Post on 18-Jan-2019
i
VANESSA PACINI INABA FERNANDES
ESVAZIAMENTO GÁSTRICO DE REFEIÇÃO LÍQUIDA
EM CRIANÇAS COM CONSTIPAÇÃO CRÔNICA
FUNCIONAL GRAVE, COM IMPACTAÇÃO FECAL
E ESCAPES FECAIS RETENTIVOS
CAMPINAS
Unicamp
2009
ii
VANESSA PACINI INABA FERNANDES
ESVAZIAMENTO GÁSTRICO DE REFEIÇÃO LÍQUIDA
EM CRIANÇAS COM CONSTIPAÇÃO CRÔNICA
FUNCIONAL GRAVE, COM IMPACTAÇÃO FECAL
E ESCAPES FECAIS RETENTIVOS
Dissertação de Mestrado apresentada à Pós-Graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de
Campinas, para obtenção de título de Mestre em Saúde da
Criança e do Adolescente, área de concentração Pediatria
Orientadora: Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto
CAMPINAS
Unicamp
2009
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA
BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA
UNICAMP Bibliotecário: Sandra Lúcia Pereira – CRB-8ª / 6044
Fernandes, Vanessa Pacini Inaba F391e Esvaziamento gástrico de refeição líquida em crianças com
constipação crônica funcional grave, com impactação fecal e escapes fecais retentivos / Vanessa Pacini Inaba Fernandes. Campinas, SP: [s.n.], 2009.
Orientador: Elizete Aparecida Lomazi da-Costa-Pinto Dissertação (Mestrado) Universidade Estadual de Campinas.
Faculdade de Ciências Médicas.
1. Constipação funcional. 2. Impactação fecal. 3. Esvaziamento gástrico. 4. Cintilografia. I. da-Costa-Pinto, Elizete Aparecida Lomazi. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.
Título em inglês: Gastric emptying of a liquid meal in children with severe functional constipation, fecal impaction and soiling”
Keywords: • Constipation
• Fecal impaction
• Gastric emptying
• Radionuclide imaging
Titulação: Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente
Área de concentração: Pediatria
Banca examinadora:
Profa. Dra. Elizete Aparecida Lomazi da-Costa-Pinto
Prof. Dr. José Espin Neto
Prof. Dr. Gabriel Hessel
Data da defesa: 11-02-2009
iii
iv
Apoio financeiro
Esse estudo teve o apoio financeiro do FAEPEX (Fundo de Amparo ao Ensino,
Pesquisa e Extensão) para a realização dos estudos cintilográficos. A FAPESP (Fundação
de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo) financiou por dois anos através de bolsa de
iniciação científica o trabalho de pesquisa da aluna.
v
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todas as pessoas que me auxiliaram a tornar possível minha defesa
de tese. Em especial à minha orientadora, por anos de dedicação e interesse. A todos os
médicos da disciplina de gastroenterologia pediátrica, que dia a dia dedicam o seu tempo na
tentativa de melhorar a vida de crianças acometidas de doenças do trato digestivo, e que em
muito me auxiliaram no meu trabalho de campo. Aos médicos da medicina nuclear, pela
realização com precisão e interesse dos exames de grande importância para esse trabalho.
Por fim, dedico essa dissertação de mestrado à minha família e marido, pela
grande paciência e apoio nos momentos que mais me exigiram concentração e trabalho.
vi
RESUMO
Introdução: Distúrbios da motilidade do trato digestório podem estar envolvidos na
fisiopatologia da constipação funcional. Retarde no esvaziamento gástrico tem sido
observado em associação à constipação funcional e a relação de causa e efeito entre as
condições não está definida. O objetivo desse estudo foi avaliar a motilidade gástrica antes
da remoção da impactação fecal e após a regularização do hábito intestinal em crianças com
constipação funcional.
Casuística e métodos: Crianças (N= 22; 18 meninos, 10±2,2 anos) com constipação
funcional e escape fecal retentivo, início da constipação aos 6,8±1,6 anos, acompanhadas
no ambulatório de gastropediatria do Hospital das Clinicas da Universidade de Campinas.
