Post on 04-Apr-2015
Degenerative dementia
Mixed dementia
Vascular dementia
Others
Alzheimer disease
Fronto-temporaldementia
Lewy bodies dementia
Others
Etiologies démences
Démences dégénératives
Démences
Démence dégénérative
• Maladie d ’Alzheimer 75 % démences dégénératives
(Neary et al, 1986)
45 % démences(Cummings & Benson, 1992)
• Démence fronto-temporale• Démence à corps de Lewy disséminés• Dégénérescence cortico-basale• Formes à évolution démentielle des atrophies
corticales focales
Autres démences dégénératives
• Paralysie supra-nucléaire progressive
• Maladie de Hungtington
• Maladie de Hallervorden-Spatz
• Atrophies multi-systématisées
• Démence et maladie de Parkinson
• Démence méso-limbique
Définition de la démence
• DSM : III-R / IV
• CIM 10
• Réduction acquise des capacités cognitives
• Déficits cognitifs multiples
• Troubles de mémoire + + +
• Retentissement sur la vie socio-professionnelle
Le concept (DSM) de démence exclut
• Débilité mentale
• Déficit cognitif limité à une fonction
• Syndrome confusionnel
• Syndrome dépressif
Le diagnosticde Maladie d’Alzheimer
• Diagnostic de probabilité
• Diagnostic de certitude
– Plaques séniles
– Dégénérescence neurofibrillaire
La maladie d’Alzheimer :paradigme du vieillissement
pathologique
• Lésions caractéristiques– Plaques Séniles : protéine amyloïde– Dégénérescence Neurofibrillaire : protéine tau
hyperphosphorylée
• Perte neuronale (?), synaptique + +
a : plaques séniles b : DNF (A Delacourte, unité INSERM 422, Lillle)
Précurseur du peptide amyloïde=APP
Peptide Abeta
ActivitéBeta secrétaseActivité gamma
secrétase
CN
Profil biochimique variable selon pathologies dégénératives
Stade 1
Une seule région est touchée
Région transentorhinale
Stade 2
Deux régions sont touchées
cortex transentorhinalet cortex entorhinal
affectées systématiquementau cours
du vieillissement cérébral
Stade 3
Trois régions sont touchées
Région hippocampique
région vulnérableaffectée au cours du
vieillissement
Stade 4
Aprés la région hippocampique
cortex temporal antérieur
Stade 5
cortex temporal inférieur
Stade 6
Cortex temporal moyen
Stade 7
Simultanémentdans toutes les
régions corticales associatives(polymodales)
frontal antérieurtemporal supérieurpariétal inférieur
Stade 8
Régions moins associatives(dites "unimodales")
Aire de Broca(aire de Brodmann 44)
Stade 9
régions corticales primaires
Stade 10
Dernier staded'invasion
Toutesrégions corticales
affectées
ainsi que denombreux noyaux
sous-corticaux
MA et Acétylcholine
• Fragilité particulière des systèmes cholinergiques
• Déficit cholinergique corrélé aux symptômes cognitifs et psycho-comportementaux
• Déficit cholinergique : apparition relativement tardive ?
• Applications thérapeutiques
Modifications cholinergiques dans la maladie d’Alzheimer
• Perte des neurones cholinergiques
• Diminution de l’activité de la ChAT
• Diminution ACh
AChEstérase
BuChEstérase
• Perte des récepteurs nicotiniques
• Perte tardive des recepteurs Muscariniques (M2)
Burghaus et al., 2000; Perry et al., 1978; Whitehouse et al., 1982
ACh = acetylcholine; AChE = acetylcholinesterase; BuChE = butyrylcholinesterase; ChAT = choline acetyltransferase; CoA = coenzyme A.
