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Artículo original
Etiología viral de las infecciones agudas del tracto respiratorio
inferior en Cuba
Viral etiology of the acute infections of the lower respiratory tract in Cuba
Aned Gordillo Hernández1*
Betsy Acosta Herrera2
Odalys Valdés Ramírez2
1Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología de La Habana. La
Habana, Cuba. 2Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí de La Habana. La Habana, Cuba.
*Autor para la correspondencia (email) anedgordillo@infomed.sld.cu
RESUMEN
Fundamento: las infecciones respiratorias agudas constituyen la causa principal
de morbilidad a nivel mundial, al ser sus principales agentes etiológicos los virus
respiratorios.
Objetivo: determinar el papel de diferentes virus respiratorios en la causa de la
infección respiratoria aguda grave durante el período mayo 2012 - junio 2013, en
Cuba.
Métodos: se realizó un estudio analítico transversal, el universo fueron las
muestras clínicas recibidas en el Laboratorio Nacional de Referencia (LNR) de
Virus Respiratorios del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK) como
parte de la vigilancia de las IRA de posible etiología viral, desde el 1 de mayo de
2012 y el 30 de junio de 2013. Se estudiaron 1 604 muestras procedentes de
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pacientes de todas las edades con manifestaciones clínicas. Para el diagnóstico se
emplearon tres ensayos de TR-RCP múltiple de tipo anidado y un TR-RCP en
tiempo real.
Resultados: los rinovirus fueron los agentes más identificados, seguidos de los
virus Influenza y del virus sincitial respiratorio. Los de mayor frecuencia en los
pacientes con infección respiratoria aguda grave fueron los virus Influenza se
demostró asociación significativa (OR 6,437; 95 % IC: 3,407-12,159; p=0,000) y
en los pacientes <1 año se encontró también asociación con la detección del
virus sincitial respiratorio; hubo correlación también en la población de 15-59
años con los virus Influenza (p=0,000). El virus Influenza B circuló entre los
meses de mayo y septiembre del año 2012, mientras que el virus Influenza A
(H1N1) pdm09 predominó en la circulación durante el 2013.
Conclusiones: los resultados de esta investigación permiten esclarecer la
contribución específica de los diferentes virus respiratorios en la causa de dicha
enfermedad. Al mismo tiempo alertan a los programas nacionales la necesidad de
centralizar los esfuerzos de la vigilancia en este tipo de infección para la
identificación oportuna de eventos de salud inusitados por los virus Influenza.
DeCS: VIRUS SINCITIALES RESPIRATORIOS; ORTHOMYXOVIRIDAE;
INFECCIONES DEL SISTEMA RESPIRATORIO/etiología; RHINOVIRUS; VIRUS DE
LA INFLUENZA B.
ABSTRACT
Background: acute respiratory infections are the main cause of mortality and
morbidity worldwide, with respiratory viruses as main causative agents.
Objective: to determine the paper of different respiratory viruses in the etiology
of the severe acute respiratory infections during the period May 2012- June
2013, in Cuba.
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Methods: a transverse analytical study was carried out, the universe there were
the clinical samples received in the National Laboratory of Reference (LNR) of
Respiratory Viruses of the Institute of Tropical Medicine Pedro Kourí (IPK) as part
of the alertness of the IRA of possible viral etiology, from May 1, 2012 and June
30, 2013. There were studied 1 604 samples proceeding from patients of all the
ages with clinical declarations. For the diagnosis, there were used three essays of
multiple TR-RCP of sheltered type and a TR-RCP in real-time.
Results: rhinoviruses were the agents largely identified, followed by the
Influenza viruses and the respiratory syncytial virus. The ones of bigger
frequency in patients with severe acute respiratory infection were Influenza
viruses demonstrating significant association (OR 6,437; 95 % CI: 3,407-12,159;
p= 0,000) and in patients <1 year old it was also found association with the
detection of respiratory syncytial virus; correlation was also in the population of
15-59 years with the viruses Influenza (p= 0,000). The Influenza virus B
circulated mainly between the months of May and September of the year 2012,
while the virus Influenza A (H1N1) pdm09 predominated during 2013.
Conclusion: the results of this investigation allow explaining the specific
contribution of the different respiratory viruses in the etiology of said pathology.
