicamentos del plan.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 121
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias que forman parte de la red
¿Cómo encontrar una farmacia que forma parte de la red en su área?
Para encontrar una farmacia que forma parte de la red, puede consultar el Directorio de
Farmacias, visitar nuestro sitio web (www.SeniorCarePlus.com) o llamar a Servicio al
Cliente (los números de teléfono aparecen impresos en la contraportada de este manual).
Usted puede acudir a cualquiera de las farmacias que forman parte de la red. Si cambia de
farmacia que forma parte de la red y necesita volver a surtir un medicamento que ha estado
tomando, puede pedir que su proveedor vuelva a redactarle una receta médica o que le
transfieran su receta médica a su nueva farmacia que forma parte de la red.
¿Qué sucede si la farmacia a la que había estado acudiendo deja la red?
Si la farmacia a la que había estado acudiendo deja la red del plan, tendrá que encontrar una
nueva farmacia que esté dentro de la red. Para encontrar otra farmacia que forma parte de la red
y que se encuentre en su área, puede obtener ayuda de Servicio al Cliente (los números de
teléfono aparecen impresos en la contraportada de este manual) o puede utilizar el Directorio de
proveedores y farmacias. También puede encontrar información en nuestro sitio web en
www.SeniorCarePlus.com.
¿Qué ocurre si necesita una farmacia especializada?
En algunos casos, se deben surtir las recetas en una farmacia especializada. Entre las farmacias
especializadas se incluyen las siguientes:
Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.
Farmacias que suministran medicamentos para residentes de centros de atención
médica a largo plazo (long-term care, LTC). Por lo general, los centros LTC
(tales como un hogar de atención médica especializada) tienen su propia farmacia.
Si usted está en un centro LTC, tenemos que asegurarnos de que usted pueda recibir
regularmente los beneficios de la Parte D a través de nuestra red de farmacias LTC
que, por lo general, son las farmacias que utilizan los centros LTC. Si tiene alguna
dificultad para acceder a sus beneficios de la Parte D en un centro LTC, comuníquese
con Servicio al Cliente.
Farmacias que brindan un servicio al programa de salud para pueblos
indígenas/tribales/urbanos del programa de salud para indígenas (Indian Health
Service/Tribal/Urban Indian Health Program) (no disponible en Puerto Rico).
Excepto en casos de emergencia, solo los indígenas estadounidenses o los nativos de
Alaska tienen acceso a estas farmacias en nuestra red.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 122
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Farmacias que dispensan medicamentos restringidos por la FDA para determinados
lugares o que requieren una manipulación especial, coordinación del proveedor, o
educación para su uso. (Nota: este supuesto solo ocurre en raras ocasiones).
Para ubicar una farmacia especializada, consulte su Directorio de proveedores y farmacias o
llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen impresos en la contraportada de
este manual).
Sección 2.3 Cómo usar los servicios de pedido por correo del plan
Para obtener ciertos tipos de medicamentos, usted puede utilizar los servicios de pedidos por
correo de la red del plan. Por lo general, los medicamentos obtenidos a través de pedidos por
correo postal son medicamentos que toma regularmente, para un problema de salud crónico o a
largo plazo.
Nuestro servicio de pedido por correo del plan requiere que usted pida un suministro de
90 días.
Para obtener formularios de pedido e información acerca de cómo obtener sus medicamentos con
receta por correo, puede recibir ayuda de Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen en
la portada) o utilice el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la información y los
números de teléfono de nuestro proveedor del servicio de pedido por correo. Si utiliza una
farmacia con servicio de pedido por correo que no forma parte de la red del plan, su medicamento
con receta no estará cubierto.
Por lo general, una farmacia de pedido por correo se comunicará con usted en no más de
10 a 14 días. Si se retrasa su pedido por correo, comuníquese con Servicio al Cliente tan pronto
como sea posible.
Recetas médicas nuevas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su médico.
Una vez que la farmacia reciba una receta médica de un proveedor de atención médica, esta se
comunicará con usted para consultar si desea que el medicamento se surta de inmediato o más
adelante. Esto le brindará una oportunidad de asegurarse de que la farmacia le está entregando el
medicamento correcto (incluida la concentración, la cantidad y la fórmula) y, de ser necesario, le
permitirá detener o retrasar el pedido antes de que se lo facturen y lo envíen. Es importante que
responda cada vez que la farmacia se comunique con usted, para informarles qué hacer con la
receta médica nueva y para prevenir demoras en el envío.
Cómo volver a surtir los medicamentos con receta pedidos por correo. Para volver a surtir
sus medicamentos, tiene la opción de inscribirse en un programa de resurtido automático.
De acuerdo con este programa, comenzaremos a procesar su próximo resurtido automáticamente
cuando nuestros registros indiquen que está próximo a quedarse sin su medicamento.
La farmacia se comunicará con usted antes de enviar cada resurtido para asegurarse de que
necesita más medicamento, y puede cancelar los resurtidos programados si tiene medicamento
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 123
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
suficiente o si su medicamento ha cambiado. Si decide no utilizar nuestro programa de resurtido
automático, comuníquese con su farmacia, al menos, 14 días antes de la fecha en que considere
que se acabarán los medicamentos que tiene, para asegurarse de que su próximo pedido sea
enviado con la suficiente antelación.
Para cancelar su suscripción a nuestro programa que prepara automáticamente los resurtidos de
envío por correo, comuníquese directamente con la farmacia con servicio de pedido por correo.
De este modo, la farmacia puede contactarse con usted para confirmar el pedido antes del envío;
asegúrese de que la farmacia sepa cuáles son las mejores formas de contactarlo. Además, puede
comunicarse con Servicio al Cliente respecto de sus preferencias de comunicación, que también
podemos informarles a las farmacias.
Sección 2.4 ¿Cómo obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?
Cuando reciba un suministro de medicamentos a largo plazo es posible que disminuyan los
costos compartidos. El plan ofrece dos maneras de recibir un suministro a largo plazo
(también llamado “suministro extendido”) de medicamentos de “mantenimiento” en la Lista de
medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que
toma regularmente para un problema de salud crónico o a largo plazo). Usted puede pedir este
suministro mediante pedido por correo (consulte la Sección 2.3) o puede dirigirse a una farmacia
minorista.
1. Algunas farmacias minoristas que forman parte de nuestra red le permiten adquirir
suministros de medicamentos de mantenimiento a largo plazo. Algunas de estas
farmacias minoristas pueden acordar aceptar un monto de costo compartido menor por un
suministro de medicamentos de mantenimiento a largo plazo. Es posible que otras
farmacias no acuerden aceptar el monto de costo compartido menor por un suministro a
largo plazo de medicamentos de mantenimiento. En este caso, será responsable de pagar
la diferencia de precio. Su Directorio de proveedores y farmacias muestra cuáles son las
farmacias de nuestra red que pueden proporcionarle suministros de medicamentos de
mantenimiento a largo plazo. También puede llamar a Servicio al Cliente para obtener
más información (los números de teléfono aparecen impresos en la contraportada de este
manual).
2. Para obtener ciertos tipos de medicamentos, usted puede utilizar los servicios de pedidos
por correo de la red del plan. Nuestro servicio de pedido por correo del plan requiere
que usted pida un suministro de 90 días. Consulte la Sección 2.3 para obtener más
información sobre cómo usar los servicios de pedido por correo.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 124
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Sección 2.5 ¿Cuándo puede acudir a una farmacia que no pertenezca a la red del plan?
Es posible que su medicamento con receta no esté cubierto en determinadas situaciones.
Por lo general, cubrimos medicamentos surtidos en una farmacia que no forma parte de la red
solo cuando usted no pueda acudir a una farmacia que forma parte de la red. Para ayudarlo,
tenemos farmacias que forman parte de la red fuera de nuestra área de servicios, donde le pueden
surtir sus medicamentos con receta como asegurado de nuestro plan. Si no puede acudir a una
farmacia que forma parte de la red, a continuación, mencionamos las circunstancias en las cuales
le cubriríamos los medicamentos con receta surtidos en una farmacia que no forma parte de la
red:
Si utiliza otras farmacias con las que tengamos contrato fuera de nuestra área de servicio
Mientras está de viaje fuera de nuestra área de servicio y necesita un medicamento con
receta de emergencia
En estos casos, primero consulte a Servicio al Cliente para ver si hay alguna farmacia que
forma parte de la red cerca de usted. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente aparecen
impresos en la contraportada de este manual). Es posible que deba pagar la diferencia entre lo
que paga por el medicamento en una farmacia que no forma parte de la red y el costo de lo que
cubriríamos en una farmacia que forma parte de la red.
¿Cómo pedir un reembolso del plan?
Si se ve obligado a utilizar una farmacia que no forma parte de la red, por lo general, tendrá que
pagar el costo total (en lugar de su parte del costo compartido) en el momento en que surta su
medicamento con receta. Puede solicitar que le reembolsemos nuestra parte del costo
compartido. (El Capítulo 7, Sección 2.1 explica cómo solicitar al plan que le devuelva el dinero).
SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la “Lista de medicamentos” del plan
Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” nos dice cuáles medicamentos de la Parte D están cubiertos
El plan tiene una “Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos).”
En esta Evidencia de Cobertura, la denominamos “Lista de medicamentos” para abreviar.
El plan selecciona los medicamentos de esta lista, con la ayuda de un equipo de médicos y
farmacéuticos. La lista cumple con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha
aprobado la Lista de medicamentos del plan.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 125
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Los medicamentos que se encuentran en la Lista de medicamentos son únicamente los cubiertos
por la Parte D de Medicare (en este mismo capítulo, en la sección 1.1 se explica acerca de los
medicamentos de la Parte D).
Por lo general, cubrimos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan siempre y
cuando usted siga las otras reglas de cobertura que se explican en este capítulo y el uso del
medicamento constituya una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente
aceptada” es el uso de un medicamento que cumple con una de las siguientes condiciones:
ser aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). (Es decir, la
Federación de Medicamentos y Alimentos ha aprobado el medicamento para el
diagnóstico o afección para los cuales se ha recetado).
-- o bien -- está respaldada por ciertos libros de consulta. (Estos libros de consulta son el
Hospital Formulary Service Drug Information [Información sobre los Medicamentos del
Servicio de Listas de Medicamentos de los Hospitales Estadounidenses], el DRUGDEX
Information System [Sistema de Información DRUGDEX] y la Información de despacho
de la Farmacopea de los Estados Unidos (USPDI) o su sucesor; y, para el cáncer,
la National Comprehensive Cancer Network [Red Nacional de Centros Oncológicos
Integrales], y Clinical Pharmacology [Farmacología Clínica] o sus sucesores).
La Lista de medicamentos incluye tanto los medicamentos de marca como los genéricos
Un medicamento genérico es un medicamento con receta que tiene los mismos ingredientes
activos que el medicamento de marca. Por lo general, tiene la misma efectividad que el
medicamento de marca y suele costar menos. Existen medicamentos genéricos disponibles que
reemplazan a los medicamentos de marca.
Medicamentos de venta libre
Nuestro plan también cubre determinados medicamentos de venta libre. Algunos medicamentos
de venta libre son menos costosos que los medicamentos con receta y actúan de la misma forma.
Consulte el Cuadro de beneficios médicos en el Capítulo 4 de este manual para obtener más
información.
¿Qué es lo que no está incluido en la Lista de medicamentos?
El plan no cubre todos los medicamentos con receta.
En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos
tipos de medicamentos (para obtener más información sobre esto, consulte la
Sección 7.1 en este capítulo).
En otros casos, hemos decidido no incluir u medicamento particular en la
Lista de medicamentos.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 126
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Sección 3.2 Existen seis (6) “niveles de costos compartidos” para los medicamentos que se encuentran en la Lista de medicamentos
Cada uno de los medicamentos que aparecen en la Lista de medicamentos del plan pertenece a
alguno de los seis (6) niveles de costos compartidos. En general, mientras más alto sea el nivel
de costos compartidos, mayor será el costo que deba pagar usted por el medicamento:
El Nivel 1 de costos compartidos incluye los medicamentos genéricos preferidos.
El Nivel 2 de costos compartidos incluye los medicamentos genéricos no preferidos.
El Nivel 3 de costos compartidos incluye los medicamentos de marca preferida.
El Nivel 4 de costos compartidos incluye los medicamentos de marca no preferida.
El Nivel 5 de costos compartidos incluye los medicamentos especializados; es el nivel
más alto.
El Nivel 6 de costos compartidos incluye medicamentos de atención médica
seleccionados; es el nivel más bajo.
Para averiguar en qué nivel de costos compartidos se encuentra su medicamento, búsquelo en la
Lista de medicamentos del plan.
El monto que usted paga por medicamentos en cada nivel de costos compartidos aparece en el
Capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D).
Sección 3.3 ¿Cómo puede saber si un medicamento específico está incluido en la Lista de medicamentos?
Tiene tres (3) maneras de averiguarlo:
1. Visite el sitio web del plan (www.SeniorCarePlus.com). La lista de medicamentos
que aparece en el sitio web siempre está más actualizada.
2. Solicite una lista visitando el sitio web del plan (www.SeniorCarePlus.com)
y seleccionando “Request a Formulary” (solicitar una lista) en la pestaña
“Support” (Ayuda).
3. Llame a Servicio al Cliente para averiguar si un medicamento en particular está
en la Lista de medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista.
(Los números de teléfono de Servicio al Cliente aparecen impresos en la
contraportada de este manual).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 127
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura de algunos medicamentos
Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?
Para ciertos medicamentos con receta, hay reglas de cobertura especiales que restringen cómo y
cuándo los cubre el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrolló estas reglas para
ayudar a nuestros asegurados a usar los medicamentos de la manera más efectiva. Estas reglas
especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo que mantiene
la cobertura de sus medicamentos a un precio módico.
En general, las reglas tienen como fin que usted reciba un medicamento que funcione para su
problema de salud, y que sea seguro y efectivo. Cada vez que un medicamento seguro, de bajo
costo funcione médicamente al igual que otro que cuesta más, las reglas del plan están diseñadas
para fomentar que usted y su proveedor usen la opción de menor costo. También necesitamos
cumplir con las reglas y regulaciones sobre la cobertura de los medicamentos y los costos
compartidos.
Si existe una restricción para su medicamento, por lo general, significa que usted o su
proveedor tendrán que tomar medidas adicionales para que podamos cubrirlo. Si desea que
eximamos las restricciones para usted, tendrá que usar el proceso de decisión de la cobertura y
solicitarnos que hagamos una excepción. Puede que aceptemos o no eximir la restricción para
usted. (Consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9 para obtener más información sobre cómo solicitar
excepciones).
Tenga en cuenta que algunas veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra
lista de medicamentos. Esto se debe a que diferentes restricciones o costos compartidos pueden
aplicarse en función de factores tales como la potencia, la cantidad o la fórmula del medicamento
recetado por su proveedor de atención médica (por ejemplo, 10 mg o 100 mg; uno por día o dos
por día; comprimidos o líquido).
Sección 4.2 ¿Qué tipo de restricciones?
Nuestro plan usa distintos tipos de restricciones para ayudar a los asegurados a usar los
medicamentos de la manera más efectiva. Las secciones siguientes contienen más información
acerca de los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos.
Restricción de medicamentos de marca cuando se encuentra disponible una versión genérica
Por lo general, un medicamento “genérico” funciona igual que el de marca, y por lo habitual,
cuesta menos. En la mayoría de los casos, cuando se encuentra disponible una versión
genérica del medicamento de marca, nuestras farmacias que forman parte de la red le
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 128
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
entregarán la versión genérica. Por lo general, no cubrimos el medicamento de marca cuando
se encuentra disponible una versión genérica. Sin embargo, si su proveedor nos ha informado el
motivo médico por el que el medicamento genérico no funcionará en su caso o ha escrito
“No se admiten substituciones” en la receta médica para un medicamento de marca, no
cubriremos el medicamento de marca. (Es posible que su parte del costo sea mayor para el
medicamento de marca que para el medicamento genérico).
Obtener la aprobación del plan por adelantado
Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor necesitan obtener la aprobación del plan antes
de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. Esto se denomina “autorización previa.”
Algunas veces, el requisito para obtener la aprobación por adelantado ayuda a guiar el uso
adecuado de ciertos medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, es posible que el plan no
cubra el medicamento.
Probar primero un medicamento distinto
Este requisito fomenta que usted pruebe medicamentos que cuestan menos, pero con la misma
efectividad, antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A
y el Medicamento B tratan el mismo problema de salud, el plan puede requerir que usted pruebe
primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, el plan cubrirá el
Medicamento B. Este requisito de probar un medicamento diferente primero se denomina
“terapia escalonada”.
Límites que rigen la cantidad
Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamentos que usted puede tener, al
limitar la cantidad de un medicamento que puede obtener cada vez que le surten un medicamento
con receta. Por ejemplo, si normalmente se considera que es seguro tomar solo una pastilla por
día de cierto medicamento, nosotros podemos limitar la cobertura de su medicamento con receta
a solo una pastilla por día.
Sección 4.3 ¿Se aplican algunas de estas restricciones a sus medicamentos?
La Lista de medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones que se describen
más arriba. Para averiguar si estas restricciones se aplican a un medicamento que usted está
tomando o que desea tomar, consulte la Lista de medicamentos. Para obtener la información más
actualizada, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen impresos en la
contraportada de este manual) o consulte nuestro sitio web (www.SeniorCarePlus.com).
Si existe una restricción para su medicamento, por lo general, significa que usted o su
proveedor tendrán que tomar medidas adicionales para que podamos cubrirlo. Si existe una restricción sobre el medicamento que desea tomar, debe comunicarse con Servicio
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 129
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
al Cliente para saber lo que usted o su proveedor deberían hacer para recibir la cobertura del
medicamento. Si desea que eximamos las restricciones para usted, tendrá que usar el proceso de
decisión de la cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Puede que aceptemos o no
eximir la restricción para usted. (Consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9 para obtener más
información sobre cómo solicitar excepciones).
SECCIÓN 5 ¿Qué ocurre en caso de que alguno de sus medicamentos no esté cubierto como a usted le gustaría?
Sección 5.1. Existen cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto en la forma en que usted desea
Esperamos que su cobertura de medicamentos funcione bien para usted. Pero es posible que haya
un medicamento con receta que usted tome, o uno que usted y su proveedor consideren que usted
debería tomar, que no aparezca en nuestra Lista de medicamentos o que aparezca, pero con
restricciones. Por ejemplo:
Es posible que el medicamento no esté cubierto. O quizá está cubierta una versión
genérica del medicamento, pero la versión de marca que usted desea no está cubierta.
El medicamento está cubierto, pero hay reglas o restricciones adicionales de la cobertura
para dicho medicamento. Como se explicó en la Sección 4, algunos de los medicamentos
cubiertos por el plan tienen reglas adicionales que restringen su uso. Por ejemplo, es
posible que primero deba probar un medicamento diferente, para ver si funciona, antes de
que se cubra el medicamento que usted desea tomar. O bien, quizá haya límites en la
cantidad del medicamento (cantidad de pastillas, etcétera) que se cubra durante un
período específico. En algunos casos, quizá desee que realicemos una exención de la
restricción en su caso.
El medicamento está cubierto, pero se encuentra en el nivel de costos compartidos que
hace que su costo compartido sea más costoso de lo que cree que debería ser.
El plan coloca cada medicamento cubierto en uno de los seis (6) niveles de costos
compartidos. Lo que pague por su medicamento con receta depende, en parte, del nivel
de costos compartidos en el que se encuentre su medicamento.
Existen cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto como a usted le gustaría.
Sus opciones dependen del tipo de problema que tenga:
Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si el medicamento está
restringido, consulte la Sección 5.2 para saber qué puede hacer al respecto.
Si su medicamento se encuentra en el nivel de costos compartidos que provoca que sus
gastos sean más costosos de lo que cree que deberían ser, consulte la Sección 5.3 para
saber qué puede hacer al respecto.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 130
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Sección 5.2 ¿Qué hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si el medicamento está restringido de algún modo?
Si su medicamento no se encuentra en la Lista de medicamentes o si está restringido, puede
hacer lo siguiente:
Quizá pueda obtener un suministro provisional del medicamento (solo asegurados en
ciertas situaciones pueden obtener un suministro provisional). Esto les dará tiempo a
usted y a su proveedor para cambiar por otro medicamento o para presentar una solicitud
para que se cubra el medicamento.
Puede cambiarlo por otro medicamento.
Puede solicitar una exclusión y pedir al plan que cubra el medicamento o que elimine sus
restricciones.
Quizá pueda obtener un suministro provisional
En algunas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro provisional de un medicamento
cuando este no se encuentre en la Lista de medicamentos o cuando esté restringido de algún
modo. Al hacer esto, tendrá más tiempo para hablar con su proveedor acerca del cambio de
cobertura y decidir qué acciones tomar.
Para ser elegible para recibir un suministro provisional, debe reunir los dos requisitos siguientes:
1. El cambio de la cobertura del medicamento tiene que ser uno de los siguientes tipos de
cambios:
El medicamento que usted toma ya no se encuentra en la Lista de medicamentos del
plan.
O bien, el medicamento que toma ahora está restringido de algún modo
(consulte la Sección 4 de este capítulo para conocer las restricciones).
2. Tiene que encontrarse en una de las siguientes situaciones:
En el caso de los asegurados que son nuevos o que formaron parte del plan el año
pasado:
Cubriremos un suministro provisional de su medicamento durante los primeros 90 días
de ser asegurado del plan si es nuevo, y durante los primeros 90 días del año
calendario si ya era participante del plan el año anterior. Este suministro provisional
será por un máximo de 30 días. Si su receta médica es por menos días, permitiremos
varios surtidos para llegar a un suministro medicamentos para un máximo de 30 días.
El medicamento con receta se debe surtir en una farmacia que forma parte de la red.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 131
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
(Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proveer el
medicamento en menores cantidades por vez para evitar que se desperdicie).
Para aquellos asegurados que han estado en el plan por más de 90 días y que se
encuentran en un centro de atención médica a largo plazo (LTC) y necesitan un
suministro de inmediato:
Cubriremos un suministro de 31 días de un medicamento específico, o menos si la receta
médica es para menos días. Esto es adicional a la situación de suministro provisional
anterior.
Si es un asegurado actualmente y los cambios en los niveles de atención le
afectan, proporcionaremos un suministro provisional del medicamento que no
forma parte de la Lista de medicamentos durante los primeros 90 días posteriores
a los cambios en su nivel de atención o le proporcionaremos la oportunidad de
solicitar una excepción de la Lista de medicamentos por adelantado el próximo
año.
Tenga en cuenta que nuestra política de transición se aplica solo a los
medicamentos que son “medicamentos de la Parte D” y que se compran en una
farmacia que forma parte de la red. La política de transición no puede utilizarse
para comprar un medicamento que no sea un medicamento de la Parte D o un
medicamento que no forma parte de la red, a menos que cumpla con los
requisitos para el acceso que no forma parte de la red.
Para solicitar un suministro provisional, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono
aparecen impresos en la contraportada de este manual).
Al obtener un suministro de medicamentos provisional, debería hablar con su proveedor para
decidir qué hacer cuando se termine dicho suministro provisional. Puede cambiar por un
medicamento diferente que esté cubierto por el plan o pedirle al plan que haga una excepción en
su caso y cubra su medicamento actual. Las secciones siguientes contienen más información
acerca de estas opciones.
Puede cambiarlo por otro medicamento
Primero, hable con su proveedor. Quizá haya un medicamento diferente cubierto por el plan que
puede funcionar con la misma efectividad en su caso. Puede llamar a Servicio al cliente para
pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten el mismo problema de salud.
Esto puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que funcione en su caso.
(Los números de teléfono de Servicio al Cliente aparecen impresos en la contraportada de este
manual).
Puede pedir que hagan una excepción
Usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepción en su caso, y que cubra el
medicamento de la manera que usted desee. Si su proveedor dice que usted tiene razones
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 132
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
médicas que justifican la solicitud de una excepción, el proveedor puede ayudarlo a solicitar una
excepción de la regla. Por ejemplo, usted puede solicitarle al plan que cubra un medicamento,
aunque este no se encuentre en la Lista de medicamentos del plan. O bien, puede solicitarle al
plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.
Si actualmente es un asegurado y el medicamento que usted toma se eliminará de la Lista de
medicamentos o se restringirá de algún modo el año próximo, le permitiremos que solicite una
excepción de la Lista de medicamentos por adelantado para el año próximo. Le informaremos
acerca de cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el año próximo. Puede
solicitar una excepción antes del año próximo y le comunicaremos nuestra respuesta dentro de
las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud (o la declaración de apoyo de la persona
que le receta). Si aprobamos su solicitud, autorizaremos la cobertura antes de que el cambio sea
efectivo.
Si usted y su proveedor desean pedir una excepción, en la Sección 6.4 del Capítulo 9 podrá
encontrar información sobre lo que debe hacer. Explica los procedimientos y las fechas límites
que Medicare ha establecido para garantizar que su solicitud se maneje de manera justa y
expedita.
Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento se encuentra en un nivel de costos compartidos que usted considera muy alto?
Si su medicamento se encuentra en un nivel de costos compartidos que usted considera muy alto,
puede hacer lo siguiente:
Puede cambiarlo por otro medicamento
Si su medicamento se encuentra en un nivel de costos compartidos que usted considera muy alto,
primero hable con su proveedor. Quizá haya un medicamento diferente en un nivel de costos
compartidos menor que puede funcionar con la misma efectividad en su caso. Puede llamar a
Servicio al cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten el mismo problema
de salud. Esto puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que funcione
en su caso. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente aparecen impresos en la
contraportada de este manual).
Puede pedir que hagan una excepción
Usted y su proveedor pueden solicitarle al plan una excepción en el nivel de costo compartido
para dicho medicamento, a fin de que usted pague menos por este. Si su proveedor dice que
usted tiene razones médicas que justifican la solicitud de una excepción, el proveedor puede
ayudarlo a solicitar una excepción de la regla.
Si usted y su proveedor desean pedir una excepción, en la Sección 6.4 del Capítulo 9 podrá
encontrar información sobre lo que debe hacer. Explica los procedimientos y las fechas límites
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 133
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
que Medicare ha establecido para garantizar que su solicitud se maneje de manera justa y
expedita.
Los medicamentos de nuestros niveles “de marca preferidos” y “especializados” de costos
compartidos no son elegibles para este tipo de excepciones. Los montos de costos compartidos
no serán rebajados para los medicamentos que se encuentren en los siguientes niveles: nivel tres
(3) y nivel cinco (5).
SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si la cobertura cambia para alguno de sus medicamentos?
Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año
La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurre a principio de cada año
(1.º de enero). Sin embargo, durante el año, el plan puede cambiar la Lista de medicamentos.
Por ejemplo, el plan puede hacer lo siguiente:
Agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos. Están disponibles
nuevos medicamentos, incluidos nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el gobierno
otorgó su aprobación para un nuevo uso de un medicamento existente. A veces, un
medicamento es retirado del mercado y decidimos no cubrirlo. O bien, podemos eliminar
un medicamento de la lista porque se ha descubierto que no es efectivo.
Mover un medicamento a un nivel más alto o más bajo de costos compartidos.
Agregar o eliminar una restricción de la cobertura de un medicamento (para obtener
información adicional acerca de las restricciones de la cobertura, consulte la sección 4 de
este capítulo).
Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.
Debemos seguir los requisitos de Medicare antes de cambiar la Lista de medicamentos del plan.
Sección 6.2 ¿Qué sucede si su cobertura cambia respecto de un medicamento que toma?
Información sobre cambios en la cobertura de medicamentos
Cuando se producen cambios en la Lista de medicamentos durante el año, publicamos
información sobre dichos cambios en nuestro sitio web. Actualizaremos nuestra Lista de
medicamentos en línea de manera regular para incluir todos los cambios que se produjeron
después de la última actualización. A continuación, destacamos los momentos en los que recibirá
un aviso directo si se hacen cambios en un medicamento que esté tomando en ese momento.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 134
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
También puede llamar a Servicio al Cliente para obtener más información (los números de
teléfono aparecen impresos en la contraportada de este manual).
¿Los cambios de la cobertura de su medicamento lo afectan de inmediato?
Cambios que pueden afectarlo este año: En los siguientes casos, se verá afectado por los cambios
en la cobertura durante el año actual:
Un medicamento genérico reemplaza un medicamento de marca en la Lista de
medicamentos (o cambiamos el nivel de costo compartido o agregamos restricciones
nuevas al medicamento de marca).
o Si un medicamento de marca que usted toma es reemplazado por un medicamento
genérico, el plan tiene que notificarlo con, al menos, 30 días de anticipación o
darle un surtido de 30 días de su medicamento de marca en una farmacia que
forma parte de la red.
o Durante este período de 30 días, debe colaborar con su proveedor para cambiar
por el medicamento genérico o por un medicamento diferente que cubramos.
o O bien, usted o la persona que le receta pueden solicitarle al plan que haga una
excepción y continúe cubriendo el medicamento de marca en su caso. Para
obtener información acerca de cómo solicitar una excepción, consulte el
Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones, apelaciones
y quejas sobre la cobertura]).
Medicamentos inseguros y otros medicamentos de la Lista de medicamentos que se
retiran del mercado
o Ocasionalmente, puede retirarse un medicamento de repente porque se determinó
que es inseguro o se eliminó del mercado por otra razón. Si esto sucede,
eliminaremos de inmediato el medicamento de la Lista de medicamentos.
Si está tomando ese medicamento, le informaremos sobre este cambio de
inmediato.
o La persona que le receta también sabrá sobre este cambio y puede trabajar con
usted para encontrar otro medicamento para su afección.
Otros cambios en los medicamentos de la Lista de medicamentos
o Es posible que hagamos otros cambios una vez comenzado el año que afecten los
medicamentos que está tomando. Por ejemplo, podríamos hacer cambios según
los recuadros de advertencia de la FDA o las nuevas pautas clínicas reconocidas
por Medicare. Debemos notificarlo con, al menos, 30 días de anticipación o darle
un surtido para 30 días del medicamento que está tomando en una farmacia que
forma parte de la red.
o Durante este período de 30 días, debe colaborar con la persona que le receta para
cambiar por un medicamento diferente que cubramos.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 135
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
o O bien, usted o la persona que le receta pueden solicitarle al plan que haga una
excepción y continúe cubriendo el medicamento en su caso. Para obtener
información acerca de cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9
(Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones, apelaciones y quejas
sobre la cobertura]).
Cambios en los medicamentos de la Lista de medicamentos que no afectarán a las personas
que toman el medicamento actualmente: En el caso de los cambios en la Lista de
medicamentos no descritos previamente, si actualmente toma el medicamento, los siguientes
cambios no lo afectarán hasta el 1.º de enero del año próximo si permanece en el plan:
Si movemos su medicamento a un nivel de costos compartidos superior.
Si agregamos una nueva restricción al uso que usted hace del medicamento.
Si quitamos el medicamento de la Lista de medicamentos.
Si cualquiera de estos cambios se produce para un medicamento que está tomando (pero no
por un retiro del mercado, el reemplazo de un medicamento de marca por un medicamento
genérico u otro cambio mencionado en las secciones anteriores), el cambio no afectará su uso
ni lo que paga como su parte del costo hasta el 1.º de enero del año próximo. Hasta esa fecha,
es posible que no vea ningún aumento en sus pagos ni restricción adicional alguna en su uso
del medicamento. No recibirá un aviso directo este año sobre los cambios que no lo afecten.
Sin embargo, el 1.º de enero del año próximo, los cambios lo afectarán y es importante que
consulte la Lista de medicamentos del año nuevo para ver los cambios en los medicamentos.
SECCIÓN 7 ¿Qué tipo de medicamentos no están cubiertos por el plan?
Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos
Esta sección le informa acerca de qué tipos de medicamentos con receta están “excluidos”.
Esto significa que Medicare no paga por estos medicamentos.
Si toma medicamentos que están excluidos, tendrá que pagarlos usted mismo. No pagaremos por
los medicamentos listados en esta sección. La única excepción: si, mediante una apelación, se
establece que el medicamento solicitado no es un medicamento excluido conforme a la Parte D
y que deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener
información acerca de cómo apelar una decisión que hayamos tomado de no cubrir un
medicamento, consulte la Sección 6.5 del Capítulo 9 de este manual).
A continuación, se enumeran tres reglas generales acerca de medicamentos que los planes de
medicamentos de Medicare no cubrirán en virtud de la Parte D:
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 136
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
La cobertura de medicamentos en virtud de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un
medicamento que estaría cubierto conforme a la Parte A o la Parte B de Medicare.
Nuestro plan no puede cubrir una compra de medicamento fuera de los Estados Unidos o
sus territorios.
Generalmente, nuestro plan no puede cubrir el uso no autorizado. “Uso no autorizado”
hace referencia a cualquier uso del medicamento que no se indique en la etiqueta del
medicamento como aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos
(FDA).
o Por lo general, la cobertura de un “uso no autorizado” se permite únicamente
cuando el uso está respaldado por ciertos libros de referencia. Estos libros de
referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information
(Información sobre los Medicamentos del Servicio de Listas de Medicamentos
de los Hospitales Estadounidenses), el DRUGDEX Information System
(Sistema de Información DRUGDEX); y, para el cáncer, la National
Comprehensive Cancer Network (Red Nacional de Centros Oncológicos
Integrales) y Clinical Pharmacology (Farmacología Clínica) o sus sucesores.
Si ninguno de estos libros de referencia respalda el uso, entonces nuestro plan no
puede cubrir su “uso no autorizado”.
Además, conforme a la ley, las siguientes categorías de medicamentos no están cubiertas por los
planes de medicamentos de Medicare:
Medicamentos sin receta (también denominados medicamentos de venta libre).
Medicamentos cuando se usan para fomentar la fertilidad.
Medicamentos cuando se usan para aliviar la tos o los síntomas de resfrío.
Medicamentos cuando se utilizan para fines estéticos o para promover el crecimiento del
cabello.
Vitaminas con receta y productos minerales, excepto vitaminas prenatales y
preparaciones de fluoruro.
Medicamentos cuando se usan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil.
Medicamentos cuando se usan para el tratamiento de anorexia, pérdida de peso o
aumento de peso.
Medicamentos para pacientes ambulatorios para los cuales el fabricante desea requerir
que las pruebas asociadas o los servicios de monitoreo se compren exclusivamente del
fabricante como condición de venta.
El monto que paga cuando surte una receta médica para estos medicamentos no se contempla
para ver si cumple con los requisitos para la Etapa de cobertura para casos catastróficos.
(La Etapa de cobertura para casos catastróficos se describe en la Sección 7 del Capítulo 6 de este
manual).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 137
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Si usted recibe “Ayuda adicional” para el pago de sus medicamentos, su programa Medicaid
estatal puede cubrir algunos medicamentos con receta que normalmente no están cubiertos por
un plan de medicamentos de Medicare. Comuníquese con su programa Medicaid estatal para
determinar qué cobertura de medicamentos puede estar disponible para usted. (Podrá encontrar
números de teléfono e información de contacto de Medicaid en la Sección 6 del Capítulo 2).
SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de asegurado del plan cuando surta un medicamento con receta
Sección 8.1 Muestre su tarjeta de asegurado
Para surtir su medicamento con receta, muestre su tarjeta de asegurado del plan en la farmacia
que forma parte de la red de su elección. Cuando muestre su tarjeta de asegurado del plan, la
farmacia que forma parte de la red enviará la factura automáticamente al plan por nuestra parte
del costo de su medicamento con receta cubierto. Deberá pagar a la farmacia su parte del costo
cuando retire su medicamento con receta.
Sección 8.2 ¿Qué sucede si no lleva su tarjeta de asegurado consigo?
Si no lleva su tarjeta de asegurado consigo cuando surta el medicamento con receta, pida a la
farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.
Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, quizá deba pagar el costo completo
del medicamento con receta cuando lo retire. (Puede solicitar, luego, que le reembolsemos
nuestra parte del costo compartido. Consulte la Sección 2.1 del Capítulo 7 para obtener
información acerca de cómo solicitar al plan un reembolso).
SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales
Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o en un centro de enfermería especializada durante una estadía que está cubierta por el plan?
Si es admitido en un hospital o en un centro de enfermería especializada para una estadía
cubierta por el plan, por lo general, cubriremos el costo de sus medicamentos con receta durante
la estadía. Una vez que salga del hospital o el centro de enfermería especializada, el plan cubrirá
sus medicamentos siempre y cuando estos cumplan con todas las reglas de cobertura.
Consulte las partes anteriores de esta sección que informan sobre las reglas para recibir cobertura
de medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D)
le brinda más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 138
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Tenga en cuenta lo siguiente: cuando ingresa, vive o abandona un centro de enfermería
especializada, tiene derecho a un período de inscripción especial. Durante este período, usted
podrá cambiar de plan o de cobertura. (En el Capítulo 10, Finalización de su participación en el
plan, se explica cuándo podrá abandonar nuestro plan e inscribirse en otro plan de Medicare).
Sección 9.2 ¿Qué sucede si es un residente en un centro de atención médica a largo plazo (LTC)?
Por lo general, los centros de atención médica a largo plazo (LTC), como los hogares de atención
médica especializada, tienen su propia farmacia, o una farmacia que suministra medicamentos
para todos sus residentes. Si es residente de un centro de atención médica a largo plazo, puede
obtener sus medicamentos con receta a través de la farmacia del centro siempre y cuando forme
parte de nuestra red.
Consulte su Directorio de farmacias para comprobar si la farmacia de su centro de atención
médica a largo plazo forma parte de nuestra red. De no ser así, o si necesita más información,
comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfonos aparecen impresos en la
contraportada de este manual).
¿Qué sucede si es un residente de un centro de atención médica a largo plazo (LTC) y se convierte en un asegurado nuevo del plan?
Si necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra Lista de medicamentos o que está
restringido de algún modo, el plan cubrirá un suministro provisional de su medicamento
durante los primeros 90 días de su participación. El suministro total será por un máximo de
91 días, o menos, si su receta médica es para menos días. (Tenga en cuenta que la farmacia de
atención a largo plazo [LTC] puede proveer el medicamento en menores cantidades por vez para
evitar que se desperdicie). Si ha sido asegurado del plan durante más de 90 días y necesita un
medicamento que no se encuentra en nuestra Lista de medicamentos o si el plan tiene alguna
restricción en la cobertura del medicamento, nosotros cubriremos un suministro de 31 días,
o menos, si su receta médica es por menos días.
