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étude et prise en chargede la douleur
en médecine physique etréadaptation
Session de mai 2009
Docteur Jean Paul DIDELOTPH Anesthésie Réa-UETD 2
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
• Le but recherché est que tous les patients soientsoulagés de façon à avoir une vie aussi normaleque possible.
• Nécessité de connaître les antalgiques de façonà prévenir la douleur engendrée par les soins.
• Nécessité de connaître les différentestechniques d’administration
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REGLES GENERALES DEPRESCRIPTION DES TRAITEMENTSMEDICAMENTEUX
• Garder la notion de douleur totale• Chercher une étiologie par des signes objectifs
et un examen clinique• Evaluer la douleur par les échelles de la douleur• Classer cette douleur
– Par excès de nociception– Neurogène– Ou les deux
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Les douleurs par excès denociception
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classification des antalgiques
• selon leur site d’action– central– périphérique
• selon leur puissance analgésique
• selon leur appartenance : classification de l’OMS– opioïde– non opioïde
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ParacétamolNéfopamAINS 1
CodéineD propoxyphèneTramadolNalbuphine
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MorphineFentanylOxycodonesophidone
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classification des antalgiques selon leurpuissance d’après l’échelle OMS
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place des antalgiquesdans le traitement de la douleur
• Les antalgiques sont indiqués dans letraitement des douleurs par excès denociception
• Leur action consiste en l’interruption de latransmission des messages douloureux
• Certains (AINS) pourraient également limiterla pérennisation des phénomènes douloureux
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- -- -
!
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K
K
!
Opioidesparacétamol
néfopam
tramadol
Anesthésiques
locaux
Anesthésiques
locaux
AINSparacétamol
Opioides ?
Site d’action
des antalgiques
paracétamol
néfopam
tramadol
opioides
AINS
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les antalgiques de palier 1ou non opioïdes
• le paracétamol
• les AINS
• le néfopam (acupan®)
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le paracétamolpropriétés• mis au point en 1950• dérivé du para-aminophénol• action plus rapide en injection IV unique• passage rapide de la barrière hémato-
encéphalique• détecté en 20 mn dans le LCR• pas d’accumulation même chez l’insuffisant
rénal
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le paracétamolmécanismes d’action
• inhibition de la synthèse des prostaglandinescentrales– action sur le site peroxydase de la prostaglandine
H2 synthétase (PGHS)– par opposition aux AINS qui agissent sur le site
cyclo-oxygénase (COX) de cette enzyme• pas d’action sur la PGHS au niveau périphérique
– donc aucun effet anti inflammatoire– aucun effet antiagrégant plaquettaire
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le paracétamolindications
• Actif seul pour des douleurs de faible intensité
• Effet plafond par voie orale
• Le plus souvent utilisé en analgésie balancée
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le paracétamolmodalités d’utilisation• Voie intra veineuse
– perfalgan® ou générique• Flacon ou poche de 100 ml pour 1g• Flacon de 50 ml pour 500 mg
• Voie orale– Comprimés, gélules, sachet ou solution– Forme effervescente ou non
• Voie rectale– suppositoire
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• NORHOLT, IASP, 1999
– Étude contrôlée chez 242 patients(sagesses)
– Paracétamol effervescent : effet plus rapideque paracétamol non effervescent
– Début d’analgésie à 20 min vs 45 min
la forme galénique du paracétamol
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le paracétamoltoxicité hépatique• Détoxification normale par glutathion• Risque de nécrose hépatique dans 3 situations :
– Surdosage chez l’enfant– Intoxication volontaire chez l’adulte– À posologie normale en cas d’imprégnation éthylique
aigue• Réduire les doses chez l’éthylique chronique à
2g/24h
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le paracétamolet allaitement
• Passage faible dans le lait maternel
• Peut être administré sans risque pendantl’allaitement
• Attendre 3 heures après la prise du médicamentpour reprendre l’allaitement, pour réduire la dosetransférée via le lait
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les antalgiques de palier 1ou non opioïdes
• le paracétamol
• les AINS (anti inflammatoires nonstéroïdiens)
• le néfopam (acupan®)
D’après Dubois RN, et al. Cyclooxygenase in biology and disease. FASEB J 1998 ; 12 : 1063-73.