Estudo prospectivo, desenvolvido no período de 2000 a 2003. Os sintomas gastrintestinais
foram registrados e estudos de esvaziamento gástrico foram conduzidos antes da remoção
da impactação fecal (EG1) e após a regularização do hábito intestinal (EG2). O
esvaziamento gástrico foi avaliado por método cintilográfico usando volumes
individualizados de água. O T ½ do esvaziamento gástrico foi obtido para todos os
pacientes nos dois momentos.
Resultados: Vinte e um pacientes relataram sintomas gastrintestinais ao início do estudo,
mais comumente dor abdominal após a ingestão de alimentos. A maioria dos pacientes
relatou melhora desses sintomas com o tratamento da constipação. Não houve diferença
significativa entre as médias de T ½ do esvaziamento gástrico nos tempos EG1 (32,8 ± 24,8
minutos) e EG2 (25,8 ±10,5 minutos), realizados com intervalo de 12 ± 5 semanas, p=0,09.
Houve correlação positiva entre o tempo para recuperação da constipação e EG1(R=0,61,
p=0,01) e EG2 (R=0,58, p=0,01).
Conclusão: Pacientes pediátricos com constipação funcional crônica grave apresentaram
tempo de esvaziamento gástrico prolongado ao início do tratamento e após a regularização
do hábito intestinal. O tempo para recuperação da constipação correlacionou-se
positivamente com os valores de esvaziamento gástrico.
Palavras-chave: constipação funcional, impactação fecal, escape fecal retentivo,
esvaziamento gástrico, cintilografia.
vii
ABSTRACT
Introduction: Gastrointestinal motility disorders may be at the basis of constipation.
Gastric emptying delay has been reported in constipated patients and a causality relation is
still not outlined. The objective of this study was to evaluate pre- and post-treatment gastric
emptying values and dyspeptic symptoms in a group of children with functional
constipation and fecal retention.
Methods: Twenty-two children (eighteen boys, median age 10±2.2 years) with chronic
constipation, fecal retention and soiling were seen in a tertiary pediatric gastroenterology
clinic. Gastric emptying (GE) T1/2 was measured by scintigraphy before fecal impaction
removal (GE1) and repeated (GE2) when patients recovered regular bowel movements
(12±5 weeks after GE1). Patients were followed until complete relieve of constipation
(11.6 ± 5.7 months). Gastric half-emptying time of a liquid meal (water) was measured
using a radionuclide technique, reference value t ½ 12 ± 3 minutes.
Results: Twenty-one children reported symptoms related to food ingestion, which were
completely relieved after resuming regular bowel movements. Mean GE1 was 32.8 ± 24.8
minutes and mean GE2 was 25.8 ±10.5 minutes. There was no significant difference
between GE1 and GE2 (p=0,09). There was significant correlation between mean time to
resume regular bowel movements and gastric emptying values GE1 (R=0,61, p=0,01) and
GE2 (R=0,58, p=0,01).
Conclusion: The results of the present study indicate that slow gastric emptying is a
common feature among children with chronic constipation and fecal impaction, and that
this correlates with a slow response to therapy. Resuming of satisfactory bowel function did
not result in normalization of gastric emptying studies.
Key words: functional constipation, fecal retention, soiling, gastric emptying, scintigraphy.
viii
LISTA DE ABREVIATURAS
PaCCT Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology Group
NASPGHAN North American Society of Gastroenterology and Nutrition.
CMM Complexo Motor Migratório
TD Trato digestório
TTC Tempo de trânsito colônico
UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
mCi Millicurie
99mTc Tecnécio
13C-octanoate Carbono 13 ligado a octanoato
113mIn Indium
ix
LISTA DE NOTAÇÕES
EG1 Estudo de esvaziamento gástrico realizado antes da remoção da impactação
fecal
EG2 Estudo de esvaziamento gástrico realizado após a regularização do hábito
intestinal
T ½ Tempo para esvaziar metade do conteúdo gástrico
x
LISTA DE TABELAS
Pág.
Tabela 1 Dados clínicos de 22 pacientes constipados e valores de estudo
cintilográfico do esvaziamento gástrico antes da remoção da
impactação fecal (EG1), e na situação de hábito intestinal regular
(EG2).....................................................................................................