At the same time, they alert the national programs of the need to centralize the
efforts in vigilance of this type of infection to achieve opportune identification of
health events unusual for the viruses Influenza.
DeCS: RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUSES; ORTHOMYXOVIRIDAE; RESPIRATORY
TRACT INFECTIONS/etiology; RHINOVIRUS; INFLUENZA B VIRUS.
Recibido:15/01/2018
Aceptado:04/04/2018
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Introducción Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen una de las primeras
causas de morbi-mortalidad en niños menores de cinco años, adultos mayores,
personas con enfermedad pulmonar crónica y pacientes inmunocomprometidos,
tanto en países desarrollados, como en vías de desarrollo. Las mismas generan
una gran demanda de los servicios de salud y ocasionan altos costos de atención
sanitaria. (1)
La mayoría de las IRA son de origen viral, al encontrarse entre los principales
agentes etiológicos: el virus sincitial respiratorio humano (VSRH), los virus
influenza (A y B), los virus parainfluenza humanos (VPIH), los adenovirus
humanos (AdVH), los rinovirus (RV), los enterovirus (EV) y los coronavirus
(CoVH-229E y CoVH-OC43). (2,3)
En la mayoría de los casos, los pacientes afectados cursan con una enfermedad
leve de manejo ambulatorio. Sin embargo, una proporción importante de los
pacientes requieren asistencia médica y hospitalización en unidades de cuidados
intensivos (UCI). El diagnóstico de este último grupo de pacientes, para los
efectos de la vigilancia epidemiológica se denomina infección respiratoria aguda
grave (IRAG). (1)
En Cuba, constituyen una de las primeras causas de consultas a los distintos
niveles del Sistema Nacional de Salud. Según el anuario estadístico, en el año
2015 se produjeron 6 635 119 atenciones médicas por IRA, el mayor número de
ellas (1 969 242) ocurrió en la población entre 25-59 años de edad, sin embargo,
la tasa mayor fue en los lactantes (3 224,0 por 1 000 habitantes). (4)
Las infecciones agudas del tracto respiratorio inferior (IATRI) de manera usual se
presentan con un cuadro clínico que varía de forma considerable entre los
diferentes agentes virales, un mismo agente puede ocasionar síndromes
diversos, mientras que varios agentes infecciosos pueden producir síndromes no
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distinguibles de forma clínica. El diagnóstico definitivo lo proporciona el
laboratorio de microbiología, al evitar el uso indiscriminado de antibióticos y
establece estrategias para el control de la propagación de estas enfermedades. (5)
Conocer el papel de los virus respiratorios en la causa de las IRAG como parte de
los Programas de Prevención y Control, permite un mejor manejo y tratamiento
de los pacientes, una adecuada planificación y utilización de los recursos en las
instituciones hospitalarias, así como, detectar cualquier evento inusual asociado a
estos agentes para alertar al sistema de salud. (6)
Al considerar estos antecedentes, este estudio tiene como propósito fundamental
conocer la contribución de los diferentes virus respiratorios a la causa de las
IATRI, en pacientes cubanos de todas las edades, con énfasis en las IRAG,
mediante un algoritmo de diagnóstico molecular, durante el período mayo 2012-
junio 2013.
Métodos Se realizó un estudio analítico transversal, donde el universo fueron todas las
muestras clínicas recibidas en el Laboratorio Nacional de Referencia (LNR) de
Virus Respiratorios del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK) como
parte de la vigilancia de las IRA de posible causa viral, durante el período
comprendido entre el 1 de mayo del 2012 y el 30 de junio del 2013. Se
estudiaron 1 604 muestras clínicas procedentes de pacientes de todas las edades
que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión:
Toda muestra clínica colectada de paciente con diagnóstico de IATRI (laringitis,
laringotraqueobronquitis, bronquitis aguda, bronquiolitis, neumonía y
bronconeumonía) enviada al LNR durante los primeros 10 días a partir del inicio
de los síntomas, acompañada de un modelo de colección de muestras (anexo 1).
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Volumen de la muestra suficiente para las determinaciones a realizar, la cual
debe estar de manera correcta identificada y transportada al laboratorio a 4 °C
en un sistema de triple empaque. Se empleó la definición de caso de IRAG
incluida en el Programa Integral de Prevención y Control de las IRA: (1) Fiebre o
historia de fiebre, tos, dificultad para respirar y necesidad de hospitalización.