COX-1
• Inductible (le plus souvent)• Rôle dans l’inflammation• Expression dans les sites
inflammatoires• Expression constitutive possible
- Cerveau- Rein- Autres
• Constitutive• Rôle régulateur• Expression dans :
- Muqueuse gastrique- Plaquettes- Rein
COX-2
DEUX CYCLO-OXYGÉNASES
Régulation de lRégulation de l’’homéostasiehoméostasie Inflammation Inflammation
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• Tous les AINS :–bloquent l'action de la cyclo-oxygénase
(périphérique) sur l'acide arachidonique enréduisant la production de Prostaglandinesalgogènes
–Diminuent la sensibilisation des récepteurs–action centrale et périphérique–anti-inflammatoire, antalgique, anti-pyrétique
les AINS
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Effetsdes
AINSclassiques
ORGANES ou SYSTÈME EFFETS desPROSTAGLANDINES
EFFETS des AINS
Système nerveux central Transmission douleur cornepostérieure moelle
Analgésie niveau moelle,apyrexie
Nocicepteurs Hyperalgésie Baisse sensibilitéRein Augmente pression
perfusion rénale et diurèseRétention eau, électrolytes
Vaisseaux sanguins Vasodilatation Baisse inflammation,fermeture canal artériel
Bronche Bronchorelaxation Asthme pseudo allergiqueGrêle Contraction DiarrhéesUtérus Contractions, relaxation du
colTocolyse
Glandes endocriniennes del’estomac
Production Hcl et mucus Ulcère gastro-duodénal
Glandes endocriniennes dugrêle
Sécrétions mucus, eau… Ulcère du grêle
Sang Agrégation plaquettaire,perméabilité capillaire
Troubles hémostaseprimaire, Préventionthrombo-embolie et choc
Système immunitaire Migration des globulesblancs
?
DD ’ ’après «après « DouleurDouleur » » L. BRASSEUR L. BRASSEUR
Les prostaglandines
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les AINS
• Effets indésirables– Rénaux
• Installation précoce et dose dépendante• Rétention hydrosodée et installation d’une IRA
fonctionnelle le plus souvent– Sur l’hémostase
• Perturbation des tests d’agrégation plaquettaire• Seule l’aspirine allonge significativement et
régulièrement le TS– Cutanéo muqueux
• Du prurit au choc anaphylactique• Augmentation du risque de dermite et fasciite
nécrosante 22
les AINS
• Contre indications– Antécédents gastro duodénaux– Rectite et rectorragies– Insuffisance rénale chronique et greffe rénale– Sujets déshydratés– Insuffisance hépato cellulaire et greffe hépatique– Troubles de l’hémostase (thrombopénie<150000)– Hypersensibilités aux composants– Asthme, syndrôme de Fernand Widal– Grossesse
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Produits Présentation Posologieadulte / 24 h
KétoprofèneProfénid®
Apranax®
Nifluril®
DiclofénacVoltarène®
amp. 100 mgcp 50 mgcp LP 150 mg
cp 550 mg
gél 250 mg
cp 50 mgcp LP 100 mg
50 mg x 44 x 1 cp
1/2 LPx2 / 24 h
2 cp / 24 h
1 gél x 3
3 x 1 cp1 LP / 24 h
utilisation pratique des AINS classiques
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les antalgiques de palier 1ou non opioïdes
• le paracétamol
• les AINS (anti inflammatoires nonsréroïdiens)
• le néfopam (Acupan®)
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le néfopam : Acupan® 20 mg
• Action centrale, non opioïde
• Non anti inflammatoire
• Inhibition de la recapture des monoamines
+ des contrôles inhibiteurs descendants
• Début d’action rapide, pic à 3O min
• Demie-vie 4h
• Forme injectable seule disponible26
le néfopam : Acupan® 20 mg
• Adulte et enfant > 15 ans– Contre indiqué chez la femme enceinte ou
allaitante
• Associé à morphine >> épargne de 30 à 50 %
• Effets indésirables : sueurs, somnolence,nausées, vomissements (Zophren® efficace)
• Nécessité de perfuser lentement (30 min ou plus)
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les antalgiques morphiniques