31
Tabela 2 Sintomas gastrintestinais associados à ingestão de alimentos em
vinte e um dos pacientes constipados...................................................
32
xi
LISTA DE FIGURAS
Pág.
Figura 1 Representação gráfica das médias dos valores dos estudos
cintilográficos de esvaziamento gástrico (em minutos)...................
33
Figura 2 Representação gráfica de estudo de correlação entre o tempo para
recuperação da constipação (meses) e os valores do tempo do
primeiro estudo cintilográfico de esvaziamento gástrico
(minutos), realizados na presença da impactação fecal (EG1).........
34
Figura 3 Representação gráfica de estudo de correlação entre o tempo para
recuperação da constipação (meses) e os valores do tempo do
segundo estudo cintilográfico de esvaziamento gástrico
(minutos), realizado após a regularização do hábito intestinal
(EG2)................................................................................................
35
xii
SUMÁRIO
Pág.
RESUMO............................................................................................................... vi
ABSTRACT............................................................................................................ vii
1- INTRODUÇÃO................................................................................................. 13
2- OBJETIVO........................................................................................................ 22
3- CASUÍSTICA E MÉTODOS........................................................................... 24
Análise estatística............................................................................................... 27
4- RESULTADOS.................................................................................................. 29
5- DISCUSSÃO...................................................................................................... 36
6- CONCLUSÃO.................................................................................................... 44
7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................. 46
8- APÊNDICES...................................................................................................... 55
Apêndice 1: Carta de consentimento livre e esclarecido.................................... 56
Apêndice 2: Carta de autorização do comitê de ética em pesquisa.................... 58
Apêndice 3: Questionário.................................................................................... 59
1- INTRODUÇÃO
13
A constipação intestinal crônica é um diagnóstico freqüente em crianças,
podendo corresponder a 3% das consultas pediátricas (1) e até 25% das consultas em
serviço especializado de gastroenterologia pediátrica (2). A apresentação clínica da
constipação intestinal é bastante heterogênea, incluindo desde indivíduos com sintomas
leves com duração de dias a alguns meses, até os que apresentam sintomas mais graves que
persistem por anos e interferem na qualidade de vida. Alguns fatores dificultam a
caracterização da doença e a comparação das medidas terapêuticas, entre eles a falta de
uma definição única da constipação intestinal e, ainda, a diferente interpretação dos
sintomas pelos pais e a acurácia da avaliação médica (3).
As várias definições podem comprometer a identificação da doença e dificultar
as conclusões relativas ao tratamento. Com essa preocupação, recentemente um grupo de
gastroenterologistas pediátricos com interesse em motilidade elaborou um documento
denominado “Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology Group” (PaCCT),
que propõe uma terminologia simplificada para definir mais claramente os critérios para o
diagnóstico de constipação funcional, causa mais prevalente de constipação na faixa etária
pediátrica (4). De acordo com esse critério, a constipação crônica funcional pode ser
diagnosticada quando ocorrem duas ou mais das seguintes características por pelo menos
oito semanas: evacuações com freqüência menor que três vezes por semana; mais de um
episódio de incontinência fecal por semana; impactação fecal identificada pelo toque retal
ou palpação abdominal; fezes volumosas que obstruem o vaso sanitário; postura retentiva e
mecanismos para inibir evacuação e evacuação dolorosa. Pelo mesmo documento, a
incontinência fecal foi caracterizada como uma evacuação em local e momento
inapropriado, podendo ou não estar associado à constipação, e ser de origem funcional ou
orgânica. O uso do termo incontinência fecal tem por objetivo substituir os termos soiling
ou encoprese, que geram dúvidas nos estudos internacionais por uso compartilhado de
ambos para situações distintas. A impactação fecal ocorre quando a constipação intestinal é
grave o suficiente para ocasionar o acúmulo de grande quantidade de fezes, geralmente
endurecidas, no reto, e que dificilmente serão eliminadas espontaneamente ou pela presença
de ampola retal dilatada preenchida por fezes. O comportamento retentivo é caracterizado
por movimentos e posições que a criança assume com objetivo de contrair o assoalho
pélvico e esfíncter anal externo, de modo a postergar a evacuação. Apesar de não constar
Introdução 14
nos critérios diagnósticos de constipação, o grupo ainda definiu o termo dissinergia do
assoalho pélvico como inabilidade em relaxar o assoalho pélvico na tentativa de defecação,
tanto pela contração anormal deste como pela falta de relaxamento do esfíncter anal
externo. Essa definição tem relevância na busca da etiologia da constipação, como
exporemos mais adiante no texto.