Las muestras clínicas consistieron en exudados nasofaríngeos (ENF) y aspirados
bronquiales (AB) colectados en medio de transporte universal para virus (UTM,
siglas del inglés: Universal Transport Medium) transportadas hacia el IPK en un
sistema de triple empaque a 4 ºC, identificadas y acompañadas del modelo de
colección ya referido.
Fueron excluidas todas las muestras que no cumplieron con los criterios de
inclusión.
Métodos para el procesamiento de las muestras clínicas 1.Extracción de ácidos nucleícos.
El ácido nucleico total ARN/ADN se obtuvo mediante extracción automática, se
empleó el extractor automático QIAcubeTM (Qiagen, EUA). Para realizar este
procedimiento se utilizaron los materiales gastables y reactivos contenidos en los
estuches comerciales recomendados para la extracción de ácidos nucleicos en
dicho equipo: QIAamp Viral RNA minikit (Qiagen, EUA) y QIAamp Viral DNA mini
kit (Qiagen, EUA). Para la preparación de los reactivos se tuvo en cuenta las
instrucciones del fabricante.
2.Diagnóstico molecular para la detección de un segmento del genoma viral.
Para el diagnóstico de virus respiratorios se emplearon tres ensayos de
transcripción reversa y reacción en cadena de la polimerasa (TR-RCP) múltiple de
tipo anidado (TR-RCP Múltiple 1 para la detección de influenza A, influenza B,
influenza C y AdVH), (TR-RCP Múltiple dos para la detección de VPIH 1-4, CoVH-
OC43, CoVH-229 E, RV y EV), (TR-RCP Múltiple tres para la detección de VSRH A
y B, MPVH y BoVH). (7)
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3.Detección de los productos de amplificación.
Para la detección de los productos de amplificación se realizó una corrida de
electroforesis a 90V durante una hora, se empleó como marcador de peso
molecular el DNA ladder 100 bp (Promega), con un rango entre 100 y 1 000 pb.
La visualización de los productos de amplificación se realizó por exposición del
gel a la luz ultravioleta en un transiluminador (Spectroline® Bi-O-VisionTM) Los
procedimientos para la preparación de las mezclas de reacción, extracción de
ácidos nucleicos, reacciones de amplificación y chequeo de los productos de
amplificación se realizaron con todas las recomendaciones establecidas para
evitar las contaminaciones. (8)
4.Subtipado del virus Influenza A (H3) mediante TR-RCP anidada para la
amplificación de un segmento del gen de la HA.
El protocolo designado empleó cebadores para la amplificación del gen completo
de la HA. La mezcla de la reacción se realizó con el empleo del estuche comercial
OneStep RT-PCR (Qiagen), al seguir las instrucciones del productor. La reacción
de TR-RCP se desarrolló a 50 °C durante 45 minutos, seguida por un paso de
inactivación de la enzima TR a 95 °C durante 15 minutos, seguido de 45 ciclos de
amplificación consistentes en: 94 °C durante 30 segundos, 50 °C por 30
segundos y 72 °C por 2 minutos, seguida por una extensión final de 72 °C por
cinco minutos, se usó el equipo termociclador Mastercycler personnel
(Eppendorf). (9)
En la RCP anidada, se emplearon los juegos de cebadores específicos para la
amplificación de un segmento de la subunidad HA1 del gen que codifica para la
glicoproteína HA de los virus influenza A (H3) publicados previamente. 9 Esta se
realizó a 95 °C durante tres minutos, seguido de 35 ciclos de amplificación
consistentes en: 94 °C durante 30 segundos, 52 °C por dos minutos y 72 °C por
30 segundos, seguida por una extensión final de 72 °C por cinco minutos y se
usó el equipo termociclador Mastercycler personnel (Eppendorf).
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Todos los procedimientos se realizaron según las recomendaciones establecidas
para evitar las contaminaciones. (8)
La detección de los productos amplificados se realizó mediante el procedimiento
descrito en el acápite tres.
1.TR-RCP en tiempo real para el diagnóstico de influenza A (H1N1) pdm09.