• Le palier 2 ou opioïdes faibles
• Le palier 3 ou opioïdes forts
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les antalgiques morphiniques
– Liaison à des récepteurs spécifiques– Imitent l'action des endorphines– Bloquent la transmission de la douleur– Induisent d'autres effets
Un mécanisme d’action commun
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• Récepteurs aux« morphines »endogènes
• Blocage de lalibération desneurotransmetteurs Présynaptique
Postsynaptique
action des opioïdes endogènes
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effets desdifférents
récepteursopioïdes
Récepteurs Agoniste
type
Effets
Pharmacologiques
µ morphine Effet antinociceptif µ1
Dépression respiratoire µ2
Bradycardie
Myosis
∂ Enképhalines Effet antinociceptif
Effets comportementaux
(euphorie, convulsions)
k Benzomorphane Effet antinociceptif
Dynorphines Effets endocrines
Effets comportementaux
(sédation)
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les antalgiques morphiniques
– Agonistes purs– Agonistes partiels antagonistes– Antagonistes
Selon l’action sur les récepteurs
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les antalgiques de palier 2
• la codéine
• le dextropropoxyphène• le tramadol• les associations
– Propriétés– Indications et contre indications– Présentation et utilisation
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la codéine
• Transformation en morphine, par métabolismehépatique, or 6 à 10 % de la population nepossèdent pas l’enzyme nécessaire.
• Forme orale, associée au paracétamol
• Ratio P 500 mg/ codéine 3O mg le meilleur
• Existe sous forme seule pour l’enfant(Codenfan®) et l’adulte (Dicodin® LP) 34
les antalgiques de palier 2
• la codéine• le dextropropoxyphène
• le tramadol
• les associations– Propriétés– Indications et contre indications– Présentation et utilisation
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le tramadol
Mécanisme d'action• Synergie d'un effet agoniste morphinique μ et
d'un effet monoaminergique central (inhibitionde la recapture de la noradrénaline et de lasérotonine)
• L’affinité pour les récepteurs μ est 6000 foisplus faible que celle de la morphine, et 10 foisplus faible que celle de la codéine
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le tramadol
• Forme injectable 100 mg (périopératoire)• Relais par voie orale : forme à libération
immédiate ou forme LP– gélule 50 mg : 1 à 2 toutes les 6h– gélule 100 mg LP et 200 mg LP : 1 toutes les 12h
• Forme pédiatrique :– solution buvable flacon de 10 ml : 100 mg/ml1 goutte = 2,5 mg– 1 à 2 mg/ kg 3 à 4 fois par jour (maxi 8 mg/kg/j)
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le tramadol oral
Par voie orale, absorption rapide– Biodisponibilité de 65 à 70%– Effet antinociceptif décelable à 15-30
minutes après absorption– Tolérance digestive très variable, nausées
prévenues par dompéridone, ondansétrondéconseillé (antagonise les effets 5HT3)
– Contre indiqué chez l’épileptique
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les antalgiques de palier 2
• la codéine• le dextropropoxyphène• le tramadol
• les associations– Propriétés– Indications et contre indications– Présentation et utilisation
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Avantages attendus
• Améliorer l’observance thérapeutique• Bénéficier des effets additifs voire
synergiques des différents produits• Réduire les effets indésirables
les associations d’antalgiques
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les associations d’antalgiques à dosefixe
• Les controverses paracétamol +opioïdes faibles
• L’espoir de l’association tramadol +paracétamol
