Post on 07-Mar-2015
Evaluación de Riesgo Cardiovascular en el Paciente Asintomático: de Framingham a Score de Calcio Coronario
Conrad Simpfendorfer MD FACCHeart / Vascular InstituteCleveland Clinic
Conceptos
• La probabilidad de presentar enfermedad aterosclerótica cardiovascular en una persona de 50 años es de 52% en hombres y 39% en mujeres.
D’Agostino RB Circulation.2008;117:743-53
Concepto
• El riesgo de presentar enfermedad Cardiovascular en una persona de 55 años a
pesar de un perfil de riesgo óptimo es de >40% en hombres y > 30% en mujeres
CV Lifetime Risk Pooling Project5 NHLBI community-based studies
Wilkins JT JAMA.2012;308:1795-1801
Concepto
• Las medidas preventivas en aterosclerosis coronaria son más efectivas cuando se ajustan al nivel de riesgo de la persona.
Características de un buenMarcador de Riesgo
• Diferenciar entre personas con o sin enfermedad
• Mejorar valor pronóstico de factores de riesgo tradicionales
• Inducir a cambios de terapia
• Lleva a reducción de eventos o mejor calidad de vida
Caso clínico
• Hombre 50 años
• No fumador
• Sin historia familiar
• Hobby : ciclismo de montaña
• PA 140/78 mmHg
• Lípidos: Chol 246, HDL 52, LDL 148, TG 136
Motivo de consulta: 1 socio en la empresa con Infarto miocárdico recientemente
Caso clínico: riesgo y recomendaciones
• Cambios en estilo de vida: dieta,ejercicio.
• LDL <130 mg /dl
• Indicación de estatinas si LDL > 160 mg/dl
Framingham riesgo a 10 años: 9%
Recomendaciones NCEP-ATP III (2004)
Interrogantes
• Que tan bueno es el FRS?
• Como mejorar la evaluación de riesgo?
Framingham Risk Score (FRS)
• Edad
• Sexo
• Colesterol total
• Colesterol HDL
• Fumador
• PA sistólica
Riesgo de eventosCoronarios a los 10 años
Bajo : <10%
Intermedio: 10-20%
Alto: >20%
P Brindle Heart 2006;92:1752-9
Framingham Risk Score: Accuracy in Risk Assessment 27 Studies - 71.727 Subjects
Pen A Eur Heart J 2013;34:1075-82
Framingham Risk Score and Coronary CTAUniversity of Ottawa
N=759 N=414 N=334
Framingham Risk
14.8% 10.1% 7.2%
32.8%62.6%
81.1%
52.4%
27.3%11.7%
Limitantes de Factores de Riesgo Tradicionales
• Framingham Heart Study
• Physicians Health Study
• Womens Health Study
• Northwick Park Heart Study
>75% de eventosocurrieron en personas clasificadas de riesgo bajoo intermedio
Porqué me pasó esto a mi, doctor?
JACC 2010;56:2182-99
En pacientes con HTA o diabetes.
En sujetos asintomáticos sin HTA o diabetes
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Guias ACCF/AHA 2010 : ECG
• Pacientes en riesgo intermedio.
• Stress-eco, stress nuclear indicados solo en la evaluación avanzada,en pacientes de alto riesgo,diabéticos o con enfermedad coronaria.
Guías ACCF/AHA 2010: Test de esfuerzo
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Guías ACCF/AHA 2010 : PCR
Hombres <50 y mujeres <60 con riesgo intermedio.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Hombres >50 y mujeres >60 con LDL <130 puede ser de utilidad para seleccionar pacientes para terapia conestatinas.
Adultos de alto riesgoAdultos jóvenes (hombres <50, mujeres <60) de bajo riesgo
Lipoproteinas, apolipoproteinas, densidad y tamaño de partículas LDL., Lp-PLA2.