Para la detección de un segmento del genoma del virus influenza A (H1N1)
pdm09, el ácido nucleico extraído se procesó de acuerdo al protocolo de RCP en
tiempo real desarrollado por el Centro para el Control de Enfermedades de
Atlanta, EUA (CDC, siglas del inglés Control Diseases Center). (10)
La reacción de amplificación se llevó a cabo a 50 °C durante 30 minutos, seguida
de un paso de inactivación de la enzima TR a 95 °C durante dos minutos, y 45
ciclos de amplificación consistentes en: 95 °C durante 15 segundos y 55 °C por
30 segundos en un equipo Applied Biosystem real-time PCR systems modelo
7500 Fast (Applied BioSystem). El producto de la reacción se analizó a través del
programa Fast System SDS versión 2.0.1.
Recolección, procesamiento y análisis estadístico de la
información
Los datos clínicos y demográficos se tomaron del modelo de colección de
muestras, los cuales fueron recogidos en una base de datos en Microsoft Excel
para análisis posterior. Para determinar la posible relación de los virus
respiratorios circulantes con la IRAG según las características clínicas y
demográficas de la población objeto de estudio, se aplicó la prueba Chi-Cuadrado
de Pearson. Se utilizó el programa SPSS versión 19. Se consideraron valores
significativos de p≤0.05 con un Intervalo de confianza (IC) de un 95 %.
Aspectos éticos
El estudio etiológico de las IRAG constituye una tarea de investigación de los
Laboratorios Nacionales de Referencia para los virus influenza y otros virus
respiratorios; y forma parte de un proyecto de investigación que fue aprobado
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por la Comisión Científica Especializada de Microbiología, el Consejo Científico
Institucional, el Comité de ética, las autoridades correspondientes del Ministerio
de Salud Pública (MINSAP) y del Ministerio de Ciencia, Tecnología y Medio
Ambiente.
Los resultados diagnósticos de la identificación de los virus respiratorios forman
parte de la vigilancia nacional de los laboratorios nacionales de referencia (LNR)
y son informados a la Dirección Nacional de Epidemiología (DNE), médicos de
asistencia y pacientes o tutores. Toda la información obtenida fue muy
confidencial y se utilizó con fines investigativos, se garantizó la seguridad del
paciente.
Resultados Identificación de los diferentes virus respiratorios en la
etiología de las IATRI En el período comprendido entre mayo 2012 y junio 2013 se estudiaron un total
de 1 604 muestras clínicas respiratorias (1 574 ENF y 30 AB) procedentes de
pacientes hospitalizados, en edades comprendidas entre cinco días y 105 años,
con diagnóstico clínico de IATRI de posible causa viral. Las mismas se procesaron
mediante el algoritmo de diagnóstico molecular establecido en los LNR para los
virus influenza y otros virus respiratorios del IPK. Se consideró la edad de los
pacientes, las muestras clínicas estudiadas procedentes de los mismos se
dividieron en cinco grupos de edades (tabla 1).
Tabla 1. Distribución de las muestras clínicas por grupos de edades Grupos de edades No de muestras %
<1 año 448 27,93
1- 4 años 378 23,56
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5- 14 años 204 12,71
15- 59 años 331 20,64
60 años y más 243 15,14
Total 1 604 100
Fuente: Registro del LNR para virus respiratorios del IPK
En el análisis de las muestras procesadas según los grupos de edades, se
observó que el mayor porcentaje correspondió al grupo <1 año (27,93 %). No es
sorprendente que el 51,49 % de las muestras pertenecieron a niños menores de
cinco años de edad, ya que es conocido que en este grupo de población
pediátrica se detectan los mayores índices de morbilidad por IRA. Con relación al
diagnóstico clínico presuntivo se comprobó que el 83,66 % (n=1 342) de las
muestras procedieron de pacientes con IRAG (tabla 2).
Tabla 2. Distribución de las muestras según el diagnóstico clínico Tipo de diagnóstico clínico No de muestras %
IRAG* 1 342 83,66
Laringitis 10 0,62
Laringotraqueobronquitis 7 0,43
Bronquitis 36 2,24
Bronquiolitis 209 13,02
Total 1 604 100
Fuente: Registro del LNR para virus respiratorios del IPK
Leyenda: *Infección Respiratoria Aguda Grave
La aplicación de varios ensayos de diagnóstico molecular, permitió identificar un
segmento del genoma, para uno de los virus respiratorios investigados en el
46,75 % (750/1 604) de las muestras clínicas estudiadas. Resultados similares
se encontraron en diferentes estudios donde el rango de detección fue entre un
36 % y un 58 %. (11,12) El alto porcentaje de positividad a los virus respiratorios
confirman que estos son los agentes etiológicos de una proporción notable de los
casos de IATRI.