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les associations à dose fixe opioïdefaible + paracétamol
• Paracétamol 500mg + codéine 30 mg– Efferalgan Codéine® 1 à 2 cp toutes les 6h
• Paracétamol 400 mg+ dextropropoxyphène30 mg– Propofan® 2 gél toutes les 8h
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les associations d’antalgiques à dosefixe : tramadol-paracétamol
• Association fixe– tramadol 37,5mg + paracétamol 325 mg
• Voie orale uniquement• Effet synergique démontré• IXPRIM® et ZALDIAR ®• 1 comprimé toutes les 6h• Mêmes effets indésirables qu’avec tramadol
mais moins de constipation qu’avec codéineet moins de troubles de la vigilance
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les effets indésirables du palier 2
incidence des effets indésirables des antalgiques de
palier II
25%
8%
16%
33%29%
12,50% 12,50%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Nausées
Vomiss
ements
Somnole
nce
Constip
ation
Etourd
issem
ents
Douleurs
abdom
inale
s
Céphalées
24 patients en neurochirurgie traités par Diantalvic®, ou tramadol associé à paracétamol : évaluation globale
C. Laillier, 200544
comparaison tramadol/codéine : effetsur la vigilance
Les patients volontaires (âge moyen 24 ans)ont reçu1cp de tramadol Paracétamol
ou 1 cp de paracétamolCodéine
Étude de la réactivité
D’après Pickering GFund & Clin Pharmacol2005:19:707-711
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les antalgiques de palier 2
• la codéine• le dextropropoxyphène• le tramadol• les associations
• Les agonistes antagonistes– Nalbuphine– buprénorphine
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la nalbuphine : Nubain®
• Opioïde « faible »
• Agoniste partiel K >>> analgésie
• Antagoniste µ(compétition avec opioïdes agonistes purs)
• Analgésie limitée par effet plafond
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la nalbuphine
• Forme injectable : ampoules 20 mg
• Durée d’action courte 4 h
• Surtout intéressant chez l’enfant, voie IVlente ou rectale voie sous-cutanéedouloureuse
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la buprénorphine : Temgésic® -Subutex®
• Temgésic® Agoniste partiel µ– 1 ampoule = 0,3 mg par voie S/C x 3/24H– 1 glossette = 0,2 mg par voie sublinguale– risque de dépression respiratoire difficile à antagoniser
par la naloxone• Caractéristiques : EFFET PLAFOND• Abandonné pour la douleur aiguë postopératoire• Toujours utilisé en douleur chronique cancéreuse• Subutex® utilisé en substitution des toxicomanes
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précautions d’emploi des morphiniquesagonistes - antagonistes
• Ne associer buprénorphine ounalbuphine aux agonistes (codéine oumorphine)
• On peut administrer la morphine aprèsnalbuphine (demi-vie courte)
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les antalgiques de palier 3
• Les agonistes– la morphine
• Sous forme injectable et orale
– le fentanyl• Sous forme injectable, patch transdermique, applicateur
buccal, spray nasal
– l’oxycodone• Sous forme injectable et orale
– la sophidone– La méthadone
• Sous forme orale (encore réservée aux substitutions)
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les morphiniques - palier 3
L’action antalgique est :• puissante, dose dépendante• limitée • par les effets indésirables
• par les phénomènes detolérance (surtout en chronique)
• antagonisable par la naloxone
Agonistes purs
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Taux
pla
smat
ique
Temps
Seuil de toxicité
notion de seuil d’analgésie
Concentrationminimaleefficace ouseuild’analgésie
analgésie
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la morphine orale