AChE
AcetylCoA
CholineACh
Presynaptic neurone
Synaptic cleft
Postsynapticneurone
Cholinergic receptor
Acetate
CholineCholine+
+
Glial cell
ACh
AChE
BuChE
BuChE
ChAT
Synapse cholinergique
Adapté de Adem, 1992
Mécanismes non spécifiques impliqués
• Mécanismes inflammatoires• Stress oxydant• Lésions vasculaires• Déficit en facteurs neurotrophiques• Apoptose
Facteurs de risque Age Antécédents familiaux de démence Gènes de vulnérabilité (allèle 4 de l ’ApoE) Sexe féminin (surtout après 75 ans) Terrain vasculaire (tabac, maladies coronariennes,
athérosclérose, diabète traité, HTA systolique, consommation de graisses animales) Rotterdam study
Bas niveau socio-culturel ATCD traumatisme crânien ATCD trisomie 21 Petite taille de périmètre crânien
Facteurs de protection
Allèle 2 de l ’ApoE
Haut niveau socio-culturel
Oestrogénothérapie substitutive ?
AINS ?
Antioxydants (Vitamine E) ?
Activités de loisir : bricolage, jardinage, voyages (étude PAQUID)
Rôle du vin (étude PAQUID), de la bière (Rotterdam study) ?
Consommation de poisson (Rotterdam study)
ApoE
65%
?
27%
?
1,9%
PS1
5,6%APP
0,4%PS2
0,1%
FormesSporadiques
> 90 %
FormesHéréditaires
< 10%
Le diagnosticde Maladie d’Alzheimer
• Réalisé de façon tardive
• Non fait dans prés de 50 % des cas
Intérêt du diagnostic précoce ++stratégies thérapeutiquesplurimodalesvisant à ralentir l’évolution
Début
premiers symptômes
Perte d’autonomie
Mort
ProgressionDes lésions
Années
Asymptomatiquedurée ?
Pré-démencedurée?
Démence8-10 ans
Les trois phasesde la maladie d’Alzheimer
Maladie d’Alzheimer
• Troubles cognitifs
• Troubles psychologiques et
comportementaux
• Retentissement sur la vie quotidienne
• Perte progressive d’autonomie
Diagnostic précoce de la MALa méthodologie diagnostique
(1)
• InterrogatoireAntécédents personnels (niveau de scolarisation) et familiauxPlainte : patient / entourageComportement, performances en vie quotidienne
Facteurs de risque Age Antécédents familiaux de démence Gènes de vulnérabilité (allèle 4 de l ’ApoE) Sexe féminin (surtout après 75 ans) Terrain vasculaire (tabac, maladies coronariennes,
athérosclérose, diabète traité, HTA systolique, consommation de graisses animales) Rotterdam study
Bas niveau socio-culturel ATCD traumatisme crânien ATCD trisomie 21 Petite taille de périmètre crânien
Diagnostic précoce de la MALa méthodologie diagnostique
(2)Tests neuropsychologiques
• Troubles de la mémoire
– épreuve de rappel de mots (immédiate et différée) / rôle de l ’indiçage / présence d ’intrusions (test des 5 mots)
• Troubles du langage : set test d ’Isaac
• Troubles visuo-spatiaux : test de l ’horloge
• Le MMS : diagnostic de démence / suivi évolutif
Phase d’état de maladie d’AlzheimerTroubles cognitifs
• Troubles de la mémoire– Oubli des événements récents, perte des repères
historiques ou socio-culturels, atteinte des capacités d’apprentissage
• Troubles de l’orientation temporo-spatiale
• Troubles du langage– Discours pauvre, peu informatif, parfois
incohérent
Phase d’état de maladie d’AlzheimerTroubles cognitifs
• Troubles praxiques– Apraxie visuo-constructive, réflexive, idéomotrice,
idéatoire, de l’habillage
• Troubles gnosiques– Anosognosie, agnosie visuelle, somatognosie
• Atteinte des fonctions exécutives– Raisonnement, capacités d’abstraction, planification,
contrôle…
• Troubles attentionnels
Progression de la maladie
17
repli sur soiperte d’intérêtdémotivation
apathie
opposition agressiveagression physiqueagression verbale
Conduites agressives agitation psychomotrice
déambulationfugues
agitationgestes stéréotypés
habillage/déshabillage
hallucinationsidées délirantes
troubles de l’identification
psychose
tristessepleurs
désespoirperte de l’estime
de soianxiété
culpabilité
dépression
McShane et al. Int Psychogeriatr. 1998;10(3): 253-260