Guias ACCF/AHA 2010: Lipoproteinas, BNP
I IIa IIb III
I IIa IIb III
BNP
I IIa IIb III
HgA1C, microalbuminuria
Evaluación del paciente asintomáticoDiagnóstico-Pronóstico-Tratamiento
Probabilidad diagnóstica
• Score Framingham• Marcadores biológicos
(Lipidos.PCR,BNP)• Test esfuerzo,ABI,
• Carotid IMT
“Diagnóstico”
• Score Calcio Coronario• Angio CT Coronario
Diferentes grados de calcificacion de ADA por EBCT
Erbel R et al. Heart 2007;93:1620-1629
Estudios que evalúan el CACS
• MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis)
• HNR (Heinz Nixdorf Recall Study)
• Rotterdam
• EISNER (Early Identification of Subclinical Atherosclerosis by Noninvasive Imaging Research)
MESA Study
R Detrano NEJM 2008;358:1336-45
6722 Healthy Adults
F/U 5 Years
Adjusted x standard
risk factors
Risk of CHD (Death or MI) and CAC Score
4.0
3.0
2.0
1.0
0.0
Maj
or
Co
ron
ary
Eve
nts
(%
)
0 1-100 101-300 >300CAC Score
No. of Events 8 25 24 32No. at Risk 3409 1728 752 833Hazard Ratio 1.00 3.89 7.08 6.84
Comparar Marcadores de Riesgo
•Reclasificación
•Discriminación
MESA StudyRisk Re-classification + Prediction of Events
TS Polonsky JAMA 2010;303:1610-16
IntermediateRisk
N=1847115 events
(6.2%)
IntermediateRisk
N=1847115 events
(6.2%)
Low Risk712 (39%)15 events
(2.1%)
Low Risk712 (39%)15 events
(2.1%)
High Risk292 (16%)48 events(16.4%)
High Risk292 (16%)48 events(16.4%)
CAC SCORE
MESA (JUPITER) Study
MJ Blaha Lancet 2011;378:684-92
Coronary Heart Disease Free Survival by hsCRP
1.00
0.95
0.90
0.85
0.80
0.75
0.00
Pro
po
rtio
n f
ree
of
CH
D
0 1 2 3 4 5 6 7Time (years)
Low hsCRP 1128 1113 1077 1050 1027 965 137 0High hsCRP 944 935 914 892 871 814 124 0
Low hsCRPHigh hsCRP
MESA (JUPITER) Study
MJ Blaha Lancet 2011;378:684-92
Coronary Heart Disease Free Survival by Coronary Calcium Score
1.00
0.95
0.90
0.85
0.80
0.75
0.00
Pro
po
rtio
n f
ree
of
CH
D
0 1 2 3 4 5 6 7Time (years)
CAC 0 442 440 437 428 422 399 61 0CAC 1-100 265 262 254 249 245 233 32 0CAC >100 237 233 223 215 204 182 31 0
01-100> 100
CAC Score
MESA - JUPITER
MJ Blaha Lancet 2011;378:684-92
Rate of CHD events per 1000 Persons - Years
00
55
1010
1515
2020
2525
3030PercentPercent
22 33
2121
0.80.8
55
202001-100101-300
CAC Score
hs CRP <2 mg/L hs CRP 2 mg/L
MESA-JUPITERNNT 5 years to prevent 1 event
JUPITER elegible • Age >50
• LDL < 130• CRP >2.0• FRS 10%
STATIN Rx
CORONARY CALCIUM SCAN
CACS ; 047%
NNT:549
CACS:1-10028%
NNT:94
CACS:>10025%
NNT: 24Blaha MJ Lancet 2011;378:684-92
CACS : Preocupaciones
•Radiación.
•Aumenta costos
•Puede llevar a exceso de exámenes o procedimientos.