• Sulfate de morphine à libération prolongée LP Skénan ® gélules de 10, 30, 60, 100, 200 mg Moscontin® comprimés même dosage1 prise toutes les 12h
• Sulfate de morphine à libération immédiate LI Actiskénan ® gélules de 5, 10, 30 mg Sévrédol ® cp 10 et 20 mg 1 prise en cas de pic douloureux
• Sulfate de morphine buvable Oramorph® flacon unidose de 5ml de 10,30, 100mg
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cinétique de la morphine oralevolontaire sain, prise unique
21
14
7
00 3 6 9 12
10
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les nouveaux opioïdes
• Oxycodone– Oxynorm® (libération immédiate))
• gélules à 5, 10, 20 mg
– Oxycontin® LP (libération prolongée)• Comprimés à 5, 10, 20, 40, 80 mg
• Posologie d’Oxycodone # posologie de morphine 2
• Absence de métabolites actifs56
les nouveaux opioïdes
• Hydromorphone– Sophidone® gélules LP 4, 8, 16, 24 mg posologie de hydromorphone = morphine
7,5• Fentanyl
– Patch trans dermique (Durogésic®) 12, 25, 50, 75,100 µg/h pendant 72 h
– Ampoule pour injection IV ou péridurale– Comprimés buccaux (Actiq®) de 200, 400, 600, 800,
1200, 1600 µg (AMM pic douloureux de la douleurcancéreuse
– 1 patch dosé à 50 µg équivaut à 120 mg de morphineorale
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les morphiniqueseffets indésirables communs• Sédation somnolence• ou euphorie – dysphorie• Le risque de dépression respiratoire est fonction
de la puissance du produit• C’est une diminution de la sensibilité des centres
respiratoires au CO2• du réflexe de toux (palier 2 = sirops
antitussifs)
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les morphiniques effets indésirables communs
• Nausées vomissements• Constipation, surtout chez les sujets agés• Prurit
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prévention des effets indésirablesdigestifs
– Avec les opioïdes par voie orale : nausées: dompéridone : Motilium®, Péridys®
constipation : lactulose : Duphalac®, macrogol : Forlax®, Movicol®
– Avec les AINS : protecteurs gastriques (AMM)– Avec les opioïdes par voie IV
Nausées : dropéridol : Droleptan® 2,5 mg
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cas particulier : le patient cancéreux quia des douleurs chroniques• Douleurs par excès de nociception
– Envahissement tumoral– Fracture pathologique– Douleurs articulaires (cachexie)
Traitement morphinique au long cours
• Douleurs neuropathiques(ry, chimio, chirurgie, envahissement nerveux)
Traitements spécifiques
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Les douleursneuropathiques
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les douleurs neuropathiques
• les traitements par voie générale– Les anti dépresseurs– Les anti épileptiques– Les opiacés
• les traitements par voie locale– Les topiques
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les douleurs neuropathiques
• Traitements qui restent décevants malgrél’augmentation des essais
• Effort portant sur les effets sur les signes desdouleurs neuropathiques
• Évaluation de la qualité de vie• Les principales pathologies douloureuses
périphériques répondent bien aux antidépresseurs tricycliques, à la gabapentine, à laprégabaline
• Peu d’études sur les douleurs centrales
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les traitements par voie générale
Les anti dépresseurs• Les AD tricycliques
– Agissent par inhibition équilibrée des monoamines– Amiltriptyline : Laroxyl®, Elavil®– Clomipamine : Anafranil®– Désipramine : Pertofran®– Imipramine : Tofranil®Evénements indésirables
sécheresse de bouche, constipation, hypersudation,vertiges,troubles de la vision, somnolence, hypoTAorthostatique,dysurie.