Al obtener un suministro de medicamentos provisional, debería hablar con su proveedor para
decidir qué hacer cuando se termine dicho suministro provisional. Quizá haya un medicamento
diferente cubierto por el plan que puede funcionar con la misma efectividad en su caso.
O bien, usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepción en su caso, y cubra
el medicamento de la manera que usted desee. Si usted y su proveedor desean pedir una
excepción, en el Capítulo 9, Sección 6.4 podrá encontrar información sobre lo que debe hacer.
Sección 9.3 ¿Qué sucede si también recibe cobertura de medicamentos de un plan grupal de un empleador o como jubilado?
¿Actualmente tiene otra cobertura de medicamentos con receta a través de su empleador o grupo
de jubilación (o el de su cónyuge)? De ser así, comuníquese con el administrador de beneficios
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 139
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
de dicho grupo. Este puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su cobertura actual para
medicamentos con receta en relación con nuestro plan.
En general, si actualmente está empleado, la cobertura de medicamentos con receta que obtiene
de nosotros será secundaria a la cobertura de su empleador o grupo de jubilación. Esto significa
que su cobertura grupal pagaría primero.
Nota especial acerca de la “cobertura válida”:
Cada año, su empleador o grupo de jubilación debe enviarle un aviso que le informe si su
cobertura de medicamentos con receta para el próximo año calendario es “válida” y las opciones
que tiene de cobertura de medicamentos.
Si la cobertura del plan grupal es “válida”, significa que el plan tiene cobertura de medicamentos
que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura estándar de
medicamentos con receta de Medicare.
Guarde estos avisos acerca de cobertura válida, porque es posible que los necesite en el
futuro. Si se inscribe en un plan de Medicare que incluya la cobertura de medicamentos de la
Parte D, es posible que necesite estos avisos para certificar que usted ha mantenido una cobertura
válida. Si no recibió un aviso acerca de cobertura válida de parte de su empleador o plan grupal
de jubilación, puede obtener una copia a través del administrador de beneficios del empleador o
del plan de jubilación, o del empleador o sindicato.
Sección 9.4 ¿Qué sucede si se encuentra en un centro para pacientes con enfermedades terminales certificado por Medicare?
Los medicamentos nunca son cubiertos simultáneamente por el centro para pacientes con
enfermedades terminales y nuestro plan. Si está inscrito en un centro para pacientes con
enfermedades terminales de Medicare y requiere un medicamento para las náuseas, un laxante,
un analgésico o ansiolítico que no está cubierto por su centro para pacientes con enfermedades
terminales porque no está relacionado con su enfermedad terminal y las afecciones relacionadas,
nuestro plan tiene que recibir notificación de la persona que receta o de su proveedor del centro
para pacientes con enfermedades terminales que establezca que el medicamento no está
relacionado antes de que nuestro plan pueda cubrir el medicamento. Para evitar demoras en la
recepción de cualquier medicamento no relacionado que nuestro plan debe cubrir, puede solicitar
a la persona que receta o a su proveedor del centro para pacientes con enfermedades terminales
que se aseguren de que tengamos la notificación de que el medicamento no está relacionado
antes de pedir en una farmacia que surtan su medicamento con receta.
En caso de que revoque la elección de su centro para pacientes con enfermedades terminales o
que le den el alta de dicho centro, nuestro plan debe cubrir todos sus medicamentos. Para evitar
cualquier demora en una farmacia cuando finalicen los beneficios del centro para pacientes con
enfermedades terminales de Medicare, debe llevar a la farmacia documentación para verificar su
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 140
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
revocación o alta. Consulte las partes anteriores de esta sección que informan sobre las normas
para recibir cobertura de medicamentos en virtud de la Parte D. El Capítulo 6 (Lo que paga por
sus medicamentos con receta de la Parte D) le brinda más información sobre la cobertura de
medicamentos y lo que usted paga.
SECCIÓN 10 Programas sobre gestión y seguridad de los medicamentos
Sección 10.1 Programas para ayudar a los asegurados a tomar los medicamentos en forma segura
Realizamos revisiones del uso de medicamentos para nuestros asegurados con el fin de
asegurarnos de que obtengan una atención adecuada y segura. Estas revisiones son importantes
especialmente para los asegurados que tienen más de un proveedor que les receta sus
medicamentos.
Realizamos una revisión cada vez que surte un medicamento con receta. Asimismo, revisamos
nuestros registros de manera regular. Durante estas revisiones, buscamos posibles problemas,
como los siguientes:
Posibles errores relacionados con los medicamentos.
Medicamentos que pueden no ser necesarios porque usted toma otros medicamentos para
tratar el mismo problema de salud.
Medicamentos que pueden no ser seguros o adecuados debido a su edad o género.
Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían causarle daño si los toma al mismo
tiempo.
Recetas médicas para medicamentos que tienen ingredientes a los cuales usted es
alérgico.
Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando.
Si observamos un posible problema en cómo usa los medicamentos, colaboraremos con su
proveedor para corregir el problema.
Sección 10.2 Programa de manejo de medicamentos (DMP) para que los asegurados usen los medicamentos opioides de manera segura
Contamos con un programa que puede ayudar a garantizar que nuestros asegurados usen de
manera segura sus medicamentos opioides con receta u otros medicamentos de los que
generalmente se abusa. Este programa se denomina Programa de manejo de medicamentos
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 141
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
(Drug Management Program, DMP). Si usa medicamentos opioides que le suministran diversos
médicos o farmacias, podemos hablar con sus médicos para asegurarnos de que su uso sea
apropiado y médicamente necesario. Al trabajar con sus médicos, si decidimos que está en riesgo
de usar de manera indebida o abusar de los medicamentos opioides o benzodiazepinas, podemos
limitar la forma en que obtiene estos medicamentos. Las limitaciones pueden ser las siguientes:
Podemos requerirle que obtenga todos los medicamentos opioides o benzodiazepinas con
receta de una farmacia.
Podemos requerirle que obtenga todos los medicamentos opioides o benzodiazepinas con
receta de un médico.
Podemos limitar la cantidad de medicamentos opioides o benzodiazepinas que le
cubriremos.
Si decide que una o más de estas limitaciones se aplican en su caso, le enviaremos una carta por
anticipado. La carta incluirá información que explica los términos de las limitaciones que
creemos que deben aplicarse en su caso. También tendrá la oportunidad de informarnos qué
médicos o farmacias prefiere usar. Si cree que cometimos un error o no está de acuerdo con
nuestra decisión de que esté en riesgo de abusar del medicamento con receta o con la limitación,
usted y la persona que le receta tiene derecho a solicitarnos una apelación. Consulte el Capítulo 9
para obtener información sobre cómo solicitar una apelación.
El DMP puede no aplicarse a usted si tiene determinados problemas de salud, como cáncer, o si
está recibiendo atención médica para pacientes terminales o vive en un centro de atención a largo
plazo.
Sección 10.3 Programa de gestión de terapias con medicamentos (MTM) para ayudar a los asegurados a administrar sus medicamentos
Tenemos un programa que puede ayudar a nuestros asegurados con necesidades de atención
médica complejas. Por ejemplo, algunos asegurados tienen varios problemas de salud, toman
diferentes medicamentos al mismo tiempo y tienen costos altos de medicamentos.
Este programa es voluntario y gratuito para los asegurados. Un equipo de farmacéuticos y
médicos desarrolló el programa para nosotros. Este programa puede ayudar a garantizar que
nuestros asegurados obtengan el mayor beneficio posible de los medicamentos que toman.
Nuestro programa se denomina Programa de gestión de terapias con medicamentos (medication
therapy management, MTM). Algunos asegurados que toman medicamentos para diferentes
problemas de salud pueden obtener servicios a través del programa MTM. Un farmacéutico u
otro profesional médico harán una revisión integral de todos sus medicamentos. Puede hablar
sobre cuál es la mejor manera de tomar sus medicamentos, sobre sus costos y sobre cualquier
problema o pregunta que tenga acerca de sus medicamentos con receta y de venta libre. Le
daremos un resumen escrito de este diálogo. El resumen incluye un plan de acción para tomar los
medicamentos que le recomienda lo que puede hacer para aprovechar mejor sus medicamentos,
con espacio para que usted tome nota o anote las preguntas de seguimiento. También obtendrá
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 142
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
una lista personal de medicamentos que incluirá todos los medicamentos que toma y la razón por
la cual los toma.
Le recomendamos que haga que revisen sus medicamentos antes de su visita temprana de
“bienestar”, para poder hablar con su médico acerca del plan de acción y la lista de
medicamentos. Lleve su plan de acción y su lista de medicamentos a la visita o cada vez que
hable con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de atención médicos. Asimismo, tenga
a mano su lista de medicamentos (por ejemplo, con su tarjeta de asegurado) en caso de que tenga
que ir al hospital o a la sala de emergencias.
Si tenemos un programa que se adapte a sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente en
dicho programa y le enviaremos información. Si decide no participar, avísenos y lo retiraremos
del programa. Si tiene alguna pregunta relacionada con estos programas, comuníquese con
Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen impresos en la contraportada de este
manual).
CAPÍTULO 6
Lo que paga por sus medicamentos con receta de la
Parte D
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 144
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 146
Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de
medicamentos .............................................................................................. 146
Sección 1.2 Tipos de gastos de bolsillo que puede pagar por medicamentos cubiertos . 147
SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de cobertura para medicamentos” en la que se encuentra cuando obtiene el medicamento ................................. 147
Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de cobertura para medicamentos para los
asegurados del plan Value Rx Complete (HMO)? ...................................... 147
SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos por sus medicamentos y en qué etapa de cobertura se encuentra ......... 149
Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual denominado “Explicación de
Beneficios de la Parte D” (la “EOB de la Parte D”) ................................... 149
Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada la información acerca de sus pagos por
medicamentos .............................................................................................. 149
SECCIÓN 4 No hay deducible para el plan Value Rx Complete (HMO) .......... 150
Sección 4.1 No paga deducible por sus medicamentos de la Parte D ............................. 150
SECCIÓN 5 Durante la etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte .............. 151
Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento con receta depende del
medicamento y dónde lo surte ..................................................................... 151
Sección 5.2 Tabla que le muestra sus costos por un suministro de un mes de un
medicamento ............................................................................................... 152
Sección 5.3 Si su médico receta un suministro de menos de un mes, es posible que no
deba pagar el costo del suministro de un mes completo ............................. 154
Sección 5.4 Tabla que le muestra sus costos por un suministro a largo plazo (90 días)
de un medicamento ...................................................................................... 155
Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que su costo total
de medicamentos para el año alcance los $3,820 ........................................ 157
SECCIÓN 6 Durante la Etapa de lapso en la cobertura, el plan proporciona la cobertura de algunos medicamentos ................. 157
Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa de lapso en la cobertura hasta que sus
gastos de bolsillo alcancen el monto de $5,100 .......................................... 157
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 145
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus gastos de bolsillo por los medicamentos con
receta ........................................................................................................... 158
SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura para casos catastróficos, el plan paga la mayoría del costo de sus medicamentos ............... 160
Sección 7.1 Una vez que ingresa en la Etapa de cobertura para casos catastróficos,
permanecerá en esta etapa durante el resto del año ..................................... 160
SECCIÓN 8 Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las recibió .......................................... 161
Sección 8.1 Es posible que nuestro plan tenga una cobertura por separado para los
medicamentos de las vacunas de la Parte D y por el costo de administrar
la vacuna ...................................................................................................... 161
Sección 8.2 Le recomendamos que llame a Servicio al Cliente antes de recibir una
vacuna .......................................................................................................... 163
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 146
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
signo de interrogación. ¿Sabía que existen programas para ayudar a las personas a pagar por sus medicamentos?
Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados a pagar sus
medicamentos. Por ejemplo, el programa “Ayuda Adicional” y los Programas
Estatales de Ayuda para Medicamentos. Para obtener más información, consulte la
Sección 7 del Capítulo 2.
¿Actualmente recibe ayuda para pagar por sus medicamentos?
Si usted está inscrito en un programa de ayuda para pagar por sus medicamentos,
parte de la información que se encuentra en esta Evidencia de Cobertura acerca
de los costos por medicamentos con receta de la Parte D tal vez no se aplique a
usted. Le hemos enviado un anexo por separado, denominado “Evidencia de
Cobertura para las personas que reciben la Ayuda Adicional para pagar sus
medicamentos con receta” (también denominado “Anexo para subsidio por ingresos
bajos” o la “Cláusula adicional LIS”), que le informa acerca de la cobertura de sus
medicamentos. Si usted no tiene este anexo, llame a Servicio al Cliente y pida la
“Cláusula adicional LIS”. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente aparecen
impresos en la contraportada de este manual).
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos
Este capítulo se enfoca en lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D.
Para simplificar las cosas, usamos el término “medicamento” en este capítulo para referirnos a
un medicamento con receta de la Parte D. Como se explicó en el Capítulo 5, no todos los
medicamentos pertenecen a la Parte D, algunos medicamentos están cubiertos por la Parte A
o la Parte B de Medicare y, conforme a la ley, otros medicamentos están excluidos de la
cobertura de Medicare.
Para entender la información sobre el pago que le brindamos en este capítulo, es necesario que
conozca los datos básicos sobre qué medicamentos están cubiertos, dónde surtir sus
medicamentos con receta y qué reglas seguir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos.
A continuación, se enumeran materiales que explican estos datos básicos:
La Lista de medicamentos cubiertos. Para simplificar las cosas, la denominamos
“Lista de medicamentos”.
o Esta Lista de medicamentos le informa qué medicamentos están cubiertos en su
caso.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 147
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
o Asimismo, le informa en cuál de los seis (6) “niveles de costos compartidos”
se encuentra el medicamento y si existe alguna restricción en su cobertura para el
medicamento.
o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, comuníquese con Servicio al
Cliente (los números de teléfonos aparecen impresos en la contraportada de este
manual). También puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web
en www.SeniorCarePlus.com. La lista de medicamentos que aparece en el sitio web
siempre está más actualizada.
Capítulo 5 de este manual. El Capítulo 5 suministra detalles acerca de su cobertura de
medicamentos con receta, incluidas las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus
medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 también informa acerca de qué tipos de
medicamentos con receta no están cubiertos por nuestro plan.
Directorio de proveedores y farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones tiene
que acudir a una farmacia que forma parte de la red para obtener sus medicamentos
cubiertos (consulte el Capítulo 5 para conocer los detalles). El Directorio de proveedores
y farmacias tiene una lista de farmacias que forman parte de la red del plan. También le
informa acerca de qué farmacias de nuestra red pueden proveerle un suministro a largo
plazo de un medicamento (como surtir un medicamento con receta para un suministro de
tres meses).
Sección 1.2 Tipos de gastos de bolsillo que puede pagar por medicamentos cubiertos
Para entender la información sobre el pago que le brindamos en este capítulo, es necesario que
conozca sobre los tipos de gastos de bolsillo que puede pagar por sus servicios cubiertos.
El monto que usted paga por un medicamento se denomina “costo compartido”, y existen tres
maneras en las cuales podemos solicitarle que pague.
“Copago” significa que usted paga un monto fijo cada vez que surte un medicamento
con receta.
“Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada
vez que surte un medicamento con receta.
SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de cobertura para medicamentos” en la que se encuentra cuando obtiene el medicamento
Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de cobertura para medicamentos para los asegurados del plan Value Rx Complete (HMO)?
Según lo que se muestra en la tabla a continuación, hay “etapas de cobertura para medicamentos”
para su cobertura de medicamentos con receta conforme al plan Value Rx Complete (HMO).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 148
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Lo que usted paga por un medicamento depende de la etapa en la que se encuentre al momento
en que surte un medicamento con receta o vuelve a surtirlo.
Etapa 1 Etapa de
deducible anual
Etapa 2 Etapa de cobertura
inicial
Etapa 3 Etapa de lapso en la
cobertura
Etapa 4 Etapa de
cobertura para casos
catastróficos
Debido a que no
hay un deducible
para el plan, esta
etapa de cobertura
no se aplica en su
caso.
Usted comienza en esta
etapa cuando surte su
primer medicamento
con receta del año.
Durante esta etapa, el
plan paga su parte del
costo de sus
medicamentos y usted
paga su parte de dicho
costo.
Usted permanece en
esta etapa hasta que sus
“costos totales de
medicamentos” (sus
pagos más cualquier
pago del plan de la
Parte D) hasta la fecha
alcancen un total de
$3,820. (Encontrará
información detallada
en la Sección 5 de este
capítulo).
Para los medicamentos
genéricos, usted paga $2
para los medicamentos
genéricos preferidos
(Nivel 1), $8 para los
medicamentos genéricos
no preferidos (Nivel 2) y
$0 para los
medicamentos de
atención médica
seleccionados (Nivel 6)
o el 37 % de los costos,
el que sea menor.
Para los medicamentos
de marca, usted paga el
25 % del precio (más una
parte de la tarifa de
despacho).
Usted permanece en esta
etapa hasta que sus
“gastos de bolsillo” (sus
pagos) hasta la fecha
alcancen un total de
$5,100. Este monto y las
reglas para contar costos
dentro de dicho monto
han sido establecidos por
Medicare.
(Encontrará información
detallada en la Sección 6
de este capítulo).
Durante esta
etapa, el plan
pagará la
mayoría del
costo de sus
medicamentos
por el resto del
año calendario
(hasta el 31 de
diciembre de
2019).
(Encontrará
información
detallada en la
Sección 7 de
este capítulo).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 149
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos por sus medicamentos y en qué etapa de cobertura se encuentra
Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual denominado “Explicación de Beneficios de la Parte D” (la “EOB de la Parte D”)
Nuestro plan hace un seguimiento de los costos de sus medicamentos con receta y los pagos que
ha realizado cuando surte sus medicamentos con receta o vuelve a surtirlos en la farmacia. De
este modo, podemos informarle cuando pase de una etapa de cobertura para medicamentos a la
próxima. En particular, hay dos tipos de costos que seguimos:
Hacemos un seguimiento de lo que ha pagado. Esto se denomina su gasto “de bolsillo”.
Hacemos un seguimiento de sus “costos totales de medicamentos”. Este es el monto
que usted paga de su bolsillo o que otros pagan en su nombre más la cantidad pagada por
el plan.
Nuestro plan preparará un informe escrito denominado Explicación de Beneficios de la Parte D
(a veces denominada “EOB de la Parte D”) cuando haya surtido uno o más medicamentos con
receta a través del plan durante el mes anterior. Incluye lo siguiente:
Información de ese mes. Este informe suministra los detalles de pago de los
medicamentos con receta que ha surtido durante el mes anterior. Muestra los costos
totales de medicamentos, lo que el plan pagó, y lo que usted y otros en su nombre
pagaron.
Totales para el año desde el 1.º de enero. Esto se denomina información “hasta la
fecha”. Le muestra los costos totales de medicamentos y los pagos totales por sus
medicamentos desde que comenzó el año.
Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada la información acerca de sus pagos por medicamentos
Para hacer un seguimiento de sus costos de medicamentos y los pagos que realiza por
medicamentos, usamos registros que obtenemos de las farmacias. A continuación, se indica
cómo puede ayudarnos a mantener su información actualizada y correcta:
Muestre su tarjeta de asegurado cuando surta un medicamento con receta. Para asegurarse de que sepamos acerca de los medicamentos con receta que surta y lo que
pague, muestre su tarjeta de asegurado cada vez que surta un medicamento con receta.
Asegúrese de que contemos con la información que necesitamos. En ocasiones, usted
pagará por los medicamentos con receta si nosotros no obtenemos automáticamente la
información que necesitamos para hacer un seguimiento de sus gastos de bolsillo.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 150
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Para ayudarnos a hacer el seguimiento de sus gastos de bolsillo, puede suministrarnos
copias de los recibos de medicamentos que haya comprado. (Si a usted le facturan un
medicamento cubierto, puede solicitarle a nuestro plan que pague nuestra parte del costo.
Para obtener instrucciones sobre cómo hacerlo, consulte la Sección 2 del Capítulo 7 de
este manual). A continuación, se enumeran algunas situaciones en las que quizá desee
suministrarnos copias de sus recibos de medicamentos para asegurarse de que tengamos
un registro completo de lo que ha gastado por sus medicamentos:
o Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia que forma parte de la
red a un precio especial o con una tarjeta de descuento que no forma parte de los
beneficios de nuestro plan.
o Cuando hace un copago por medicamentos que se proveen en virtud de un
programa de asistencia al paciente que ofrezca el fabricante del medicamento.
o Cuando haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias que no forman
parte de la red o en otras oportunidades en que haya pagado el precio completo de
un medicamento cubierto en circunstancias especiales.
Envíenos información acerca de los pagos que otras personas hayan hecho en su
nombre. Los pagos hechos por ciertos individuos y organizaciones también cuentan dentro
de sus gastos de bolsillo y ayudan a que cumpla con los requisitos para la cobertura para
casos catastróficos. Por ejemplo, los pagos realizados por un Programa Estatal de Asistencia
Farmacéutica, un Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP),
el Servicio de Salud para Indígenas, y la mayoría de las organizaciones de beneficencia se
cuentan como gastos de bolsillo. Debe mantener un registro de estos pagos y enviarnos los
recibos para que podamos hacer un seguimiento de sus costos.
Lea el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de beneficios de la
Parte D (una “EOB de la parte D”) por correo postal, léala para asegurarse de que la
información esté completa y sea correcta. Si cree que falta información en el informe o si
tiene alguna pregunta, llámenos a Servicio al Cliente (los números de teléfonos aparecen
impresos en la contraportada de este manual). Asegúrese de guardar estos informes.
Son un registro importante de sus gastos en medicamentos.
SECCIÓN 4 No hay deducible para el plan Value Rx Complete (HMO)
Sección 4.1 No paga deducible por sus medicamentos de la Parte D
No hay deducible para el plan Value Rx Complete (HMO). Usted comienza en esta etapa de
cobertura inicial cuando surte su primer medicamento con receta del año. Consulte la Sección 5
para obtener información acerca de su cobertura en la etapa de cobertura inicial.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 151
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 5 Durante la etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte
Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento con receta depende del medicamento y dónde lo surte
Durante la etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos con
receta cubiertos, y usted paga su parte (el monto de su copago o coseguro). Su parte del costo
variará según el medicamento con receta y dónde lo surta.
El plan cuenta con seis (6) niveles de costos compartidos
Cada uno de los medicamentos que aparecen en la Lista de medicamentos del plan pertenece a
alguno de los seis (6) niveles de costos compartidos. En general, mientras más alto sea el nivel
de costos compartidos, mayor será el costo que usted deba pagar por el medicamento:
El Nivel 1 de costos compartidos incluye los medicamentos genéricos preferidos; es el
nivel más bajo.
El Nivel 2 de costos compartidos incluye los medicamentos genéricos no preferidos.
El Nivel 3 de costos compartidos incluye los medicamentos de marca preferida.
El Nivel 4 de costos compartidos incluye los medicamentos de marca no preferida.
El Nivel 5 de costos compartidos incluye los medicamentos especializados; es el nivel
más alto.
El Nivel 6 de costos compartidos incluye medicamentos de atención médica
seleccionados; es el nivel más bajo.
Para averiguar en qué nivel de costos compartidos se encuentra su medicamento, búsquelo en la
Lista de medicamentos del plan.
Sus opciones de farmacia
Lo que usted paga por un medicamento depende de si usted obtiene el medicamento en uno de
los siguientes lugares:
Una farmacia minorista que forma parte de la red del plan.
Una farmacia que no forma parte de la red del plan.
La farmacia de pedido por correo del plan.
Para obtener más información acerca de estas opciones de farmacia y cómo surtir sus
medicamentos con receta, consulte el Capítulo 5 de este manual y el Directorio de proveedores y
farmacias del plan.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 152
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Sección 5.2 Tabla que le muestra sus costos por un suministro de un mes de un medicamento
Durante la etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un
copago o un coseguro.
“Copago” significa que usted paga un monto fijo cada vez que surte un medicamento
con receta.
“Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada
vez que surte un medicamento con receta.
Como se muestra en la tabla siguiente, el monto del copago o el coseguro depende del nivel de
costos compartidos en el que se encuentre su medicamento. Tenga en cuenta lo siguiente:
Si el medicamento cubierto cuesta menos que el monto del copago indicado en el
cuadro, usted pagará dicho precio menor por el medicamento. Usted paga ya sea el
precio completo del medicamento o el monto del copago, el que sea menor.
Cubrimos medicamentos con recetas surtidos en farmacias que no forman parte de la
red solo en situaciones limitadas. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener
información sobre cuándo cubriremos los medicamentos con receta surtidos en
farmacias que no forman parte de la red.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 153
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Su parte del costo al obtener un suministro de un mes de un medicamento con receta cubierto por la Parte D:
Costo
compartido
minorista
estándar (que
forma parte
de la red)
(suministro de
hasta 30 días)
Costo
compartido
de pedido
por correo
(suministro de
hasta 90 días)
Costo
compartido
de atención a
largo plazo
(LTC)
(suministro de
hasta 31 días)
Costo
compartido
fuera de la red
(La cobertura se
limita a ciertas
situaciones;
consulte el
Capítulo 5 para
obtener más
información)
(suministro de
hasta 30 días)
Costo compartido del
Nivel 1
(medicamentos
genéricos preferidos)
Copago de $2 Copago de $0 Copago de $2 Copago de $2
Costo compartido del
Nivel 2
(medicamentos
genéricos no
preferidos)
Copago de $8 Copago de
$16 Copago de $8 Copago de $8
Costo compartido del
Nivel 3
(medicamentos de
marca preferida)
Copago de
$47
Copago de
$94
Copago de
$47 Copago de $47
Costo compartido del
Nivel 4
(medicamentos de
marca no preferida)
Copago de
$100
Copago de
$200
Copago de
$100 Copago de $100
Costo compartido del
Nivel 5
(medicamentos
especializados) Coseguro del
33 %
El suministro
a largo plazo
de
medicamentos
del Nivel 5
no está
disponible.
Coseguro del
33 %
Coseguro del
33 %
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 154
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Costo
compartido
minorista
estándar (que
forma parte
de la red)
(suministro de
hasta 30 días)
Costo
compartido
de pedido
por correo
(suministro de
hasta 90 días)
Costo
compartido
de atención a
largo plazo
(LTC)
(suministro de
hasta 31 días)
Costo
compartido
fuera de la red
(La cobertura se
limita a ciertas
situaciones;
consulte el
Capítulo 5 para
obtener más
información)
(suministro de
hasta 30 días)
Costo compartido del
Nivel 6
(medicamentos de
atención médica
seleccionados)
Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0
Sección 5.3 Si su médico receta un suministro de menos de un mes, es posible que no deba pagar el costo del suministro de un mes completo
Generalmente, el monto que usted paga por un medicamento con receta cubre el suministro de un
mes completo de un medicamento cubierto. Sin embargo, su médico puede recetar un suministro
de menos de un mes de los medicamentos. En ocasiones, quizá usted desee preguntar al médico
que recete un suministro de menos de un mes de un medicamento (por ejemplo, cuando prueba
un medicamento por primera vez y se sabe que este tiene efectos secundarios graves).
Si su médico receta un suministro de menos de un mes, usted no deberá pagar el suministro de
un mes completo de ciertos medicamentos.
El monto que usted paga cuando obtiene un suministro de menos de un mes completo dependerá
de si es responsable de pagar el coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (un monto
fijo en dólares).
Si es responsable del coseguro, paga un porcentaje del costo total del medicamento.
Usted paga el mismo porcentaje sin importar si el medicamento con receta es para un
suministro de un mes completo o menos días. Sin embargo, debido a que el costo total del
medicamento será menor si usted obtiene un suministro de menos de un mes completo, el
monto que paga será menor.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 155
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Si es responsable de un copago por el medicamento, su copago se basará en la cantidad
de días del medicamento que reciba. Calcularemos el monto que usted paga por día por el
medicamento (la “tasa diaria de costo compartido”) y lo multiplicaremos por la cantidad
de días del medicamento que reciba.
o Por ejemplo: supongamos que el copago por su medicamento para un suministro
de un mes completo (un suministro de 30 días) es de $30. Esto significa que el
monto que usted paga por día por su medicamento es de $1. Si recibe un
suministro de 7 días del medicamento, su pago será de $1 por día multiplicado por
7 días, que da como resultado un pago total de $7.
El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento sea efectivo para usted
antes de tener que pagar el suministro de un mes completo. Asimismo, puede pedirle a su médico
que le recete, y al farmacéutico que le surta, un suministro de menos de un mes completo de un
medicamento si esto lo ayudara a planear de mejor manera las fechas en las que deberá volver a
surtir diferentes medicamentos con receta, de modo de tener que hacer menos viajes a la
farmacia. El monto que usted paga dependerá del suministro de días que reciba.
Sección 5.4 Tabla que le muestra sus costos por un suministro a largo plazo (90 días) de un medicamento
Para determinados medicamentos, se puede obtener un suministro a largo plazo (también
denominado “suministro extendido”) al surtir los medicamentos con receta. Un suministro a
largo plazo es un suministro de 90 días. (Para obtener información sobre dónde y cómo obtener
un suministro a largo plazo para un medicamento, consulte la Sección 2.4 del Capítulo 5).
En la siguiente tabla, se muestra lo que debe pagar al obtener un suministro a largo plazo de
90 días de un medicamento.
Tenga en cuenta lo siguiente: Si el medicamento cubierto cuesta menos que el monto del
copago indicado en el cuadro, usted pagará dicho precio menor por el medicamento.
Usted paga ya sea el precio completo del medicamento o el monto del copago, el que sea
menor.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 156
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Su parte del costo al obtener un suministro a largo plazo de un medicamento con receta cubierto por la Parte D:
Costo compartido
minorista estándar (que
forma parte de la red)
(suministro de 90 días)
Costo compartido de
pedido por correo
(suministro de 90 días)
Costo compartido del
Nivel 1
(medicamentos genéricos
preferidos)
Copago de $5 Copago de $0
Costo compartido del
Nivel 2
(medicamentos genéricos no
preferidos)
Copago de $20 Copago de $16
Costo compartido del
Nivel 3
(medicamentos de marca
preferida)
Copago de $117.50 Copago de $94
Costo compartido del
Nivel 4
(medicamentos de marca no
preferida)
Copago de $250 Copago de $200
Costo compartido del
Nivel 5
(medicamentos
especializados)
El suministro a largo plazo
de medicamentos del Nivel
5 no está disponible.
El suministro a largo plazo
de medicamentos del Nivel
5 no está disponible.
Costo compartido del
Nivel 6
(medicamentos de atención
médica seleccionados)
Copago de $0 Copago de $0
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 157
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que su costo total de medicamentos para el año alcance los $3,820
Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que el monto total de los medicamentos
con receta que haya surtido y vuelto a surtir alcance el límite de $3,820 para la Etapa de
cobertura inicial.
El costo total de los medicamentos resulta de la suma de lo que usted ha pagado y de lo que
cualquier plan de la Parte D haya pagado:
Lo que usted haya pagado respecto de todos los medicamentos cubiertos que haya
recibido desde que comenzó con su primera compra de medicamentos del año.
(Consulte la Sección 6.2 para obtener más información sobre cómo Medicare calcula sus
gastos de bolsillo). Esto incluye lo siguiente:
o El total que haya pagado en concepto de su parte del costo de los medicamentos
durante la Etapa de cobertura inicial.
Lo que el plan haya pagado en concepto de la parte del costo que le corresponda pagar
por los medicamentos que se le brinden a usted durante la Etapa de cobertura inicial.
(Si estuvo inscrito en un plan diferente de la Parte D en cualquier momento durante 2019,
el monto que el plan haya pagado durante la Etapa de cobertura inicial también se cuenta
para sus costos totales de los medicamentos).
La Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos le ayudará a
realizar un seguimiento respecto de la cantidad que usted y el plan, así como cualquier tercero,
hayan pagado en su nombre durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $3,820 en
un año.
Le informaremos si alcanza este monto de $3,820. Si efectivamente alcanza este monto,
abandonará la Etapa de cobertura inicial y pasará a la Etapa de lapso en la cobertura.
SECCIÓN 6 Durante la Etapa de lapso en la cobertura, el plan proporciona la cobertura de algunos medicamentos
Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa de lapso en la cobertura hasta que sus gastos de bolsillo alcancen el monto de $5,100
Cuando se encuentra en la Etapa de lapso en la cobertura, el Programa de descuentos durante el
lapso en la Cobertura de Medicare ofrece descuentos de fabricantes sobre los medicamentos de
marca. Usted debe pagar el 25 % del precio negociado y una parte de la tarifa de despacho para
los medicamentos de marca. Tanto el monto que usted paga como el descuento del fabricante se
cuentan para sus gastos de bolsillo, como si los hubiera pagado, y le permiten avanzar a lo largo
del lapso en la cobertura.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 158
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
También recibe cierto grado de cobertura para medicamentos genéricos. Paga $2 para los
medicamentos genéricos preferidos (Nivel 1), $8 para los medicamentos genéricos no preferidos
(Nivel 2) y $0 para los medicamentos de atención médica seleccionados (Nivel 6). Paga, como
máximo, el 37 % del costo de los medicamentos genéricos, y el plan paga el resto. En el caso de
los medicamentos genéricos, el monto que paga el plan (63 %) no cuenta para sus gastos de
bolsillo. Solo el monto que usted paga es el que cuenta y le permite avanzar a lo largo del lapso
en la cobertura.
Continúa pagando el precio con descuento para los medicamentos de marca y, como máximo,
el 37 % del costo de los medicamentos genéricos hasta que sus pagos de bolsillo anuales
alcanzan un monto máximo establecido por Medicare. En 2019, el monto es de $5,100.
Medicare tiene normas respecto de lo que cuenta y lo que no cuenta como sus gastos de bolsillo.
Cuando alcance el límite de gastos de bolsillo de $5,100, abandonará la Etapa de lapso en la
cobertura y pasará a la Etapa de cobertura para casos catastróficos.
Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus gastos de bolsillo por los medicamentos con receta
A continuación, se indican las normas de Medicare que debemos seguir cuando realizamos un
registro de sus gastos de bolsillo por sus medicamentos.
Estos pagos se incluyen en sus gastos de bolsillo
Al sumar sus gastos de bolsillo, puede incluir los pagos indicados a continuación (siempre y
cuando correspondan a los medicamentos cubiertos por la Parte D y usted siga las normas de
la cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 5 de este manual):
El monto que paga por los medicamentos cuando usted se encuentra en cualquiera de las
siguientes etapas de cobertura para medicamentos:
o La Etapa de cobertura inicial
o La Etapa de lapso en la cobertura
Los pagos que haya realizado durante este año calendario como asegurado de un plan de
medicamentos con receta de Medicare antes de haberse inscrito en nuestro plan.
Efectivamente importa quién paga:
Si usted realiza estos pagos, se incluyen en sus gastos de bolsillo.
Estos pagos también se incluyen si son realizados en su nombre por otras personas
u organizaciones. Esto incluye pagos por sus medicamentos realizados por un amigo
o familiar, la mayoría de las organizaciones de beneficencia, programas de asistencia de
medicamentos para el SIDA o por un programa estatal de asistencia farmacéutica que
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 159
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
estén acreditados por Medicare, o por el Servicio de Salud para Indígenas. También están
incluidos los pagos realizados por el Programa de “Ayuda adicional” de Medicare.
También están incluidos algunos de los pagos realizados por el Programa de Descuentos
durante el lapso en la cobertura de Medicare. Se incluye el monto que el fabricante paga
por sus medicamentos de marca. Sin embargo, no se incluye el monto que el plan paga por
sus medicamentos genéricos.
Pase a la Etapa de cobertura para casos catastróficos:
Cuando usted (o las personas que paguen en su nombre) hayan gastado un total de $5,100 en
gastos de bolsillo dentro del año calendario, pasará de la Etapa de lapso en la cobertura a la
Etapa de cobertura para casos catastróficos.
Estos pagos no se incluyen en sus gastos de bolsillo
Al sumar sus gastos de bolsillo, no puede incluir ninguno de los siguientes tipos de pagos
para los medicamentos con receta:
Los medicamentos que compre fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
Los medicamentos que no estén cubiertos por nuestro plan.
Los medicamentos que obtenga en una farmacia que no forma parte de la red y que no
cumplan con los requisitos del plan respecto de la cobertura que no forma parte de la red.
Los medicamentos que no se incluyen en la Parte D, incluidos los medicamentos con
receta cubiertos por la Parte A o Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura
de Medicare.
Los pagos que realiza respecto de los medicamentos con receta que no suelen estar
cubiertos en un plan de medicamentos con receta de Medicare.
Los pagos realizados por el plan respecto de sus medicamentos genéricos o de marca
mientras usted se encontraba en la Etapa del lapso en la cobertura.
Los pagos realizados por los planes médicos grupales, incluidos los planes médicos
ofrecidos por el empleador, respecto de sus medicamentos.
Los pagos de sus medicamentos realizados por determinados planes de seguro y
programas médicos financiados por el gobierno, como TRICARE y la Administración de
Veteranos.
Los pagos de sus medicamentos realizados por un tercero que tenga la obligación legal
de pagar los gastos de los medicamentos con receta (por ejemplo, el seguro de
indemnización de trabajadores).
Recuerde: Si cualquier otra organización, como las indicadas anteriormente, paga parte o la
totalidad de sus gastos de bolsillo respecto de los medicamentos, usted tiene la obligación de
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 160
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
informarlo a nuestro plan. Llame a Servicio al Cliente para informarnos al respecto (los
números de teléfono aparecen impresos en la contraportada de este manual).
¿Cómo puede realizar el seguimiento del total de sus gastos de bolsillo?
Lo ayudaremos. El informe de la Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la
Parte D) que le enviamos incluye el monto actual de sus gastos de bolsillo (en la Sección
3 de este capítulo se brinda información sobre este informe). Cuando alcanza un total de
$5,100 en gastos de bolsillo dentro del año, este informe le indicará que ha abandonado la
Etapa de lapso en la cobertura y que ha pasado a la Etapa de cobertura para casos
catastróficos.