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Los RV fueron los agentes identificados con mayor frecuencia (28,93 %), seguido
de los virus influenza (25,85 %) y del VSRH (20,13 %). Estos resultados
coinciden con los encontrados por Goka EA et al. (13) Por otro lado, la positividad
a los virus respiratorios en Inglaterra en el período 2002-2008, demostró que los
agentes predominantes fueron los virus influenza y el VSRH. (14) Los VPIH, el
BoVH, los EV, los AdVH y el CoVH-229E también se detectaron (tabla 3).
Tabla 3. Positividad a los virus investigados según diagnóstico clínico
Agente/Diag. IRAG* Bronquiolitis Laringitis CRUP Bronquitis
Aguda
Total %
RV 170 33 1 2 11 217 28,93
VPIH¹ 69 9 3 1 2 84 11,2
VSRH² 69 80 - - 2 151 20,13
MPVH 18 2 - - - 20 2,66
FA³ 115 5 - 1 4 125 16,66
FB 67 - - - 1 68 9,06
FC 1 - - - - 1 0,13
EV 25 1 1 - - 27 3,6
BoVH 28 4 - - 1 33 4,4
AdVH 13 - - - 2 15 2
CoVH 229E 8 1 - - - 9 1,2
TOTAL 583 135 5 4 23 750 100
Fuente: Registro del LNR para virus respiratorios del IPK
Leyenda: *Infección Respiratoria Aguda Grave, ¹Incluye los virus para influenza 1 al 4, ² Incluye los virus sincitial
respiratorio A y B, ³ Incluye los virus influenza A (H3N2) e influenza A (H1N1) pdm09.
Los virus influenza estacionales (influenza A(H3N2), influenza A(H1N1) e
influenza B) se asocian con una elevada morbilidad y mortalidad, en especial en
niños menores de cinco años y en adultos ≥65 años de edad que constituyen
grupos prioritarios para la aplicación anual de la vacunación. Sin embargo, en
este trabajo los virus influenza predominaron en los pacientes comprendidos en
el grupo de edad entre 15 y 59 años como se pudo observar en figura 1.
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Dangi T et al. (15) en el período postpandémico (2010-2012) en la India
detectaron a estos virus como los predominantes en este mismo grupo de edad.
Un estudio reciente en Corea del Sur evidenció la mayor positividad a los virus
influenza en el grupo de edad de 19 a 64 años. (16) Este resultado podría estar
relacionado con el hecho de que el virus influenza más representado en las
muestras positivas fue el influenza A (H1N1) pdm09 para el cual se ha descrito
desde su emergencia que afecta a las personas entre 15 y 59 años.
Una posible explicación al hallazgo mencionado previamente estaría relacionada
con que en este grupo se encuentra el mayor número de personas que no están
incluidas en los grupos priorizados para la vacunación anti-influenza. Por otro
lado, existen resultados documentados sobre la alta incidencia y carga de
enfermedad por influenza en la población adulta. (17)
El VSRH es el patógeno más importante que causa IATRI en lactantes y niños
menores de cinco años, con diagnóstico clínico de bronquiolitis y neumonía. En el
estudio, este agente causó un elevado número de IATRI en especial en los niños
menores de un año de edad. Se tuvo en cuenta el diagnóstico clínico, se encontró
el 52,98 % de los pacientes con bronquiolitis y el 45,70 % de los diagnosticados
con IRAG.
Relación de la positividad a virus respiratorios circulantes en
pacientes con IRAG según las características clínicas y
demográficas
De las 1 604 muestras procesadas, 1 342 resultaron ser colectadas de pacientes
con IRAG. El 43,44 % (n=583) de las mismas resultaron positivas a uno de los
virus identificados y los diagnósticos clínicos presentes fueron neumonía (326) y
bronconeumonía (257) (tabla 4).