déficits cognitifs
Troubles psychologiques et comportementauxdans la MA
Diagnostic précoce de la MALa méthodologie diagnostique
(3) Imagerie cérébrale• Morphologique
– TDM, IRM– études volumétriques
• Fonctionnelle– TEMP, TEP, IRMf– activations cliniques et pharmacologiques– neurotransmisssion (ex : réceptologie)
Phase d’étatde maladie d’Alzheimer
• Aggravation progressive des– troubles cognitifs : syndrome aphaso-apraxo-agnosique– psychocomportementaux
• Les troubles neurologiques apparaissent tardivement
Perte progressive de l’autonomie… à terme complète
Démence à corps de Lewy
Démence à corps de Lewy critères de Mc Keith (1996)
• Symptomatologie extrapyramidale
• Hallucinations visuelles
• Fluctuation du déficit cognitif
• Idées délirantes
• Symptômes dépressifs
• Chutes ou épisodes inexpliqués de perte de connaissance
• Hypersensibilité aux neuroleptiques
Second dementia with Lewy body international workshop
Amsterdam, 1998
• Symptomatologie extrapyramidale modérée
• Fluctuations des troubles cognitifs
• Troubles attentionnels marqués
• Troubles visuo-spatiaux
• hallucinations visuelles
• Troubles du comportement liés au SP
• Somnolence diurne excessive
• Dépression
Démence fronto-temporale
* Conférence de consensus de Lund et Manchester(Brun et al, 1994)
Démences dégénératives fronto-temporales (DFT)
* Notion de syndrome entités anatomo-cliniques
• dégénérescences non spécifiques du lobe frontal• maladie de Pick• démences survenant dans le cadre de maladies du
motoneurone
50 60 80années
DTA
DFT
Nombredecas
démence « présénile »âge de début entre 45 et 65 ansexceptionnel après 75 anspic de fréquence fin 5éme décennie (Heston, 1982)
Démence fronto-temporale
Hétérogénéité clinique + + + sexe ratio : 1 Terrain familial début insidieux + + +
évolution progressive Diagnostic post-mortem possible (Barber et al.,
1995)
Démence fronto-temporale
• Motif de consultation
– pathologie psychiatrique / démence atypique
– médecine du travail ou ANPE
– problèmes médico-légaux (Mendez et al., 2000)
Démence fronto-temporale
• Présentation– Sd frontal indifférence aux propos de l ’accompagnant négligence ou excentricité vestimentaire
• Entretien– items EDF
• Anosodiaphorie sinon anosognosie (plus rare)– pas de plainte (cognitive / comportement)– plaintes somatiques possibles
Troubles du contrôle de soiAu moins un signe
- perte des convenances sociales / désinhibitioncomportementale
- désinhibition verbale
- irritabilité / colère
- troubles du contrôle des émotions
- hyperoralité
- conduites alcooliques
- instabilité motrice
100 %
70%
48%76%49%86%41%81%
Négligence physique 95%Troubles de l’humeurAu moins un signe
- tristesse apparente
- indiff érence aff ective
- hyperémotivité
- anxiété
- exaltation
100%
34%78.5%48%46%34%
Manifestation de baisse d’intérêtAu moins un signe
- désintérêt social
- apathie
- assoupissement diurne
- persévérations idéiques
100%
100%94%46%39%
Pasquié et Lebert
EDF
Versantdésinhibé
- impatience, hyperactivité sans objet
- jovialité, indiff érence aff ective
- désinsertion sociale
- troubles du comportement prédominants / trou-bles cognitif s
Versant apathique - I nertie, aspontanéité
- Perte de la volonté, indiff érence
- Rigidité mentale, persévérations
- I ncontinence précoce
Versantstéréotypies
- stéréotypies comportementales marquées
- éléments compulsif s, ritualisation
(Neary et Snowden, 1996)
Démence fronto-temporale
• Dysfonctionnement exécutifdéfaut d’élaboration des stratégies intellectuellesperte des initiatives défaut de jugement altération des capacités d’abstraction, de planification, d’organisation
……..
• Troubles attentionnels
• Troubles du langage
• Troubles de la mémoire
• Orientation temporo-spatiale préservée
• Pas de troubles apraxiques précoces
• Aptitudes visuo-constructives préservées