Asegúrese de que contemos con la información que necesitamos. La Sección 3.2 le
brinda información sobre lo que usted puede hacer para ayudar a asegurar que nuestros
registros de lo que usted ha gastado estén completos y actualizados.
SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura para casos catastróficos, el plan paga la mayoría del costo de sus medicamentos
Sección 7.1 Una vez que ingresa en la Etapa de cobertura para casos catastróficos, permanecerá en esta etapa durante el resto del año
Usted cumple con los requisitos para ingresar a la Etapa de cobertura para casos catastróficos
cuando sus gastos de bolsillo han alcanzado el límite de $5,100 para el año calendario.
Una vez que ingresa en la Etapa de cobertura para casos catastróficos, permanecerá en esta etapa
de cobertura hasta el final del año calendario.
Durante esta etapa, el plan pagará la mayoría del costo de sus medicamentos.
Su parte del costo por un medicamento cubierto será un coseguro o un copago, el monto
que resulte mayor entre los siguientes:
o – O bien – un coseguro del 5 % del costo del medicamento
o – o – $3.40 para un medicamento genérico o un medicamento que se
trate como genérico y $8.50 para el resto de los medicamentos.
Nuestro plan paga el resto del costo.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 161
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 8 Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las recibió
Sección 8.1 Es posible que nuestro plan tenga una cobertura por separado para los medicamentos de las vacunas de la Parte D y por el costo de administrar la vacuna
Nuestro plan brinda cobertura para diversas vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunas
que se consideran beneficios médicos. Puede obtener información sobre la cobertura de estas
vacunas en el cuadro de beneficios médicos que se encuentra en el Capítulo 4, Sección 2.1.
Nuestra cobertura de vacunas de la Parte D incluye dos partes:
La primera parte de la cobertura es el costo de los medicamentos de las vacunas en sí.
La vacuna es un medicamento con receta.
La segunda parte de la cobertura es el costo de administrar la vacuna. (Esto a veces se
denomina “administración” de la vacuna).
¿Qué debe pagar por una vacuna cubierta por la Parte D?
Lo que debe pagar por una vacuna cubierta por la Parte D depende de tres cosas:
1. El tipo de vacuna (contra qué se lo está vacunando).
o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Puede obtener información
sobre la cobertura de estas vacunas en el cuadro de beneficios médicos (qué está
cubierto y qué debe pagar), que se encuentra en el Capítulo 4.
o Algunas vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Puede encontrar
estas vacunas en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) del
plan.
2. Dónde se le aplica el medicamento de la vacuna.
3. Quién le aplica la vacuna.
Lo que paga al momento de la administración de una vacuna de la Parte D puede variar según las
circunstancias. Por ejemplo:
A veces, cuando le administran la vacuna, deberá pagar el costo total del medicamento de
la vacuna y de la administración de la vacuna. Puede solicitarle al plan que le reembolse
su parte del costo.
A veces, cuando le administran el medicamento de la vacuna o la vacuna, deberá pagar
solo su parte del costo.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 162
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Para mostrarle cómo funciona esto, a continuación, encontrará tres maneras comunes de cómo
podría recibir una vacuna cubierta por la Parte D. Recuerde que es responsable de todos los
costos relacionados con las vacunas (incluida su administración) durante la Etapa de lapso en la
cobertura de su beneficio.
Situación 1: Compra la vacuna cubierta por la Parte D en la farmacia y le administran la
vacuna en la farmacia que forma parte de la red. (La disponibilidad de esta
opción depende del lugar donde vive. Algunos estados no permiten que las
farmacias administren vacunas).
Deberá pagar a la farmacia el monto de su coseguro o copago para la
vacuna y el costo por administrarla.
Nuestro plan pagará el resto del costo.
Situación 2: Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio médico.
Cuando le administran la vacuna, deberá pagar todo el costo de la
vacuna y de la administración.
Luego puede solicitarle a nuestro plan que pague nuestra parte del
costo; para ello, deberá utilizar los procedimientos descritos en el
Capítulo 7 de este manual (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra
parte de una factura que usted recibió por servicios médicos o
medicamentos cubiertos).
Se le reembolsará el monto que haya pagado menos su coseguro o
copago normal para la vacuna (incluida la administración) menos
cualquier diferencia entre el monto que cobra el médico y lo que
solemos pagar. (Si recibe “Ayuda Adicional”, le reembolsaremos esta
diferencia).
Situación 3: Compra la vacuna cubierta por la Parte D en la farmacia y, luego, la lleva al
consultorio médico donde se la administran.
Usted deberá pagar a la farmacia el monto de su coseguro o copago
por la vacuna en sí.
Cuando el médico le administre la vacuna, deberá pagar el costo total
del servicio. Luego puede pedirle a nuestro plan que pague su parte del
costo; para ello, deberá usar los procedimientos descritos en el
Capítulo 7 de este manual.
Se le reembolsará el monto que el médico le haya cobrado por
aplicarle la vacuna menos cualquier diferencia entre el monto que
cobra el médico y lo que solemos pagar. (Si recibe “Ayuda Adicional”,
le reembolsaremos esta diferencia).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 163
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Sección 8.2 Le recomendamos que llame a Servicio al Cliente antes de recibir una vacuna
Las normas de la cobertura de vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarlo. Le
recomendamos que llame primero a Servicio al Cliente cuando quiera administrarse una vacuna.
(Los números de teléfono de Servicio al Cliente aparecen impresos en la contraportada de este
manual).
Podemos brindarle información acerca de cómo nuestro plan cubre sus vacunas y
explicarle su parte del costo.
Podemos brindarle información acerca de cómo mantener bajo su propio costo acudiendo
a los proveedores y las farmacias de nuestra red.
Si no puede acudir a un proveedor y una farmacia que forma parte de la red, podemos
brindarle información sobre qué debe hacer para que nosotros le paguemos nuestra parte
del costo.
CAPÍTULO 7
Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que
recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 165
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos
SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe solicitarnos que paguemos nuestra parte de los gastos de sus servicios o medicamentos cubiertos ............................................................... 166
Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte de los gastos de sus servicios o medicamentos
cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago ..................... 166
SECCIÓN 2 Cómo debe solicitarnos que le realicemos un reembolso o que paguemos una factura que haya recibido............................. 168
Sección 2.1 Cómo y dónde debe enviarnos su solicitud de pago ................................... 168
SECCIÓN 3 Analizaremos su solicitud de pago y le brindaremos una respuesta afirmativa o negativa .................................................... 169
Sección 3.1 Verificaremos si nos corresponde cubrir el servicio o el medicamento y el
monto que le adeudamos ............................................................................. 169
Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos la totalidad ni parte de la atención
médica o el medicamento, puede presentar una apelación .......................... 170
SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que deberá guardar sus recibos y enviarnos copias ............................................................................ 170
Sección 4.1 En algunos casos, deberá enviarnos copias de los recibos para ayudarnos
a realizar un seguimiento de los gastos de bolsillo de sus medicamentos .. 170
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 166
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos
SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe solicitarnos que paguemos nuestra parte de los gastos de sus servicios o medicamentos cubiertos
Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte de los gastos de sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago
A veces, cuando recibe atención médica o un medicamento con receta, es posible que deba pagar
el costo total en ese momento. Otras veces, es posible que advierta que ha pagado más de lo que
esperaba en virtud de las normas de cobertura del plan. En cualquiera de los dos casos, puede
solicitar a nuestro plan que le reembolse el pago (reintegrar el pago suele llamarse “reembolso”).
Es su derecho obtener un reembolso por parte del plan siempre que haya pagado una suma
superior a su parte del costo por los servicios médicos o medicamentos que cubre nuestro plan.
En otras oportunidades, es posible que un proveedor le facture el costo total de la atención
médica recibida. En muchos casos, debe enviarnos esta factura en lugar de pagarla.
Analizaremos la factura y decidiremos si corresponde cubrir los servicios. Si decidimos que
corresponde cubrirlos, le pagaremos directamente al proveedor.
A continuación, indicamos algunos ejemplos de situaciones en las que es posible que deba
solicitar a nuestro plan que le realice un reembolso o que pague una factura que haya recibido:
1. Cuando haya recibido atención médica de urgencia o de emergencia por parte de un proveedor que no forma parte de nuestra red del plan
Puede recibir servicios de emergencia por parte de cualquier proveedor, independientemente
de que forme o no parte de nuestra red. Cuando recibe servicios de emergencia o de urgencia
por parte de un proveedor que no forma parte de nuestra red, usted solamente es responsable
de pagar su parte del costo, no todo el costo. Debe solicitar al proveedor que le facture al plan
la parte del costo de este.
Si paga el monto total al momento de recibir la atención, debe solicitarnos que le
reintegremos nuestra parte del costo. Envíenos la factura junto con la documentación de
los pagos que haya realizado.
Cuando reciba una factura por parte de un proveedor en la que se solicita un pago que
usted cree que no adeuda. Envíenos esta factura junto con la documentación de los
pagos que haya realizado.
o Si se le debe algo al proveedor, le pagaremos directamente al proveedor.
o Si ya ha pagado más que su parte del costo del servicio, determinaremos cuánto
debe usted y le reembolsaremos nuestra parte del costo.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 167
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos
2. Cuando un proveedor que forma parte de la red le envía una factura que usted cree que no debe pagar
Los proveedores que forman parte de la red siempre deben facturar directamente al plan y
solicitarle a usted su parte del costo. Sin embargo, a veces, cometen errores y le solicitan a
usted que pague más de lo que le corresponde.
Solo debe pagar sus costos compartidos cuando obtiene servicios cubiertos por nuestro
plan. No permitimos que los proveedores agreguen otros cargos adicionales,
denominados “facturación de saldos adicionales” del costo de un servicio.
Esta protección (nunca pagará más que el costo compartido) rige incluso si le pagamos
al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio e incluso si hay una
disputa y no pagamos determinados cargos de proveedores. Para obtener más
información sobre la “facturación de saldos adicionales”, consulte el Capítulo 4,
Sección 1.3.
Siempre que reciba una factura de un proveedor que forma parte de la red con un monto
que usted considere que supera al que le corresponde pagar, envíenos la factura.
Nos comunicaremos con el proveedor directamente y resolveremos el problema de
facturación.
Si ya le ha pagado una factura a un proveedor que forma parte de la red, pero piensa
que ha pagado demasiado, envíenos la factura junto con la documentación de los pagos
que haya hecho y solicítenos que le paguemos la diferencia entre el monto que pagó y
el monto que adeuda en virtud del plan.
3. Si se inscribe en nuestro plan en forma retroactiva
A veces, la inscripción de una persona en el plan se hace en forma retroactiva. (En forma
retroactiva significa que el primer día de su inscripción ya ha pasado. Es posible que la fecha
de la inscripción haya tenido lugar, incluso, el año pasado).
Si se inscribió en nuestro plan en forma retroactiva y pagó de su bolsillo servicios y
medicamentos cubiertos después de su fecha de inscripción, puede solicitarnos que le
reembolsemos nuestra parte de los costos. Deberá presentar cierta documentación para que
gestionemos el reembolso.
Llame a Servicio al Cliente para obtener información adicional sobre cómo solicitarnos que
le realicemos un reembolso y los plazos para realizar la solicitud. (Los números de teléfono
de Servicio al Cliente aparecen impresos en la contraportada de este manual).
4. Cuando acude a una farmacia que no forma parte de la red para surtir un medicamento con receta
Si acude a una farmacia que no forma parte de la red e intenta usar su tarjeta de asegurado
para surtir un medicamento con receta, es posible que la farmacia no pueda presentarnos
directamente la reclamación. Cuando eso sucede, deberá pagar el costo total de su
medicamento con receta. (Cubrimos medicamentos con recetas surtidos en farmacias que no
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 168
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos
forman parte de la red solo en pocas situaciones especiales. Consulte la Sección 2.5 del
Capítulo 5 para obtener más detalles).
Conserve su factura y envíenos una copia para solicitarnos que le reembolsemos nuestra
parte del costo.
5. Cuando paga el costo total de un medicamento con receta porque no tiene su tarjeta de asegurado con usted
Si no tiene la tarjeta de asegurado con usted, puede solicitarle a la farmacia que llame al plan
o que busque su información de inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmacia no puede
obtener de inmediato la información de inscripción que necesita, es posible que usted deba
pagar el costo total del medicamentos con receta.
Conserve su factura y envíenos una copia para solicitarnos que le reembolsemos nuestra
parte del costo.
6. Cuando paga el costo total de un medicamento con receta en otras situaciones
Es posible que por alguna razón el medicamento no este cubierto, por lo que usted pagará el
costo completo de la receta.
Por ejemplo, es posible que el medicamento no esté en la Lista de medicamentos
cubiertos (Lista de medicamentos) del plan, o bien, podría tener un requisito o
restricción que usted desconocía o que no pensaba que se aplicaba a usted. Si decide
obtener el medicamento de inmediato, es posible que deba pagar el costo total.
Conserve su factura y envíenos una copia para solicitarnos que le realicemos un
reembolso. En algunos casos, es posible que necesitemos más información de su
médico, a fin de reembolsarle nuestra parte del costo.
Todos los ejemplos indicados anteriormente son tipos de decisiones en materia de cobertura.
Esto significa que, si negamos su solicitud de pago, puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 9
de este manual (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones, apelaciones y quejas
sobre la cobertura]) contiene información sobre cómo realizar una apelación.
SECCIÓN 2 Cómo debe solicitarnos que le realicemos un reembolso o que paguemos una factura que haya recibido
Sección 2.1 Cómo y dónde debe enviarnos su solicitud de pago
Envíenos su solicitud de pago junto con la factura y la documentación de los pagos que haya
realizado. Puede ser una buena idea hacer una copia de la factura y los recibos para que los
conserve como constancia.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 169
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos
Para garantizar que nos está brindando toda la información que necesitamos para tomar una
decisión, puede completar nuestro formulario de reclamación para realizar su solicitud de pago.
No es necesario que utilice el formulario, pero nos ayudará a procesar más rápido la
información.
Descargue una copia del formulario de nuestro sitio web (www.SeniorCarePlus.com) o
llame a Servicio al Cliente y solicite el formulario. (Los números de teléfono de Servicio
al Cliente aparecen impresos en la contraportada de este manual).
Envíenos su solicitud de pago por correo postal junto con cualquier factura o recibo a la siguiente
dirección:
Senior Care Plus
8930 W. Sunset Road, #200
Las Vegas, NV 89148
Debe presentarnos la reclamación dentro de los 365 días desde la fecha en que recibió el
servicio, artículo o medicamento.
Comuníquese con Servicio al Cliente si tiene preguntas (los números de teléfono aparecen
impresos en la contraportada de este manual). Si no sabe qué debe pagar o recibe facturas y no
sabe qué hacer al respecto, podemos ayudarlo. También puede llamar si desea brindarnos más
información sobre una solicitud de pago que ya nos envió.
SECCIÓN 3 Analizaremos su solicitud de pago y le brindaremos una respuesta afirmativa o negativa
Sección 3.1 Verificaremos si nos corresponde cubrir el servicio o el medicamento y el monto que le adeudamos
Cuando recibamos su solicitud de pago, le haremos saber si necesitamos que nos brinde
información adicional. De lo contrario, analizaremos su solicitud y tomaremos una decisión
sobre la cobertura.
Si decidimos que la atención médica o el medicamento están cubiertos y usted siguió
todas las normas para obtener la atención o el medicamento, le pagaremos nuestra parte
del costo. Si ya ha pagado el servicio o el medicamento, le enviaremos el reembolso de
nuestra parte del costo por correo postal. Si no ha pagado el servicio o el medicamento
aún, le enviaremos el pago directamente al proveedor por correo postal. (El Capítulo 3
explica las normas que debe seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos.
El Capítulo 5 explica las normas que debe seguir para obtener los medicamentos con
receta de la Parte D cubiertos).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 170
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos
Si decidimos que la atención médica o el medicamento no están cubiertos o usted no
siguió todas las normas, no le pagaremos nuestra parte del costo. En lugar de ello, le
enviaremos una carta en la que se expliquen los motivos por los cuales no estamos
enviando el pago que solicitó y sus derechos de apelar esa decisión.
Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos la totalidad ni parte de la atención médica o el medicamento, puede presentar una apelación
Si considera que cometimos un error al rechazar su solicitud de pago o no está de acuerdo con el
monto que le pagamos, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que
nos solicita que modifiquemos la decisión que tomamos al rechazar su solicitud de pago.
Para obtener más información sobre cómo realizar esta apelación, consulte el Capítulo 9 de este
manual (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones, apelaciones y quejas sobre la
cobertura]). El proceso de apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y
plazos importantes. Si es la primera vez que presenta una apelación, puede resultarle útil leer la
Sección 4 del Capítulo 9. La Sección 4 es una sección introductoria en la que se explica el
proceso de las decisiones y apelaciones en materia de cobertura y se brinda definiciones de
términos, como “apelación”. Después de haber leído la Sección 4, puede consultar la sección en
el Capítulo 9 que brinda información sobre qué debe hacer en su situación:
Si desea presentar una apelación para que le devuelvan dinero por un servicio médico,
consulte la Sección 5.3 en el Capítulo 9.
Si desea presentar una apelación para que le reembolsen el importe de un medicamento,
consulte la Sección 6.5 del Capítulo 9.
SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que deberá guardar sus recibos y enviarnos copias
Sección 4.1 En algunos casos, deberá enviarnos copias de los recibos para ayudarnos a realizar un seguimiento de los gastos de bolsillo de sus medicamentos
Existen algunas situaciones en las que nos debe informar sobre los pagos que realizó de sus
medicamentos. En estos casos, usted no nos solicita el pago. Por el contrario, nos cuenta acerca
de los pagos para que podamos calcular correctamente los gastos de bolsillo. Es posible que esto
lo ayude a cumplir más rápido con los requisitos para acceder a la Etapa de cobertura para casos
catastróficos.
A continuación, presentamos dos situaciones en las que debe enviarnos copias de los recibos
para informarnos acerca de los pagos que realizó para sus medicamentos:
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 171
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos
1. Cuando compra el medicamento por un precio inferior al nuestro
A veces, cuando se encuentra en la Etapa de lapso en la cobertura, puede comprar un
medicamento en una farmacia que forma parte de la red por un precio inferior al nuestro.
Por ejemplo, es posible que una farmacia ofrezca un precio especial por un
medicamento. O bien, es posible que tenga una tarjeta de descuento que no forme parte
de nuestro beneficio y que ofrezca un precio inferior.
Salvo que se apliquen condiciones especiales, debe acudir a una farmacia que forme
parte de la red en estas situaciones y el medicamento debe estar en la lista de
medicamentos.
Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos llevar la cuenta de sus gastos
de bolsillo para ver si es elegible para la Etapa de cobertura para casos catastróficos.
Tenga en cuenta lo siguiente: Si se encuentra en la Etapa de lapso en la cobertura, es
posible que no paguemos ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero si
envía una copia del recibo, nos permitirá calcular sus gastos de bolsillo correctamente y
esto puede ayudarle a cumplir con los requisitos más rápidamente para la Etapa de
cobertura para casos catastróficos.
2. Cuando obtiene un medicamento por medio del programa de ayuda al paciente que ofrece un fabricante del medicamento
Algunos asegurados están inscritos en un programa de ayuda al paciente que ofrece un
fabricante del medicamento que no pertenece a los beneficios del plan. Si obtiene algún
medicamento por medio de un programa que ofrece una compañía farmacéutica, es posible
que realice un copago al programa de ayuda al paciente.
Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos llevar la cuenta de sus gastos
de bolsillo para ver si es elegible para la Etapa de cobertura para casos catastróficos.
Tenga en cuenta lo siguiente: Debido a que obtiene su medicamento por medio del
programa de ayuda al paciente y no por medio de los beneficios del plan, no pagaremos
la parte de los costos de estos medicamentos. Pero si envía una copia del recibo, nos
permitirá calcular sus gastos de bolsillo correctamente y esto puede ayudarle a cumplir
con los requisitos más rápidamente para la Etapa de cobertura para casos catastróficos.
Puesto que no solicita el pago en los dos casos descritos anteriormente, estas situaciones no se
consideran decisiones en materia de cobertura. No obstante, no puede presentar una apelación si
no está de acuerdo con nuestra decisión.
CAPÍTULO 8
Sus derechos y responsabilidades
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 173
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como asegurado del plan ............................................................................................ 174
Sección 1.1 Debemos proporcionar información de forma tal que a usted le sirva (en
idiomas que no sean inglés, en Braille, impresa en letras grandes o en
otros formatos alternativos, etc.) ................................................................. 174
Sección 1.2 Debemos tratarlo con equidad y respeto en todo momento ........................ 174
Sección 1.3 Debemos garantizar que obtenga acceso oportuno a sus servicios y
medicamentos cubiertos .............................................................................. 175
Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal ......... 175
Sección 1.5 Estamos obligados a proporcionarle información acerca del plan, la red
de proveedores, y sus servicios cubiertos .................................................... 176
Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones acerca de su atención .... 178
Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que reconsideremos las
decisiones .................................................................................................... 180
Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si cree que está siendo tratado deshonestamente o que
sus derechos no están siendo respetados? ................................................... 181
Sección 1.9 Cómo obtener información acerca de sus derechos .................................... 181
SECCIÓN 2 Usted tiene ciertas responsabilidades como asegurado del plan .................................................................................................. 182
Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? ............................................................ 182
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 174
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como asegurado del plan
Sección 1.1 Debemos proporcionar información de forma tal que a usted le sirva (en idiomas que no sean inglés, en Braille, impresa en letras grandes o en otros formatos alternativos, etc.)
Debemos proporcionar la información de una manera que funciona para usted (en idiomas
distintos del inglés, en Braille, en impresión grande u otros formatos, etc.).
Para obtener información de una manera que funciona para usted, comuníquese con Servicio al
Cliente (los números de teléfono aparecen impresos en la contraportada de este manual).
Nuestro plan cuenta con personas y servicios gratuitos de interpretación de idiomas disponibles
para responder preguntas de asegurados discapacitados y que no hablan inglés. También
podemos proporcionarle información en braille, en letra grande o en otros formatos alternativos
sin costo si es necesario. Estamos obligados a darle información sobre los beneficios del plan
en un formato que sea accesible y adecuado para usted. Para obtener información de una
manera que funciona para usted, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono
aparecen impresos en la contraportada de este manual).
Si tiene dificultades para obtener información sobre nuestro plan en un formato que sea accesible
y adecuado para usted, presente una queja formal por teléfono a Servicio al Cliente (los números
de teléfono aparecen impresos en la contraportada de este manual). También puede presentar una
queja ante Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o directamente a la
Oficina de Derechos Civiles. La información de contacto está incluida en esta Evidencia de
Cobertura o en este envío. También puede comunicarse con el Servicio al Cliente para obtener
información adicional.
Sección 1.2 Debemos tratarlo con equidad y respeto en todo momento
Nuestro plan cumple con leyes que lo protegen contra la discriminación o tratamiento desigual.
No discriminamos a las personas según raza, etnicidad, nacionalidad, género, edad,
discapacidad física o mental, estado de salud, experiencia sobre presentación de reclamaciones,
historial clínico, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro
del área de servicio.
Si desea obtener más información o tiene dudas sobre discriminación o tratamiento desigual,
llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al
1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a su Oficina local de Derechos Civiles.
Si tiene alguna discapacidad y necesita ayuda para acceder a recibir atención, comuníquese con
nosotros a Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen impresos en la contraportada de
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 175
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
este manual). Si tiene una queja, por ejemplo, un problema para acceder a una silla de ruedas,
Servicio al Cliente puede ayudar.
Sección 1.3 Debemos garantizar que obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos
Como asegurado de nuestro plan, tiene derecho a elegir un proveedor de atención primaria (PCP)
en la red del plan para que proporcione y organice sus servicios cubiertos (el Capítulo 3 explica
más al respecto). Llame al Servicio al Cliente para saber qué médicos aceptan pacientes nuevos
(los números de teléfonos aparecen impresos en la contraportada de este manual). También tiene
derecho a consultar un especialista de la salud de la mujer (como un ginecólogo) sin una
derivación.
Como asegurado del plan, tiene derecho a obtener consultas y servicios cubiertos de la red del
plan de los proveedores dentro de una cantidad de tiempo razonable. Esto incluye el derecho a
recibir servicios oportunos por parte de los especialistas cuando necesita tal atención. También
tiene derecho a poder surtir o volver a surtir sus medicamentos con receta en cualquiera de
nuestras farmacias de la red sin demoras prolongadas.
Si cree que no está obteniendo atención médica o medicamentos de la Parte D dentro de un plazo
razonable, en la Sección 10 del Capítulo 9 de este manual encontrará información al respecto.
(Si le denegamos cobertura para atención médica o medicamentos y no está de acuerdo con
nuestra decisión, en la Sección 4 del Capítulo 9 encontrará información al respecto).
Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos e información
médica personal. Protegemos su información médica personal como lo exigen estas leyes.
Su “información médica personal” incluye información personal que nos brindó cuando
se inscribió en este plan además de su historial clínico y otra información médica y sobre
su salud.
Las leyes que protegen su privacidad le otorgan el derecho a obtener información y a
controlar cómo se usa su información médica. Le brindamos una notificación por escrito,
llamada “Aviso de Prácticas de Privacidad”, que le informa acerca de estos derechos y
explica cómo protegemos la privacidad de su información médica.
¿Cómo protegemos la privacidad de su información médica?
Nos aseguramos de que las personas no autorizadas no tengan acceso a, ni cambien sus
registros.
En la mayoría de las situaciones, si le proporcionamos cualquier información médica
suya a alguna persona que no le proporciona atención ni paga por su atención, estamos
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 176
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
obligados a obtener en primer lugar un permiso suyo por escrito. El permiso por escrito
lo puede otorgar usted o alguna persona a la que le haya dado un poder legal para que
tome decisiones por usted.
Hay ciertas excepciones que no nos requieren obtener en primer lugar un permiso por
escrito suyo. Estas excepciones están permitidas o son requeridas por la ley.
o Por ejemplo, nos obligan a difundir información médica a agencias
gubernamentales que estén comprobando la calidad de la atención.
o Puesto que es un asegurado de nuestro plan por medio de Medicare, nos obligan a
darle a Medicare información médica que incluye información acerca de los
medicamentos con receta de la Parte D. Si Medicare difunde su información para
investigaciones u otros usos, esto se llevará a cabo según los estatutos y
regulaciones federales.
Puede tener acceso a la información de su historial clínico y saber cómo se ha compartido con otras personas
Tiene derecho a ver sus registros médicos que se encuentran en el plan, y de obtener una copia
de sus registros. Estamos autorizados a cobrarle una tarifa por hacer copias. Usted también tiene
derecho a solicitarnos que hagamos adiciones o correcciones a sus registros médicos. Si nos
solicita hacer eso, trabajaremos con su proveedor de atención médica para decidir si se deben
realizar los cambios.
Tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información médica con las demás personas por
algún motivo que no sea el de rutina.
Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información médica personal, llame a
Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen impresos en la contratapa de este manual).
Sección 1.5 Estamos obligados a proporcionarle información acerca del plan, la red de proveedores, y sus servicios cubiertos
Como asegurado del plan Value Rx Complete (HMO), tiene derecho a recibir de nuestra parte
diversos tipos de información. (Tal como se explicó en la Sección 1.1, usted tiene derecho a
obtener información por parte de nosotros de alguna forma que le sea conveniente.
Esto incluye obtener información en otros idiomas aparte del inglés y en letra grande o en otro
formato alternativo).
Si desea obtener algún tipo de información de la que aparece a continuación, llame a Servicio al
Cliente (los números de teléfonos aparecen impresos en la contraportada de este manual):
Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información acerca de la
condición financiera del plan. También incluye información sobre la cantidad de
apelaciones hechas por los asegurados y las calificaciones del desempeño del plan,
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 177
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
incluida la forma en que ha sido calificado por los asegurados y cómo se compara con
otros planes de salud de Medicare.
Información sobre los proveedores que forman parte de nuestra red, incluidas las
farmacias que forman parte de nuestra red.
o Por ejemplo, usted tiene derecho a obtener información por parte de nosotros
acerca de las certificaciones de los proveedores y las farmacias que participan en
nuestra red y sobre la forma en que les pagamos a dichos proveedores.
o Para ver la lista de proveedores y farmacias que forman parte de la red del plan,
consulte el Directorio de proveedores y farmacias.
o Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias,
llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen impresos en la
contraportada de este manual) o visite nuestro sitio web,
www.SeniorCarePlus.com.
Información acerca de su cobertura y las reglas que debe seguir cuando la utilice.
o En los Capítulos 3 y 4 de este manual, se explica cuáles son los servicios médicos
que tiene cubiertos, las restricciones de su cobertura y las reglas que debe seguir
para recibir dichos servicios médicos.
o Para conocer los detalles de la cobertura de medicamentos con receta de la
Parte D, consulte los Capítulos 5 y 6 de este manual, y la Lista de medicamentos
cubiertos (Lista de medicamentos) del plan. En estos capítulos, y en la Lista de
medicamentos, encontrará información sobre los medicamentos cubiertos y las
explicaciones de las reglas que debe seguir y las restricciones de su cobertura para
ciertos medicamentos.
o Si tiene dudas acerca de las reglas y restricciones, llame a Servicio al Cliente
(los números de teléfonos aparecen impresos en la contraportada de este manual).
Información acerca de por qué algo no está cubierto y qué puede hacer usted al
respecto.
o Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no está cubierto, o si su
cobertura está restringida de algún modo, puede solicitarnos una explicación por
escrito. Tiene derecho a recibir esta explicación incluso si ya recibió el servicio
médico o el medicamento con un proveedor o una farmacia que no formen parte
de la red.
o Si no está satisfecho o está en desacuerdo con una decisión que hayamos tomado
acerca de la atención médica o los medicamentos de la Parte D que estén
cubiertos para usted, tiene derecho a pedirnos que cambiemos dicha decisión.
Puede solicitar que cambiemos nuestra decisión por medio de una apelación.
Para conocer los detalles acerca de lo que debe hacer si algo no está cubierto de la
forma en que cree que debería estarlo, consulte el Capítulo 9 de este manual.
Allí encontrará los detalles acerca de la forma en que debe presentar la apelación
si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 9 también le indicará cómo
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 178
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera u otras
inquietudes).
o Si desea solicitar al plan que pague por su parte de los costos de una factura que
haya recibido por atención médica o medicamentos con receta de la Parte D,
consulte el Capítulo 7 de este manual.
Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones acerca de su atención
Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y participar en la toma de decisiones acerca de su atención médica.
Tiene derecho a obtener toda la información por parte de su médico y otros proveedores de
atención médica cuando acuda a recibir atención médica. Sus proveedores deben explicarle cuál
es su problema de salud y sus opciones de tratamiento de forma que sea fácil de entender para
usted.
También tiene derecho a participar en su totalidad en las decisiones acerca de su atención
médica. Para ayudarlo a tomar decisiones con su médico acerca del mejor tratamiento para usted,
entre sus derechos se incluyen los siguientes:
Conocer todos los detalles sobre sus opciones. Esto significa que usted tiene derecho a
que le informen todas las opciones de tratamiento recomendadas para su problema de
salud, sin importar lo que cuesten o si están cubiertos o no por su plan. También incluye
que le informen acerca de los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los
asegurados a administrar sus medicamentos y tomarlos de forma segura.
Conocer los riesgos. Tiene derecho a que le informen acerca de cualquier riesgo
involucrado en su atención. Se le debe informar por adelantado si algún tipo de atención
médica o tratamiento propuesto es parte de un experimento de investigación. Tiene
derecho a negarse a recibir cualquier tratamiento experimental.
Derecho a decir “no”. Tiene derecho a negarse a recibir cualquier tratamiento
recomendado. Esto incluye el derecho a irse del hospital o de cualquier otro centro de
salud, incluso si su médico le recomienda que no lo haga. También tiene derecho a dejar
de tomar sus medicamentos. Por supuesto que, si se niega a recibir el tratamiento o a
tomar los medicamentos, usted será responsable por lo que le suceda a su cuerpo como
consecuencia de su decisión.
A recibir una explicación si se le niega la cobertura para la atención. Tiene derecho a
recibir una explicación por parte de nosotros si algún proveedor le ha negado atención
que usted cree que debería recibir. Para recibir esta explicación, tendrá que solicitar una
decisión de cobertura. El Capítulo 9 de este manual explica cómo solicitarle al plan una
decisión de cobertura.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 179
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
Tiene derecho a dar instrucciones acerca de lo que debe hacerse si usted no puede tomar decisiones médicas por usted mismo.
En ocasiones, las personas pierden la capacidad de tomar decisiones sobre su atención médica
debido a accidentes o enfermedades graves. Usted tiene derecho a decir lo que quiere que suceda
si se llegase a encontrar en esa situación. Eso significa que, si usted lo desea, puede hacer lo
siguiente:
Completar un formulario escrito para darle a alguien la autoridad legal para tomar
decisiones médicas por usted, en caso de que alguna vez no pueda ser capaz de tomar
las decisiones usted mismo.
Proporcionar instrucciones por escrito a su médico sobre cómo desea que administre
su atención médica en caso de que usted llegue a perder la capacidad para tomar sus
propias decisiones.
Los documentos legales que puede utilizar para proporcionar sus instrucciones por adelantado en
estas situaciones se llaman “instrucciones anticipadas.” Existen distintos tipos de instrucciones
anticipadas y distintos nombres para cada una de ellas. Los documentos llamados “testamentos
en vida” y “poderes para decisiones de atención médica” son ejemplos de instrucciones
anticipadas.
Si desea utilizar una “instrucción anticipada” para dar instrucciones, deberá hacer lo siguiente:
Conseguir el formulario. Si desea redactar una instrucción anticipada, podrá obtener el
formulario de su abogado, un trabajador social o alguna tienda de artículos de oficina.
En ocasiones, puede obtener los formularios para instrucciones anticipadas en
organizaciones que brindan información acerca de Medicare. También puede llamar a
Servicio al Cliente para solicitar los formularios (los números de teléfono aparecen
impresos en la contraportada de este manual).
Completar el formulario y firmarlo. Sin importar dónde consiga este formulario,
recuerde que es un documento legal. Le recomendamos que consiga un abogado para que
lo ayude a prepararlo.
Entregar copias a las personas adecuadas. Le recomendamos que les entregue una
copia del formulario a su médico y a la persona que designe en el documento para que
tome las decisiones en caso de que no pueda hacerlo usted. También le recomendamos
que entregue copias a sus parientes y amigos más cercanos. Asegurarse de tener una
copia en casa.
Si tiene una hospitalización programada y tiene una instrucción anticipada firmada, llévese una
copia al hospital.
Si lo internan, en el hospital le preguntarán si tiene algún formulario de instrucción
anticipada firmado y si lo lleva con usted.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 180
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
Si no ha firmado ninguna instrucción anticipada, en el hospital podrán proporcionarle los
formularios y le preguntarán si desea firmar alguno.
Recuerde, es usted quien decide si desea completar una instrucción anticipada (es más, será
usted quien decida si desea firmar alguna cuando se encuentre en el hospital). Conforme a la ley,
nadie puede negarle atención ni discriminarlo por haber firmado o no una instrucción anticipada.
¿Qué sucede si sus instrucciones no son respetadas?
Si firmó una instrucción anticipada y cree que un médico u hospital no siguieron las
instrucciones, puede presentar una queja ante la Junta de Examinadores Médicos o la Junta de
Medicina Osteopática del Estado de Nevada para médicos y osteópatas, respectivamente:
Board of Medical Examiners
1105 Terminal Way, Suite 301
Reno, Nevada 89502
775-688-2559
De 8:00 a. m. a 5:00 p. m.
De lunes a viernes
Nevada State Board of Osteopathic Medicine
2275 Corporate Circle, Suite 210
Henderson, NV 89074
877-325-7828
De 8:00 a. m. a 5:00 p. m.
De lunes a viernes
Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que reconsideremos las decisiones
Si tiene algún problema o inquietud acerca de la atención o los servicios cubiertos por el plan,
en el Capítulo 9 de este manual podrá encontrar instrucciones sobre lo que puede que hacer.
Allí encontrará los detalles sobre cómo encargarse de cualquier tipo de problema y queja.
Lo que deberá hacer cuando se presente un problema o una inquietud dependerá de la situación
en la que se encuentre. Es posible que deba pedir que su plan tome una decisión de cobertura por
usted, presentar una apelación para cambiar una decisión de cobertura o realizar una queja.
Sin importar lo que haga (solicitar una decisión de cobertura, presentar una apelación o realizar
una queja), estamos obligados a tratarlo de forma justa.
Usted tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que
otros asegurados hayan presentado a nuestro plan en el pasado. Para obtener información,
comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen impresos en la
contraportada de este manual).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 181
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si cree que está siendo tratado deshonestamente o que sus derechos no están siendo respetados?
Si es un tema de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles.
Si cree que ha sido tratado deshonestamente o que sus derechos no han sido respetados debido a
su raza, discapacidad, religión, género, estado de salud, etnia, credo (creencias), edad o
nacionalidad, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y
Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o, en caso de ser usuario de TTY, al 1-800-537-7697;
o bien, llame a su Oficina de Derechos Civiles local.
¿Es sobre algún otro tema?
Si cree que ha sido tratado deshonestamente o que sus derechos no han sido respetados, y que no
es un tema de discriminación, usted podrá obtener ayuda para tratar el problema:
También puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen impresos
en la contraportada de este manual).
Puede llamar al Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos. Para conocer los
detalles de esta organización y cómo comunicarse, consulte la Sección 3 del Capítulo 2.
O bien, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas
del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 1.9 Cómo obtener información acerca de sus derechos
Existen muchos lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:
También puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen impresos
en la contraportada de este manual).
Puede llamar al SHIP. Para conocer los detalles de esta organización y cómo
comunicarse, consulte la Sección 3 del Capítulo 2.
Puede comunicarse con Medicare.
o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación
“Sus derechos y protecciones con Medicare”. (La publicación está disponible en:
https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf.)
o O bien, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 182
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 2 Usted tiene ciertas responsabilidades como asegurado del plan
Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?