EISNER StudyProspective identification of subclinical atherosclerosis
2137 healthy Volunteers
FRS
Ca Scan 1424
No Scan(713)
1ary EP: 4-year change in CV risk profile Cost analysis, proceedure utilization
Eisner Study
LJ Shaw JACC 2009;54:1258-67
Event-Free Survival by CAC and FRS
1.00
0.95
0.90
0.85
0.80
Cu
mu
lati
ve E
ven
t F
ree
Su
rviv
al
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4Years of Follow-up Years of Follow-up
Model X2=41, p<0.0001 Model X2=8, p=0.012
0-1011-100101-399400-999
1000
LowInterHigh
CACS FRS
Eisner Study
A. Rozanski JACC 2011;57:1622-32
4-Year Medications & Testing
00
2525
5050
PercentPercent
25252929
3434 3535
2.92.9 3.33.3
No Scan (713)No Scan (713)
CAC Scan (1424)CAC Scan (1424)
New LipidMed
Stress Test Cor Angios
Eisner Study
A. Rozanski JACC 2011;57:1622-32
4-Year Costs
00
10001000
20002000
30003000
40004000
50005000
$x1000$x1000
702702 904904
29372937 31493149
No Scan (713)No Scan (713)
CAC Scan (1424)CAC Scan (1424)
Procedures Medications
Impact of CCTA Results in Asymptomatic Adults
JW McEvoy Arch Intern Med 2011;171:1260-8
Statin Use
00
2525
5050
PercentPercent
8855
3434
6633
2020
Control (1000)Control (1000)
(-) CCTA (785)(-) CCTA (785)
(+) CCTA (215)(+) CCTA (215)
90 Days 18 Months
The Value of CACS = 0Cardiovascular Events
Beaha M Lancet 2011;378:68492Beaha M JACC IMG 2009;2:692-700Sarwar A JACC IMG 2009;2:675-88
Total Population 715951 44052 6809CAC=O 29.312 19838 3414F/U (years) 4.3 5.6 4.1
Meta-AnalysisMeta-Analysis RetrospectiveRetrospective ProspectiveProspective00
11
22
33
44
55
%%
0.50.5 0.50.5 0.50.5
Eisner Study: Impact of CAC Score = 0
A. Rozanski JACC 2011;57:1622-32
4-Year Medications & Testing
00
2525
5050
PercentPercent
2525
1919
3434
2525
2.92.91.11.1
No Scan (713)No Scan (713)
CACS-0 (631)CACS-0 (631)
New LipidMed
Stress Test Cor Angios
P=0.02
P<0.001
P=0.02
Eisner Study: Impact of CAC Score = 0
A. Rozanski JACC 2011;57:1622-32
4-Year Costs
00
10001000
20002000
30003000
40004000
50005000
$x1000$x1000
712712447447
29372937
21762176
No Scan (713)No Scan (713)
CACS-0 (631)CACS-0 (631)
Procedures
37%
26%
P=0.001
P=0.005
Medications
Editorial: A “Zero” Coronary Artery Calcium Score: Priceless!
H S Hecht JACC 2010;55:1118-20
Metaanalysis
71595 pts
CACS:0 (41%)
F/u 4 years
Coronary Events
0.1% / year
Sarwar A JACC Imag 2009;2:675-88
TIME June 25, 2012
Dosis de Radiación (mSv)
• CACS EBCT : 0.6 – 1.0
MDCT : 0.9 – 2.0
• 64 s CTA : 5 – 10
• TE Nuclear : 9 - 15
• Coronariografia: 5-10
• Rad Torax : 0.05 – 0.1
Caso clínico• FRS : 9%• PCR 1.9 mg/l• Test esfuerzo: normal, 14 METS
Scan de Calcio Coronario
Score = 0• Riesgo 10 años: 1-2%
• Rx: dieta,ejercicio• LDL:130mg/dl
Score = >100• Riesgo 10 años:20%
• Rx : estatina• LDL:<70mg/dl• Seguimiento
Caso clínico
Score Calcio Coronario : 348
2010 ACCF/AHA Guías para la evaluación de riesgo CV en adultos asintomáticos.
JACC 2010;56:2147-81
Coronary Calcium Screen
Razonable para evaluar riesgo CV en adultos asintomáticos de riesgo intermedio (10-20% en 10 años ) y en diabéticos mayores de 40 años.
B
I IIa IIb III
2010 ACCF-AHA: Estratificación de Riesgo en Pacientes Asintomáticos
JACC 2010;56:2147-81
Coronary Calcium Screen
La medición de Calcio Coronario es razonable para evaluar el riesgo cardiovascular en personas de riesgo bajo- intermedio
( 6-10% anual).