Indicationsdébut du traitement à faible dose le soir au coucher,augmentation de la posologie en fontion de la tolérance,(posologie moyenne pour amltrityline : 75 mg/j
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les traitements par voie générale
– Les anti dépresseurs• Les IRSN (inhibiteurs de de la recapture de la sérotonine
et de la nor adrénaline)– Paroxétine : Deroxat ® (IRS)– Venlafaxine : Effexor® dose efficace :150 à 225mg/j– Duloxétine : Cymbalta® dose efficace : 60 à 120 mg/jMeilleure tolérance que les ADT surtout si problème cardiaqueÉvénéménts indésirables : pour venlafaxine :nausées,vomissements, constipation, somnolence, sécheressede bouche, hypersudation, perte d’appétit
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les traitements par voie générale
• Les anti epileptiques– Gabapentine (Neurontin®) 1200 à 3600 mg/j– Prégabaline (Lyrica®) 150 à 600 mg/j
• Action sur les canaux calciques avec diminution dela libération des transmetteurs pré-synaptiques
• EI : sensation vertigineuses, somnolence, œdèmesperiphériques et sécheresse de bouche
• Administration par augmentation progressive desdoses
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Les traitements par voie générale
• Les antiepileptiques
• Les autres molécules– Lamotrigine– baclofène
Carbamazépine (Tégretol®) 200 à 1200 mg/jOxcarbazépine (Trileptal®)
Action par bloc voltage dépendant des canauxsodiumIndication dans la névralgie du Trijumeau
EI : sédation, troubles de la marche, vertiges
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les traitements par voie générale
• Les antalgiques– Oxycodone
• Seul opiacé étudié dans le polyneuropathie diabétique
– Morphine– Méthadone– Tramadol
• 200 à 400 mg/j• Effets opiacés sur les récepteurs µ et mono aminergiques
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les traitements par topique
• Patch de lidocaïne : Versatis® AMM dans ladouleur post zostérienne avec allodynieMax 4 patchs à laisser en place 12h/24
• Topique à la capsaïsine à 0,075% efficace maisprovoque des brûlures chez de nombreuxpatients.
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les adjuvants• La clonidine
– Essentiellement par voie perdurale– Interaction sur les récepteurs α-2-agonistes– EI : somnolence, hypotension, bradycardie
• La kétamine– Action anti hyperalgésique– Utilisée en péri opératoire, dans le traitement des
douleurs rebelles– EI : effets psycho dysphoriques, hallucinations
• Les anxiolytiques– Midazolam IV ou intra rectal (Hypnovel®)– Hydroxyzine (Atarax®) cp, sirop, injectable
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le MEOPA
Mélange équimolaireoxygène - protoxyde d’azote
Kalinox® Médimix® Oxynox® Antasol®Médicament délivré par la pharmacie sous forme de
bouteilles de 5 L à 170 bars soit 1,5 m³
20 L soit 6 m³ qui permettent 75 administrationsde 10 mn à 8 l de débit
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le MEOPA
• Les effets cliniques– Analgésie de surface– Euphorie et anxiolyse– Amnésie varaible– Sédation avec conservation de la conscience et des
réflexes laryngés• Les effets secondaires
– Modification des perceptions sensorielles– Pseodo rêves– Nausées, vomissements– Excitation, sédation,désorientation
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le MEOPA
• propriétésgaz incolore et inodorela diffusion et l’élimination se font par voiepulmonaire : effets rapidement réversibles (pasde métabolisme)peu soluble dans le sang et les tissusaction rapide en 3 à 5 minutestrès diffusible dans les cavités : augmentation dela pression et du volumeinstabilité pour des t°< 0° et >36°
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le MEOPA
• Modalités d’administration– La prescription
• Vérifier la bonne indication et l’absence de CI
– Le personnel• Personnel médical ou para médical (formation validée)• La personne qui effectue le geste• Pas d’exposition des femmes enceintes
– Les locaux• Prévoir oxygénation et aspiration• Locaux ventilés (porte ouverte et évacuation murale)
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le MEOPA
• Les contre indications– Refus du patient ou patient non coopérant– Dilatation des cavités et organes creux
• Pneumothorax, occlusion– Emphysème– Embolie gazeuse– HTIC– Patients sous O2– Fracas facial– Patient sous anti dépresseur– Troubles de la conscience non évalués– Contraintes physiques (T°) : SAMU
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les modalités d’administration
• voie orale• par inhalation (Méopa)• voie trans dermique• les techniques anesthésiques• voie parentérale
– Sous cutanée– Voie intra veineuse– PCA– Voie intra musculaire
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les critères d’efficacité
• diagnostiquer• Prévenir• Évaluer
– Avant– Pendant– Après
• Satisfaction– Du patient– Du professionnel qui a pu exécuter son geste dans de
bonnes conditions