A continuación, enumeramos sus responsabilidades como asegurado del plan. Si tiene dudas,
llame a Servicio al Cliente (los números de teléfonos aparecen impresos en la contraportada de
este manual). Estamos aquí para ayudarlo.
Aprenda cuáles son los servicios cubiertos por el plan y las reglas que debe seguir
para recibirlos. Use este manual de Evidencia de cobertura para conocer lo que está
cubierto por el plan y las normas que debe seguir para recibir los servicios cubiertos.
o En los Capítulos 3 y 4 encontrará los detalles sobre sus servicios médicos,
incluidos los que están cubiertos, los que no lo están, las reglas que debe seguir y
lo que debe pagar.
o En los Capítulos 5 y 6 encontrará los detalles sobre su cobertura para
medicamentos con receta de la Parte D.
Si tiene alguna otra cobertura de seguro médico o de medicamentos con receta que no sea
nuestro plan, es necesario que nos lo comunique. Llame a Servicio al Cliente para
informarnos al respecto (los números de teléfono aparecen impresos en la contraportada
de este manual).
o Nosotros estamos obligados a seguir las reglas establecidas por Medicare para
asegurarnos de que usted está utilizando toda su cobertura combinada cuando
recibe servicios cubiertos por el plan. Este proceso se llama “coordinación de
beneficios” porque involucra la coordinación de los beneficios médicos y de
medicamentos que le brindamos con cualquier otro beneficio similar que tenga
disponible. Nosotros lo ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más
información sobre la coordinación de beneficios, consulte la Sección 10 del
Capítulo 1).
Avíseles a su médico y a otros proveedores de atención médica que usted está
inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de asegurado cada vez que reciba atención
médica o adquiera sus medicamentos con receta de la Parte D.
Permita que sus médicos y otros proveedores lo ayuden al brindarles información,
hacerles preguntas y seguir las instrucciones sobre su tratamiento.
o Para que sus médicos y otros proveedores de atención médica puedan brindarle la
mejor atención, infórmese todo lo que pueda acerca de sus problemas de salud y
proporcione la información que necesiten sobre usted y su salud. Siga los planes y
las instrucciones de tratamiento que acuerde con su médico.
o Asegúrese de que sus médicos conozcan todos los medicamentos que toma,
incluidos los medicamentos de venta libre, las vitaminas y los suplementos.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 183
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
o Si tiene alguna duda, asegúrese de preguntar. Sus médicos y otros proveedores de
atención médica deben explicarle todo de una forma que sea fácil de entender. Si
hace alguna consulta y no entiende la respuesta, consulte de nuevo.
Sea considerado. Contamos con que todos nuestros asegurados respeten los derechos de
los demás pacientes. También contamos con que actúe de forma que colabore con el
funcionamiento sin problemas del consultorio del médico, los hospitales y otras oficinas.
Pague lo que deba. Como asegurado del plan, es su responsabilidad realizar los pagos
por los siguientes servicios:
o Para ser elegible para nuestro plan, tiene que tener la Parte A y la Parte B de
Medicare. Algunos de los asegurados del plan deben pagar una prima por la Parte
A y la mayoría de ellos deben pagar una prima por la Parte B para continuar
estando asegurado.
o Para la mayoría de sus servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan,
usted debe pagar su parte de los costos. Será un copago (un monto fijo) o
coseguro (un porcentaje del costo total). En el Capítulo 4 encontrará información
sobre lo que deberá pagar por los servicios médicos que reciba. En el Capítulo 6
encontrará información sobre lo que usted tiene que pagar por sus medicamentos
con receta de la Parte D.
o Si recibe algún servicio médico o medicamento que no esté cubierto por nuestro
plan o por algún otro seguro en el que esté inscrito, usted tendrá que pagar el
costo total.
- Si no está de acuerdo con nuestra decisión de negarle cobertura para un
servicio o medicamento, podrá presentar una apelación. Consulte el
Capítulo 9 de este manual para obtener información acerca de cómo
presentar una apelación.
o Si tiene que pagar una multa por inscripción tardía, tiene que pagarla para
conservar su cobertura de medicamentos con receta.
o Si se le requiere que pague el monto adicional para la Parte D debido a sus
ingresos anuales, usted deberá pagar el monto adicional directamente al gobierno
para poder seguir estando asegurado por el plan.
Avísenos si se muda. Si va a mudarse, es importante que nos avise de inmediato.
Llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen impresos en la
contraportada de este manual).
Si se muda a un estado fuera del área de servicio de nuestro plan, no podrá seguir
estando asegurado por nuestro plan. (En el Capítulo 1 encontrará la explicación sobre
el área de servicio). Podemos ayudarlo incluso si va a mudarse fuera de nuestra área de
servicio. Si está por mudarse fuera de nuestra área de servicio, tendrá un período de
inscripción especial durante el cual podrá inscribirse a cualquier plan de Medicare que
esté disponible en el área a la que vaya a mudarse. Podremos avisarle si tenemos algún
plan en su nueva área.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 184
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, aun así necesitamos saberlo para poder mantener su registro de participación de asegurado al día y saber cómo
comunicarnos con usted.
o Si se muda, también es importante avisarle al Seguro Social (o a la Junta de Retiro
Ferroviario). Podrá encontrar los números de teléfono y la información de
contactos de estas organizaciones en el Capítulo 2.
Llame a Servicio al Cliente si necesita ayuda o tiene alguna duda o inquietud. También nos gustaría escuchar cualquier sugerencia que tenga para mejorar nuestro plan.
o Los números de teléfono de Servicio al Cliente aparecen impresos en la
contraportada de este manual.
o Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluida
nuestra dirección postal, consulte el Capítulo 2.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 185
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
CAPÍTULO 9
Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones
y quejas sobre la cobertura)
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 186
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
INFORMACIÓN GENERAL ........................................................................................ 189
SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 189
Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o inquietud ................................................ 189
Sección 1.2 ¿Cuáles son los términos legales? ............................................................... 189
SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de las organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros ...... 190
Sección 2.1 Dónde conseguir más información y asistencia personalizada ................... 190
SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para tratar su problema? ................ 191
Sección 3.1 ¿Debería utilizar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones?
¿Debería, en cambio, usar el proceso de presentación de quejas? .............. 191
DECISIONES Y APELACIONES DE COBERTURA .................................................. 191
SECCIÓN 4 Guía de los principios básicos de las decisiones de cobertura y apelaciones ................................................................ 191
Sección 4.1 Solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: visión general .. 191
Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta
una apelación ............................................................................................... 193
Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo brinda detalles para su situación? ................ 194
SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ............................................ 194
Sección 5.1 Esta sección le dice qué debe hacer si tiene problemas para obtener
cobertura de su atención médica o si desea que nosotros le reintegremos
nuestra parte del costo de su atención ......................................................... 195
Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedirle a
nuestro plan que autorice o brinde la cobertura de atención médica que
desea) ........................................................................................................... 196
Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo pedir una
revisión de una decisión de cobertura de atención médica que tomó
nuestro plan) ................................................................................................ 199
Sección 5.4 Paso a paso: Cómo se presenta una Apelación de Nivel 2 .......................... 203
Sección 5.5 ¿Qué sucede si nos pide que le paguemos nuestra parte de una factura que
recibió por atención médica? ....................................................................... 205
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 187
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
SECCIÓN 6 Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ................ 206
Sección 6.1 Esta sección le informa qué debe hacer si tiene problemas para adquirir
un medicamento de la Parte D o si desea que le reintegremos el pago de
un medicamento de la Parte D ..................................................................... 206
Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? .............................................................................. 208
Sección 6.3 Aspectos importantes que debe conocer antes de solicitar excepciones ..... 210
Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una
excepción ..................................................................................................... 211
Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo pedir una
revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan) ................... 214
Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 ............................... 217
SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más prolongada si usted considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto ............................................................... 220
Sección 7.1 Durante su hospitalización, recibirá un aviso por escrito de Medicare que
le informará sus derechos ............................................................................ 220
Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar su
fecha de alta hospitalaria ............................................................................. 222
Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para cambiar su
fecha de alta hospitalaria ............................................................................. 225
Sección 7.4 ¿Qué sucede si no cumple la fecha límite para presentar su apelación de
nivel 1? ........................................................................................................ 226
SECCIÓN 8 Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura finalizará demasiado pronto .......................................................................... 229
Sección 8.1 Esta sección trata sobre tres servicios únicamente: atención médica a
domicilio, atención en un centro de enfermería especializada, y servicios
de un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios
(CORF) ........................................................................................................ 229
Sección 8.2 Le informaremos con anticipación cuando finalizará su cobertura ............. 230
Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para que nuestro
plan cubra su atención por más tiempo ....................................................... 230
Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro
plan cubra su atención por más tiempo ....................................................... 233
Sección 8.5 ¿Qué sucede si no cumple la fecha límite para presentar su apelación de
nivel 1? ........................................................................................................ 234
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 188
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
SECCIÓN 9 Cómo seguir con su apelación al nivel 3 y más allá ................... 237
Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicios médicos ......... 237
Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos de la
Parte D ......................................................................................................... 239
CÓMO PRESENTAR QUEJAS .................................................................................. 240
SECCIÓN 10 Cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el Servicio al Cliente y otros problemas ..... 240
Sección 10.1 ¿Qué tipos de problemas maneja el proceso de quejas? .............................. 240
Sección 10.2 El nombre formal para “presentación de una queja” es “presentación de
una queja formal” ........................................................................................ 242
Sección 10.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja ...................................................... 243
Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la
Organización para la mejora de la calidad .................................................. 244
Sección 10.5 También puede informar a Medicare sobre su queja .................................. 244
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 189
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
INFORMACIÓN GENERAL
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o inquietud
En este capítulo se explican los dos tipos de procesos para tratar los problemas e inquietudes:
Para algunos tipos de problemas, usted deberá recurrir al proceso de decisiones de
cobertura y apelaciones.
Para otros tipos de problemas, usted tendrá que recurrir al proceso de presentación de
quejas.
Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para asegurar que sus problemas sean
atendidos con honestidad y rapidez, existen reglas, procedimientos y fechas límite para cada
proceso que nosotros y usted tenemos que cumplir.
¿Cuál debe usar? Eso depende del tipo de problema que tenga. La guía que se encuentra en la
Sección 3 lo ayudará a identificar el proceso adecuado.
Sección 1.2 ¿Cuáles son los términos legales?
Existen términos técnicos legales para algunos procedimientos, reglas y tipos de fechas límites
descritos en este capítulo. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las
personas y pueden ser difíciles de entender.
Para simplificar las cosas, en este capítulo se explican las reglas y procedimientos legales con
palabras más sencillas que remplazarán a ciertos términos legales. Por ejemplo, en este capítulo,
generalmente, aparece “presentar una queja” en lugar de “presentar una queja formal”, “decisión
de cobertura” en lugar de “determinación de organización” o “determinación de cobertura” o
“determinación de riesgos” y “Organización de revisión independiente” en lugar de “Entidad de
revisión independiente”. Además, se utiliza la menor cantidad posible de abreviaciones.
Sin embargo, es posible que sea útil, y en ocasiones bastante importante, que conozca los
términos legales adecuados para la situación en la que se encuentre. Conocer los términos que
debe utilizar lo ayudará a comunicarse de forma más clara y precisa cuando trate su problema y a
obtener la ayuda o información adecuada para su situación. Para ayudarlo a conocer los términos
que debe utilizar, incluimos los términos legales cuando proporcionamos los detalles para tratar
los tipos específicos de situaciones.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 190
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de las organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros
Sección 2.1 Dónde conseguir más información y asistencia personalizada
En ocasiones, comenzar o continuar con un proceso para tratar un problema puede resultar
confuso. En especial, si no se siente bien o su energía se ve limitada. Otras veces, es posible que
ya posea el conocimiento necesario para dar el siguiente paso.
Solicitar ayuda de una organización gubernamental independiente
Siempre estamos disponibles para ayudarlo. Sin embargo, en algunas situaciones, es posible que
desee que lo ayude o guíe una persona que no esté conectada con nosotros. Siempre podrá
comunicarse con su Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos (SHIP).
Este programa gubernamental ha capacitado a consejeros en todos los estados. El programa no
está conectado con nosotros ni con ninguna compañía de seguro o plan de salud. Los consejeros
de este programa pueden ayudarlo a entender qué procesos deberá utilizar para tratar el problema
que tenga. También pueden responder a sus preguntas, proporcionarle más información y
ofrecerle una orientación sobre qué hacer.
Los servicios de los consejeros del SHIP son gratuitos. Podrá encontrar los números de teléfono
en la Sección 3 del Capítulo 2 de este manual.
También podrá obtener ayuda e información de Medicare
Para obtener más información y ayuda con la gestión de un problema, también puede
comunicarse con Medicare. A continuación, aparecen dos formas en las que podrá obtener
información directamente de Medicare:
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de
la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Puede visitar el sitio web de Medicare (https://www.medicare.gov).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 191
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para tratar su problema?
Sección 3.1 ¿Debería utilizar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones? ¿Debería, en cambio, usar el proceso de presentación de quejas?
Si tiene algún problema o inquietud, solo necesita leer las partes de este capítulo que se apliquen
a su situación. La siguiente guía lo ayudará.
Para descubrir qué parte de este capítulo lo ayudará con su problema o inquietud específico,
COMIENCE AQUÍ
¿Tiene un problema o inquietud con respecto a sus beneficios o cobertura?
(Esto incluye problemas acerca de si algún tipo de atención médica o medicamento con
receta específico está cubierto o no, la forma en que lo está y los problemas relacionados con
el pago por la atención médica o medicamentos con receta).
Sí. Mi problema tiene que ver con los beneficios o la cobertura.
Diríjase a la siguiente sección de este capítulo, la Sección 4, “Guía sobre los
aspectos básicos de las decisiones y apelaciones de cobertura”.
No. Mi problema no está relacionado con los beneficios o la cobertura.
Salte a la Sección 10 de este capítulo: “Cómo presentar quejas sobre la calidad
de la atención, los tiempos de espera, servicio al cliente y otras inquietudes”.
DECISIONES Y APELACIONES DE COBERTURA
SECCIÓN 4 Guía de los principios básicos de las decisiones de cobertura y apelaciones
Sección 4.1 Solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: visión general
El proceso de decisiones de cobertura y apelaciones trata los problemas relacionados con sus
beneficios y cobertura para servicios médicos y medicamentos con receta, incluidos problemas
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 192
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
relacionados con el pago. Este es el proceso que debe usar para tratar problemas con respecto a
si algo está o no cubierto y la forma en que lo está.
Solicitar decisiones de cobertura
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre
el monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, su médico de
la red de su plan toma una decisión de cobertura (a su favor) por usted si recibe atención médica
de su parte o si su médico de la red lo refiere a un especialista. Usted y su médico también
pueden comunicarse con nosotros y solicitar una decisión de cobertura si su médico no está
seguro sobre si cubriremos un servicio médico en particular o se niega a proporcionar atención
médica que usted crea necesitar. En otras palabras, si usted quiere saber si cubriremos un
servicio médico antes de recibirlo, puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura
para usted.
Cuando tomamos una decisión de cobertura, decidimos qué es lo que está cubierto y cuánto
debemos pagar. En algunos casos, es posible que decidamos que un servicio o medicamento no
está cubierto o que perdió la cobertura de Medicare. Si no está de acuerdo con esta decisión,
usted podrá presentar una apelación.
Presentar una apelación
Si tomamos una decisión de cobertura y no está satisfecho con ella, usted podrá “apelar” la
decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una
decisión de cobertura que hemos tomado.
El momento en que apela una decisión por primera vez se llama apelación de Nivel 1. En esta
apelación, nosotros revisamos la decisión tomada para verificar que hayamos seguido todas las
reglas de forma adecuada. Su apelación es tratada por revisores distintos a los que tomaron la
decisión desfavorable original. Cuando hayamos completado la revisión, le comunicaremos
nuestra decisión. En ciertas circunstancias, las cuales discutiremos más adelante, usted puede
solicitar una “decisión de cobertura rápida” o acelerada o una apelación rápida sobre una
decisión de cobertura.
Si nuestra respuesta es negativa para todas o algunas de sus apelaciones de Nivel 1, puede pasar
a una apelación de Nivel 2. La apelación de Nivel 2 es presentada por una organización
independiente que no esté conectada con nosotros. (En algunas situaciones, su caso será enviado
automáticamente a la organización independiente para una apelación de Nivel 2. Si eso sucede,
le avisaremos. En otras situaciones, será usted quien deba solicitar una apelación de Nivel 2).
Si no está satisfecho con la decisión en la apelación de Nivel 2, es posible que pueda continuar
con niveles de apelación adicionales.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 193
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación
¿Necesita ayuda? Estos son algunos recursos que tal vez desee usar si decide solicitar algún tipo
de decisión de cobertura o apelación:
También puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen
impresos en la contraportada de este manual).
Para obtener ayuda de una organización independiente que no esté conectada con
nuestro plan, comuníquese con el Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos
(consulte la Sección 2 de este capítulo).
Su médico puede presentar una solicitud por usted.
o Para atención médica, su médico puede solicitar una decisión de cobertura o una
apelación de Nivel 1 en su nombre. Si su apelación se rechaza en el Nivel 1,
automáticamente se enviará al Nivel 2. Para solicitar apelación después del
Nivel 2, su médico debe estar designado como su representante.
o Para medicamentos con receta de la Parte D, su médico u otra persona que receta
pueden solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 o 2 en su
nombre. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, su médico u otra
persona que receta debe estar designada como su representante.
Usted puede pedirle a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede designar a
otra persona para que actúe por usted como “representante” para pedir una decisión de
cobertura o para presentar una apelación.
o Puede haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su
representante conforme a la ley estatal.
o Si desea que un amigo, familiar, su médico u otro proveedor, u otra persona, sea
su representante, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen
impresos en la contraportada de este manual) y pida el formulario “Designación
de representante”. (El formulario también está disponible en el sitio web de
Medicare en https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-
Forms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web
www.SeniorCarePlus.com). El formulario le da permiso a esa persona para actuar
en su nombre. Deben firmarlo usted y la persona que usted desee que actúe en su
representación. Usted debe darnos una copia del formulario firmado.
o Un formulario de autorización conforme a la Ley de Transferencia y
Responsabilidad del Seguro Médico (Health Insurance Portability and
Accountability Act, HIPAA) no otorga permiso para que alguien actúe en su
nombre.
También tiene derecho a contratar a un abogado para que lo represente. Puede
comunicarse con su propio abogado, o bien averiguar el nombre de un abogado de su
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 194
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
colegio local de abogados u otro servicio de derivaciones. También hay grupos que le
brindarán servicios legales gratis si usted cumple con los requisitos. No obstante, no está
obligado a contratar a un abogado para pedir una decisión de cobertura o para apelar
una decisión.
Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo brinda detalles para su situación?
Hay cuatro tipos diferentes de situaciones que implican decisiones de cobertura y apelaciones.
Ya que cada situación tiene normas y fechas límite diferentes, brindamos los detalles de cada una
en otra sección:
Sección 5 de este capítulo: “Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de
cobertura o presentar una apelación”.
Sección 6 de este capítulo: “Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar
una decisión de cobertura o presentar una apelación”.
Sección 7 de este capítulo: “Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más
prolongada si usted considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto”.
Sección 8 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios
médicos si usted considera que su cobertura finalizará demasiado pronto” (Se aplica solo
a estos servicios: atención médica a domicilio, atención en un Centro de enfermería
especializada, y servicios de un centro de rehabilitación integral para pacientes
ambulatorios [CORF]).
Si no está seguro de qué sección debe consultar, llame a Servicio al Cliente (los números de
teléfono aparecen impresos en la contraportada de este manual). También puede obtener ayuda o
información de organizaciones del gobierno como el programa SHIP (en la Sección 3 del
Capítulo 2 de este manual se encuentran los números de teléfono de este programa).
SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación
¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Guía de “los principios básicos” de las
decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, le recomendamos leerla antes
de comenzar esta sección.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 195
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Sección 5.1 Esta sección le dice qué debe hacer si tiene problemas para obtener cobertura de su atención médica o si desea que nosotros le reintegremos nuestra parte del costo de su atención
Esta sección trata sobre sus beneficios de servicios y atención médica. Estos beneficios se
describen en el Capítulo 4 de este manual: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y
lo que usted debe pagar). Para simplificarlo, en general, nos referimos a “cobertura de atención
médica” o “atención médica” en el resto de esta sección, en lugar de repetir todo el tiempo
“servicios, tratamiento o atención médica”.
Esta sección le informa qué puede hacer si se encuentra en una de estas cinco situaciones:
1. Si no recibe cierta atención médica que desea, y cree que nuestro plan la cubre.
2. Nuestro plan no aprueba la atención médica que su médico u otro proveedor médico
desee darle, y usted cree que esta atención está cubierta por el plan.
3. Ha recibido atención o servicios médicos que cree que debe cubrir el plan, pero hemos
dicho que no pagaremos esta atención.
4. Recibió y pagó atención o servicios médicos que considera que el plan debe cubrir, y
desea pedirle a nuestro plan que le reembolse esta atención.
5. Le dicen que la cobertura para cierta atención médica que ha recibido y previamente
estaba aprobada se reducirá o interrumpirá, y usted cree que reducir o interrumpir la
atención puede ser perjudicial para su salud.
AVISO: Si la cobertura que se interrumpirá es para atención hospitalaria, atención
médica a domicilio, atención en un centro de enfermería especializada o servicios de
un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF), debe leer
otra sección de este capítulo porque se aplican normas especiales en estos tipos de
atención. Esto es lo que debe leer en esas situaciones:
o Capítulo 9, Sección 7: Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más
prolongada si usted considera que el médico le está dando el alta demasiado
pronto.
o Capítulo 9, Sección 8: Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios
médicos si considera que su cobertura finalizará demasiado pronto. Esta sección
trata sobre tres servicios solamente: atención médica a domicilio, atención en un
centro de enfermería especializada y servicios de un centro de rehabilitación
integral para pacientes ambulatorios (CORF).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 196
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Para todas las otras situaciones en que le informen que se interrumpirá la atención
médica que recibe, utilice esta sección (Sección 5) como guía para saber qué hacer.
¿Cuál de estas situaciones es la suya?
Si se encuentra en esta situación: Esto es lo que puede hacer:
¿Desea saber si cubriremos la atención
o servicios médicos que desea?
Puede pedirnos que tomemos una decisión de
cobertura para usted.
Lea la siguiente sección de este capítulo, Sección
5.2.
¿Ya le dijimos que no cubriremos o
pagaremos un servicio médico de la
manera que usted desea que esté
cubierto o pago?
Puede presentar una apelación. (Esto significa que
nos pide que reconsideremos).
Salte a la Sección 5.3 de este capítulo.
¿Desea pedirnos que le reembolsemos
el pago de la atención médica o
servicios que ya recibió y pagó?
Puede enviarnos la factura.
Salte a la Sección 5.5 de este capítulo.
Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedirle a nuestro plan que autorice o brinde la cobertura de atención médica que desea)
Términos legales
Cuando una decisión de cobertura implica su atención médica, se denomina “determinación
de la organización”.
Paso 1: Usted le pide a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre la atención médica que solicita. En caso de que su salud exija una respuesta rápida, nos debe solicitar que tomemos una “decisión de cobertura rápida”.
Términos legales
Una “decisión de cobertura rápida” se denomina “determinación acelerada”.
Cómo solicitar cobertura por la atención médica que desea
Primero llame, escriba o envíe un fax a nuestro plan para solicitarnos que
autoricemos o brindemos cobertura para la atención médica que desea.
Usted, su representante o su médico pueden hacerlo.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 197
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1
del Capítulo 2 y busque la sección Cómo comunicarse con nosotros cuando
solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica.
En general, usamos las fechas límite estándar para informarle nuestra decisión
Cuando le comuniquemos nuestra decisión, usaremos las fechas límite “estándar”, a menos
que hayamos acordado usar las fechas límite “rápidas”. Una decisión de cobertura
estándar significa que le daremos una respuesta dentro de un plazo de 14 días
calendario después de haber recibido su solicitud.
No obstante, podemos tardar hasta 14 días calendario más si nos pide más tiempo
o si necesitamos información (como registros médicos de proveedores que no forman
parte de la red) que pueda beneficiarlo. Si decidimos tomarnos unos días adicionales
para tomar la decisión, le informaremos por escrito.
Si cree que no debemos tardar días adicionales, puede presentar una “queja rápida”
sobre nuestra decisión de tardar días adicionales. Cuando presente una queja
rápida, le daremos una respuesta a esta dentro de las 24 horas. (El proceso para
presentar una queja es diferente del proceso para las decisiones y apelaciones sobre
la cobertura. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas,
incluidas las rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).
Si su salud lo requiere, pídanos una “decisión rápida de cobertura”
Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos dentro de las
72 horas.
o No obstante, podemos tardar hasta 14 días calendario más si descubrimos
que falta información que puede beneficiarlo (como registros médicos de
proveedores que no forman parte de la red) o si necesita tiempo para
brindarnos información para la revisión. Si decidimos tomarnos unos días
adicionales, le informaremos por escrito.
o Si cree que no debemos tardar días adicionales, puede presentar una “queja
rápida” sobre nuestra decisión de tardar días adicionales. (Para obtener más
información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las rápidas,
consulte la Sección 10 de este capítulo). Lo llamaremos en cuanto tomemos
la decisión.
Para obtener una decisión rápida de cobertura, debe cumplir dos requisitos:
o Puede recibir una decisión de cobertura rápida solo si solicita cobertura de
atención médica que aún no haya recibido. (No puede recibir una decisión
rápida de cobertura si su solicitud trata sobre el pago de atención médica que
ya recibió).
o Puede obtener una decisión rápida de cobertura solo si usar las fechas límite
estándar puede causar un grave peligro para su salud o dañar su capacidad
de funcionar.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 198
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Si su médico nos informa que su salud exige una “ decisión de cobertura
rápida”, automáticamente aceptaremos proporcionarle una decisión de
cobertura rápida.
Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el apoyo de su médico),
decidiremos si su salud exige que le comuniquemos una decisión de cobertura rápida.
o Si decidimos que su problema de salud no cumple con los requisitos de
decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta donde le informaremos
esto (y usaremos, en cambio, las fechas límite estándar).
o Esta carta le informará que, si su médico solicita la decisión de cobertura
rápida, comunicaremos automáticamente dicha decisión.
o La carta también le informará cómo puede presentar una “queja rápida” sobre
nuestra decisión de comunicarle una decisión de cobertura estándar en lugar de
la decisión de cobertura rápida que solicitó. (Para obtener más información
acerca del proceso para presentar quejas, incluidas las rápidas, consulte la
sección 10 de este capítulo).
Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le comunicamos una respuesta.
Fechas límite para una “decisión de cobertura rápida”
En general, para una decisión de cobertura rápida, le responderemos dentro de las
72 horas.
o Como se explicó antes, podemos tardar hasta 14 días calendario más en ciertas
circunstancias. Si decidimos tomarnos unos días adicionales para tomar la
decisión de cobertura, le informaremos por escrito.
o Si cree que no debemos tardar días adicionales, puede presentar una “queja
rápida” sobre nuestra decisión de tardar días adicionales. Cuando presente una
queja rápida, le daremos una respuesta a esta dentro de las 24 horas. (Para
obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluidas las
rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo).
o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o si hay un plazo
extendido, al finalizar ese plazo), tiene derecho a apelar. En la sección 5.3 se
indica cómo presentar una apelación.
Si aceptamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, tenemos que autorizar o
prestar la cobertura de atención médica que hemos acordado prestar dentro de las
72 horas después de recibida su solicitud. Si extendiéramos el plazo necesario para
tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o brindaremos la cobertura al
finalizar ese plazo extendido.
Si no aceptamos cubrir una parte o el total de lo que solicitó, le enviaremos una
explicación por escrito sobre por qué rechazamos la solicitud.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 199
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Fechas límite para una “decisión de cobertura estándar”
En general, una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta
dentro de un plazo de 14 días calendario después de haber recibido su solicitud.
o Podemos tardar hasta 14 días calendario más (“un plazo extendido”) en ciertas
circunstancias. Si decidimos tomarnos unos días adicionales para tomar la
decisión de cobertura, le informaremos por escrito.
o Si cree que no debemos tardar días adicionales, puede presentar una “queja
rápida” sobre nuestra decisión de tardar días adicionales. Cuando presente una
queja rápida, le daremos una respuesta a esta dentro de las 24 horas. (Para
obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluidas las
rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo).
o Si no le damos una respuesta dentro de los 14 días calendario (o si hay un plazo
extendido, al finalizar ese plazo), tiene derecho a apelar. En la sección 5.3 se
indica cómo presentar una apelación.
Si aceptamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, tenemos que autorizar o
prestar la cobertura que hemos acordado prestar dentro de los 14 días calendario
después de recibida su solicitud. Si extendiéramos el plazo necesario para tomar
nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o brindaremos la cobertura al finalizar
ese plazo extendido.
Si no aceptamos cubrir una parte o el total de lo que solicitó, le enviaremos una
declaración por escrito en la que se explicará por qué rechazamos la solicitud.
Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura de atención médica, deberá decidir si desea presentar una apelación.
Si la rechazamos, tiene derecho a pedirnos que reconsideremos (y tal vez cambiemos)
esta decisión, mediante una apelación. Presentar una apelación significa intentar otra
vez obtener cobertura de atención médica que usted desea.
Si decide presentar una apelación, significa que su apelación se remitirá al Nivel 1 del
proceso de apelaciones (consulte la Sección 5.3. a continuación).
Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo pedir una revisión de una decisión de cobertura de atención médica que tomó nuestro plan)
Términos legales
Una apelación al plan por una decisión de cobertura de atención médica se denomina
“reconsideración” del plan.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 200
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Paso 1: Puede comunicarse con nosotros y presentar su apelación. Si su salud requiere de respuesta rápida, tiene que pedir una “apelación rápida”.
Lo que debe hacer
Para iniciar la apelación, usted, su médico o su representante tienen que
comunicarse con nosotros. Para obtener más información sobre cómo
comunicarse con nosotros para cualquier propósito relacionado con la apelación,
consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo
comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención
médica.
Si solicita una apelación estándar, preséntela en una solicitud por escrito.
o Si otra persona apela en su nombre nuestra decisión, y esa persona no es su
médico, su apelación debe incluir un formulario de Designación de
representante donde se autoriza a esta persona a que lo represente. Para
conseguir el formulario, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono
aparecen impresos en la contraportada de este manual) y pida un formulario
de “Designación de representante”. También está disponible en el sitio web
de Medicare en https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-
Forms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web en
www.SeniorCarePlus.com. Aunque podemos aceptar una solicitud de
apelación sin el formulario, no podemos comenzar o finalizar nuestra
revisión hasta no recibirlo. Si no recibimos el formulario dentro de los
44 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud de apelación
(nuestra fecha límite para tomar la decisión sobre su apelación) se descartará
su solicitud de apelación. Si esto ocurre, le enviaremos un aviso por escrito
donde se explicará su derecho a pedir a la Organización de revisión
independiente que revise nuestra decisión de rechazar su apelación.
Si solicita una apelación rápida, presente la apelación por escrito o llame al
número de teléfono que aparece en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse
con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica).
Tiene que presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario
después de la fecha del aviso escrito que le enviamos para informarle nuestra
respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple esta fecha límite y
tiene un buen motivo, le podemos dar más tiempo para presentar su apelación.
Los ejemplos de buen motivo para incumplir la fecha límite pueden incluir si tuvo
una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o si le brindamos
información incompleta o incorrecta sobre la fecha límite para solicitar una
apelación.
Puede solicitar una copia de la información sobre su decisión médica, y
agregar más información para fundamentar su apelación.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 201
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
o Tiene derecho a pedirnos copia de la información sobre su apelación.
Tenemos permitido cobrarle una tarifa por la copia y envío de esta
información.
o Si lo desea, usted y su médico pueden proporcionarnos información adicional
para respaldar su apelación.
Si su salud lo requiere, pida una “apelación rápida” (puede llamarnos para solicitarla)
Términos legales
Una “apelación rápida” también se llama “reconsideración acelerada”.
Si apela una decisión que tomamos sobre la cobertura de atención que aún no recibió,
usted o su médico deben decidir si necesita una “apelación rápida”.
Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos
que los que se necesitan para obtener una “decisión rápida de cobertura”.
Para solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para pedir una decisión de
cobertura rápida. (Estas instrucciones se indican anteriormente en esta sección).
Si su médico nos informa que su salud requiere de una “apelación rápida”, le daremos
una apelación rápida.
Paso 2: Consideramos su apelación y le comunicamos una respuesta.
Cuando nuestro plan revisa su apelación, repasamos otra vez cuidadosamente toda
la información acerca de su solicitud de cobertura de atención médica. Verificamos
si seguimos todas las normas cuando rechazamos su solicitud.
Obtendremos más información si la necesitamos. Es posible que nos comuniquemos
con usted, o con su médico, para obtener más información.
Fechas límite para una “apelación rápida”
Cuando usamos las fechas límites rápidas, tenemos que comunicarle nuestra respuesta
dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su apelación.
Le comunicaremos la respuesta antes de ese plazo si su salud exigiera que lo
hagamos.
o No obstante, si pide más tiempo, o si necesitamos más información que pueda
beneficiarlo, podemos tardar hasta 14 días calendario más. Si decidimos
tomarnos unos días adicionales para tomar la decisión, le informaremos por
escrito.
o Si no le comunicamos una respuesta dentro de las 72 horas, (o al final del plazo
extendido, si nos tomamos días adicionales) debemos remitir su solicitud al
Nivel 2 del proceso de apelaciones, en forma automática, donde será revisada
por una Organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección,
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 202
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
hablamos acerca de esta organización y explicamos lo que sucede en el Nivel 2
del proceso de apelación.
Si aceptamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, tenemos que autorizar o
prestar la cobertura que hemos acordado prestar dentro de las 72 horas después de
recibida su apelación.
Si rechazamos todo o parte de su solicitud, le enviaremos su apelación
automáticamente a la Organización de revisión independiente para una Apelación de
Nivel 2.
Fechas límite para una “apelación estándar”
Si aplicamos las fechas límites estándar, tenemos que comunicarle nuestra respuesta
dentro de los 30 días calendarios después de recibida su apelación si su apelación
trata sobre la cobertura de servicios que no recibió aún. Le comunicaremos nuestra
decisión antes de ese plazo si su salud exigiera que lo hagamos.
o No obstante, si pide más tiempo, o si necesitamos más información que pueda
beneficiarlo, podemos tardar hasta 14 días calendario más. Si decidimos
tomarnos unos días adicionales para tomar la decisión, le informaremos por
escrito.
o Si cree que no debemos tardar días adicionales, puede presentar una “queja
rápida” sobre nuestra decisión de tardar días adicionales. Cuando presente una
queja rápida, le daremos una respuesta a esta dentro de las 24 horas.
(Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas,
incluidas las rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo).
o Si no le comunicamos una respuesta dentro de la fecha límite anterior,
(o al final del plazo extendido, si nos tomamos días adicionales) debemos
remitir su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada
por una Organización externa independiente. Más adelante en esta sección,
hablamos acerca de esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en
el Nivel 2 del proceso de apelación.
Si aceptamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, tenemos que autorizar o
prestar la cobertura que hemos acordado prestar dentro de los 30 días calendario
después de recibida su apelación.
Si rechazamos todo o parte de su solicitud, le enviaremos su apelación
automáticamente a la Organización de revisión independiente para una Apelación de
Nivel 2.
Paso 3: Si nuestro plan rechaza todo o parte de su apelación, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación.
Para asegurarnos de haber seguido todas las normas cuando rechazamos su apelación,
estamos obligados a enviar su apelación a la “Organización de revisión
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 203
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
independiente”. Cuando lo hacemos, significa que su apelación pasará al siguiente
nivel del proceso de apelaciones, que es el Nivel 2.
Sección 5.4 Paso a paso: Cómo se presenta una Apelación de Nivel 2
Si nuestro plan rechaza su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente
nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de revisión
independiente revisa nuestra decisión sobre su primera apelación. Esta organización decide si la
decisión que tomamos debe modificarse.
Términos legales
El nombre formal de la “Organización de Revisión Independiente” es “Entidad de Revisión
Independiente”. A veces se denomina “IRE.”
Paso 1: La Organización de revisión independiente revisa su apelación.
La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente
que contrata Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y no es
una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare
para ocuparse de ser la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa
su trabajo.
Enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. Esta información
se denomina su “expediente del caso”. Tiene derecho a pedirnos una copia de su
expediente del caso. Tenemos permitido cobrarle una tarifa por la copia y envío de
esta información.
Tiene derecho a darle información adicional a la Organización de revisión
independiente para fundamentar su apelación.
Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán
cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.
Si tuvo una “apelación rápida” al nivel 1, también la tendrá al nivel 2
Si presentó a nuestro plan una apelación rápida a Nivel 1, automáticamente recibirá
una apelación rápida a Nivel 2. La organización de revisión debe responderle a su
apelación de nivel 2 dentro de las 72 horas del momento en que recibe su apelación.
No obstante, si la Organización de revisión independiente necesita más información
que pueda beneficiarlo, puede tardar hasta 14 días calendario más.
Si tuvo una “apelación estándar” al nivel 1, también la tendrá al nivel 2
Si presentó a nuestro plan una apelación estándar a Nivel 1, automáticamente recibirá
una apelación estándar Nivel 2. La organización de revisión debe responderle a su
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 204
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
apelación de Nivel 2 dentro de los 30 días calendario del momento en que recibe su
apelación.
No obstante, si la Organización de revisión independiente necesita más información
que pueda beneficiarlo, puede tardar hasta 14 días calendario más.
Paso 2: La Organización de revisión independiente le da una respuesta.
La organización de revisión independiente le comunicará su decisión por escrito y le
explicará los motivos en los que se basó.
Si la Organización de revisión acepta una parte o la totalidad de lo que solicitó,
debemos autorizar la cobertura de atención médica dentro de las 72 horas o brindar el
servicio dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción de la decisión de la
organización de revisión en el caso de las solicitudes estándar o dentro de las 72 horas
a partir de la fecha en que el plan recibe la decisión de la organización de revisión en
el caso de las solicitudes aceleradas.