Tabla 4. Positividad a los virus investigados en las muestras de pacientes con IRAG No de muestras positivas según diagnóstico clínico de IRAG
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Agente viral neumonía bronconeumonía Total %
RV 108 62 170 29,16
VPIH 41 28 69 11,84
VSRH 31 38 69 11,84
Influenza A* 60 55 115 19,73
Influenza B 40 27 67 11,49
Influenza C - 1 1 0,17
MPVH 7 11 18 3,09
EV 14 11 25 4,29
BoVH 16 12 28 4,80
AdVH 5 8 13 2,22
CoVH-229E 4 4 8 1,37
Total 326 257 583 100
Fuente: Registro del LNR para virus respiratorios del IPK Leyenda: * Incluidas 111 muestras positivas a FAH1pdm09 y 4 FAH3
Los virus detectados con mayor frecuencia en los pacientes con IRAG fueron los
virus influenza (n=183, 31,83 %) donde se demostró asociación significativa (OR
6,437; 95 % IC: 3,407-12,159; p=0,000). Resultados similares se encontraron
en un estudio realizado en seis hospitales en Kentucky, donde identificaron a los
virus influenza como los principales agentes causantes de neumonía en pacientes
hospitalizados en las Unidades de Cuidados Intensivos. (18) Otro estudio en China,
demostró que el virus de influenza A estaba presente en el 42 % (92/219) de las
infecciones virales severas. (19)
En Kenya y Guatemala se realizó un estudio entre agosto de 2009 y julio de 2011
en pacientes hospitalizados con IRAG, donde los investigadores encontraron
asociación significativa entre los virus influenza y la infección respiratoria severa. (20) En Cuba existen datos publicados sobre el incremento en el índice de
hospitalizaciones debidas a las IRAG durante el enfrentamiento de la influenza
pandémica 2009. (21)
De un total de 583 muestras procedentes de pacientes con IRAG positivas a uno
de los virus respiratorios identificados, el 50,77 % (n=296) perteneció al sexo
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femenino con un OR 1,618; 95 % IC: 1,139-2,299; p=0,007. En la literatura
consultada no se encontraron investigaciones previas con resultados comparables
con los obtenidos en el estudio. En este sentido se consideró que podría tratarse
de un hallazgo preliminar y que para profundizar sobre esta asociación
significativa son necesarios estudios futuros con un número mayor de pacientes.
Se analizaron los grupos de edades de los pacientes con IRAG se demostró que el
grupo con mayor riesgo fue el de mayores de 60 años con un OR 12,180; 95 %
IC: 2,958-50,49, sin embargo, no se encontró asociación significativa con
ninguno de los agentes virales identificados.
Es conocido que los adultos mayores constituyen uno de los principales grupos
vulnerables para el desarrollo de las IRA complicadas que requieren
hospitalización. En los pacientes <1 año con IRAG se encontró asociación
significativa con la detección del VSRH (p=0,000), en los de uno a cuatro años
con el MPVH (p=0,022) y el BoVH (p=0,001), en los de cinco a 14 con los RV
(p=0,000) y en la población de 15-59 años con los virus influenza (p=0,000)
(tabla 5).
Tabla 5. Distribución de los virus respiratorios según
los grupos de edades en las muestras de pacientes con IRAG <1
AÑO
1 y 4 AÑOS 5 y 14
AÑOS
15 y 59
AÑOS
≥60
AÑOS
Total
RV 41 54 37* 25 13 170
VPIH 22 22 5 9 11 69
VSRH 38* 24 1 - 6 69
MPVH 3 10* 2 - 3 18
FLU 22 37 21 73* 30 183
EV 6 9 2 4 4 25
BoVH 5 17* 4 - 2 28
AdVH 3 5 - 2 3 13
CoVH-229E 1 3 1 - 3 8
Total 141 81 73 113 75 583
Fuente: Registro del LNR para virus respiratorios del IPK
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Leyenda: *p≤0,05
Los síntomas clínicos respiratorios que más se presentaron en los pacientes con
IRAG fueron: fiebre, tos, disnea, expectoración, rinorrea y amigdalitis. Al analizar
estos datos, pudimos demostrar asociación significativa entre la IRAG y la
presencia de fiebre (p=0,000).