B
I IIa IIb III
Caracteristicas de un buenMarcador de Riesgo
• Diferenciar entre personas con o sin enfermedad
• Mejorar valor pronóstico de factores de riesgo tradicionales
• Inducir a cambios de terapia
• Lleva a reducción de eventos o mejor calidad de vida?
Por qué no CTA coronario ?
• No mejora la evaluación de riesgo
• No justifica si CCS:0 o >1000
• Radiación
• Medio de contraste
Registro CONFIRM
Cho I, Circulation 2012;126:304-13
• 6 países• 7590 pacientes• Sin dolor de
pecho• Seguimiento 2
años
FRSFRS FRS + CCSFRS + CCS FRS + CCS+CCTA
FRS + CCS+CCTA
0.00.0
0.20.2
0.40.4
0.60.6
0.80.8
1.01.0
0.590.59
0.710.71 0.740.74
C-Statistics for Predicting Death.MI
Prognostic Value of CCS and CCTA
Calcified Non-calcified Mixed 1 VD 2VD 3VD0
10
20
30
40
50
60
70
5.5
22.7
37.7
27.6
35.5
57.7
3-year MACE
4425 patients, Beijing, China
Hou Z JACC IMG 2012;5:990-9
Atherosclerosis : Detection and Diagnosis
Erbel R , Budoff M Eur Heart J 2012;33:1201-1213
“Me interesa el futuro porque es ahi donde pienso pasar el resto de mi vida” Charles F Kettering
ROTTERDAM STUDYCoronary Heart Disease Risk Reclassification for
Framingham Intermediate Risk Group
Kavousi M Ann Intern Med 2012;156:428-44
CRPCRP FibrinogenFibrinogen CIMTCIMT CKDCKD NT-proBNPNT-proBNP CACCAC00
2525
5050
%%
9.29.2 10.310.37.17.1 8.48.4
30.3030.30
39.339.3
ROTTERDAM STUDY
Net Reclassification Improvement (NRI)
Kavousi M Ann Intern Med 2012;156:428-44
CRPCRP FibrinogenFibrinogen CIMTCIMT CKDCKD NT-proBNPNT-proBNP CACCAC00
2525
5050
%%
2.02.0 2.92.9 1.61.6 2.72.7
7.607.60
19.319.3
6498 Persons
≥55 y/o
59% women
F/U 6.8 Years
Reclassification Ability of Coronary Artery Calcium
Net Reclassification Improvement
Nassir K JACC Imag 2012;5:111-8
Net ReclassificationImprovement
55%
Total Population
Total Population
Intermediate Risk
Intermediate Risk
00
5050
100100
%%
2525
5454
Total Population
Total Population
Intermediate Risk
Intermediate Risk
2222
6666
MESA NHR
Discrimination Ability of Coronary Artery Calcium
Nasir K JACC Imag 2012;5:111-8
Risk FactorsRisk Factors RF+CACRF+CAC
AVC %AVC %
0.770.770.820.82
MESA
1.0
0.5
Risk Factors
Risk Factors
RF+CACRF+CAC FRS+CACFRS+CAC
0.680.680.740.74 0.750.75
HNR
P:0.04
CAC
AUC
Predictive Value of Coronary Calcium Score
Detrano R NEJM 2008;358:1336-45Erbel R JACC 2010;56:1397-1406
MESA (6722)
1-100
HNR (4125)
00
1010
2020
HRHR
3.63.6
7.77.7
9.79.7
1.71.7
4.04.0
5.45.4
16.116.1
100-300 >300 1-100 100-400 400-1000
>1000CAC
Use of Imaging Studies 1996-2010
Smith-Bindman R JAMA 2012;307:2400-9
6 Health Care Systems (31 Million Examinations)
00
100100
200200
300300
x1000 Ptsx1000 Pts
5252
149149
1717
6565
134134
230230
32322121
19961996 20102010
CT MRI US Nuclear
Radiation Exposure x Imaging Studies 1996-2010
Smith-Bindman R JAMA 2012;307:2400-9