Si esta organización rechaza todo o parte de su apelación, significa que están de
acuerdo con nosotros en que su solicitud (o parte de ella) de cobertura de atención
médica no debe aprobarse. (Esto es lo que se denomina “defender la decisión”.
También se denomina “rechazar su apelación”).
o Si la Organización de revisión independiente “defiende la decisión” tiene derecho
a la apelación de Nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación en el Nivel
3, el valor en dólares de la cobertura de atención médica que solicita debe cumplir
con una cantidad mínima. Si el valor en dólares de la cobertura que solicita es
demasiado bajo, no puede presentar otra apelación y la decisión en el Nivel 2 es
definitiva. El aviso por escrito que reciba de la Organización de revisión
independiente le indicará cómo saber el monto en dólares para continuar con el
proceso de apelaciones.
Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted decide si desea seguir con la apelación.
Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (en total
son cinco niveles de apelación).
Si se rechaza su apelación de Nivel 2 y usted cumple los requisitos para seguir con el
proceso de apelación, debe decidir si desea seguir al Nivel 3 y presentar una tercera
apelación. Los detalles sobre cómo hacer esto se encuentran en el aviso escrito que
recibió después de su apelación de Nivel 2.
La Apelación de Nivel 3 la maneja un Juez de Derecho Administrativo o mediador
legal. La Sección 9 de este capítulo brinda más información sobre los niveles 3, 4 y 5
del proceso de apelación.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 205
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Sección 5.5 ¿Qué sucede si nos pide que le paguemos nuestra parte de una factura que recibió por atención médica?
Si desea solicitarnos que le reembolsemos un pago por atención médica, comience por leer el
Capítulo 7 de este manual: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que
recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe los casos en los
que deberá solicitar un reembolso o pago de una factura que recibió de un proveedor. También
informa cómo enviarnos los documentos necesarios para pedirnos el pago.
Solicitar un reembolso es pedirnos una decisión de cobertura
Si nos envía los documentos que solicitan el reembolso, nos pide que tomemos una decisión de
cobertura (si desea más información sobre decisiones de cobertura, consulte la Sección 4.1 de
este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, verificaremos si la atención médica que
pagó es un servicio cubierto por el plan (consulte el Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos
[lo que está cubierto y lo que debe pagar usted]). También verificaremos si siguió todas las
normas para el uso de su cobertura para atención médica (estas normas se explican en el
Capítulo 3 de este manual: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos).
Podemos aprobar o rechazar su solicitud
Si la atención médica que pagó está cubierta y usted siguió todas las normas, le
enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su atención médica dentro de los 60 días
calendario después de recibir su solicitud. O, si no pagó los servicios, le enviaremos el
pago directamente al proveedor. Cuando enviamos el pago, es lo mismo que aceptar su
solicitud de decisión de cobertura.
Si la atención médica no está cubierta, o si no siguió todas las normas, no enviaremos el
pago. En cambio, le enviaremos una carta donde indique que no pagaremos los servicios
y detallaremos los motivos. (Cuando rechazamos su solicitud de pago, es lo mismo que
rechazar su solicitud de decisión de cobertura).
¿Qué sucede si solicita un pago y nosotros respondemos que no pagaremos?
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazo, puede presentar una apelación.
Si presenta una apelación, significa que nos solicita modificar la decisión de cobertura que
tomamos al rechazar su solicitud de pago.
Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la
Sección 5.3. Lea esta sección para ver las instrucciones paso a paso. Cuando siga estas
instrucciones, tenga en cuenta lo siguiente:
Si presenta una apelación para un reembolso, debemos responderle dentro de los 60 días
calendario después de recibir su apelación. (Si nos solicita que le reintegremos el pago
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 206
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
de atención médica que ya recibió y pagó, no tiene permitido solicitar una apelación
rápida).
Si la Organización de revisión independiente revierte nuestra decisión de rechazar el pago,
debemos enviarle el pago que solicitó, a usted o al proveedor, dentro de los 30 días
calendario. Si se acepta su apelación en cualquier etapa del proceso de apelación posterior
al Nivel 2, debemos enviar el pago que solicitó, a usted o al proveedor, dentro de los
60 días calendario.
SECCIÓN 6 Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación
¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Guía de “los principios básicos” de las
decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, le recomendamos leerla antes
de comenzar esta sección.
Sección 6.1 Esta sección le informa qué debe hacer si tiene problemas para adquirir un medicamento de la Parte D o si desea que le reintegremos el pago de un medicamento de la Parte D
Sus beneficios como asegurado de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos
con receta. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de nuestro
plan. Para estar cubierto, el medicamento se debe usar para una indicación médicamente
aceptada. (Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que está
aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos, o respaldada por ciertos libros de
consulta. Consulte la Sección 3 del Capítulo 5 para obtener más información sobre una
indicación médicamente aceptada).
Esta sección trata sobre sus medicamentos de la Parte D únicamente. Para
simplificar, en general decimos “medicamento” en el resto de esta sección, en lugar de
repetir “medicamento con receta cubierto para pacientes ambulatorios” o “medicamento
de la Parte D”.
Para obtener más información sobre lo que significan los medicamentos de la Parte D,
la Lista de medicamentos cubiertos, las reglas y restricciones en la cobertura e
información de costos, consulte el Capítulo 5 (Uso de la cobertura de nuestro plan para
sus medicamentos con receta de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que paga por sus
medicamentos con receta de la Parte D).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 207
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D
Según lo analizado en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión
que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus
medicamentos.
Términos legales
Una decisión de cobertura inicial sobre sus medicamentos de la Parte D se llama
“determinación de cobertura”.
Estos son algunos ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos pide sobre sus
medicamentos de la Parte D:
Nos pide que hagamos una excepción, incluido lo siguiente:
o Pedirnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no aparece en la
Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) del plan.
o Pedirnos la exención de una restricción sobre la cobertura del plan para un
medicamento (como los límites en la cantidad de medicamento que puede recibir).
o Pedirnos pagar un monto de costo compartido menor por un medicamento
cubierto en un nivel de costos compartidos superior.
Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted y si usted cumple con las
normas de cobertura aplicables. (Por ejemplo, cuando su medicamento aparece en la Lista
de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) del plan, pero le exigimos solicitar
primero nuestra aprobación para que le brindemos esa cobertura).
o Tenga en cuenta lo siguiente: Si su farmacia le dice que no se puede surtir su
medicamento con receta según lo indicado en la receta, usted recibirá un aviso por
escrito donde le explicarán cómo comunicarse con nosotros para solicitar una
decisión de cobertura.
Nos pide que paguemos un medicamento con receta que ya compró. Este es un pedido de
decisión de cobertura sobre un pago.
Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que tomamos, puede apelar nuestra decisión.
Esta sección le informa cómo pedir decisiones de cobertura y también cómo solicitar una
apelación. Use el cuadro a continuación para determinar qué parte tiene la información
correspondiente a su situación:
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 208
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
¿Cuál de estas situaciones es la suya?
¿Necesita un
medicamento que
no aparece en
nuestra Lista de
medicamentos o
necesita una
exención de una
norma o restricción
sobre un
medicamento que
cubrimos?
¿Desea que cubramos
un medicamento de
nuestra Lista de
medicamentos y cree
que cumple las
normas o
restricciones del plan
(como obtener
aprobación por
adelantado) para el
medicamento que
necesita?
¿Desea pedirnos
que le
reembolsemos el
pago del
medicamento que
ya recibió y pagó?
¿Ya le dijimos que
no cubriremos o
pagaremos un
medicamento de la
manera que usted
desea que esté
cubierto o pago?
Nos pide que
hagamos una
excepción.
(Este es un tipo de
decisión de
cobertura).
Comience con la
Sección 6.2 de este
capítulo.
Puede pedirnos que
tomemos una decisión
de cobertura.
Salte a la Sección 6.4
de este capítulo.
Puede pedirnos un
reembolso.
(Este es un tipo de
decisión de
cobertura).
Salte a la Sección
6.4 de este capítulo.
Puede presentar una
apelación.
(Esto significa que
nos pide que
reconsideremos).
Salte a la Sección
6.5 de este capítulo.
Sección 6.2 ¿Qué es una excepción?
Si un medicamento no está cubierto de la manera que usted desea, puede pedirnos que hagamos
una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. De manera similar a otros
tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su pedido de excepción, puede apelar nuestra
decisión.
Cuando solicita una excepción, su médico u otra persona que receta deberán explicar los motivos
médicos por los cuales necesita que se le apruebe la excepción. Entonces, consideraremos su
solicitud. A continuación, encontrará tres ejemplos de excepciones que usted o su médico, u otra
persona que receta, pueden pedirnos:
1. Cubrir un medicamento de la Parte D que no aparezca en nuestra Lista de
medicamentos cubiertos. (La denominamos “Lista de medicamentos” para abreviar).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 209
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Términos legales
Pedirnos cobertura de un medicamento que no aparece en la Lista de medicamentos a veces
se denomina solicitar una “excepción de la Lista de medicamentos”.
Si estamos de acuerdo en hacer una excepción y cubrir un medicamento que no
aparece en la Lista de medicamentos, deberá pagar el monto del costo compartido que
se aplique a los medicamentos del Nivel 4 (cuatro). No puede pedir una excepción a
un monto de copago o coseguro que nosotros le exijamos pagar por el medicamento.
2. Eliminación de una restricción sobre nuestra cobertura para un medicamento
cubierto. Existen reglas o restricciones adicionales que se aplican a determinados
medicamentos incluidos en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (para obtener más
información, consulte el Capítulo 5 y busque la Sección 4).
Términos legales
La solicitud de eliminación de una restricción sobre la cobertura para un medicamento
también se denomina solicitud de una “excepción a la lista de medicamentos”.
Las reglas y restricciones adicionales sobre la cobertura para determinados
medicamentos incluyen las siguientes:
o Exigencia de usar la versión genérica de un medicamento en lugar del
medicamento de marca.
o Obtención de la aprobación anticipada del plan antes de que aceptemos
cubrirle el medicamento. (esto también se denomina “autorización previa”).
o Exigencia de probar un medicamento diferente al principio antes de que
aceptemos cubrir el medicamento que solicita. (esto también se denomina
“terapia escalonada”).
o Límites que rigen la cantidad. Para determinados medicamentos, existen
restricciones sobre la cantidad del medicamento que puede obtener.
Si estamos de acuerdo en hacer una excepción y eximir una restricción, puede pedir
una excepción al monto de copago o coseguro que le exigimos pagar por el
medicamento.
3. Cambio de cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.
Cada uno de los medicamentos que aparecen en la Lista de medicamentos pertenece a
alguno de los seis (6) niveles de costos compartidos. En general, cuanto más bajo es el
nivel de costo compartido, menos pagará como parte del costo del medicamento.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 210
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Términos legales
Pedir pagar un precio menor por un medicamento cubierto no preferido a veces se denomina
pedir una “excepción en los niveles”.
Si nuestra Lista de medicamentos incluye medicamentos alternativos para tratar su
afección médica que se encuentran en un nivel de costos compartidos más bajos que
su medicamento, puede pedirnos que cubramos su medicamento a un monto de costo
compartido que se aplique a los medicamentos alternativos. Esto disminuirá su costo
compartido por el medicamento.
No puede pedirnos que modifiquemos el nivel de costo compartido para ningún
medicamento del Nivel tres (3) o Nivel cinco (5).
Si aprobamos su solicitud de excepción de niveles y hay más de un nivel de costo
compartido más bajo con medicamentos alternativos que no puede tomar,
generalmente pagará el monto más bajo.
Sección 6.3 Aspectos importantes que debe conocer antes de solicitar excepciones
Su médico nos debe informar los motivos médicos
Su médico u otra persona que le receta deben entregarnos una declaración que explique los
motivos médicos por los que se solicita una excepción. Para agilizar la decisión, incluya esta
información médica de su médico u otra persona que le receta cuando solicite la excepción.
Generalmente, la Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una
afección en particular. Estas diferentes posibilidades se denominan medicamentos “alternativos”.
Si un medicamento alternativo fuera tan eficaz como el medicamento que solicita y no causara
más efectos adversos u otros problemas médicos, generalmente no aprobaríamos la solicitud de
excepción. Si nos solicita una excepción de nivel, por lo general no aprobaremos su solicitud de
una excepción a menos que todos los medicamentos alternativos que están en el nivel de costo
compartido más bajo no funcionen de igual manera en su caso.
Podemos aprobar o rechazar su solicitud
En caso de que aprobemos su solicitud de excepción, generalmente, nuestra aprobación
es válida hasta el final del año del plan. Esto es válido siempre que su médico siga
recetándole el medicamento y que ese medicamento continúe siendo seguro y eficaz para
tratar su afección.
Si rechazamos su solicitud de excepción, puede solicitar una revisión de nuestra decisión
al presentar una apelación. En la sección 6.5 se indica cómo presentar una apelación en
caso de que rechacemos la solicitud.
La siguiente sección le indica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluso una excepción.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 211
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción
Paso 1: Usted nos solicita que tomemos una decisión de cobertura acerca de los medicamentos o el pago que necesita. En caso de que su salud exija una respuesta rápida, debe solicitar que tomemos una “decisión de cobertura rápida”. No puede solicitar una decisión de cobertura rápida si nos pide que le reembolsemos el monto de un medicamento que ya compró.
Lo que debe hacer
Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience por llamarnos,
escribirnos o enviarnos un fax para realizar su solicitud. Usted, su representante o su
médico (u otra persona que receta) puede hacerlo. También puede acceder al proceso de
decisión de cobertura a través de nuestro sitio web. Para obtener detalles, consulte el
Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros
cuando solicita una decisión de cobertura sobre sus medicamentos con receta de la Parte
D. O si solicita que le reembolsemos un medicamento, consulte la sección llamada Dónde
enviar una solicitud en la que se nos pida pagar la parte del costo que nos corresponde
pagar por la atención médica o un medicamento que haya recibido.
Usted, su médico u otra persona que sea su representante pueden solicitar una
decisión de cobertura. La sección 4 de este capítulo le indica cómo puede dar un permiso
por escrito a otra persona para que actúe como su representante. También puede solicitar
a un abogado que actúe como su representante.
Si desea solicitarnos que le reembolsemos el monto de un medicamento, comience
por leer el Capítulo 7 de este manual: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de
una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7
describe los casos en los que deberá solicitar un reembolso. También indica cómo
enviarnos el papeleo en el que se nos solicita el reembolso de nuestra parte del costo de
un medicamento que usted haya pagado.
Si solicita una excepción, proporcione la “declaración de respaldo”. Su médico u otra
persona que receta deben presentarnos los motivos médicos por los que solicita una
excepción del medicamento. (esto es lo que denominamos “declaración de respaldo”). Su
médico u otra persona que receta puede enviarnos dicha declaración por fax o correo
postal. O bien su médico u otra persona que receta pueden informarnos acerca de dichos
motivos por teléfono y posteriormente enviarnos una declaración por escrito por fax o
correo en caso de que sea necesario. Consulte las secciones 6.2 y 6.3 para obtener más
información acerca de las solicitudes de excepción.
Debemos aceptar toda solicitud por escrito, incluida una solicitud presentada en el
Formulario modelo de solicitud de determinación de cobertura de los Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), o en el formulario de nuestro plan, que está
disponible en nuestro sitio web.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 212
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Como asegurado de Senior Care Plus, puede acceder a “MyBenefitsCoverage”
(Mi cobertura de beneficios) en Senior Care Plus. Luego de iniciar sesión con un usuario
y contraseña de asegurado, puede acceder a la sección “MyRxBenefits” (Mis beneficios
Rx), que contiene información importante sobre sus beneficios de la Parte D y la
posibilidad de solicitar decisiones de cobertura.
Términos legales
Una “decisión de cobertura rápida” se denomina “determinación de cobertura
acelerada”.
Si su salud lo requiere, pídanos una “decisión rápida de cobertura”
Cuando le comuniquemos nuestra decisión, usaremos las fechas límite “estándar”, a
menos que hayamos acordado usar las fechas límite “rápidas”. Una decisión de cobertura
estándar significa que le daremos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas después
de haber recibido la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa
que le daremos una respuesta dentro de un plazo de 24 horas después de haber recibido la
declaración de su médico.
Para obtener una decisión rápida de cobertura, debe cumplir dos requisitos:
o Puede recibir una decisión de cobertura rápida solo si solicita un medicamento
que aún no haya recibido. (no puede recibir una decisión de cobertura rápida si
nos solicita que le reembolsemos el monto de un medicamento que ya compró).
o Puede obtener una decisión rápida de cobertura solo si usar las fechas límite
estándar puede causar un grave peligro para su salud o dañar su capacidad de
funcionar.
Si su médico o la persona que receta nos informa que su salud exige una “decisión
de cobertura rápida”, aceptaremos automáticamente comunicarle una decisión de
cobertura rápida.
Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el apoyo de su médico o la
persona que receta), decidiremos si su salud exige que le comuniquemos una decisión de
cobertura rápida.
o Si decidimos que su problema de salud no cumple con los requisitos de decisión
de cobertura rápida, le enviaremos una carta donde le informaremos esto
(y usaremos, en cambio, las fechas límite estándar).
o Esta carta le informará que, si su médico o la persona que receta solicitan la
decisión de cobertura rápida, comunicaremos automáticamente dicha decisión.
o La carta también le informará cómo puede presentar una queja sobre nuestra
decisión de comunicarle una decisión de cobertura estándar en lugar de la
decisión de cobertura rápida que solicitó. Le indica cómo presentar una “queja
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 213
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
rápida”, lo que significa que recibirá nuestra respuesta a su queja dentro de las
24 horas posteriores a la recepción de la queja. (El proceso para presentar una
queja es diferente del proceso para las decisiones y apelaciones sobre la cobertura.
Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, consulte la
Sección 10 de este capítulo).
Paso 2: Consideramos su solicitud y le comunicamos una respuesta.
Fechas límite para una “decisión de cobertura rápida”
Si usamos las fechas límite rápidas, tenemos que comunicarle una respuesta dentro de
las 24 horas.
o Generalmente, esto significa dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de
su solicitud. Si solicita una excepción, le comunicaremos nuestra respuesta dentro
de las 24 horas posteriores a la recepción de la declaración de su médico que
respalde su solicitud. Le comunicaremos la respuesta antes de ese plazo si su
salud exigiera que lo hagamos.
o Si no cumplimos con esta fecha límite, tenemos la obligación de remitir su
solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una
organización externa independiente. Más adelante en esta sección, hablamos
acerca de esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2
de apelación.
Si aceptamos cubrir una parte o el total de lo que solicitó, tenemos que prestar la
cobertura que hemos acordado prestar dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de
su solicitud o de la declaración del médico que respalde solicitud.
Si no aceptamos cubrir una parte o el total de lo que solicitó, le enviaremos una
declaración por escrito en la que se explicará por qué rechazamos la solicitud. También le
indicaremos cómo presentar una apelación.
Fechas límite para una “decisión de cobertura estándar” sobre un medicamento que aún
no ha recibido
Si usamos las fechas límite estándar, debemos comunicarle nuestra respuesta dentro de
las 72 horas.
o Generalmente, esto significa dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de
su solicitud. Si solicita una excepción, le comunicaremos nuestra respuesta dentro
de las 72 horas posteriores a la recepción de la declaración de su médico que
respalde su solicitud. Le comunicaremos la respuesta antes de ese plazo si su
salud exigiera que lo hagamos.
o Si no cumplimos con esta fecha límite, tenemos la obligación de remitir su
solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una
organización independiente. Más adelante en esta sección, hablamos acerca de
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 214
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de
apelación.
Si aceptamos cubrir una parte o el total de lo que solicitó:
o Si aprobamos su solicitud de cobertura, tenemos que prestar la cobertura que
hemos acordado prestar dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su
solicitud o de la declaración del médico que respalde solicitud.
Si no aceptamos cubrir una parte o el total de lo que solicitó, le enviaremos una
declaración por escrito en la que se explicará por qué rechazamos la solicitud. También le
indicaremos cómo presentar una apelación.
Fechas límite para una “decisión de cobertura estándar” sobre el pago de un medicamento
que ya compró
Tenemos que comunicarle nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario
posteriores a la recepción de su solicitud.
o Si no cumplimos con esta fecha límite, tenemos la obligación de remitir su
solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una
organización independiente. Más adelante en esta sección, hablamos acerca de
esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de
apelación.
Si aceptamos cubrir una parte o la totalidad de lo que solicitó, también debemos
efectuarle el pago dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción de su
solicitud.
Si no aceptamos cubrir una parte o el total de lo que solicitó, le enviaremos una
declaración por escrito en la que se explicará por qué rechazamos la solicitud. También le
indicaremos cómo presentar una apelación.
Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, deberá decidir si desea presentar una apelación.
En caso de que rechacemos la solicitud, tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar
una apelación significa pedimos que reconsideremos —y probablemente que
cambiemos— la decisión que hemos tomado.
Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo pedir una revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan)
Términos legales
Una apelación presentada al plan sobre una decisión de cobertura de medicamentos de la Parte
D se denomina “redeterminación” del plan.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 215
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Paso 1: Puede comunicarse con nosotros y presentar su apelación de Nivel 1. Si su salud requiere de respuesta rápida, tiene que pedir una “apelación rápida”.
Lo que debe hacer
Para iniciar la apelación, usted (su representante, médico o la persona que receta)
debe comunicarse con nosotros.
o Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono,
fax, correo postal o a través de nuestro sitio web, para cualquier propósito
relacionado con la apelación, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la
sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación
sobre sus medicamentos con receta de la Parte D.
Si solicita una apelación estándar, preséntela en una solicitud por escrito. Asimismo,
puede solicitar una apelación llamándonos al número de teléfono que aparece en la
Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando presenta una
apelación sobre sus medicamentos con receta de la Parte D).
Si solicita una apelación rápida, puede presentar la apelación por escrito o puede
llamarnos al número de teléfono que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2
(Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre sus
medicamentos con receta de la Parte D).
Tenemos que aceptar toda solicitud por escrito, incluida una solicitud presentada en el
Formulario modelo de solicitud de determinación de cobertura de los Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), que está disponible en nuestro sitio web.
Tiene que presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario
después de la fecha del aviso escrito que le enviamos para informarle nuestra respuesta a
su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple esta fecha límite y tiene un buen
motivo, le podemos dar más tiempo para presentar su apelación. Los ejemplos de buen
motivo para incumplir la fecha límite pueden incluir si tuvo una enfermedad grave que le
impidió comunicarse con nosotros o si le brindamos información incompleta o incorrecta
sobre la fecha límite para solicitar una apelación.
Puede solicitar una copia de la información incluida en su apelación y agregar más
información.
o Tiene derecho a pedirnos copia de la información sobre su apelación. Tenemos
permitido cobrarle una tarifa por la copia y envío de esta información.
o Si lo desea, usted y su médico o la persona que receta pueden proporcionarnos
información adicional para respaldar su apelación.
Términos legales
Una “apelación rápida” también se denomina “redeterminación acelerada”.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 216
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Si su salud lo exige, solicite una “apelación rápida”
Si apela una decisión que tomamos sobre un medicamento que aún no recibió, usted y su
médico o la persona que receta deben decidir si necesita una “apelación rápida”.
Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que los que se
necesitan para obtener una “decisión rápida de cobertura” que se menciona en la Sección
6.4 de este capítulo.
Paso 2: Consideramos su apelación y le comunicamos una respuesta.
Cuando revisamos su apelación, repasamos cuidadosamente toda la información acerca
de su solicitud de cobertura. Verificamos si seguimos todas las normas cuando
rechazamos su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted, su médico o
persona que receta para obtener más información.
Fechas límite para una “apelación rápida”
Si usamos las fechas límites rápidas, tenemos que comunicarle nuestra respuesta dentro
de las 72 horas posteriores a la recepción de su apelación. Le comunicaremos nuestra
respuesta antes de ese plazo si su salud lo exigiera.
o Si no le comunicamos una respuesta dentro de las 72 horas, debemos remitir su
solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una
Organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección, hablamos
acerca de esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2
del proceso de apelación.
Si aceptamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, tenemos que prestar la
cobertura que hemos acordado prestar dentro de las 72 horas después de recibida su
apelación.
Si rechazamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una
declaración por escrito en la que se le explicará por qué rechazamos la solicitud y cómo
puede apelar nuestra decisión.
Fechas límite para una “apelación estándar”
Si usamos los plazos estándares, debemos darle nuestra respuesta rápida en un plazo de
7 días calendario después de recibir su apelación por un medicamento que todavía no
recibió. Le comunicaremos nuestra decisión antes en caso de que aún no haya recibido el
medicamento y su problema de salud exigiera que lo hagamos. Si considera que su salud
lo exige, debe solicitar una “apelación rápida”.
o Si no le comunicamos una respuesta dentro de los 7 días calendario, debemos
remitir su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones; en ese caso, una
Organización de revisión independiente se encargará de revisar su solicitud.
Más adelante en esta sección, hablamos acerca de esta organización de revisión y
explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 217
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Si aceptamos cubrir una parte o el total de lo que solicitó:
o Si aprobamos una solicitud de cobertura, tenemos que prestar la cobertura que
acordamos prestar con la rapidez que su salud exija, sin embargo, debemos
hacerlo antes de los 7 días calendario posteriores a la recepción de su apelación.
o Si aprobamos una solicitud de reembolso del importe de un medicamento que ya
compró, debemos enviarle el pago dentro de los 30 días calendario posteriores
a la recepción de su solicitud de apelación.
Si rechazamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una
declaración por escrito en la que se le explicará por qué rechazamos la solicitud y cómo
puede apelar nuestra decisión.
Si solicita que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya compró, debemos
darle una respuesta dentro de los 14 días calendario después de recibir su solicitud.
o Si no le damos una decisión en un plazo de 14 días calendario, debemos enviar su
solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, en el que será revisado por una
organización independiente. Más adelante en esta sección, hablamos acerca de
esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de
apelación.
Si aceptamos cubrir una parte o la totalidad de lo que solicitó, también debemos
efectuarle el pago dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de su
solicitud.
Si no aceptamos cubrir una parte o el total de lo que solicitó, le enviaremos una
declaración por escrito en la que se explicará por qué rechazamos la solicitud. También le
indicaremos cómo presentar una apelación.
Paso 3: Si rechazamos su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones y presentar otra apelación.
Si rechazamos su apelación, usted decide si aceptar esta decisión o continuar con la
presentación de otra apelación.
Si decide presentar otra apelación, significa que su apelación se remitirá al Nivel 2 del
proceso de apelaciones (consulte a continuación).
Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2
Si rechazamos su apelación, usted decide si aceptar esta decisión o continuar con la presentación
de otra apelación. Si decide pasar a una apelación de Nivel 2, la Organización de revisión
independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su primera apelación. Esta
organización decide si la decisión que tomamos debe modificarse.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 218
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Términos legales
El nombre formal de la “Organización de Revisión Independiente” es “Entidad de Revisión
Independiente”. A veces se denomina “IRE.”
Paso 1: Para presentar una apelación de Nivel 2, usted (su representante, médico o la persona que receta) tiene que comunicarse con la Organización de revisión independiente y solicitarle una revisión de su caso.
Si rechazamos su apelación de Nivel 1, el aviso por escrito que le enviemos incluirá
instrucciones sobre cómo presentar una apelación de Nivel 2 ante la Organización de
revisión independiente. Estas instrucciones le indicarán quién puede presentar esta
apelación del Nivel 2, qué fechas límite debe seguir y cómo comunicarse con la
organización de revisión.
Cuando presente una apelación a la Organización de revisión independiente, le
enviaremos a esta organización la información que tengamos acerca de su apelación. Esta
información se denomina su “expediente del caso”. Tiene derecho a pedirnos una copia
de su expediente del caso. Tenemos permitido cobrarle una tarifa por la copia y envío de
esta información.
Tiene derecho a darle información adicional a la Organización de revisión independiente
para fundamentar su apelación.
Paso 2: La Organización de revisión independiente realiza una revisión de su apelación y comunica una respuesta.
La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente que
contrata Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y no es una
agencia gubernamental. Esta organización es una empresa que elige Medicare para
revisar nuestras decisiones con respecto a sus beneficios de la Parte D que recibe a través
de nosotros.
Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán cuidadosamente
toda la información relacionada con su apelación. La organización le comunicará su
decisión por escrito y le explicará los motivos en los que se basó.
Fechas límite para una “apelación rápida” en el nivel 2
Si su salud lo exigiera, solicite a la Organización de revisión independiente una
“apelación rápida”.
Si la organización de revisión acepta concederle una “apelación rápida”, dicha
organización debe comunicarle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de las
72 horas posteriores a la recepción de su solicitud de apelación.
Si la Organización de revisión independiente acepta una parte o la totalidad de lo
que solicitó, debemos prestar la cobertura de medicamentos que aprobó la organización
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 219
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
de revisión dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de la decisión de la
organización de revisión.
Fechas límite para una “apelación estándar” en el nivel 2
Si tiene una apelación estándar de Nivel 2, la organización de revisión debe darle una
respuesta a su apelación de nivel 2 en un plazo de 7 días calendario después de recibir
su apelación si es por un medicamento que todavía no recibió. Si solicita que le
reembolsemos el costo de un medicamento que ya compró, la organización de revisión
debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 en un plazo de 14 días calendario
después de recibir su solicitud.
Si la Organización de revisión independiente acepta una parte o la totalidad de
lo que solicitó:
o Si la Organización de revisión independiente aprueba una solicitud de cobertura,
tenemos que prestar la cobertura de medicamentos que aprobó la organización
de revisión en el plazo de 72 horas posterior a la recepción de la decisión de la
organización de revisión.
o Si la Organización de revisión independiente aprueba una solicitud de reembolso
del costo de un medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle el
pago en un plazo de 30 días calendario después de recibida la decisión de la
organización de revisión.
¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación?
Si esta organización rechaza su apelación, eso significa que la organización está de acuerdo con
nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto es lo que se denomina “defender la decisión”.
También se denomina “rechazar su apelación”).
Si la Organización de revisión independiente “defiende la decisión” tiene derecho a la apelación
de Nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la
cobertura de medicamentos que solicita debe cumplir con un monto mínimo. Si el valor en
dólares de la cobertura de medicamentos que solicita es demasiado bajo, no puede presentar otra
apelación y la decisión en el Nivel 2 es definitiva. El aviso que reciba de la Organización de
revisión independiente le indicará el valor en dólares que debe discutirse para continuar con el
proceso de apelaciones.
Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que solicita cumple con este requisito, usted elige si desea continuar con la apelación.
Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (en total son
cinco niveles de apelación).
Si se rechaza su apelación de Nivel 2 y usted cumple los requisitos para seguir con el
proceso de apelación, debe decidir si desea seguir al Nivel 3 y presentar una tercera
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 220
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
apelación. Si decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlo se
encontrarán en el aviso por escrito que recibió después de su segunda apelación.
La Apelación de Nivel 3 la maneja un Juez de Derecho Administrativo o mediador legal.
La Sección 9 de este capítulo brinda más información sobre los niveles 3, 4 y 5 del
proceso de apelación.
SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más prolongada si usted considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto
Cuando es hospitalizado, tiene derecho a obtener todos los servicios hospitalarios cubiertos que
sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información
sobre la cobertura de su atención hospitalaria, incluida cualquier limitación de esta cobertura,
consulte el Capítulo 4 de este manual: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo
que usted debe pagar).
Durante su hospitalización cubierta, su médico y el personal del hospital colaborarán con usted
en la preparación para el día en que reciba su alta. También ayudarán a coordinar la atención que
pueda necesitar después del alta.
El día en que sale del hospital se denomina “fecha del alta.”
Una vez que se haya decidido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se lo
informarán.
Si considera que le piden que deje el hospital demasiado pronto, puede solicitar una
hospitalización más prolongada y se considerará su solicitud. En esta sección se explica
cómo realizar dicha solicitud.
Sección 7.1 Durante su hospitalización, recibirá un aviso por escrito de Medicare que le informará sus derechos
Durante su hospitalización cubierta, recibirá un aviso por escrito denominado Un mensaje
importante de Medicare sobre sus derechos. Todas aquellas personas que participan en Medicare
obtienen una copia de este aviso siempre que sean hospitalizadas. Una persona perteneciente al
hospital (por ejemplo, un trabajador social o enfermero) debe entregárselo en un plazo de dos
días posteriores a su internación. Si no recibe el aviso, solicítelo a cualquier empleado del
hospital. Si necesita ayuda, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen
impresos en la contraportada de este manual). También puede llamar al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
1. Lea este aviso detenidamente y consulte en caso de no entenderlo. En él se explican
sus derechos como paciente hospitalizado, que incluyen los siguientes:
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 221
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su
hospitalización, según lo solicite su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles
son esos servicios, quién pagará por ellos y dónde puede obtenerlos.
Su derecho a participar de todas las decisiones sobre su hospitalización y a saber
quién pagará por ella.
Dónde informar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atención
hospitalaria.
Su derecho a apelar la decisión sobre su alta si considera que le están dando el alta del
hospital demasiado pronto.
Términos legales
El aviso por escrito de Medicare le explica cómo puede “solicitar una revisión
inmediata”. Solicitar una revisión inmediata es una manera formal y legítima de pedir una
postergación en su fecha de alta para que podamos cubrir su atención hospitalaria durante
un período más prolongado. (la sección 7.2 a continuación le explica cómo puede solicitar
una revisión inmediata).
2. Tiene que firmar el aviso por escrito para demostrar que lo recibió y que entiende
sus derechos.
Usted o una persona que lo represente tienen que firmar el aviso. (la sección 4 de este
capítulo le indica cómo puede dar un permiso por escrito a otra persona para que
actúe como su representante).
Firmar este aviso solo demuestra que ha recibido la información sobre sus derechos.
El aviso no incluye su fecha de alta (su médico o el personal del hospital se la
informarán). Firmar el aviso no significa que esté de acuerdo con la fecha de alta.
3. Conserve una copia del aviso firmado, para poder tener la información sobre cómo
presentar una apelación (o informar una inquietud acerca de la calidad de atención) a
su alcance en caso de que la necesite.
Si firma el aviso con más de dos días de anticipación al día que deje el hospital,
recibirá otra copia antes de la fecha programada de su alta.
Para ver una copia de este aviso por adelantado, puede llamar a Servicio al Cliente
(los números de teléfono aparecen impresos en la contraportada de este manual) o al
1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verlo en línea
en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-
Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 222
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta hospitalaria
Si desea solicitar que cubramos sus servicios como paciente hospitalizado durante un período
más prolongado, deberá usar el proceso de apelaciones para presentar esta solicitud. Antes de
comenzar, debe entender lo que debe hacer y cuáles son las fechas límite.
Siga el proceso. A continuación, se explica cada paso de los primeros dos niveles del
proceso de apelaciones.
Cumpla con las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de entender
y seguir las fechas límite que corresponden a las acciones que tiene que llevar a cabo.
Solicite ayuda si la necesita. Si tiene dudas o necesita ayuda en cualquier momento,
llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen impresos en la
contraportada de este manual). O bien, llame a su Programa Estatal de Ayuda sobre
Seguros Médicos, una organización gubernamental que brinda asistencia personalizada
(consulte la Sección 2 de este capítulo).
Durante una apelación de Nivel 1, la Organización para la Mejora de la Calidad revisa su
apelación. Comprueba si su fecha prevista del alta es médicamente adecuada para usted.
Paso 1: Comuníquese con la Organización para la Mejora de la Calidad correspondiente a su estado y solicite una “revisión rápida” de su alta del hospital. Tiene que actuar rápidamente.
¿Qué es la Organización para la Mejora de la Calidad?
Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica que
reciben un pago del gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan.
Medicare le paga a esta organización para verificar y ayudar a mejorar la calidad de la
atención que se brinda a las personas que están inscritas en Medicare. Esto incluye la
revisión de las fechas de alta del hospital correspondientes a las personas que están
inscritas en Medicare.
¿Cómo puede comunicarse con esta organización?
En el aviso por escrito que recibió (Un mensaje importante de Medicare sobre sus
derechos) se le explica cómo comunicarse con esta organización. (O bien, busque el
nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para la Mejora de la
Calidad correspondiente a su estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este manual).
Actúe de inmediato:
Para presentar su apelación, tiene que comunicarse con la Organización para la mejora de
la calidad antes de dejar el hospital y debe hacerlo antes de su fecha prevista del alta.
(Su “fecha prevista del alta” es la fecha que se ha fijado para que deje el hospital).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 223
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
o Si usted cumple con esta fecha límite, se le autoriza a permanecer en el hospital
después de su fecha del alta sin que deba pagar por ello mientras espera la
decisión sobre su apelación por parte de la Organización para la Mejora de la
Calidad.
o Si no cumple con esta fecha límite y decide permanecer en el hospital después de
su fecha prevista del alta, es posible que deba pagar todos los costos de la
atención hospitalaria que reciba después de su fecha prevista de alta.
Si no cumple una fecha límite para comunicarse con la Organización para la Mejora
de la Calidad respecto a su apelación, en cambio, puede presentar la apelación
directamente ante nuestro plan. Para obtener más detalles sobre esta otra manera de
presentar su apelación, consulte la Sección 7.4.
Solicite una “revisión rápida”:
Deberá solicitar a la Organización para la mejora de la calidad una “revisión rápida” de
su alta. Solicitar una “revisión rápida” significa que usted pide que la organización use
las fechas límite “rápidas” para la apelación en lugar de usar las fechas límite “estándar”.
Términos legales
Una “revisión rápida” también se denomina “revisión inmediata” o una “revisión
acelerada”.
Paso 2: La Organización para la Mejora de la Calidad efectúa una revisión independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta revisión?
Los profesionales de la salud en la Organización para la Mejora de la Calidad (a quienes
llamaremos “revisores” para abreviar) le preguntarán a usted, o a su representante, por
qué considera que debe continuar la cobertura de los servicios. No es necesario que
prepare nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.
Los revisores también analizarán su información médica, hablarán con su médico, y
revisarán la información que el hospital y nosotros les hayamos entregado.