En un grupo de pacientes hospitalizados con IRAG en Chicago, se detectó que los
síntomas clínicos más frecuentes fueron la fiebre, la tos y la disnea, de manera
esencial en aquellos a los que se les diagnosticó infección por el virus de
influenza A. (22) En relación a este resultado se resaltó que la IRAG es una
definición de caso elaborada por un grupo de expertos de la Organización Mundial
de la Salud (OMS), con el objetivo de priorizar la vigilancia de Influenza en
aquellas personas con enfermedad respiratoria severa, que necesitan
hospitalización para un tratamiento específico. Cuando los datos del número de
hospitalizaciones por IRAG, se combinan con un resultado confirmatorio del
laboratorio, esta vigilancia contribuye a conocer la carga de la enfermedad por
los virus influenza, así como completar el conocimiento sobre el espectro clínico
de la Influenza, profundizar en su epidemiología y detectar de manera oportuna
cambios de sus características clínicas y epidemiológicas.
Se tuvo en cuenta lo expuesto con anterioridad, no son sorprendentes los
resultados sobre la detección de los virus influenza como principales agentes
causantes de IRAG y con la fiebre como signo clínico más significativo. Se
demuestra el beneficio de esta definición de caso para ser utilizada por los
programas de vigilancia de influenza de los Ministerios de Salud.
Patrón de circulación de los virus influenza asociados a
muestras recibidas de pacientes con IRAG durante el período
de estudio
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En el estudio, la circulación de los virus influenza se detectó durante todo el año.
El virus influenza B circuló entre los meses de mayo a septiembre de año 2012,
con un pico máximo de incidencia en el mes de julio. Durante el 2013, el virus
influenza A (H1N1) pdm09 predominó en la circulación y se detectó un
incremento de la positividad entre los meses de abril a junio. Ambos agentes
cocircularon durante el período de estudio. El virus influenza A (H3N2) se detectó
de forma regular (fig. 1).
Fig.1 Distribución de patógenos virales identificados en todos los grupos de edades
Es conocido que cada año los virus influenza circulan en todo el mundo, los que
ocasiona brotes y epidemias que pueden experimentar variaciones estacionales
asociadas a variables climatológicas. Los virus influenza A predominan en la
mayoría de las estaciones, al ocasionar altas tasas de hospitalización, aunque
están diagnosticadas epidemias por virus influenza B.
Los períodos de incremento en la circulación de los virus influenza detectados en
el estudio, coinciden con los meses de la estación lluviosa en el país, lo que no
difiere de lo descrito para los países tropicales y subtropicales. (23)
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Como se puede observar, ambos picos de incrementos de la positividad a los
virus influenza se asociaron con aumentos en la recepción de muestras de
pacientes con IRAG. Entre los meses de septiembre y diciembre de año 2012, el
aumento en la recepción de muestras de pacientes con IRAG estuvo asociado a la
circulación predominante del VSRH, que causó un elevado número de ingresos en
especial en niños menores de dos años (datos no mostrados) (Fig. 2).
Fig.2 Circulación de los virus influenza asociados a IRAG en el período estudiado
Con relación a este resultado, es importante mencionar que una limitación del
estudio está dada por el hecho de que no se asoció los datos de la positividad a
los virus influenza con la información sobre el número de hospitalizaciones por
IRAG, lo que permitió arribar a conclusiones preliminares sobre la carga de
enfermedad por Influenza. No obstante, se debe señalar que en la actualidad en
las estadísticas semanales de salud se recoge el dato de los ingresos por IRAG en
las UCI y no el total de los hospitalizados, por lo que estaría ausente el número
de pacientes con IRAG que pudiesen estar ingresados en otro servicio.
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En los países de clima templado durante el período 2012-2013, se detectó un
incremento de la actividad de los virus influenza A y B. En Europa, la circulación
de A (H1N1) pdm09 fue mayor que la de A (H3N2), sin embargo, en los Estados
Unidos y Canadá predominó el virus A (H3N2). (24) En la región del Caribe y
América Central predominó la circulación del virus influenza A (H1N1) pdm09. (25)
Los resultados presentados permiten esclarecer la contribución específica de los
diferentes virus respiratorios en la causa de las IATRI. En el contexto actual del
Programa Regional y Mundial de vigilancia de la Influenza, se aporta información
valiosa para el país y la región al evidenciar la carga de los virus influenza en la
vigilancia de las IRAG. Al mismo tiempo demuestra la necesidad del esfuerzo de
los países por sostener la vacunación anual anti-influenza como principal medida
de prevención y control.