6 Health Care Systems
NoneNone LowLow ModerateModerate HighHigh Very HighVery High00
5050
100100
% Patients% Patients
71.571.5
63.863.8
22.822.826.826.8
3.93.9 5.55.51.21.2 2.52.5 0.60.6 1.41.4
19961996
20102010
0-3 msv 3-20 msv 20-50 msv >50 msv
Estimated 50th Percentile of CAC
Erbel R EUR Heart J 2012;33:1201-17
MESA + HEINZ NIXDORF Recall Studies
MESAHNR
400
300
200
100
0
Agatston CAC Score
men
women
50 55 60 65 70 75
Age (years)
Score de Calcio Coronario
Score : 80
Score: 1054
Bonow R NEJM 2009;361:990-7
HNR Study
S Mohlenkamp JACC 2011;57:1455-64
Interaction of CAC and hs-CRP
20
16
12
8
4
0
201612840
>0.3
0.1-0.3
<0.1
hsCRP-Categories
CAC-Categories
400100-399
1-990
Ad
just
ed H
R
Coronary Events
14.44
5.90
3.01 4.66
0.692.18
5.085.6710.16
3.67
2.091.00
Am J Cardiol 1976;38:46-51
Confirm Registry
Net Reclasification Improvement (NRI) Compared to Framingham Risk Score (FRS)
Cho I, Circulation 2012;126:304-13
CCSCCS CCS + CCTACCS + CCTA0.00.0
0.20.2
0.40.4
0.60.6
0.80.8
1.01.0
0.530.53 0.510.51
Prognostic Value of a Normal Stress Test Meta Analysis 3 Year Events
LD Metz, JACC 2007;49:227-37
Death/MIDeath/MI UA RevascUA Revasc00
22
44
66
88
1010
%%
1.21.2
3.43.4
Stress MPI17 Studies (N=8008)
Stress Echo4 Studies (N=3021)
Death/MIDeath/MI UA RevascUA Revasc00
22
44
66
88
1010
%%
1.61.6
2.62.6
Okwuosa TM JACC IMG 2012;5:923
CARDIA:Calcium Score in Patients Age 35-43
Number needed to screen (NNS) to detect 1 Patient with CAD score ≥ 100
FRS Category (%)
Okwuosa TM JACC IMG 2012;5:923
CARDIA:Coronary Calcium Score + Framingham Risk Score
2832 Patients Age 33-45
FRS Category (%)
Min JK JAMA. 2012;308:1237
DEFACTO StudyDiagnostic Performance of FFRct and CTA
252 Stable Patients
Hou Z JACC IMG 2012;5:990-9
5007 Patients
Probability of MACE at 1-Year
CCS CTA
JACC 2010;56:1415-7
JACC 2010;56:1702-4
Por qué no CTA coronario ?
Heinz Nixdorf Recall (HNR) Study
R Erbel JACC 2010;56:1397-1406
Cardiac Events (Cor Death, MI)Reclassification of Risk with CAC Scoring
CAC Scores:
FRS categories: <10% 10-20% >20%
0.91.4
2.12.3 2.8
5.73.5
8.7
10.620
16
12
8
4
0
Eve
nt
Rat
es i
n 5
Y
ears
(%
)
<100 100-399 400 <100 100-
399 400 <100 100-399 400
Razonable en pacientes con riesgo intermedio (10-20% en 10 años).
Puede ser razonable en personas de riesgo bajo-intermedio (6-10% en 10 años).
• No esta indicado en personas de bajo riesgo (<6% en 10 años)
Guias ACCF/AHA 2010 : Score de Calcio Coronario
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Score de Calcio Coronario (CACS)
• Tiene un poder predictivo de eventos futuros superior al de factores de riesgo tradicionales.
• Un CACS alto identifica a pacientes a alto riesgo que pueden beneficiarse de medidas preventivas mas agresivas.
• Refleja la presencia , extensión y severidad de aterosclerosis coronaria.