Al mediodía del día posterior al día en que los revisores informaran a nuestro plan su
apelación, usted también recibirá aviso por escrito con su fecha de alta prevista y donde
se explicarán en detalle los motivos por los cuales su médico, el hospital y nosotros
consideramos que es correcto (médicamente adecuado) darle el alta en esa fecha.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 224
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Términos legales
Esta explicación por escrito se denomina “Aviso detallado de alta”. Puede obtener una
muestra de este aviso si llama al Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen
impresos en la contraportada de este manual) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227),
las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048). O bien puede ver una muestra del aviso en línea en
https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-
Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html
Paso 3: Dentro del día completo posterior al día en que tenga toda la información necesaria, la Organización para la Mejora de la Calidad le dará su respuesta a su apelación.
¿Qué sucede si la respuesta es afirmativa?
Si la organización de revisión acepta su apelación, debemos seguir suministrando sus
servicios hospitalarios cubiertos para pacientes hospitalizados mientras estos
servicios sean médicamente necesarios.
Tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles, o copagos, si
corresponde). Además, puede haber limitaciones sobre sus servicios hospitalarios
cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este manual).
¿Qué sucede si la respuesta es negativa?
Si la organización de revisión rechaza su apelación, significa que, para ellos, su fecha
prevista de alta es médicamente adecuada. Si sucede esto, nuestra cobertura de sus
servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados finalizará al mediodía del día
posterior al día en que la Organización para la mejora de la calidad responda a su
apelación.
Si la organización de revisión rechaza su apelación y usted decide permanecer en el
hospital, es posible que deba pagar el costo total de la atención hospitalaria que reciba
después del mediodía del día posterior al día en que la Organización para la Mejora de la
Calidad le responda a su apelación.
Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es negativa, usted decide si desea presentar otra apelación.
Si la Organización para la Mejora de la Calidad rechazó su apelación, y permanece en el
hospital después de su fecha de alta prevista, puede presentar otra apelación. Presentar
otra apelación significa que usted va a pasar al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 225
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta hospitalaria
Si la Organización para la Mejora de la Calidad rechazó su apelación, y usted permanece en el
hospital después de su fecha de alta prevista, puede presentar una apelación de Nivel 2. Durante
la Apelación de Nivel 2, usted pide a la Organización para la Mejora de la Calidad que analice
nuevamente la decisión que tomaron sobre su primera apelación. Si la Organización para la
Mejora de la Calidad rechaza su apelación de Nivel 2, es posible que usted deba pagar el costo
total de su hospitalización después de su fecha de alta prevista.
Estos son los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación:
Paso 1: Usted se comunica nuevamente con la Organización para la Mejora de la Calidad y pide otra revisión.
Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días calendario posteriores al día en que la
Organización para la Mejora de la Calidad rechace su apelación de Nivel 1. Puede
solicitar esta revisión solo si permaneció en el hospital después de la fecha en que
finalizaba su cobertura para la atención.
Paso 2: La Organización para la Mejora de la Calidad realiza una segunda revisión de su situación.
Los revisores de la Organización para la Mejora de la calidad analizarán otra vez
cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.
Paso 3: Dentro de los 14 días calendario de la recepción de su solicitud de una segunda revisión, los revisores de la Organización para la Mejora de la Calidad decidirán sobre su apelación y le informarán la decisión.
Si la organización de revisión acepta:
Tenemos que reembolsarle nuestra parte del costo de la atención hospitalaria que ha
recibido desde mediodía del día posterior al día del rechazo de su primera apelación por
parte de la Organización para la Mejora de la Calidad. Debemos seguir brindando
cobertura de su atención hospitalaria para pacientes hospitalizados durante el
tiempo que sea médicamente necesario.
Usted tiene que seguir pagando su parte de los costos y pueden aplicarse limitaciones a la
cobertura.
En caso de rechazo de la organización de revisión:
Esto significa que están de acuerdo con la decisión tomada en su apelación de nivel 1 y
no la modificarán. Esto se llama “defender la decisión”.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 226
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
El aviso que reciba le informará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el
proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo proseguir al siguiente nivel de
apelación, a cargo de un Juez de Derecho Administrativo o mediador legal.
Paso 4: En caso de rechazo, deberá decidir si desea proseguir con su apelación mediante el paso al Nivel 3.
Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (en total son
cinco niveles de apelación). Si la organización de revisión rechaza su Apelación de Nivel
2, puede optar por aceptar esa decisión o bien pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación.
En el Nivel 3, un Juez de Derecho Administrativo o mediador legal maneja la apelación.
La Sección 9 de este capítulo brinda más información sobre los niveles 3, 4 y 5 del
proceso de apelación.
Sección 7.4 ¿Qué sucede si no cumple la fecha límite para presentar su apelación de nivel 1?
Puede apelar ante nosotros también
Como se explicó anteriormente en la Sección 7.2, debe actuar con rapidez para comunicarse con
la organización para la mejora de la calidad para comenzar su primera apelación de su alta
hospitalaria. (“Con rapidez” significa antes de abandonar el hospital y antes de su fecha de alta
prevista). Si no cumple con la fecha límite para comunicarse con esta organización, hay otra
manera de presentar su apelación.
Si utiliza esta otra manera de presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son
diferentes.
Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 alternativa
Si no cumple una fecha límite para comunicarse con la organización para la mejora de la calidad
puede presentar una apelación ante nosotros para solicitar una “revisión rápida”. Una revisión
rápida es una apelación que usa las fechas límite rápidas en lugar de las fechas límite “estándar”.
Términos legales
Una “revisión rápida” (o “apelación rápida”) también se llama “apelación acelerada.”
Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.
Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el capítulo 2,
sección 1 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta
una apelación sobre su atención médica.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 227
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que usted nos pide que le
respondamos con fechas límite “rápidas” en lugar de “estándar”.
Paso 2: Realizamos una “revisión rápida” de su fecha de alta prevista para verificar si fue médicamente adecuada.
Durante esta revisión, analizamos toda la información sobre su hospitalización.
Comprobamos si su fecha prevista del alta fue médicamente adecuada para usted.
Verificaremos si la decisión sobre el momento en que debe abandonar el hospital fue
justa y siguió todas las normas.
En esta situación, utilizaremos las fechas límite “rápidas” y no las “estándar” para darle
la respuesta sobre esta revisión.
Paso 3: Le informaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas de su solicitud de “revisión rápida” (“apelación rápida”).
Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que
deberá seguir en el hospital después de la fecha prevista del alta, y seguiremos
brindándole sus servicios hospitalarios cubiertos para pacientes hospitalizados mientras
esto sea médicamente necesario. También significa que aceptamos reembolsarle nuestra
parte de los costos de atención que ha recibido desde la fecha en que nosotros
determinamos que finalizaría su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y
pueden aplicarse limitaciones a la cobertura).
Si rechazamos su apelación rápida, significa que decidimos que su fecha prevista de
alta era médicamente adecuada. Nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios para
pacientes hospitalizados finaliza el día en que dijimos que finalizaría su cobertura.
o Si permaneció en el hospital después de su fecha prevista del alta, es posible que
tenga que pagar todos los costos de la atención hospitalaria que reciba después
de su fecha prevista de alta.
Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación.
Para asegurarnos de haber seguido todas las normas cuando rechazamos su apelación
rápida, estamos obligados a enviar su apelación a la “Organización de Revisión
Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que usted automáticamente pasará al
Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Paso a paso: Proceso de apelación de Nivel 2 Alternativa
Si nuestro plan rechaza su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente
nivel del proceso de apelación. Durante la Apelación de Nivel 2, una Organización de Revisión
Independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su “apelación rápida”.
Esta organización decide si la decisión que tomamos debe modificarse.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 228
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Términos legales
El nombre formal de la “Organización de Revisión Independiente” es “Entidad de Revisión
Independiente”. A veces se denomina “IRE.”
Paso 1: Automáticamente enviaremos su caso a la Organización de Revisión Independiente.
Tenemos que enviar la información para su apelación de Nivel 2 a la Organización de
Revisión Independiente dentro de las 24 horas del momento en que le informemos que
rechazamos su primera apelación. (Si considera que no cumplimos las fechas límite, u
otras, puede presentar una queja. El proceso de quejas es diferente del proceso de
apelaciones. La Sección 10 de este capítulo le indica cómo presentar una queja).
Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro de las 72 horas.
La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente que
contrata Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una
agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para
ocuparse de ser la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su
trabajo.
Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán cuidadosamente
toda la información relacionada con su apelación de su alta hospitalaria.
Si esta organización acepta su apelación, tenemos que reembolsarle (reintegrarle)
nuestra parte de los costos de atención hospitalaria que haya recibido desde la fecha de su
alta prevista. También tenemos que continuar la cobertura de servicios hospitalarios para
pacientes hospitalizados del plan mientras esto sea médicamente necesario. Usted tiene
que seguir pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones sobre la cobertura, esto
puede limitar el monto que reembolsaríamos, o el tiempo durante el cual continuaríamos
la cobertura de sus servicios.
Si esta organización rechaza su apelación, significa que están de acuerdo con nosotros
en que su fecha de alta prevista era médicamente adecuada.
o El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente le informará
por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión.
Le dará los detalles sobre cómo proseguir al Nivel 3 de apelación, a cargo de un
Juez de Derecho Administrativo o mediador legal.
Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted decide si desea seguir con su apelación.
Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (en total son
cinco niveles de apelación). Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, decide
usted si aceptará esta decisión o pasará al Nivel 3 y presentará una tercera apelación.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 229
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
La Sección 9 de este capítulo brinda más información sobre los niveles 3, 4 y 5 del
proceso de apelación.
SECCIÓN 8 Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura finalizará demasiado pronto
Sección 8.1 Esta sección trata sobre tres servicios únicamente: atención médica a domicilio, atención en un centro de enfermería especializada, y servicios de un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF)
Esta sección es sobre los siguientes tipos de atención solamente:
Servicios de atención médica a domicilio que reciba.
Atención de enfermería especializada que reciba como paciente en un centro de
enfermería especializada. (Para saber los requisitos para considerarlo “centro de
enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras
importantes).
Atención de rehabilitación que reciba como paciente ambulatorio en un Centro de
Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare.
En general, esto significa que usted recibe tratamiento por una enfermedad o accidente,
o que está en recuperación después de una operación importante. (Para obtener más
información sobre este tipo de centro, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras
importantes).
Cuando reciba alguno de estos tipos de atención, tendrá derecho a seguir recibiendo sus servicios
cubiertos por el plan para ese tipo de atención mientras sea necesaria la atención para el
diagnóstico y tratamiento de su enfermedad o lesión. Si desea más información sobre sus
servicios cubiertos por el plan, incluida su parte del costo y las limitaciones a la cobertura que
puedan aplicarse, consulte el Capítulo 4 de este manual: Cuadro de beneficios médicos
(lo que está cubierto y lo que usted debe pagar).
Cuando decidamos que es el momento de interrumpir la cobertura de uno de los tres tipos de
atención, tenemos que informarle con anticipación. Cuando finalice su cobertura de esa atención,
dejaremos de pagar nuestra parte del costo de su atención.
Si cree que finalizamos la cobertura de su atención demasiado pronto, puede apelar nuestra
decisión. En esta sección se explica cómo solicitar una apelación.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 230
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Sección 8.2 Le informaremos con anticipación cuando finalizará su cobertura
1. Usted recibe un aviso por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan
interrumpa la cobertura de su atención, recibirá un aviso.
El aviso por escrito le informa la fecha en la cual dejaremos de cubrir su atención.
El aviso por escrito también le indica lo que puede hacer si desea solicitar a nuestro
plan que cambie esta decisión sobre el momento de finalización de su atención, y para
seguir la cobertura por un período más prolongado.
Términos legales
Al informarle lo que puede hacer, el aviso por escrito le indica cómo puede solicitar una
“apelación por vía rápida”. Solicitar una apelación por vía rápida es una manera legal y
formal de solicitar un cambio en nuestra decisión de cobertura sobre el momento de
interrupción de su atención. (La Sección 7.3 a continuación le indica cómo puede solicitar
una apelación por vía rápida).
El aviso por escrito se denomina “Aviso de no cobertura de Medicare”. Puede obtener una
copia de muestra si llama a Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen impresos
en la contraportada de este manual) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas
del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).
También puede ver una copia en línea en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-
General-Information/BNI/MAEDNotices.html
2. Debe firmar el aviso por escrito para demostrar que lo recibió.
Usted o una persona que lo represente tienen que firmar el aviso. (La Sección 4 le
indica cómo puede dar un permiso por escrito a otra persona para que actúe como su
representante).
Firmar este aviso solo demuestra que ha recibido la información sobre el momento en
que se interrumpirá su cobertura. Firmarlo no significa que esté de acuerdo con el
plan en que es el momento de interrumpir su atención.
Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención por más tiempo
Si desea solicitar que cubramos su atención durante un período más prolongado, deberá usar
el proceso de apelaciones para presentar esta solicitud. Antes de comenzar, debe entender lo
que debe hacer y cuáles son las fechas límite.
Siga el proceso. A continuación, se explica cada paso de los primeros dos niveles del
proceso de apelaciones.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 231
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Cumpla con las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de entender
y seguir las fechas límite que corresponden a las acciones que tiene que llevar a cabo.
También existen fechas límite que tiene que seguir nuestro plan. (Si cree que no
cumplimos nuestras fechas límite, puede presentar una queja. La Sección 10 de este
capítulo le indica cómo presentar una queja).
Solicite ayuda si la necesita. Si tiene dudas o necesita ayuda en cualquier momento,
llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen impresos en la
contraportada de este manual). O bien, llame a su Programa Estatal de Ayuda sobre
Seguros Médicos, una organización gubernamental que brinda asistencia personalizada
(consulte la Sección 2 de este capítulo).
Si solicita una apelación de nivel 1 a tiempo, la organización para la mejora de la calidad
revisa su apelación y decide si debe modificar la decisión que tomó nuestro plan.
Paso 1: Presentar su Apelación de Nivel 1: comuníquese con la Organización para la Mejora de la Calidad correspondiente a su estado y solicite una revisión. Tiene que actuar rápidamente.
¿Qué es la Organización para la Mejora de la Calidad?
Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos de atención médica que
reciben un pago del gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan.
Verifican la calidad de atención que reciben las personas que participan en Medicare y
revisan las decisiones del plan sobre el momento de interrumpir la cobertura de ciertos
tipos de atención médica.
¿Cómo puede comunicarse con esta organización?
El aviso por escrito que recibió le indica cómo comunicarse con esta organización.
(O bien, busque el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para
la Mejora de la Calidad correspondiente a su estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este
manual).
¿Qué debe solicitar?
Solicite a esta organización una “apelación por vía rápida” (para efectuar una revisión
independiente) sobre si es médicamente adecuado que finalicemos la cobertura de sus
servicios médicos.
Su fecha límite para comunicarse con esta organización.
Tiene que comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad para comenzar
su apelación antes del mediodía del día posterior a haber recibido el aviso por escrito
que le informa cuándo dejaremos de cubrir su atención.
Si no cumple la fecha límite para comunicarse con la Organización para la Mejora de la
Calidad respecto a su apelación, en cambio, puede presentar la apelación directamente
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 232
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
ante nosotros. Para obtener más detalles sobre esta otra manera de presentar su apelación,
consulte la Sección 8.5.
Paso 2: La Organización para la Mejora de la Calidad efectúa una revisión independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta revisión?
Los profesionales de la salud en la Organización para la Mejora de la Calidad (a quienes
llamaremos “revisores” para abreviar) le preguntarán a usted, o a su representante, por
qué considera que debe continuar la cobertura de los servicios. No es necesario que
prepare nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.
La organización de revisión también analizará su información médica, hablará con su
médico, y revisará la información que nuestro plan les haya entregado.
Al finalizar el día, los revisores nos informan su apelación y usted también recibirá un
aviso nuestro por escrito que explica en detalle nuestros motivos para finalizar la
cobertura de sus servicios.
Términos legales
Este aviso explicativo se denomina “Explicación detallada de no cobertura”.
Paso 3: Dentro del día posterior al día en que tienen toda la información que necesitan, los revisores le informan su decisión.
¿Qué sucede si los revisores aceptan su apelación?
Si los revisores aceptan su apelación, tenemos que seguir brindando sus servicios
cubiertos por el plan mientras estos servicios sean médicamente necesarios.
Tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles, o copagos, si
corresponde). Además, puede haber limitaciones sobre sus servicios cubiertos por el plan
(consulte el Capítulo 4 de este manual).
¿Qué sucede si los revisores rechazan su apelación?
Si los revisores rechazan su apelación, su cobertura finalizará en la fecha en que le
informamos. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta atención en la fecha
que aparece en el aviso.
Si decide seguir recibiendo atención médica a domicilio, atención de un centro de
enfermería especializada o servicios de un Centro de Rehabilitación Integral para
Pacientes Ambulatorios (CORF) después de esta fecha en que finaliza su cobertura,
tendrá que pagar el costo total de la atención.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 233
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es negativa, usted decide si desea presentar otra apelación.
Esta primera apelación que presenta es el “Nivel 1” del proceso de apelaciones.
Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 1 – y usted elige continuar recibiendo
atención después de que ha finalizado la cobertura de la atención – podrá presentar otra
apelación.
Presentar otra apelación significa que usted va a pasar al “Nivel 2” del proceso de
apelaciones.
Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención por más tiempo
Si la Organización para la Mejora de la Calidad rechazó su apelación y usted decide seguir
recibiendo atención después de finalizar la cobertura de su atención, puede presentar una
Apelación de Nivel 2. Durante la Apelación de Nivel 2, usted pide a la Organización para la
Mejora de la Calidad que analice nuevamente la decisión que tomaron sobre su primera
apelación. Si la Organización para la mejora de la calidad rechaza su apelación de Nivel 2, es
posible que deba pagar el costo total de su atención médica a domicilio, o atención de un centro
de enfermería especializada, o servicios de un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes
Ambulatorios (CORF) después de la fecha en que dijimos que finalizaría su cobertura.
Estos son los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación:
Paso 1: Usted se comunica nuevamente con la Organización para la Mejora de la Calidad y pide otra revisión.
Tiene que solicitar esta revisión dentro de los 60 días posteriores al día en que la
Organización para la Mejora de la Calidad rechace su Apelación de Nivel 1. Puede
solicitar esta revisión solo si siguió recibiendo atención después de la fecha en que
finalizaba su cobertura para la atención.
Paso 2: La Organización para la Mejora de la Calidad realiza una segunda revisión de su situación.
Los revisores de la Organización para la Mejora de la calidad analizarán otra vez
cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.
Paso 3: Dentro de los 14 días de la recepción de su solicitud de apelación, los revisores decidirán sobre su apelación y le informarán la decisión.
¿Qué sucede si la organización de revisión acepta su apelación?
Tenemos que reembolsarle nuestra parte de los costos de atención que ha recibido desde
la fecha en que nosotros determinamos que finalizaría su cobertura. Debemos seguir
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 234
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
brindando cobertura para su atención durante el tiempo que sea médicamente
necesario.
Usted tiene que continuar pagando su parte de los costos y pueden aplicarse limitaciones
a la cobertura.
¿Qué sucede en caso de rechazo de la organización de revisión?
Esto significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos en su Apelación de
Nivel 1, y no la modificarán.
El aviso que reciba le informará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el
proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo proseguir al siguiente nivel de
apelación, a cargo de un Juez de Derecho Administrativo o mediador legal.
Paso 4: En caso de rechazo, deberá decidir si desea proseguir con su apelación.
Hay tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2 (en total son cinco niveles
de apelación). Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, puede optar por aceptar
esa decisión o bien pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, un Juez de
Derecho Administrativo o mediador legal maneja la apelación.
La Sección 9 de este capítulo brinda más información sobre los niveles 3, 4 y 5 del
proceso de apelación.
Sección 8.5 ¿Qué sucede si no cumple la fecha límite para presentar su apelación de nivel 1?
Puede apelar ante nosotros también
Como se explicó anteriormente en la Sección 8.3, debe actuar con rapidez para comunicarse con
la organización para la mejora de la calidad para comenzar su primera apelación (dentro de uno o
dos días como máximo). Si no cumple con la fecha límite para comunicarse con esta
organización, hay otra manera de presentar su apelación. Si utiliza esta otra manera de presentar
su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes.
Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 alternativa
Si no cumple una fecha límite para comunicarse con la organización para la mejora de la calidad
puede presentar una apelación ante nosotros para solicitar una “revisión rápida”. Una revisión
rápida es una apelación que usa las fechas límite rápidas en lugar de las fechas límite “estándar”.
Estos son los pasos para una apelación de Nivel 1 Alternativa:
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 235
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Términos legales
Una “revisión rápida” (o “apelación rápida”) también se llama “apelación acelerada.”
Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.
Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el capítulo 2,
sección 1 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta
una apelación sobre su atención médica.
Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que usted nos pide que le
respondamos con fechas límite “rápidas” en lugar de “estándar”.
Paso 2: Realizamos una “revisión rápida” de la decisión que tomamos sobre el momento de finalizar la cobertura de sus servicios.
Durante esta revisión, analizamos otra vez toda la información sobre su caso.
Verificamos si seguimos todas las normas cuando fijamos la fecha para finalizar la
cobertura del plan para los servicios que usted recibía.
Utilizaremos las fechas límite “rápidas” y no las “estándar” para darle la respuesta sobre
esta revisión.
Paso 3: Le informaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas de su solicitud de “revisión rápida” (“apelación rápida”).
Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que
necesita los servicios por más tiempo, y seguiremos brindándole sus servicios cubiertos
por el plan mientras esto sea médicamente necesario. También significa que aceptamos
reembolsarle nuestra parte de los costos de atención que ha recibido desde la fecha en que
nosotros determinamos que finalizaría su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los
costos y pueden aplicarse limitaciones a la cobertura).
Si rechazamos su apelación rápida, su cobertura finalizará en la fecha en que le
indicamos, y no pagaremos ninguna parte de los costos después de esta fecha.
Si continuó recibiendo atención médica a domicilio, o atención de un centro de
enfermería especializada o servicios de un Centro de Rehabilitación Integral para
Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha en que indicamos que finalizaría su
cobertura, tendrá que pagar el costo total de la atención.
Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación.
Para asegurarnos de haber seguido todas las normas cuando rechazamos su apelación
rápida, estamos obligados a enviar su apelación a la “Organización de Revisión
Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que usted automáticamente pasará al
Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 236
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Paso a paso: Proceso de apelación de Nivel 2 Alternativa
Si nuestro plan rechaza su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente
nivel del proceso de apelación. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión
Independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su “apelación rápida”. Esta
organización decide si la decisión que tomamos debe modificarse.
Términos legales
El nombre formal de la “Organización de Revisión Independiente” es “Entidad de Revisión
Independiente”. A veces se denomina “IRE.”
Paso 1: Automáticamente enviaremos su caso a la Organización de Revisión Independiente.
Tenemos que enviar la información para su apelación de Nivel 2 a la Organización de
Revisión Independiente dentro de las 24 horas del momento en que le informemos que
rechazamos su primera apelación. (Si considera que no cumplimos las fechas límite,
u otras, puede presentar una queja. El proceso de quejas es diferente del proceso de
apelaciones. La Sección 10 de este capítulo le indica cómo presentar una queja).
Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro de las 72 horas.
La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente que
contrata Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una
agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para
ocuparse de ser la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su
trabajo.
Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán cuidadosamente
toda la información relacionada con su apelación.
Si esta organización acepta su apelación, tenemos que reembolsarle (reintegrarle)
nuestra parte de los costos de atención que haya recibido desde la fecha en que indicamos
que finalizaría su cobertura. También tenemos que seguir brindando cobertura de su
atención durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted tiene que seguir
pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones sobre la cobertura, esto puede
limitar el monto que reembolsaríamos, o el tiempo durante el cual continuaríamos la
cobertura de sus servicios.
Si esta organización rechaza su apelación, significa que están de acuerdo con la
decisión que tomó nuestro plan sobre su primera apelación, y no la modificarán.
o El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente le informará
por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión.
Le dará los detalles sobre cómo proseguir al Nivel 3 de apelación.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 237
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted decide si desea seguir con su apelación.
Hay tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2 (en total son cinco niveles
de apelación). Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, puede optar por aceptar
esa decisión o bien pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, un Juez de
Derecho Administrativo o mediador legal maneja la apelación.
La Sección 9 de este capítulo brinda más información sobre los niveles 3, 4 y 5 del
proceso de apelación.
SECCIÓN 9 Cómo seguir con su apelación al nivel 3 y más allá
Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicios médicos
Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una
Apelación de Nivel 2, y ambas fueron rechazadas.
Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que apeló cumple con ciertos niveles
mínimos, pudiera proseguir a los niveles adicionales de apelación. Si el valor en dólares es
menos que el nivel mínimo, no puede apelar más. Si el valor en dólares es suficientemente alto,
la respuesta por escrito que reciba en su Apelación de Nivel 2 explicará con quién debe
comunicarse y qué hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.
Para la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación
funcionan casi de la misma manera. A continuación, mostramos quiénes se ocupan de la revisión
de su apelación en cada uno de estos niveles.
Apelación de nivel 3: Un juez (denominado Juez de Derecho Administrativo) o un mediador
legal que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará
una respuesta.
Si el Juez de derecho administrativo o mediador legal acepta su apelación, el
proceso de apelaciones puede o no haber finalizado. - Decidiremos si apelar esta
decisión al Nivel 4. A diferencia de la decisión a Nivel 2 (Organización de Revisión
Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 3 que sea favorable para
usted.
o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio
dentro de los 60 días calendario después de recibir la decisión del Juez de
Derecho Administrativo o mediador legal.
o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de
Apelación de Nivel 4, con los documentos adjuntos correspondientes.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 238
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Podemos esperar a la decisión de Apelación de Nivel 4 antes de autorizar o
brindar el servicio en cuestión.
Si el Juez de Derecho Administrativo o mediador legal rechaza su apelación, el
proceso de apelaciones puede o no haber finalizado.
o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, finaliza el proceso de
apelaciones.
o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de
revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo o mediador legal rechaza su
apelación, el aviso que recibirá le informará qué hacer a continuación si decide
seguir con su apelación.
Apelación de nivel 4: El Consejo de Apelaciones (Consejo) de Medicare revisará su apelación y
le dará una respuesta. El Consejo forma parte del gobierno federal.
Si la respuesta es afirmativa o el Consejo rechaza nuestra solicitud de revisión de
una decisión de Apelación de Nivel 3 favorable, el proceso de apelaciones puede o no
haber finalizado - Decidiremos si apelaremos esta decisión al Nivel 5. A diferencia de la
decisión a Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar
una decisión de Nivel 4 que sea favorable para usted.
o Si decidimos no apelar la decisión, tenemos que autorizar o brindarle el servicio
dentro de los 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo.
o Si decidimos apelar la decisión, le informaremos por escrito.
Si la respuesta es negativa o el Consejo rechaza la solicitud de revisión, el proceso de
apelaciones puede o no haber finalizado.
o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, finaliza el proceso de
apelaciones.
o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de
revisión. Si el Consejo rechaza su apelación, el aviso que reciba le indicará si las
normas le permiten seguir a una Apelación de Nivel 5. Si las normas le permiten
seguir, el aviso por escrito también le indicará con quién tiene que comunicarse y
qué hacer a continuación, si decide proseguir con su apelación.
Apelación de nivel 5: Un juez del Tribunal de Distrito Federal revisará su apelación.
Este es el último paso del proceso de apelaciones.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 239
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos de la Parte D
Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una
Apelación de Nivel 2, y ambas fueron rechazadas.
Si el valor del medicamento que apeló cumple con cierto nivel de monto en dólares, puede
proseguir a los niveles adicionales de apelación. Si el monto en dólares es menor, no puede
apelar más. La respuesta por escrito que reciba en su Apelación de Nivel 2 explicará con quién
tiene que comunicarse y qué hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.
Para la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación
funcionan casi de la misma manera. A continuación, mostramos quiénes se ocupan de la revisión
de su apelación en cada uno de estos niveles.
Apelación de nivel 3: Un juez (denominado Juez de Derecho Administrativo) o un
mediador legal que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y
le dará una respuesta.
Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones ha finalizado. Se aprobó lo
que solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de
medicamentos que aprobó el Juez de Derecho Administrativo dentro de las 72 horas
(24 horas para apelaciones aceleradas) o realizar el pago no más de 30 días
calendario después de recibir la decisión.
Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede o no haber finalizado.
o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, finaliza el proceso de
apelaciones.
o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de
revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo o mediador legal rechaza su
apelación, el aviso que recibirá le informará qué hacer a continuación si decide
seguir con su apelación.
Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones (Consejo) de Medicare revisará su
apelación y le dará una respuesta. El Consejo forma parte del gobierno
federal.
Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones ha finalizado. Se aprobó lo
que solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de
medicamentos que aprobó el Consejo dentro de las 72 horas (24 horas para
apelaciones aceleradas) o realizar el pago no más de 30 días calendario después de
recibir la decisión.
Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede o no haber finalizado.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 240
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, finaliza el proceso de
apelaciones.
o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de
revisión. Si el Consejo rechaza su apelación o rechaza su solicitud de revisión de
apelación, el aviso que reciba le indicará si las normas le permiten seguir a una
Apelación de Nivel 5. Si las normas le permiten seguir, el aviso por escrito
también le indicará con quién tiene que comunicarse y qué hacer a continuación,
si decide proseguir con su apelación.
Apelación de Nivel 5 Un juez del Tribunal de Distrito Federal revisará su apelación.
Este es el último paso del proceso de apelaciones.
CÓMO PRESENTAR QUEJAS
SECCIÓN 10 Cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el Servicio al Cliente y otros problemas
Si su problema es por decisiones relacionadas con beneficios, cobertura o pago, esta
sección no corresponde en su caso. En cambio, deberá utilizar el proceso para decisiones
de cobertura y apelaciones. Consulte la Sección 4 de este capítulo.
Sección 10.1 ¿Qué tipos de problemas maneja el proceso de quejas?
Esta sección explica cómo utilizar el proceso para presentar quejas. El proceso de quejas se usa
para ciertos tipos de problemas solamente. Esto incluye problemas relacionados con calidad de
atención, tiempos de espera y Servicio al Cliente que recibe. Estos son ejemplos de tipos de
problemas que maneja el proceso de quejas.
Si tiene alguno de estos tipos de problemas, puede “presentar una queja”
Queja Ejemplo
Calidad de su atención
médica ¿No está conforme con la calidad de la atención que
recibió (incluida la atención en el hospital)?
Respeto de su privacidad ¿Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad o
compartió información suya que usted considera que debe
ser confidencial?
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 241
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Queja Ejemplo
Falta de respeto, mal
servicio al cliente, u otras
conductas negativas
¿Alguien fue grosero o irrespetuoso con usted?
¿Está disconforme con el modo en que lo ha tratado el
Servicio al Cliente?
¿Cree que le recomiendan abandonar el plan?
Tiempos de espera ¿Tiene problemas para concertar citas, o espera demasiado
para conseguir una?
¿Los médicos, farmacéuticos u otros profesionales de la
salud lo han hecho esperar demasiado? ¿O lo han hecho
nuestro Servicio al Cliente u otros miembros del personal
del plan?
o Los ejemplos incluyen esperas prolongadas por
teléfono, o en la sala de espera, o cuando se surte un
medicamento, o en la sala de examen.
Limpieza ¿Está disconforme con la limpieza o las condiciones de
una clínica, hospital o consultorio del médico?
Información que le
brindamos ¿Cree que no le hemos brindado un aviso que debíamos
enviarle?
¿Cree que la información por escrito que le entregamos es
difícil de entender?
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 242
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Queja Ejemplo
Puntualidad
(Estos tipos de quejas están
todos relacionados con la
puntualidad de nuestras
acciones en relación con las
decisiones de cobertura y
las apelaciones)
El proceso de solicitud de decisión de cobertura y la
presentación de apelaciones se explica en las Secciones 4 a la
9 de este capítulo. Si solicita una decisión o presenta una
apelación, utiliza ese proceso, no el de quejas.
No obstante, si ya nos solicitó una decisión de cobertura o
presentó una apelación, y cree que no le respondemos con
suficiente rapidez, también puede presentar una queja sobre
nuestra lentitud. Por ejemplo:
Si nos solicitó una “decisión rápida de cobertura” o una
“apelación rápida” y le respondimos que no se la
otorgaremos, puede presentar una queja.
Si cree que no cumplimos las fechas límite para darle una
decisión de cobertura o una respuesta a una apelación que
presentó, puede presentar una queja.
Cuando se revisa una decisión de cobertura que tomamos
y nos informan que debemos cubrir o reembolsarle ciertos
servicios médicos o medicamentos, existen fechas límite
que se aplican. Si cree que no cumplimos estas fechas
límite, puede presentar una queja.
Cuando no le informamos una decisión a tiempo, estamos
obligados a enviar su caso a la Organización de Revisión
Independiente. Si no hacemos eso dentro del plazo
anterior a la fecha límite requerida, puede presentar una
queja.
Sección 10.2 El nombre formal para “presentación de una queja” es “presentación de una queja formal”
Términos legales
Lo que esta sección denomina “queja” también se llama “queja formal”.
Otro término para “presentación de una queja” es “presentación de una queja
formal”.
Otra forma de decir “uso del proceso para quejas” es “uso del proceso para presentar
una queja formal”.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 243
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
Sección 10.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja
Paso 1: Comuníquese con nosotros de inmediato, por teléfono o por escrito.
En general, llamar a Servicio al Cliente es el primer paso. Si hay algo más que deba
hacer, Servicio al Cliente le informará. Llame a Servicio al Cliente al 702-914-0863 o de
manera gratuita al 888-775-7003 (solo los usuarios de TTY deben llamar al Servicio
estatal de retransmisión de mensajes al 711). El horario de atención es de lunes a
domingos, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m. No atendemos durante todos los feriados nacionales,
excepto Año Nuevo. Las llamadas a estos números son gratuitas.
Si no desea llamar (o llamó y no quedó satisfecho) puede presentar su queja por
escrito. Si presentó su queja por escrito le responderemos por escrito.
Si solicita una respuesta por escrito, si presenta una queja formal por escrito, o si su queja
está relacionada con la calidad de la atención, le responderemos por escrito. Si no
podemos resolver su queja por teléfono, tenemos un procedimiento formal para revisar
sus quejas. A esto le llamamos nuestro procedimiento de inconformidad de Senior Care
Plus. Si elige llamarnos o enviarnos una carta sobre su queja, siga estas instrucciones:
o Para presentar una queja, llame a Servicio al Cliente al número que aparece en la
portada de este manual.
o Para presentar una queja por escrito, envíe una carta a la siguiente dirección:
Senior Care Plus, 8930 W. Sunset Road, #200, Las Vegas, NV 89148.
o Para presentar una queja relacionada con la calidad de la atención, comuníquese
con Livanta, BFCC-QIO Program. (Consulte la Sección 4 del Capítulo 2 sobre
cómo comunicarse con Livanta).
Ya sea por teléfono o por correo, debe comunicarse de inmediato con Servicio al
Cliente. La queja se debe presentar dentro de los 60 días calendario después de que haya
tenido el problema por el cual desea presentar la queja.
Si presenta una queja porque rechazamos su solicitud de “decisión de cobertura
rápida” o “apelación rápida”, automáticamente le permitiremos una “queja
rápida”. Si tiene una “queja rápida” significa que le responderemos dentro de las
24 horas.
Términos legales
Lo que esta sección denomina “queja rápida” también se llama “queja formal
acelerada”.
Paso 2: Analizamos su queja y le brindamos nuestra respuesta.
Si es posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama a causa de una queja,
podremos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su estado de salud nos
exige responder con rapidez, lo haremos.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 244
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
La mayoría de las quejas se responde en 30 días calendario. Si necesitamos más
información y el retraso es lo más adecuado para usted, o si usted solicita más tiempo,
podemos tardar hasta 14 días calendario más (44 días calendario en total) para responder
a su queja. Si decidimos tomarnos unos días adicionales, le informaremos por escrito.
Si no estamos de acuerdo con todo o parte de su queja o no asumimos responsabilidad
por el problema objeto de su queja, le informaremos. Nuestra respuesta incluirá los
motivos de nuestra respuesta. Debemos responder si estamos o no de acuerdo con la
queja.
Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización para la mejora de la calidad
Puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que le brindamos mediante el proceso
paso a paso que se explicó anteriormente.
Cuando su queja se trate sobre calidad de atención, también tendrá dos opciones adicionales:
Podrá presentar su queja ante la Organización para la Mejora de la Calidad. Si lo
prefiere, puede presentar su queja acerca de la calidad de la atención que recibió,
directamente ante esta organización (sin presentar la queja ante nosotros).
o La Organización para la Mejora de la Calidad es un grupo de médicos
practicantes y otros expertos en atención médica a quienes el gobierno federal les
paga para verificar y mejorar la atención suministrada a pacientes de Medicare.
o Busque el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para la
Mejora de la Calidad correspondiente a su estado en el Capítulo 2, Sección 4, de
este manual. Si presenta una queja ante esta organización, trabajaremos con ellos
para resolverla.
O bien puede presentar su queja ante ambos al mismo tiempo. Si lo desea, puede
presentar su queja sobre calidad de la atención ante nosotros y también ante la
Organización para la mejora de la calidad.
Sección 10.5 También puede informar a Medicare sobre su queja
Puede presentar una queja acerca del plan Value Rx Complete (HMO) directamente ante
Medicare. Para presentar una queja ante Medicare, visite
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas
seriamente y usará esta información para contribuir a la mejora de la calidad del programa
Medicare.