Discusión En el estudio la detección de los RV como el patógeno predominante coincide con
resultados obtenidos por diferentes investigadores. Arden KE et al. (26) en
Australia encontraron a este agente en el 37,8 % de los pacientes con
diagnóstico de IATRI. Otro estudio realizado en Holanda, por un grupo de
investigadores, encontraron a los RV como el agente más común en los pacientes
hospitalizados. (27)
La detección de los RV en Cuba se reportó por primera vez por Savón C et al. (28)
Aunque el estudio se realizó con un número limitado de muestras, este virus se
identificó en el 11 % de los niños menores de un año de edad con cuadros de
bronquiolitis. A estos resultados se suman los encontrados en la investigación,
donde el RV fue el agente que se diagnosticó con una elevada frecuencia en
todos los grupos de edades, con diferentes tipos de IATRI. Estos resultados
apoyan el papel patogénico de este virus en la causa de las IATRI.
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A pesar de que en Cuba no existen estudios sobre la carga de la infección por el
VSRH en la población pediátrica, investigaciones previas llevadas a cabo por los
LNR para los virus influenza y otros virus respiratorios del IPK, evidenciaron la
circulación de ambos subgrupos antigénicos del VSRH asociados a altos índices
de morbilidad y una relación filogenética estrecha con cepas de este virus
circulante a nivel mundial. (29,30)
En la literatura existen reportes de que los virus influenza y el VSRH son
causantes de neumonía en los pacientes mayores de 60 años, sin embargo, en el
estudio no se demostró. Suzuki A et al. (31) encontraron que los virus más
frecuentes fueron los RV (30,5 % [250/819]), seguido del VSRH (24,1 %
[198/819]) en niños hospitalizados con neumonía severa.
En Alemania, un grupo de investigadores detectaron que el MPVH fue el virus de
mayor prevalencia en niños de entre 0 y cuatro años hospitalizados. (31,32) En un
estudio de vigilancia de los virus influenza en Ruanda, se asoció a estos con el
10,4 % (101/971) de los casos de IRAG en pacientes entre 14 y 49 años de
edad. (33) En Bangladesh en el 2010, la incidencia de IRAG en niños menores de
cinco años se asoció con el VSRH y el VPIH-3. (34) Como se puede apreciar, estos
resultados son coincidentes con los del trabajo a pesar de que solo van dirigidos
a un grupo de edad determinada, a diferencia del nuestro que abarca a todos los
grupos de edades.
En la literatura médica se describe que la fiebre es el signo clínico más común en
la infección por los virus influenza. El mismo está presente en más del 90 % de
los casos, aunque otros como la tos no productiva (>80 %), congestión nasal o
rinorrea (>80 %), cefalea, amigdalitis no exudativa y otros síntomas generales
también están presentes. (35)
Conclusiones
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Los rinovirus fueron los agentes identificados con mayor frecuencia, seguidos de
los virus influenza y del virus sincitial respiratorio humano, se demostró el papel
patogénico de estos agentes en los pacientes con diagnóstico de infección aguda
del tracto respiratorio inferior. La asociación significativa de la positividad a los
virus influenza con los diagnósticos clínicos de neumonía y bronconeumonía
durante el período de estudio confirma a estos agentes como los principales a
tomar en cuenta en la causa de la infección respiratoria aguda grave.
Los patógenos virales involucrados en la causa de la infección respiratoria aguda
grave varían en dependencia del grupo de edad, lo que evidencia la necesidad de
disponer en los protocolos de actuación en las instituciones de salud de medidas
específicas de manejo de casos. El hallazgo significativo de la fiebre en los
pacientes con infección respiratoria aguda grave, apoya su utilidad como signo
mayor de la definición sugerida por la Organización Mundial de la Salud, para ser
empleada por los programas de vigilancia de los virus influenza.
Durante el período estudiado, los virus influenza circularon en Cuba a través de
todo el año con dos picos de incremento en la positividad, asociados a los virus
influenza B y virus influenza A (H1N1) pdm09, al ocasionar aumentos en la
recepción de muestras de pacientes con infección respiratoria aguda grave. Los
resultados de esta investigación alertan a los programas nacionales la necesidad
de centralizar los esfuerzos de la vigilancia en los pacientes con infección
respiratoria aguda grave para la identificación oportuna de eventos de salud
inusitados por los virus influenza.
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Anexos
Anexo 1. Modelo adjunto para la colecta de muestras.
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Conflicto de interés
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.