Si tiene otros comentarios o inquietudes, o si cree que el plan no soluciona su problema, llame al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al
1-877-486-2048.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 245
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura)
CAPÍTULO 10
Finalización de su participación en el plan
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 246
Capítulo 10. Finalización de su participación en el plan
Capítulo 10. Finalización de su participación en el plan
SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 247
Sección 1.1 Este capítulo trata sobre la finalización de su participación en nuestro
plan .............................................................................................................. 247
SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede finalizar su participación en nuestro plan? ...... 247
Sección 2.1 Puede finalizar su participación durante el Período de inscripción anual ... 247
Sección 2.2 Puede finalizar su participación durante el Período de inscripción abierta
de Medicare Advantage ............................................................................... 248
Sección 2.3 En ciertas situaciones, puede finalizar su participación durante el Período
de inscripción especial ................................................................................. 249
Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo finalizar su
participación? .............................................................................................. 250
SECCIÓN 3 ¿Cómo puede finalizar su participación en nuestro plan? ......... 250
Sección 3.1 En general, finaliza su participación al inscribirse en otro plan .................. 250
SECCIÓN 4 Hasta la finalización de su participación, tiene que seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan ............................................................................... 252
Sección 4.1 Hasta la finalización de su participación, sigue siendo asegurado de
nuestro plan ................................................................................................. 252
SECCIÓN 5 El plan Value Rx Complete (HMO) debe finalizar su participación en el plan en ciertas situaciones ........................... 253
Sección 5.1 ¿Cuándo tenemos que finalizar su participación en el plan? ....................... 253
Sección 5.2 Nosotros no podemos obligarlo a abandonar el plan por un motivo
relacionado con su salud .............................................................................. 254
Sección 5.3 Tiene derecho a presentar una queja si finalizamos su participación en
nuestro plan ................................................................................................. 254
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 247
Capítulo 10. Finalización de su participación en el plan
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Este capítulo trata sobre la finalización de su participación en nuestro plan
La finalización de su participación en el plan Value Rx Complete (HMO) puede ser voluntaria
(de su elección) o involuntaria (no de su elección):
Puede abandonar nuestro plan porque decidió que desea abandonarlo.
o Solo existen ciertos momentos del año, o ciertas situaciones, donde puede
finalizar voluntariamente su participación en el plan. La Sección 2 le informa
cuándo puede finalizar su participación en el plan.
o El proceso para finalizar voluntariamente su participación varía según el tipo de
cobertura nueva que elija. La Sección 3 le informa cómo finalizar su participación
en cada situación.
También hay situaciones limitadas en que usted no decide finalizar la participación, sino
que nosotros se lo exigimos. La Sección 5 le informa sobre las situaciones en que
debemos finalizar su participación.
Si abandona nuestro plan, debe continuar recibiendo su atención médica a través de nuestro plan
hasta la finalización de la participación.
SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede finalizar su participación en nuestro plan?
Puede finalizar su participación en nuestro plan solo en ciertos momentos del año, que se
conocen como períodos de inscripción. Todos los asegurados tienen la oportunidad de abandonar
el plan durante el Período de inscripción anual y durante el Período de inscripción abierta anual
de Medicare Advantage. En ciertas situaciones, también puede ser elegible para abandonar el
plan en otros momentos del año.
Sección 2.1 Puede finalizar su participación durante el Período de inscripción anual
Puede finalizar su participación durante el Período de inscripción anual (también conocido
como “Período de inscripción abierta anual”). En este momento usted debe revisar su cobertura
médica y de medicamentos y tomar una decisión sobre su cobertura para el año siguiente.
¿Cuál es el Período de inscripción anual? Del 15 de octubre al 7 de diciembre.
¿A qué tipo de plan puede pasar durante el Período de inscripción anual? Puede
elegir mantener su cobertura actual o efectuar cambios en su cobertura para el año
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 248
Capítulo 10. Finalización de su participación en el plan
siguiente. Si decide cambiarse a un nuevo plan, puede elegir uno de los siguientes tipos
de planes:
o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra medicamentos
con receta o uno que no los cubra).
o Original Medicare con un plan de medicamentos con receta de Medicare por
separado.
o – o bien – Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare
por separado.
- Si recibe “Ayuda Adicional” por parte de Medicare para el pago de
sus medicamentos con receta: Si cambia al Original Medicare y no se
inscribe en un plan de medicamentos con receta de Medicare por separado,
Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos a menos que
usted haya optado por excluirse de la inscripción automática.
Aviso: Si cancela su inscripción en la cobertura de medicamentos con receta de
Medicare y se encuentra sin cobertura válida para medicamentos con receta, es
posible que deba pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D si se
inscribe en un plan de medicamentos de Medicare más adelante. (Cobertura
“válida” significa que la cobertura debe pagar, en promedio, al menos lo mismo
que la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare). Consulte la
Sección 5 del Capítulo 1 para obtener más información sobre la multa por
inscripción tardía.
¿Cuándo finalizará su participación? Finalizará su participación cuando la cobertura
de su nuevo plan comience, el 1.º de enero.
Sección 2.2 Puede finalizar su participación durante el Período de inscripción abierta de Medicare Advantage
Usted puede efectuar un cambio en su cobertura médica durante el Período de inscripción
abierta de Medicare Advantage.
¿Cuál es el período de inscripción abierta de Medicare Advantage? Todos los años,
se lleva a cabo del 1.º de enero al 31 de marzo.
¿A qué tipo de plan puede pasar durante el Período de inscripción abierta anual de
Medicare Advantage? Durante este período, puede hacer lo siguiente:
o Cambiarse a otro plan Medicare Advantage. (Puede elegir un plan que cubra
medicamentos con receta o uno que no los cubra).
o Cancelar su inscripción en nuestro plan y obtener cobertura a través de Original
Medicare. Si decide cambiarse a Original Medicare durante este período, tiene
hasta el 31 de marzo para inscribirse en otro plan de medicamentos con receta de
Medicare para agregar cobertura de medicamentos.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 249
Capítulo 10. Finalización de su participación en el plan
¿Cuándo finalizará su participación? Su participación finalizará el primer día del mes
posterior a su inscripción en un plan Medicare Advantage diferente o al momento en que
recibimos su solicitud de cambio a Original Medicare. Si también elige inscribirse en un
plan de medicamentos con receta de Medicare, su participación en el plan de
medicamentos comenzará el primer día del mes posterior al momento en que el plan de
medicamentos recibe su solicitud de inscripción.
Sección 2.3 En ciertas situaciones, puede finalizar su participación durante el Período de inscripción especial
En ciertas situaciones, los asegurados del plan Value Rx Complete (HMO) pueden reunir los
requisitos para finalizar su participación en otros momentos del año. Esto se conoce como
Período de inscripción especial.
¿Quién reúne los requisitos para el Período de inscripción especial? En cualquiera de
las siguientes situaciones, usted puede reunir los requisitos para finalizar su participación
durante un Período de inscripción especial. Estos son solo ejemplos; para ver la lista
completa puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare o visitar el sitio web de
Medicare (https://www.medicare.gov):
o En general, cuando se mude.
o Si tiene Medicaid.
o Si reúne los requisitos para la “Ayuda Adicional” para el pago de sus
medicamentos con receta de Medicare.
o Si incumplimos nuestro contrato con usted.
o Si recibe atención en una institución, como un hogar de atención médica
especializada o un hospital de atención a largo plazo (LTC).
¿Cuáles son los Períodos de inscripción especial? Los períodos de inscripción varían
según su situación.
¿Qué puede hacer? Si descubre que reúne los requisitos para un Período de inscripción
especial, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día,
los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si reúne
los requisitos para finalizar su participación por una situación especial, puede cambiar
tanto su cobertura médica de Medicare como su cobertura de medicamentos con receta.
Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:
o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra medicamentos
con receta o uno que no los cubra).
o Original Medicare con un plan de medicamentos con receta de Medicare por
separado.
o – o bien – Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare
por separado.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 250
Capítulo 10. Finalización de su participación en el plan
- Si recibe “Ayuda Adicional” por parte de Medicare para el pago de
sus medicamentos con receta: Si cambia al Original Medicare y no se
inscribe en un plan de medicamentos con receta de Medicare por separado,
Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos a menos que
usted haya optado por excluirse de la inscripción automática.
Aviso: Si cancela su inscripción en la cobertura de medicamentos con receta de
Medicare y se encuentra sin cobertura válida para medicamentos con receta
durante un plazo de 63 días o más, es posible que deba pagar una multa por
inscripción tardía en la Parte D si se inscribe en un plan de medicamentos de
Medicare más adelante. (Cobertura “válida” significa que la cobertura debe pagar,
en promedio, al menos lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos con
receta de Medicare). Consulte la Sección 5 del Capítulo 1 para obtener más
información sobre la multa por inscripción tardía.
¿Cuándo finalizará su participación? Su participación finalizará en general el primer
día del mes posterior a la recepción de su solicitud de cambio de plan.
Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo finalizar su participación?
Si tiene preguntas o desea más información sobre cuándo puede finalizar su participación:
También puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen impresos
en la contraportada de este manual).
Puede encontrar la información en el manual Medicare y Usted 2019.
o Todas aquellas personas inscritas en Medicare reciben una copia de Medicare y
Usted en otoño. Aquellas personas que recién se inscribieron en Medicare la
reciben dentro del mes posterior a la primera inscripción.
o También puede descargar una copia del sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov). O bien puede solicitar una copia impresa, por
teléfono, al número de Medicare que aparece a continuación.
Puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas
del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 3 ¿Cómo puede finalizar su participación en nuestro plan?
Sección 3.1 En general, finaliza su participación al inscribirse en otro plan
En general, para finalizar su participación en nuestro plan, se inscribe en otro plan de Medicare
durante uno de los períodos de inscripción (ver la Sección 2 de este capítulo para obtener
información sobre los períodos de inscripción). No obstante, si desea cambiarse de nuestro plan a
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 251
Capítulo 10. Finalización de su participación en el plan
Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare, debe pedir la
cancelación de la inscripción de nuestro plan. Hay dos maneras de pedir la cancelación de su
inscripción:
Puede enviarnos una solicitud por escrito. Comuníquese con Servicio al Cliente si
necesita obtener más información sobre cómo debe hacer este trámite (los números de
teléfono aparecen impresos en la contraportada de este manual).
--o bien--Puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
Aviso: Si cancela su inscripción en la cobertura de medicamentos con receta de Medicare y
se encuentra sin cobertura válida para medicamentos con receta durante un plazo de 63 días o
más, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D si se inscribe en
un plan de medicamentos de Medicare más adelante. (Cobertura “válida” significa que la
cobertura debe pagar, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura estándar de
medicamentos con receta de Medicare). Consulte la Sección 5 del Capítulo 1 para obtener
más información sobre la multa por inscripción tardía.
La tabla a continuación explica cómo debe finalizar su participación en nuestro plan.
Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:
Otro plan de salud de
Medicare.
Inscribirse en el nuevo plan de salud de
Medicare.
Su inscripción en el plan Value Rx
Complete (HMO) se cancelará
automáticamente cuando la cobertura de su
nuevo plan comience.
Original Medicare con un plan
de medicamentos con receta de
Medicare por separado.
Inscribirse en el nuevo plan de
medicamentos con receta de Medicare.
Su inscripción en el plan Value Rx Complete
(HMO) se cancelará automáticamente cuando
la cobertura de su nuevo plan comience.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 252
Capítulo 10. Finalización de su participación en el plan
Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:
Original Medicare sin un plan
de medicamentos con receta de
Medicare por separado.
o Aviso: Si cancela su
inscripción en el plan de
medicamentos con receta de
Medicare y se encuentra sin
cobertura válida para
medicamentos con receta, es
posible que deba pagar una
multa por inscripción tardía si
se inscribe en un plan de
medicamentos de Medicare
más adelante. Consulte el
Capítulo 1, Sección 5 para
obtener más información sobre
la multa por inscripción tardía.
Enviarnos una solicitud por escrito para
cancelar su inscripción. Comuníquese
con Servicio al Cliente si necesita obtener
más información sobre cómo debe hacer
este trámite (los números de teléfono
aparecen impresos en la contraportada de
este manual).
También puede comunicarse con el
Medicare, al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los
7 días de la semana, y solicitar la
cancelación de su inscripción. Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Se cancelará su inscripción en el plan
Value Rx Complete (HMO) cuando
comience su cobertura en Original
Medicare.
SECCIÓN 4 Hasta la finalización de su participación, tiene que seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan
Sección 4.1 Hasta la finalización de su participación, sigue siendo asegurado de nuestro plan
Si abandona el plan Value Rx Complete (HMO), la finalización de su participación en el plan y
la entrada en vigencia de su nueva cobertura de Medicare pueden demorar un tiempo. (Consulte
la Sección 2 para obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este
tiempo, tiene que seguir recibiendo su atención médica y medicamentos con receta a través de
nuestro plan.
Debe seguir utilizando las farmacias que forman parte de nuestra red para surtir
sus medicamentos con receta hasta finalizar su participación en nuestro plan. En general solo están cubiertos sus medicamentos con receta si se surten en una farmacia
que forma parte de la red a través de nuestros servicios de farmacias que brindan pedidos
por correo.
Si, el día en que finaliza su participación, se encuentra hospitalizado, su
hospitalización en general estará cubierta por el plan hasta el alta (incluso si le dan el
alta después del inicio de la nueva cobertura médica).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 253
Capítulo 10. Finalización de su participación en el plan
SECCIÓN 5 El plan Value Rx Complete (HMO) debe finalizar su participación en el plan en ciertas situaciones
Sección 5.1 ¿Cuándo tenemos que finalizar su participación en el plan?
El plan Value Rx Complete (HMO) tiene que finalizar su participación en el plan si se
presenta una de las siguientes situaciones:
Si ya no tiene la Parte A y la Parte B de Medicare.
Si se muda fuera de nuestra área de servicio.
Si permanece fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses.
o Si se muda o realiza un viaje largo, debe llamar a Servicio al Cliente para saber si
el lugar al cual viajará o se mudará se encuentra en el área de nuestro plan.
(Los números de teléfono de Servicio al Cliente aparecen impresos en la
contraportada de este manual).
Si ingresa en la cárcel.
Si no es ciudadano de los Estados Unidos o no se encuentra legalmente en los Estados
Unidos.
Si miente u omite información sobre otro seguro en el que esté inscrito y que brinde
cobertura de medicamentos con receta.
Si nos brinda intencionalmente información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan
y esa información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos obligarlo a
abandonar nuestro plan por este motivo a menos que recibamos permiso primero de
Medicare).
Si tiene un continuo comportamiento perturbador que dificulta que podamos brindarle
atención médica a usted y a otros asegurados de nuestro plan. (No podemos obligarlo a
abandonar nuestro plan por este motivo a menos que recibamos permiso primero de
Medicare).
Si permite que otra persona use su tarjeta de asegurado para recibir atención médica.
(No podemos obligarlo a abandonar nuestro plan por este motivo a menos que recibamos
permiso primero de Medicare).
o Si finalizamos su participación por este motivo, Medicare puede ordenar que el
Inspector General investigue su caso.
Si tiene que pagar el monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos y no lo hace,
Medicare cancelará su inscripción de su plan y perderá la cobertura de medicamentos con
receta.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 254
Capítulo 10. Finalización de su participación en el plan
¿Dónde puede encontrar más información?
Si tiene preguntas o desea más información sobre cuándo podemos finalizar su participación:
Puede llamar a Servicio al Cliente para obtener más información (los números de
teléfono aparecen impresos en la contraportada de este manual).
Sección 5.2 Nosotros no podemos obligarlo a abandonar el plan por un motivo relacionado con su salud
El plan Value Rx Complete (HMO) no tiene permitido pedirle que abandone nuestro plan por
ningún motivo relacionado con su salud.
¿Qué debo hacer si sucede esto?
Si cree que lo obligan a abandonar nuestro plan por un motivo relacionado con su salud, debe
llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Sección 5.3 Tiene derecho a presentar una queja si finalizamos su participación en nuestro plan
Si finalizamos su participación en nuestro plan, tenemos que informarle nuestros motivos por
escrito. También tenemos que explicar cómo puede presentar una queja formal o una queja sobre
nuestra decisión de finalizar su participación. También puede leer la Sección 10 del Capítulo 9
para obtener información sobre cómo presentar una queja.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 255
Capítulo 10. Finalización de su participación en el plan
CAPÍTULO 11
Avisos legales
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 256
Capítulo 11. Avisos legales
Capítulo 11. Avisos legales
SECCIÓN 1 Aviso sobre ley vigente ................................................................. 257
SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación ................................................. 257
SECCIÓN 3 Aviso sobre derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare ................................................................. 257
SECCIÓN 4 Aviso sobre los derechos de privacidad ...................................... 257
SECCIÓN 5 Aviso sobre la asignación ............................................................. 265
SECCIÓN 6 Aviso sobre la totalidad del contrato ............................................ 265
SECCIÓN 7 Aviso sobre la renuncia de corredores de seguros .................... 265
SECCIÓN 8 Aviso sobre la absoluta discreción del plan ................................ 265
SECCIÓN 9 Aviso sobre la divulgación ............................................................ 266
SECCIÓN 10 Aviso sobre la información de las instrucciones anticipadas ...................................................................................... 266
SECCIÓN 11 Aviso sobre la continuidad y la coordinación de la atención .... 267
SECCIÓN 12 Aviso sobre cómo informar a las personas acerca de requisitos de no discriminación y accesibilidad y declaración de no discriminación ................................................. 267
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 257
Capítulo 11. Avisos legales
SECCIÓN 1 Aviso sobre ley vigente
Hay muchas leyes aplicables a esta Evidencia de Cobertura y pueden aplicarse algunas
disposiciones adicionales exigidas por ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades
incluso si las leyes no están incluidas o explicadas en este documento. La ley principal que se
aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley de Seguro Social y normativa creada
conforme a la Ley de Seguro Social por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o
CMS. Además, pueden aplicarse otras leyes federales, y, en ciertas circunstancias, las leyes del
estado en el cual reside.
SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación
No discriminamos a las personas según raza, etnicidad, nacionalidad, color, religión, sexo,
género, edad, discapacidad física o mental, estado de salud, experiencia sobre presentación de
reclamaciones, historial clínico, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación
geográfica. Todas las organizaciones que brinden planes Medicare Advantage, como nuestro
plan, deben obedecer las leyes federales contra la discriminación, incluido el Título VI de la Ley
de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley de Discriminación por
Edad de 1975, la Ley de Estadounidenses con Discapacidades, la Sección 1557 de la Ley de
Cuidado de Salud a Bajo Precio y todas las otras leyes aplicables a organizaciones que reciban
fondos federales, y otras leyes y normas aplicables por cualquier otro motivo.
SECCIÓN 3 Aviso sobre derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare
Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar los servicios cubiertos por Medicare para
los cuales Medicare no es el pagador primario. Conforme a la normativa de CMS en CFR 42,
artículos 422.108 y 423.462, el plan Value Rx Complete (HMO), como organización de
Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que ejerce la Secretaría
conforme a la normativa de CMS en las subpartes B a D de la parte 411 del CFR 42, y las reglas
establecidas en esta sección sustituyen cualquier legislación estatal.
SECCIÓN 4 Aviso sobre los derechos de privacidad
Este aviso describe cómo puede usarse y divulgarse su información médica y cómo puede
acceder a esta información. Léalo atentamente.
Si tiene preguntas sobre este aviso, comuníquese con la oficina de Privacidad/Cumplimiento
Corporativo de Renown Health al 775-982-8300.
RESUMEN
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 258
Capítulo 11. Avisos legales
¿A quién puede divulgar su información Hometown Health?
Con su consentimiento A médicos, enfermeros y otras personas involucradas en
su tratamiento. Se incluyen proveedores de otros
hospitales, clínicas y consultorios que le brindan
tratamiento.
A compañías de seguro, a menos que inicialmente pague
su visita completamente de bolsillo y solicite que no se
le facture a su seguro.
Para operaciones de atención médica, como revisiones
de calidad, investigaciones de seguridad y privacidad o
cualquier otra necesidad comercial.
Como lo exige la ley. Las regulaciones federales y de
Nevada requieren el informe de determinadas
afecciones, infecciones, enfermedades, actos de
violencia y otras situaciones.
Situaciones en las que
tiene la oportunidad de
presentar una objeción o
desacuerdo
Con su consentimiento, nuestro personal puede analizar
información limitada con sus familiares y amigos sobre
su afección o tratamiento. Si no puede dar su
consentimiento, el personal usará el criterio profesional
sobre si la divulgación es lo mejor para usted.
Hometown Health puede divulgar información sobre
usted a Renown Health Foundation para recaudar
fondos. Puede plantear su desacuerdo llamando al
775-982-8300 o escribiendo a la siguiente dirección.
Quién realizará el seguimiento de este aviso
Este aviso describe las prácticas de Hometown Health. Hometown Health incluye sus empleados,
personal médico, practicantes, grupos de voluntarios, estudiantes, internos y toda persona
autorizada a incluir información en su registro médico, empleados contratados, asociados
comerciales y sus empleados, y otro personal de atención médica. A los fines de este aviso y en
este aviso, se hará referencia a las entidades como “Hometown Health”.
Nuestra declaración respecto de la información médica
Comprendemos que la información médica sobre usted y su salud es personal. Estamos
comprometidos a proteger su información médica, incluida la información financiera personal que
se relaciona con su atención médica. Creamos un registro de sus beneficios, estado de elegibilidad
e historial de reclamaciones. Necesitamos este registro para proporcionarle beneficios de atención
médica de calidad y para cumplir con determinados requisitos legales. Los hospitales, médicos y
otros proveedores de atención médica que ofrecen servicios de atención médica a los asegurados
de Hometown Health pueden tener distintas políticas o avisos respecto de sus usos y divulgaciones
de información médica.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 259
Capítulo 11. Avisos legales
En este aviso, se le informará cómo utilizamos y divulgamos la información médica sobre usted.
También le contaremos sobre sus derechos y las obligaciones que tenemos respecto del uso de su
información médica.
Por ley, estamos obligados a hacer lo siguiente:
Asegurarnos de que su información médica que lo identifique se mantenga privada.
Proporcionarle este aviso sobre nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con
respecto a la información médica sobre usted.
Cumplir con los términos del aviso actualmente vigente.
Cómo podemos usar y divulgar su información médica
Las siguientes categorías describen diferentes formas en que podemos usar y divulgar información
médica. Para cada categoría de uso o divulgaciones, proporcionaremos ejemplos de los tipos de
formas en que puede usarse su información. No se enumerarán todos los usos o divulgaciones de
cada categoría.
Para tratamiento. Podemos utilizar y divulgar su información médica durante la
provisión, coordinación o administración de atención médica y servicios relacionados entre
proveedores de atención médica, las consultas entre proveedores de atención médica
respecto de su atención o la derivación de atención de un proveedor de atención médica a
otro. Por ejemplo, un médico que le administra una vacuna a usted quizá necesite saber si
está enfermo, en cuyo caso no puede recibir la vacuna. El médico podría derivarlo a otro
profesional y también quizá deba decirle a este que usted está enfermo a fin de coordinar
los servicios médicos correspondientes, para recibir la vacuna en una fecha posterior.
Para pagos. Podemos usar y divulgar su información médica a fin de pagar sus beneficios
médicos en virtud de nuestro plan de salud. Estas actividades pueden incluir la
determinación de la elegibilidad para recibir beneficios, actividades de facturación y cobro,
coordinación del pago de beneficios con otros planes de salud o terceros, revisión de
servicios de atención médica para una necesidad médica y una revisión de utilización. Por
ejemplo, para realizar el pago de una reclamación por atención médica, podemos revisar
información médica para asegurarnos de que los servicios que recibió eran necesarios.
Para operaciones de atención médica. Podemos usar y divulgar su información médica
para las operaciones del plan de salud. Estos usos y divulgaciones son necesarios para la
ejecución del plan de salud y para asegurarnos de que todos nuestros asegurados reciban
beneficios y servicio al cliente de calidad. Por ejemplo:
o Es posible que utilicemos y divulguemos información médica general, pero no
revelaremos su identidad en publicaciones de boletines que ofrecen información a
los asegurados sobre diversos problemas de atención médica, como asma, diabetes
y cáncer de mama.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 260
Capítulo 11. Avisos legales
o Podemos utilizar y divulgar su información médica para la gestión de
reclamaciones; revisión y gestión de utilización; gestión de sistemas de información
y datos; revisión de la necesidad médica; coordinación de la atención, los beneficios
y servicios; respuesta a las consultas o solicitudes de los asegurados en cuanto a
servicios; procesamiento de quejas, apelaciones y revisiones externas; análisis e
informes de beneficios y programas; gestión de riesgos; detección e investigación
de fraude y otra conducta ilícita; auditorías; suscripción y establecimiento de
tarifas.
o Podemos utilizar y divulgar su información médica para la operación de programas
de gestión de casos y enfermedades, a través de la cual nosotros o nuestros
contratistas realizamos evaluaciones de riesgo y de salud, identificamos y nos
comunicamos con los asegurados que podrían beneficiarse de la participación en
los programas de gestión de casos o enfermedades, y enviamos información
pertinente a aquellos asegurados que se inscriben en los programas y sus
proveedores.
o Podemos utilizar y divulgar su información médica para actividades de mejora y
evaluación de la calidad, como la revisión entre pares y acreditación de proveedores
participantes, desarrollo de programas y acreditación por organizaciones
independientes.
o Podemos utilizar y divulgar su información médica al patrocinador del plan si le
proporcionamos beneficios de salud debido a que es un beneficiario del plan de
salud grupal patrocinado por un empleador.
o Podemos utilizar y divulgar su información médica para la transición de políticas o
contratos entre planes de salud.
A su familia y amigos. Podemos divulgar su información médica a un miembro de la
familia, un amigo u otra persona —en la medida en que sea necesario— para ayudarlo con
su atención médica o con el pago de la atención médica. Antes de divulgar su información
médica a una persona involucrada en su atención médica o en el pago de su atención
médica, le daremos la oportunidad de rechazar dichos usos y divulgaciones.
Si no está presente, o en caso de que tenga una discapacidad o una emergencia, utilizaremos
y divulgaremos su información médica sobre la base de nuestro criterio profesional
respecto de si el uso o la divulgación será lo más adecuado para usted.
Como lo exige la ley. Divulgaremos su información médica cuando debamos hacerlo en
virtud de las leyes federales, estatales o locales. También tenemos que compartir su
información médica con las autoridades que controlan nuestro cumplimiento de las leyes
de privacidad.
Para evitar un peligro grave para la salud o la seguridad. Podemos usar y divulgar su
información médica cuando sea necesario para evitar una amenaza grave a su salud y
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 261
Capítulo 11. Avisos legales
seguridad, o a la salud y seguridad del público o de otra persona. Las divulgaciones solo
se harían a alguien capaz de ayudar a prevenir la amenaza.
Situaciones especiales
Miembros de las Fuerzas Armadas y veteranos. Si es miembro de las Fuerzas Armadas,
podemos divulgar su información médica según lo exigido por las autoridades directivas
del Ejército. También podemos divulgar información médica acerca de personal extranjero
de las Fuerzas Armadas a la autoridad militar extranjera correspondiente.
Riesgos de salud pública. Como lo exige la ley, podemos divulgar su información médica
para actividades de salud pública. Estas actividades pueden incluir lo siguiente:
o Para prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades.
o Para informar nacimientos y fallecimientos.
o Para informar el abuso o abandono infantil, de ancianos o de adultos dependientes.
o Para informar reacciones a medicamentos o problemas con los productos.
o Para notificar a las personas sobre el retiro del mercado de productos que pueden
estar utilizando.
o Para notificarle a una persona que puede haber estado expuesta a una enfermedad
o puede correr riesgo de contraer o propagar una enfermedad o afección.
o Para notificar a las autoridades gubernamentales correspondientes si consideramos
que un paciente ha sido víctima de abuso, abandono o violencia doméstica.
Realizaremos la divulgación únicamente si está de acuerdo o bien si lo exige o
permite la ley.
Actividades de supervisión de la salud. Podemos divulgar información médica a una
agencia de supervisión de salud para las actividades autorizadas por ley. Por ejemplo:
auditorías, investigaciones, inspecciones y licenciamiento. Estas actividades son necesarias
para que el gobierno controle el sistema de atención médica, los programas
gubernamentales y el cumplimiento de las leyes de derecho civil.
Demandas y disputas. Si está involucrado en una demanda o una disputa, podemos
divulgar su información médica en respuesta a una orden del tribunal u orden
administrativa. También podemos divulgar su información médica en respuesta a una
citación, pedido de presentación de prueba u otro proceso legal.
Cumplimiento de la ley. Podemos divulgar información médica si así lo solicita un
funcionario de cumplimiento de la ley:
o En respuesta a una orden judicial, citación, garantía, emplazamiento o proceso
similar.
o Para identificar o ubicar a un sospechoso, a un fugitivo, a un testigo material o a
una persona desaparecida.
o Con respecto a la víctima de un crimen si, bajo determinadas circunstancias
limitadas, no podemos obtener el consentimiento de la persona.
o Con respecto a un fallecimiento que consideramos pudo resultar de una conducta
delictiva.
o Con respecto a una conducta delictiva en un hospital.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 262
Capítulo 11. Avisos legales
o O, en circunstancias de emergencia, para denunciar un delito, la ubicación de las
víctimas del delito o la identidad, la descripción o la ubicación de la persona que
cometió el delito.
Investigaciones de un Gran Jurado y de un Fiscal General de Nevada. Podemos
divulgar información médica si así nos lo solicita un investigador para el Fiscal General o
un Gran Jurado de Nevada que investiga una presunta violación de las leyes de Nevada que
prohíben la negligencia hacia los pacientes, el abuso de personas mayores o la presentación
de reclamaciones falsas al programa Medicaid. También podemos divulgar información
médica a un investigador para el Fiscal General de Nevada que investiga una presunta
violación de las leyes de indemnización del trabajador de Nevada.
Seguridad nacional. Podemos divulgar su información médica a funcionarios federales
autorizados para fines de seguridad nacional.
Reclusos. Un recluso no tiene derecho a este aviso. Si es un recluso de un centro
correccional o está bajo la custodia de un funcionario de cumplimiento de la ley, podemos
divulgar su información médica al centro correccional o al funcionario de cumplimiento
de la ley. Esta divulgación sería necesaria para proporcionarle atención médica o para
proteger su salud y seguridad, o la salud y seguridad de los demás, incluida la seguridad
del centro correccional.
Asegurados anteriores de Hometown Health
Hometown Health no destruye la información médica de las personas que terminan su cobertura
con nosotros. La información es necesaria y se utiliza para muchos fines que se describen
anteriormente, incluso después de que la persona abandona el plan, y en muchos casos está sujeta
a requisitos de retención. Se aplican procedimientos que protegen esa información del uso o la
divulgación indebidos, independientemente del estado de un miembro individual.
Sus derechos en torno a su información médica
Tiene los siguientes derechos respecto de la información médica que guardamos sobre usted:
Derecho a revisar y copiar. Tiene derecho a revisar y copiar la información médica que
puede utilizarse para tomar decisiones sobre sus beneficios. Por lo general, esto incluye los
registros de beneficios, elegibilidad y reclamaciones, pero es posible que no incluya
determinada información de salud mental.
Para revisar y copiar información médica que pueda utilizarse para tomar decisiones sobre
usted, debe presentar una solicitud por escrito. Podremos cobrarle una tarifa por el costo del
copiado, el envío por correo postal u otros suministros asociados a su solicitud.
Podemos rechazar su solicitud de revisar y copiar información en circunstancias muy
particulares. Puede solicitar que se revise una denegación.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 263
Capítulo 11. Avisos legales
Derecho de realizar enmiendas. Si considera que la información médica que tenemos
sobre usted es incorrecta o está incompleta, puede solicitarnos realizar enmiendas a la
información. Tiene derecho a solicitar una enmienda durante todo el tiempo en que su
información sea guardada por o para Hometown Health. Para solicitar una enmienda a su
registro, debe enviar una solicitud por escrito donde explique el motivo que respalda su
solicitud.
Podemos rechazar su solicitud de realizar una enmienda si no es realizada por escrito o si
no incluye un motivo para respaldar dicha solicitud. Además, podemos rechazar su
solicitud si nos solicita realizar una enmienda a la información que tenga las siguientes
características:
o Nosotros no creamos, a menos que la persona o entidad que creó la información ya
no se encuentre disponible para realizar la enmienda.
o No forma parte de los registros usados para tomar decisiones sobre usted.
o No forma parte de la información que usted puede revisar y copiar.
o Sea precisa y esté completa.
Derecho a un informe sobre las divulgaciones. Tiene derecho a recibir una lista de las
divulgaciones que hemos hecho de su información médica. Esta lista no incluirá todas las
divulgaciones hechas. No incluirá las divulgaciones hechas por operaciones de tratamiento,
pago o atención médica, divulgaciones hechas hace más de seis años o divulgaciones que
autorizó específicamente. Para solicitar esta lista o un “informe de las divulgaciones”, debe
presentar su solicitud por escrito.
Derecho a solicitar restricciones. Tiene derecho a solicitar un límite o restricción sobre
la información médica que usemos o divulguemos sobre usted a cualquier persona que esté
involucrada en su atención o en el pago de esta, como un miembro de la familia o un amigo.
No estamos obligados a aceptar su solicitud, a menos que en esta se pida una restricción
sobre la divulgación de información a un plan de salud, la divulgación sea para hacer un
pago o para operaciones de atención médica y no se exija de otro modo por ley, y la
información se relacione con un artículo o servicios que usted, o alguien que actúe en su
nombre, además del plan de salud, nos haya pagado en su totalidad.
Si la aceptamos, cumpliremos con su solicitud, a menos que la información sea necesaria
para proporcionarle un tratamiento de emergencia. Para solicitar restricciones, debe enviar
su solicitud por escrito.
En la solicitud, debe informarnos lo siguiente: (1) qué información desea limitar;
(2) si quiere limitar nuestro uso, divulgación o ambos; y (3) a quién quiere que se aplique
el límite (por ejemplo, las divulgaciones a su cónyuge).
Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Tiene derecho a solicitar que nos
comuniquemos con usted acerca de los asuntos médicos de determinada manera o en un
lugar específico. Por ejemplo, puede solicitar que nos comuniquemos con usted solo a su
dirección de trabajo o por correo. Cumpliremos todas las solicitudes razonables.
Debe hacer su solicitud por escrito.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 264
Capítulo 11. Avisos legales
Derecho a obtener una copia impresa de este aviso. Tiene derecho a obtener una copia
impresa de este aviso. Puede solicitarnos una copia de este aviso en cualquier momento.
Incluso si ha aceptado recibir este aviso de forma electrónica, aún tiene derecho a obtener
una copia impresa de este aviso. Puede obtener una copia actualizada de este aviso en
www.hometownhealth.com.
Para hacer una solicitud de inspección de su registro médico, enmienda de su registro
médico, informe de divulgaciones, restricciones sobre la información que podemos
divulgar o comunicaciones confidenciales, envíe su solicitud por escrito a esta dirección:
Hometown Health Compliance Officer
10315 Professional Circle Mail Stop T-9
Reno, NV 89521
Cambios a este aviso
Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso. Nos reservamos el derecho de implementar el
aviso revisado o con modificaciones vigente inmediatamente para la información médica que ya
tenemos sobre usted, así como para cualquier información que recibamos en el futuro.
Publicaremos una copia del aviso actual en nuestras sedes y en www.hometownhealth.com.
El aviso contendrá la fecha de entrada en vigor en el extremo superior derecho de la primera
página. Además, cada vez que se inscriba en un plan de Hometown Health, le ofrecemos una copia
del aviso actual en vigencia en ese momento.
Quejas
Si considera que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja
comunicándose al 775-982-8300. También puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos
Civiles en www.hhs.gov/ocr o puede presentar una queja por escrito a esta dirección:
Renown Health Chief Compliance/Privacy Officer
1155 Mill St, Mail Stop N-14
Reno, NV 89502
No será penalizado por presentar una queja.
Otros usos de la información médica
Los demás usos y divulgaciones de información médica no detallados por este aviso o las leyes
que se aplican a nosotros se realizarán únicamente con su autorización por escrito.
Si nos da permiso para usar o divulgar su información médica al firmar una autorización, puede
revocar ese permiso por escrito en cualquier momento. Si revoca su permiso, ya no usaremos ni
divulgaremos su información médica por los motivos detallados en su autorización por escrito.
Usted comprende que no puede cancelar ninguna divulgación que ya hayamos realizado con su
permiso, y que estamos obligados a conservar nuestros registros de la atención que le
proporcionamos.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 265
Capítulo 11. Avisos legales
Aviso para los pacientes respecto de la destrucción de registros de atención médica
Conforme a los Estatutos Revisados de Nevada (Nevada Revised Statutes, NRS) 629.051, sus
registros médicos guardados regularmente se conservarán durante cinco años después de la
recepción o producción, a menos que la ley federal especifique lo contrario. Si tiene menos de
23 años a la fecha de destrucción, no se destruirán sus registros; después de cumplir 23 años,
se destruirán sus registros después de cinco años de conservación, a menos que la ley federal
especifique lo contrario.
Conforme a 42 CFR, artículos 422.504(d) y (e); 423.505(d) y (e), Hometown Health, como
organización de Medicare Advantage, conservará registros médicos para beneficiarios de
Medicare Advantage durante 10 años, a menos que la ley federal especifique lo contrario.
SECCIÓN 5 Aviso sobre la asignación
Los beneficios proporcionados conforme a esta Evidencia de Cobertura son para el beneficio
personal del asegurado y no pueden transferirse ni asignarse. Cualquier intento de asignar este
contrato anulará automáticamente todos los derechos en virtud de este contrato.
SECCIÓN 6 Aviso sobre la totalidad del contrato
Esta Evidencia de Cobertura y sus cláusulas adjuntas, y su formulario de inscripción completo,
constituyen la totalidad del contrato entre las partes y a partir de la fecha de entrada en vigor del
presente, sustituye a todos los demás acuerdos entre las partes.
SECCIÓN 7 Aviso sobre la renuncia de corredores de seguros
Ningún corredor de seguros u otra persona, excepto un funcionario ejecutivo de su plan, tiene
autoridad para renunciar a cualquier condición o restricción de esta Evidencia de Cobertura o del
cuadro de beneficios médicos ubicado en el frente de este manual. Ningún cambio en esta
Evidencia de Cobertura será válido a menos que se demuestre por medio de un anexo firmado
por un funcionario ejecutivo autorizado de la empresa, o por medio de una enmienda firmada por
un funcionario autorizado de la empresa.
SECCIÓN 8 Aviso sobre la absoluta discreción del plan
El plan puede, a su absoluta discreción, cubrir servicios y suministros que la Evidencia de
Cobertura no cubre de manera específica. Esto se aplica si el plan determina que dichos servicios
y suministros se proporcionan en lugar de servicios y suministros más costosos que, de otra
manera, serían necesarios para la atención y el tratamiento de un asegurado.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 266
Capítulo 11. Avisos legales
SECCIÓN 9 Aviso sobre la divulgación
Tiene derecho a solicitarle al plan la siguiente información:
La información de los planes de incentivo de su médico del plan.
Información sobre los procedimientos que usa su plan para controlar la utilización de
servicios y gastos.
Información sobre la situación financiera de la empresa.
Información general comparativa y de cobertura del plan.
Para obtener esta información, llame a Servicio al Cliente de Hometown Health (el número de
teléfono y los horarios de atención aparecen impresos en la contraportada de este manual).
El plan le enviará esta información en el plazo de 30 días desde su solicitud.
SECCIÓN 10 Aviso sobre la información de las instrucciones anticipadas
(Información acerca del uso de un formulario legal como un “testamento en vida” o un “poder” para dar instrucciones anticipadas sobre su atención médica en caso de que no pueda tomar decisiones respecto de la atención médica por sí mismo). Tiene derecho a tomar sus propias decisiones sobre atención médica. Pero ¿qué sucede si tiene un accidente o una enfermedad tan grave que no le permita tomar decisiones por sí mismo?
Si esto sucediera, puede hacer lo siguiente:
Si desea que una persona en particular de su confianza tome estas decisiones por usted. Si desea informar a los proveedores de atención médica sobre los tipos de atención
médica que desea y que no desea en caso de que no pueda tomar las decisiones usted mismo.
Si desea hacer ambas cosas: nombrar a otra persona para que tome sus decisiones e informar a esta persona y a sus proveedores de atención médica sobre los tipos de atención médica que desea en caso de que no pueda tomar las decisiones usted mismo.
Si así lo desea, puede completar y firmar un formulario especial que informa a los demás qué desea que se haga si no puede tomar decisiones en torno a la atención médica usted mismo. Este formulario es un documento legal. A veces se denomina “instrucciones anticipadas” porque le permite dar instrucciones por adelantado acerca de qué quiere que suceda si en algún momento no puede tomar sus propias decisiones sobre atención médica.
Existen distintos tipos de instrucciones anticipadas y distintos nombres para cada una de ellas según su estado o ciudad. Por ejemplo, los documentos llamados “testamentos en vida” y “poderes para decisiones médicas” son ejemplos de instrucciones anticipadas. Usted decide si desea o no completar un formulario de instrucciones anticipadas. La ley prohíbe cualquier discriminación respecto de la atención médica en torno a si usted ha firmado instrucciones anticipadas o no.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 267
Capítulo 11. Avisos legales
¿Cómo puede utilizar un formulario legal para dar sus instrucciones anticipadas? Si decide que quiere redactar instrucciones anticipadas, existen muchas formas de obtener este tipo de formulario legal. Puede obtener el formulario de su abogado, un trabajador social o alguna tienda de artículos de oficina. A veces puede obtener formularios de instrucciones anticipadas de organizaciones que brindar información sobre Medicare a las personas, como su SHIP (Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos). En el Capítulo 2 de este manual, encontrará cómo comunicarse con su SHIP. (Los SHIP tienen distintos nombres de acuerdo con el estado en el que se encuentre).
Sin importar dónde consiga este formulario, recuerde que es un documento legal. Le recomendamos que consiga un abogado para que lo ayude a prepararlo. Es importante firmar este formulario y guardar una copia en casa. Le recomendamos que les entregue una copia del formulario a su médico y a la persona que designe en el documento para que tome las decisiones en caso de que no pueda hacerlo usted.
También le recomendamos que entregue copias a sus parientes y amigos más cercanos. Si tiene una hospitalización programada, llévese una copia al hospital. Si es hospitalizado, le preguntarán si tiene un formulario de instrucciones anticipadas. Si lo internan, en el hospital le preguntarán si tiene algún formulario de instrucción anticipada firmado y si lo lleva con usted. Si no ha firmado ninguna instrucción anticipada, en el hospital podrán proporcionarle los formularios y le preguntarán si desea firmar alguno. Tiene la opción de firmarlo o no. Si decide no firmar un formulario de instrucciones anticipadas, no se le negará la atención ni será discriminado respecto de la atención que reciba.
¿Qué sucede si los proveedores no siguen las instrucciones que entregó?
Si considera que un médico u hospital no ha seguido las instrucciones en su instrucción anticipada, consulte la Sección 1.6 del Capítulo 8, subsección “¿Qué sucede si sus instrucciones no son respetadas?”
SECCIÓN 11 Aviso sobre la continuidad y la coordinación de la atención
Su plan tiene políticas y procedimientos vigentes para promover la coordinación y continuidad
de la atención médica de nuestros asegurados. Esto incluye el intercambio confidencial de
información entre los médicos de atención primaria y los especialistas, así como también entre
los proveedores de servicios de salud mental. Además, su plan ayuda a coordinar la atención con
un profesional cuando el contrato de dicho profesional ha terminado y trabaja para permitir una
transición sin problemas a un profesional nuevo.
SECCIÓN 12 Aviso sobre cómo informar a las personas acerca de requisitos de no discriminación y accesibilidad y declaración de no discriminación
La discriminación es ilegal.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 268
Capítulo 11. Avisos legales
Senior Care Plus cumple con las leyes de derechos civiles federales correspondientes y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Senior Care Plus no excluye a las personas ni las trata diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Senior Care Plus:
Brinda ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se comuniquen eficazmente con nosotros, por ejemplo:
o Intérpretes de lenguaje de señas calificados o Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos
accesibles, otros formatos) Brinda servicios de idioma gratuitos a personas cuyo idioma principal no es el inglés, por
ejemplo: o Intérpretes calificados o Información escrita en otros idiomas
Si necesita estos servicios, comuníquese con el encargado del área de Cumplimiento.
Si cree que Senior Care Plus no le ha proporcionado estos servicios o lo ha discriminado de otro modo por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja formal a: Compliance Officer, 10315 Professional Circle, Reno, NV, 89521, 800-611-5097, (TTY: 1- 800-833-5833). Puede presentar una queja formal personalmente o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una queja formal, el encargado del área de Cumplimiento está disponible para ayudarlo.
También puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Oficina de Derechos Civiles, de forma electrónica a través del Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf o por correo postal o teléfono a:
U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Hay formularios de quejas disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 269
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
CAPÍTULO 12
Definiciones de palabras importantes
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 270
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Monto permitido – El monto que Hometown Health Plan ha determinado que es un pago
adecuado por los servicios prestados u otro monto que el proveedor del plan y Hometown Health
Plan han acordado que se aceptará como pago por los servicios prestados. El monto permitido
para los proveedores que no tienen contrato está determinado por los Centros de Servicios de
Medicare y Medicaid (CMS).
Centro quirúrgico para pacientes no hospitalizados – Un centro quirúrgico para pacientes no
hospitalizados es una entidad que opera exclusivamente con el fin de brindar servicios
quirúrgicos para pacientes ambulatorios que no necesiten hospitalización y cuya estadía prevista
en el centro no supere las 24 horas.
Período de inscripción anual – Período fijado en otoño todos los años, en el cual los asegurados
pueden cambiar de plan de salud o medicamentos o pasar a Original Medicare. El Período de
inscripción anual es del 15 de octubre al 7 de diciembre.
Apelación – Es algo que usted presenta si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazo de
solicitud de cobertura de servicios de atención médica o medicamentos con receta, o pago de
servicios o medicamentos que ya recibió. También puede presentar una apelación si no está de
acuerdo con nuestra decisión de interrumpir los servicios que recibe. Por ejemplo, puede solicitar
una apelación si no pagamos un medicamento, artículo o servicio que usted considere que debe
recibir. El Capítulo 9 explica las apelaciones, incluido el proceso para presentarlas.
Facturación de saldos adicionales – Cuando un proveedor (médico u hospital) le factura a un
paciente un monto mayor que el monto de costo compartido permitido por el plan. Como
asegurado del plan Value Rx Complete (HMO), solo tiene que pagar el monto de costo
compartido de nuestro plan cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos
que los proveedores emitan “factura con saldos adicionales” o que le cobren de otro modo un
monto del costo compartido superior al que su plan indica que debe pagar.
Período de beneficios – El modo en que nuestro plan y Original Medicare miden su uso de los
servicios de centros de enfermería especializada (SNF) y hospitales. Un período de beneficios
comienza el día en que ingresa al hospital o centro de enfermería especializada. El período de
beneficios finaliza cuando no ha recibido atención hospitalaria para pacientes hospitalizados
(o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si acude a un hospital o a un
centro de enfermería especializada luego de que finalizó un período de beneficios, comenzará un
nuevo período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficio.
Medicamento de marca – medicamento con receta que fabrica y vende la compañía
farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de
marca tienen la misma fórmula de ingrediente activo que la versión genérica. Sin embargo,
otros fabricantes del medicamento fabrican y venden los medicamentos genéricos, y en general
no están disponibles hasta después del vencimiento de la patente del medicamento de marca.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 271
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Etapa de cobertura para casos catastróficos – La etapa en el Beneficio de medicamentos de la
Parte D donde usted paga un copago o coseguro bajo por sus medicamentos después de que
usted, u otra parte elegible en su nombre, hayan gastado $5,100 en medicamentos cubiertos
durante el año cubierto.
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) – Agencia federal que administra
Medicare. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse con CMS.
Coseguro –Monto que tal vez deba pagar como parte del costo de los servicios o medicamentos
con receta. En general, el coseguro es un porcentaje (por ejemplo, 20 %).
Queja – El nombre formal para “presentación de una queja” es “presentación de una queja
formal”. El proceso de quejas se usa para ciertos tipos de problemas solamente. Esto incluye
problemas relacionados con calidad de atención, tiempos de espera y Servicio al Cliente que
recibe. Consulte también “Queja formal” en esta lista de definiciones.
Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) – Un centro que
principalmente brinda servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y que
proporciona una variedad de servicios incluida la fisioterapia, los servicios sociales o
psicológicos, la terapia respiratoria, terapia ocupacional y servicios de patología de habla y
lenguaje y servicios de evaluación del entorno del hogar.
Copago - Monto que tal vez deba pagar como parte del costo de un servicio o suministro
médico, como la visita al médico, la visita al hospital para pacientes ambulatorios o un
medicamento con receta. El copago es un monto fijo, no un porcentaje. Por ejemplo, puede pagar
$10 o $20 por la visita al médico o un medicamento con receta.
Costo compartido – El costo compartido se refiere al monto que debe pagar el asegurado
cuando recibe servicios o medicamentos. Los costos compartidos incluyen cualquier
combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) monto de deducible que pueda exigir un
plan antes de cubrir los servicios o medicamentos; (2) todo monto fijo de “copago” que un plan
exija cuando reciba un servicio o medicamento específico; o (3) todo monto de “coseguro”,
porcentaje del monto total pagado por un servicio o medicamento, que el plan requiera cuando se
recibe un medicamento o servicio específico. Una “tasa diaria de costo compartido” puede
aplicarse cuando su médico le recete menos del suministro del mes completo de ciertos
medicamentos para usted y usted deba pagar un copago.
Nivel de costo compartido – Cada medicamento de la lista de medicamentos cubiertos
pertenece a alguno de los seis (6) niveles de costos compartidos. En general, mientras más alto
sea el nivel de costo compartido, mayor será el costo que deba pagar usted por el medicamento.
Determinación de cobertura - Una decisión sobre si un medicamento que le recetaron está
cubierto por el plan y el monto, si hubiera, que debe pagar por el medicamento con receta. En
general, si lleva su receta médica a la farmacia y esta le dice que no está cubierto el medicamento
con receta conforme a su plan, esa no constituye una determinación de cobertura. Debe llamar o
escribirle a su plan y pedirle una decisión formal sobre la cobertura. En este manual, las
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 272
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
determinaciones de cobertura se denominan “decisiones de cobertura”. El Capítulo 9 explica
cómo solicitarnos una decisión de cobertura.
Medicamentos cubiertos – Término que utilizamos para todos los medicamentos con receta
cubiertos por nuestro plan.
Servicios cubiertos por el plan: El término general que usamos para todos los servicios y
suministros de atención médica cubiertos por nuestro plan.
Cobertura válida para medicamentos con receta – Cobertura de medicamentos con receta
(por ejemplo, de un empleador o sindicato) que pague, en promedio, al menos lo mismo que la
cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare. Las personas que tienen este tipo
de cobertura cuando son elegibles para Medicare pueden, en general, conservar esa cobertura sin
pagar multa si deciden inscribirse más tarde en la cobertura de medicamentos con receta de
Medicare.
Atención de custodia - La atención de custodia es atención personal suministrada en un hogar
de atención médica especializada, centro para pacientes con enfermedades terminales u otro
entorno de centro donde usted no necesite atención médica especializada o atención de
enfermería especializada. La atención de custodia es atención personal que pueden brindar
personas sin capacitación o habilidades profesionales, como ayuda para las actividades
cotidianas como bañarse, vestirse, comer, sentarse, acostarse, levantarse de la cama, moverse, y
usar el baño. También puede incluir el tipo de atención relacionada con la salud que la mayoría
de la gente hace sola, como colocarse gotas para los ojos. Medicare no paga la atención de
custodia.
Servicio al Cliente – Un departamento de nuestro plan responsable de responder sus preguntas
sobre la participación, los beneficios, las quejas formales y las apelaciones. Consulte el
Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con Servicio al Cliente.
Tasa diaria de costo compartido - Una “tasa diaria de costo compartido” puede aplicarse
cuando su médico le recete menos del suministro del mes completo de ciertos medicamentos
para usted y usted deba pagar un copago. Una tasa diaria de costo compartido es el copago
dividido por la cantidad de días del suministro de un mes. Por ejemplo: Si su copago por un
suministro de un mes del medicamento es de $30 y el suministro de un mes de su plan es de
30 días, su “tasa diaria de costo compartido” es de $1 por día. Esto significa que usted paga $1
por el suministro de cada día cuando surta su medicamento con receta.
Deducible – Monto que debe pagar por la atención médica o los medicamentos con receta antes
de que nuestro plan comience a pagar.
Cancelar la inscripción o Cancelación de inscripción – El proceso para finalizar su
participación en nuestro plan. La cancelación de inscripción puede ser voluntaria (de su elección)
o involuntaria (no de su elección).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 273
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Tarifa de despacho – Tarifa que se cobra cada vez que se despacha un medicamento cubierto
para pagar el costo de surtir un medicamento con receta. La tarifa de despacho cubre los costos
como el tiempo que tarda el farmacéutico en preparar y envasar el medicamento con receta.
Equipo médico duradero (DME) – Ciertos equipos médicos que ordena su médico por motivos
médicos. Algunos ejemplos incluyen caminadores, sillas de rueda, muletas, sistemas de
colchones eléctricos, suministros para la diabetes, bombas de infusión de intravenosa (IV),
dispositivos generadores de voz, equipos de oxígeno, nebulizadores o camas de hospital
solicitadas por un proveedor para usar en el hogar.
Emergencia – Una emergencia médica se presenta cuando usted, o cualquier otra persona
prudente con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, cree que usted presenta
síntomas médicos que requieren de atención médica inmediata para evitar la muerte, la pérdida
de una extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden
ser una enfermedad, lesión, un dolor intenso o problema de salud que empeora rápidamente.
Atención médica de emergencia - Se refiere a los siguientes servicios cubiertos por el plan: 1)
suministrados por un proveedor elegible para brindar servicios de emergencia; y 2) necesarios
para el tratamiento, evaluación o estabilización de un problema de salud de emergencia.
Evidencia de cobertura (EOC) e Información de divulgación – Este documento, junto con su
formulario de inscripción y otros adjuntos, cláusulas adicionales u otra cobertura opcional
seleccionada, que explican su cobertura, lo que usted debe hacer, sus derechos y lo que tiene que
hacer como asegurado de nuestro plan.
Excepción – Tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite recibir un
medicamento que no aparece en la lista de medicamentos del patrocinador de su plan (una
excepción de la lista de medicamentos) o recibir un medicamento no preferido a un nivel inferior
de costo compartido (excepción de niveles). También puede solicitar una excepción si el
patrocinador de su plan le exige probar otro medicamento antes de recibir el que usted solicita,
o si el plan limita la cantidad o dosis del medicamento que solicita (excepción de la Lista de
medicamentos).
Ayuda Adicional – Un programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y
recursos limitados a pagar costos del programa de medicamentos con receta de Medicare, como
primas del plan de salud, deducibles y coseguro.
Medicamento genérico - Un medicamento con receta que está aprobado por la Administración
de Medicamentos y Alimentos (FDA) y tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de
marca. En general, un medicamento “genérico” funciona igual que el de marca, y por lo habitual,
cuesta menos.
Queja formal - Tipo de queja que presenta ante nosotros o una farmacia, incluida la queja sobre
la calidad de su atención. Este tipo de queja no implica controversias de cobertura o pago.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 274
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Asistencia médica en el hogar – Brinda servicios que no necesitan de las habilidades de un
terapeuta o enfermero matriculado, como la ayuda con el cuidado personal (por ejemplo,
bañarse, usar el baño, vestirse o llevar a cabo los ejercicios recetados). La asistencia médica en el
hogar no tiene matrícula de enfermería ni brinda terapia.
Servicios de atención para pacientes con enfermedades terminales - Un asegurado que tiene
6 meses de vida o menos tiene derecho a elegir un servicio de atención para pacientes con
enfermedades terminales. Nosotros, su plan, debemos proporcionarle una lista de centros para
pacientes con enfermedades terminales en su área geográfica. Si elige un centro para pacientes
con enfermedades terminales y continúa pagando primas, continúa siendo asegurado de nuestro
plan. Aún puede recibir todos los servicios médicamente necesarios además de todos los
beneficios complementarios que ofrecemos. Este servicio le brindará un tratamiento especial
para su estado.
Hospitalización de pacientes – Hospitalización en la cual se lo admite formalmente en el
hospital para los servicios médicos especializados. Incluso si permanece una noche en el
hospital, igualmente se lo puede considerar “paciente ambulatorio”.
Monto de ajustes mensuales acordes al ingreso (Income Related Monthly Adjustment
Amount, IRMAA) – Si su ingreso es superior a cierto límite, pagará un monto de ajuste mensual
acorde al ingreso además de la prima del plan de salud. Por ejemplo, las personas con ingresos
superiores a $85,000 por año y matrimonios con ingresos superiores a $170,000 por año deben
pagar un monto mayor de prima de cobertura de medicamentos con receta de Medicare y de la
Parte B de Medicare (seguro médico). Este monto adicional se llama monto de ajuste mensual
acorde al ingreso. Menos del 5 % de las personas inscritas en Medicare se ven afectadas, así que
la mayoría de las personas no paga una prima mayor.
Límite inicial de la cobertura – El límite máximo de cobertura conforme a la Etapa de
cobertura inicial.
Etapa de cobertura inicial – Es la etapa antes de que sus costos totales de medicamentos,
incluidos los montos que pagó y lo que su plan pagó en su nombre para el año, alcancen el monto
de $3,820.
Período de inscripción inicial – Cuando sea elegible por primera vez para participar en
Medicare, el período en el cual usted se inscribe para la Parte A y B de Medicare. Por ejemplo, si
es elegible para Medicare cuando cumple 65 años, su Período de inscripción inicial es el período
de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65 años, incluye el mes en que
cumple 65 años y finaliza 3 meses después del mes en que cumple 65 años.
Plan institucional Special Needs (SNP) – Un plan Special Needs que inscribe a personas que
cumplan los requisitos y que residan en forma continua, o que se espere que residan en forma
continua, durante 90 días o más en un centro de atención a largo plazo (LTC). Estos centros de
LTC pueden incluir un centro de enfermería especializada (SNF), un centro de servicios de
enfermería (NF), (SNF/NF), un centro de atención intermedia para personas con retraso mental
(ICF/MR) o un centro psiquiátrico para pacientes hospitalizados. Un plan de Necesidades
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 275
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Especiales (Special Needs Plan) para residentes de centros de atención médica a largo plazo de
Medicare debe tener acuerdo contractual con los centros específicos de LTC (o ser propietario de
estos y operarlos).
Plan Special Needs Plan (SNP) institucional y equivalente – Un plan Special Needs Plan
institucional que inscribe a personas elegibles que viven en la comunidad pero que necesitan un
nivel institucional de atención basado en la evaluación del Estado. Se hará la evaluación con el
mismo recurso de evaluación de nivel de atención del Estado respectivo y una entidad que no sea
la organización que ofrece el plan estará a cargo de administrarla. Este tipo de plan Special
Needs Plan puede restringir la inscripción a personas que residan en un centro de servicios de
vida asistida (assisted living facility, ALF) contratado si es necesario, para garantizar un
suministro uniforme de atención especializada.
Lista de medicamentos cubiertos (“Lista de medicamentos”) – Lista de medicamentos con
receta cubiertos por el plan. El plan selecciona los medicamentos de esta lista, con la ayuda de
médicos y farmacéuticos. La lista incluye tanto los medicamentos de marca como los genéricos.
Subsidio por bajos ingresos (LIS) – Consulte “Ayuda adicional”.
Monto máximo de bolsillo – El monto máximo que usted paga de su bolsillo durante el año
calendario para los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B que forman parte de la red.
Los montos que paga por las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y por los
medicamentos con receta no se contemplan para el monto máximo de bolsillo. Consulte el
Capítulo 4, Sección 1.3, para obtener información sobre su monto máximo de bolsillo.
Medicaid (o Asistencia médica) - Es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que
brinda ayuda con los costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados. Los
programas Medicaid varían según el estado, pero la mayoría de los costos de atención médica
están cubiertos si reúne los requisitos para Medicare y Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección
6 para obtener información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado.
Indicación médicamente aceptada - Un uso del medicamento que está aprobado por la
Administración de Medicamentos y Alimentos, o respaldada por ciertos libros de consulta.
Consulte el Capítulo 5, Sección 3 para obtener más información acerca de una indicación
médicamente aceptada.
Médicamente necesario – Los servicios, suministros o medicamentos necesarios para la
prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su problema de salud y que cumplen con los
estándares aceptados de la práctica médica.
Medicare - Es el programa federal de seguro médico destinado a personas mayores de 65 años
de edad, determinadas personas menores de 65 años con discapacidades y personas que padecen
enfermedad renal en etapa terminal (en general, con insuficiencia renal permanente que requiere
diálisis o trasplante de riñón). Las personas inscritas en Medicare pueden recibir su cobertura
médica de Medicare a través de Original Medicare o un plan Medicare Advantage.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 276
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Período de inscripción abierta de Medicare Advantage – Período fijo cada año en el cual los
asegurados en un plan Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción en el plan y pasar a
Original Medicare o hacer cambios en su cobertura de la Parte D. El Período de inscripción
abierta va del 1.º de enero al 31 de marzo de 2019.
Plan Medicare Advantage (MA) – A veces se denomina Parte C de Medicare y es un plan que
ofrece una compañía privada que tiene contrato con Medicare para brindarle todos sus beneficios
de la Parte A y B de Medicare. Un plan Medicare Advantage puede ser un plan HMO, un plan
PPO, un plan privado de tarifa por servicio (Private Fee-for-Service, PFFS) o una cuenta de
ahorros para gastos médicos de Medicare (Medical Savings Account, MSA). Cuando se inscribe
en un plan Medicare Advantage los servicios de Medicare están cubiertos a través del plan, y no
se pagan conforme a Original Medicare. En la mayoría de los casos, los planes Medicare
Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos con receta).
Estos planes se denominan Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con
receta. Quien tenga los beneficios de la Parte A y B de Medicare será elegible para afiliarse a
cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área, excepto las personas con
Enfermedad renal en etapa terminal (a menos que se apliquen ciertas excepciones).
Programa de Descuentos durante el lapso en la Cobertura de Medicare – Programa que
brinda descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos de la Parte D a
asegurados de la Parte D, que hayan llegado a la Etapa de lapso en la cobertura y que no estén
recibiendo ya “Ayuda Adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal
y ciertos fabricantes de medicamentos. Por este motivo, la mayoría de los medicamentos de
marca tienen descuento, pero no todos.
Servicios cubiertos por Medicare – Servicios cubiertos por la Parte A y B de Medicare. Todos
los planes de salud de Medicare, incluido nuestro plan, tienen que cubrir todos los servicios
cubiertos por la Parte A y B de Medicare.
Plan de salud de Medicare – Plan de salud de Medicare ofrecido por una compañía privada con
contrato con Medicare para brindar beneficios de la Parte A y la Parte B a personas con
Medicare inscritas en el plan. Este término incluye todos los planes Medicare Advantage, planes
de costos de Medicare, Programas de Demostración/Programas Piloto, y Programas de Atención
Integral para Personas de la Tercera Edad (PACE).
Cobertura de medicamentos con receta de Medicare (Parte D de Medicare) – Seguro para
ayudar a pagar los medicamentos con receta para pacientes ambulatorios, vacunas, productos
biológicos y algunos suministros no cubiertos por la Parte A o B de Medicare.
Póliza “Medigap” (Seguro suplementario de Medicare) – Seguro suplementario de Medicare
que venden compañías de seguro privadas para cubrir las “interrupciones” (gaps) en Original
Medicare. Las pólizas Medigap solo funcionan con Original Medicare. (Un plan Medicare
Advantage no es una póliza Medigap).
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 277
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Asegurado (Asegurado de nuestro Plan o “Asegurado del Plan”): Una persona con Medicare
que es elegible para recibir servicios cubiertos por el plan, que está inscrita en nuestro plan y
cuya inscripción está confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
Farmacia que forma parte de la red – Una farmacia que forma parte de la red es donde los
asegurados de nuestro plan pueden obtener beneficios de medicamentos con receta. Las
llamamos “farmacias de la red” porque tienen contrato con nuestro plan. En la mayoría de los
casos, sus medicamentos con receta están cubiertos solo si son surtidos en las farmacias de
nuestra red.
Proveedor que forma parte de la red – “Proveedor” es el término general que usamos para
médicos, otros profesionales de la salud, hospitales, y otros centros de salud con licencia o
certificación de Medicare, y del Estado, para brindar servicios de atención médica. Los llamamos
“proveedores que forman parte de la red” cuando tienen un acuerdo con nuestro plan para
aceptar nuestro pago como pago total, y en algunos casos, para coordinar y también brindar
servicios cubiertos por el plan a los asegurados de nuestro plan. Nuestro plan les paga a los
proveedores que forman parte de la red sobre la base de los acuerdos que tiene con los
proveedores, o si los proveedores aceptan brindarle servicios cubiertos por el plan. Los
proveedores que forman parte de la red también se pueden denominar “proveedores del plan”.
Beneficios complementarios opcionales: Beneficios no cubiertos por Medicare que pueden
adquirirse por una prima adicional y que no se incluyen en su paquete de beneficios. Si elige
tener beneficios complementarios opcionales, es posible que deba pagar una prima adicional.
Debe elegir los beneficios complementarios opcionales en forma voluntaria para poder recibirlos.
Determinación de la organización – El plan Medicare Advantage tomó una determinación de
organización cuando toma una decisión sobre si están cubiertos artículos o servicios o el monto
que usted debe pagar por los servicios o artículos cubiertos. En este manual, las determinaciones
de organización se denominan “decisiones de cobertura”. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos
una decisión de cobertura.
Original Medicare (“Medicare Tradicional” o Medicare “Tarifa por Servicio”): Original
Medicare es ofrecido por el gobierno, no por un plan de salud privado, como los planes Medicare
Advantage y los planes de medicamentos con receta. Conforme a Original Medicare, los
servicios de Medicare se cubren mediante el pago a médicos, hospitales u otros proveedores de
atención médica, de montos establecidos por el Congreso. Usted puede consultar a cualquier
médico, hospital u otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Debe pagar el
deducible. Medicare paga su parte del monto aprobado por Medicare y usted paga su parte.
Original Medicare tiene dos partes: la Parte A (Seguro hospitalario) y la Parte B (Seguro médico)
y está disponible en cualquier lugar de Estados Unidos.
Farmacia que no forma parte de la red – Farmacia que no tiene contrato con nuestro plan para
coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a asegurados de nuestro plan. Como se explicó
en esta Evidencia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que recibe de farmacias que no
forman parte de la red no está cubierta por nuestro plan a menos que se apliquen ciertas
afecciones.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 278
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Proveedor o centro que no forman parte de la red – Un proveedor o centro con los cuales no
tenemos un acuerdo para coordinar o brindar servicios cubiertos por el plan a los asegurados de
nuestro plan. Los proveedores que no forman parte de la red son aquellos que no son empleados
del plan, ni el plan es su propietario ni el plan los opera, y no tienen contrato para suministrarle a
usted servicios cubiertos. El uso de centros o proveedores que no forman parte de la red se
explica en este manual en el Capítulo 3.
Gastos de bolsillo – Consulte la definición de “costo compartido” anterior. El requisito de costo
compartido de un asegurado de pagar una parte de los servicios o medicamentos recibidos
también se denomina requisito de gasto “de bolsillo” del asegurado.
Parte C: Consulte “Plan Medicare Advantage (MA)”.
Parte D – El Programa de Beneficios de Medicamentos con Receta de Medicare voluntario.
(Para fácil referencia, denominaremos al programa de beneficios de medicamentos con receta
como Parte D).
Medicamentos de la Parte D – Medicamentos que pueden estar cubiertos bajo la Parte D.
Podemos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte la Lista de medicamentos
para ver la lista específica de medicamentos cubiertos). El Congreso excluyó ciertas categorías
de medicamentos específicamente de la cobertura como medicamentos de la Parte D.
Multa por inscripción tardía de la Parte D – Monto agregado a su prima mensual para la
cobertura de medicamentos de Medicare si no tiene cobertura válida (cobertura que se espera que
pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos con receta
de Medicare) por un plazo de 63 días consecutivos o más. Usted paga este monto mayor mientras
tenga un plan de medicamentos de Medicare. Existen algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe
“Ayuda Adicional” por parte de Medicare para el pago de sus costos del plan de medicamentos
con receta, no pagaremos una multa por inscripción tardía.
Plan de Organización de Proveedores Participantes (PPO) – Un plan de Organización de
Proveedores Participantes es un plan Medicare Advantage con una red de proveedores
contratados que aceptaron atender a asegurados del plan a cambio de un pago de monto
específico. Un plan PPO tiene que cubrir todos los beneficios del plan ya sea si se reciben de
proveedores que forman o no parte de la red. El costo compartido del asegurado en general será
mayor cuando los beneficios del plan se reciban de proveedores que no formen parte de la red.
Los planes PPO tienen un límite anual sobre su gasto de bolsillo por los servicios recibidos de
proveedores que forman parte de la red (participantes) y un límite mayor sobre su gasto de
bolsillo total combinado por los servicios de proveedores que forman parte de la red
(participantes) y que no forman parte de la red (que no participan).
Prima – Pago periódico a Medicare, a una compañía de seguro o a un plan de atención médica
por la cobertura médica o de medicamentos con receta.
Médico de atención primaria (PCP) – Su médico de atención primaria es el médico u otro
proveedor a quien usted consulta primero para la mayoría de los problemas de salud. Este
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 279
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
profesional se asegura de que usted reciba la atención que necesita para mantenerse saludable.
También puede hablar con otros médicos y proveedores de atención médica sobre su atención, y
puede derivarlos a ellos. En muchos planes de salud de Medicare, debe consultar a su proveedor
de atención primaria antes de consultar a cualquier otro proveedor de atención médica. Consulte
la Sección 2.1 del Capítulo 3 para obtener información sobre los proveedores de atención
primaria.
Autorización previa – Aprobación previa para recibir servicios o ciertos medicamentos que
pueden o no aparecer en nuestra Lista de medicamentos. Algunos servicios médicos dentro de la
red están cubiertos solo si su médico u otro proveedor que forma parte de la red recibe
“autorización previa” de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesiten autorización previa
aparecen marcados en el Cuadro de beneficios del Capítulo 4. Algunos medicamentos solo están
cubiertos si su médico u otro proveedor que forma parte de la red reciben nuestra “autorización
previa”. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en la
Lista de medicamentos.
Prótesis y ortótica (Prosthetics and Orthotics) – Equipos médicos que ordena su médico u otro
proveedor de atención médica. Los artículos cubiertos incluyen, entre otros, aparatos para brazo,
espalda y cuello; extremidades artificiales; ojos artificiales; y equipos necesarios para remplazar
una parte o función del cuerpo, incluidos los suministros de ostomía y terapia de nutrición enteral
y parenteral.
Organización para la Mejora de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO)-
Grupo de médicos practicantes y otros expertos en atención médica a quienes el gobierno federal
les paga para verificar y mejorar la atención suministrada a pacientes de Medicare. Consulte el
Capítulo 2, Sección 4 para obtener información sobre cómo comunicarse con la QIO en su
estado.
Límites que rigen la cantidad – Recurso administrativo diseñado para limitar el uso de
medicamentos seleccionados por motivos de calidad, seguridad o uso. Los límites pueden ser
sobre la cantidad del medicamento que cubrimos por receta médica o por un período definido.
Servicios de rehabilitación (Rehabilitation Services) – Estos servicios incluyen fisioterapia,
terapia de lenguaje y habla y terapia ocupacional.
Área de servicio – Área geográfica donde un plan de salud acepta a asegurados si limita la
participación según el lugar donde viven las personas. Para los planes que limitan los médicos y
hospitales a los que puede acudir, también es en general el área donde puede recibir servicios de
rutina (no de emergencia). El plan puede cancelar su inscripción si usted se muda en forma
permanente fuera del área de servicio del plan.
Atención en Centros de enfermería especializada (SNF) – Servicios de rehabilitación y
atención de enfermería especializada suministrados en forma continua, diaria, en un centro de
enfermería especializada. Los ejemplos de atención en Centros de enfermería especializada
incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas que solo puede administrar un médico o
enfermero profesional certificado.
Evidencia de Cobertura 2019 para el plan Value Rx Complete (HMO) 280
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Período de inscripción especial – Período en el cual los asegurados pueden cambiar de plan de
salud o medicamentos o regresar a Original Medicare. Las situaciones en que puede ser elegible
para un período de inscripción especial incluyen: si se muda fuera del área de servicio, si recibe
“Ayuda Adicional” para pagar costos de medicamentos con receta, si se muda a un hogar de
atención médica especializada, o si incumplimos nuestro contrato con usted.
Plan de necesidades especiales (Special Needs Plan) – Tipo especial de plan de Medicare
Advantage que brinda atención médica más específica para determinados grupos de personas,
como quienes están inscritos en Medicare y Medicaid, quienes residen en un hogar de atención
médica especializada, o quienes padecen ciertos problemas de salud crónicos.
Terapia escalonada (Step Therapy) – Recurso de utilización que le exige que pruebe primero
otro medicamento para tratar su problema de salud antes de que podamos cubrir el medicamento
que su médico pueda haberle recetado inicialmente.
Seguridad de ingreso suplementario (SSI) – Beneficio mensual que paga el Seguro Social a
personas con ingresos y recursos limitados, que sean discapacitados, ciegos o mayores de 65
años. Los beneficios de SSI no son los mismos que los de Seguro Social.
Servicios de urgencia – Se brindan servicios de urgencia para tratar enfermedades, lesiones o
problemas de salud imprevistos no de emergencia que requieran de atención médica inmediata.
Los servicios de urgencia pueden ser prestados por proveedores que forman parte de la red o no
cuando los proveedores que forman parte de la red no están disponibles o no es posible
comunicarse con ellos temporalmente.
Servicio al Cliente del plan Value Rx Complete (HMO)
Método Servicio al Cliente: Información de contacto
LLAMADA Senior Care Plus: 702-914-0863 o de manera gratuita al
888-775-7003
La llamada a este número es gratuita.
De lunes a domingos, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora del Pacífico).
No atendemos durante todos los feriados nacionales, excepto Año
Nuevo.
Servicio al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de
interpretación de idiomas disponibles para las personas que no hablan
inglés.
LLAMADA Delta Dental: De manera gratuita al 1-855-643-8513.
La llamada a este número es gratuita.
De lunes a viernes, de 5:00 a. m. a 5:00 p. m. (hora del Pacífico)
LLAMADA TruHearing: De manera gratuita al 1-844-341-9614.
TTY 1-800-975-2674.
De lunes a viernes, de 6:00 a. m. a 7:00 p. m. (hora estándar de la
montaña)
La llamada a este número es gratuita.
LLAMADA EyeMed: 1-(866)-800-5474. De lunes a sábados, de 7:30 a. m.
a 11 p. m. (hora del este) y los domingos de 11:00 a. m. a 8:00 p. m.
(hora del este). La llamada a este número es gratuita.
TTY Servicio estatal de retransmisión de mensajes - 711
Este número requiere el uso de un equipo de teléfono especial y solo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
La llamada a este número es gratuita.
De lunes a domingos, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora del Pacífico).
No atendemos durante todos los feriados nacionales, excepto Año
Nuevo.
FAX 775-982-3741
CORREO Senior Care Plus
8930 W. Sunset Road, #200
Las Vegas, NV 89148
Correo electrónico: Customer_Service@hometownhealth.com
SITIO WEB www.SeniorCarePlus.com
Nevada SHIP
Nevada SHIP es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal para brindar
asesoramiento gratuito sobre los seguros médicos l a las personas que tienen Medicare.
Método Información de contacto
LLAMADA 1-800-307-4444 o 1-877-385-2345
TTY 1-877-486-2048 (Medicare)
Este número requiere el uso de un equipo de teléfono especial y solo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
CORREO State of Nevada Aging and Disability Services Division
3416 Goni Road, Suite D-132
Carson City, NV 89706
SITIO WEB http://adsd.nv.gov/Programs/Seniors/SHIP/SHIP_Prog/ o
www.accesstohealthcare.org
Cláusula de divulgación de la PRA De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites (PRA) de 1995, ninguna persona tiene la obligación de responder a una recopilación de información a menos que dicha recopilación incluya un número de control de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB) válido. El número de control de la OMB válido para esta recopilación de información es 0938-1051. Si tiene comentarios o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, A/A: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.