Em 1999, foi publicado o critério de Roma II (5), consenso de critérios
diagnósticos para as doenças gastrointestinais funcionais em pediatria. Esse critério foi
atualizado recentemente e publicado com a versão Roma III (6,7). A implementação dos
critérios de Roma II facilitou o estudo das doenças funcionais do trato digestório em
crianças, por fornecer uma padronização internacional. O novo critério traz poucas
modificações e é bem próximo aos critérios do PaCCt. Nesse novo consenso, para que a
criança seja considerada constipada deve apresentar, por pelo menos um mês (na criança
menor de quatro anos) ou dois meses (na maior de quatro anos) dois ou mais sintomas
dentre os seguintes: duas ou menos evacuações por semana; pelo menos um episódio de
escape fecal retentivo por semana, em crianças com controle esfincteriano; história de
comportamento retentivo ou de excessiva retenção fecal voluntária; evacuações dolorosas
ou endurecidas; presença de impactação fecal no reto, ou evacuações volumosas que
obstruem o vaso sanitário.
Outro consenso relevante para o diagnóstico de constipação intestinal em
crianças é o recomendado pela North American Society of Gastroenterology and Nutrition
(NASPGHAN) (8), que considera constipação como um atraso ou dificuldade de
defecação, presente por duas ou mais semanas e suficiente para causar incômodo ao
paciente.
De acordo com a etiologia, a constipação pode ser classificada em orgânica ou
funcional. A constipação orgânica representa de 5 a 25% das crianças com constipação
crônica (1,9,10) e pode ser causada pelos seguintes fatores etiológicos: malformações
anorretais, doenças metabólicas, neurológicas, da musculatura ou inervação gastrointestinal
(ex. doença de Hirchsprung), do tecido conjuntivo, síndromes genéticas e resultantes do uso
de medicamentos.
Introdução 15
No Brasil, a maior parte dos estudos epidemiológicos recentes relacionados à
constipação intestinal foi realizada na região sudeste do país (11-15). Todos foram
avaliados através de questionário e apresentaram a freqüência evacuatória menor que três
vezes por semana como um dos critérios mais freqüentes para o diagnóstico da constipação.
Em amostras populacionais de até 1145 crianças, foi identificada uma prevalência de
constipação intestinal entre 17.5% a 32,9% em crianças até dezoito anos (11-16).
A constipação funcional corresponde à maior parte dos casos de constipação
intestinal crônica em crianças. É considerada funcional a constipação que não apresenta
causa orgânica e seu diagnóstico é feito através da anamnese e exame físico, não sendo
necessários exames complementares de rotina. A constipação deve ser investigada com
exames complementares, logo no início do acompanhamento, quando algum dado da
anamnese ou exame físico sugerir doença anatômica. Mais recentemente, tem sido sugerido
que a constipação funcional refratária ao tratamento convencional pode estar relacionada a
uma doença da musculatura lisa ou inervação intrínseca do intestino que resultaria em
distúrbio de motilidade de todo o trato digestório.
A motilidade gastrointestinal é definida como o conjunto de fenômenos
mecânicos efetuados por movimentos das paredes do tubo digestivo. Esta função é
adaptada para proporcionar a digestão e a absorção das refeições dentro do máximo de
aproveitamento e para manter a homeostase interna entre as refeições (17). De acordo com
o período em que ocorrem, os eventos motores podem ser classificados em dois grupos:
fenômenos motores observados no período digestivo e próprios do período interdigestivo
(17).
Após rápida passagem pelo esôfago, as contrações gástricas permitem a
trituração, homogeneização e liberação gradual do conteúdo ingerido para a zona de
absorção. A seguir, o quimo transita ao longo do intestino delgado mediante movimentos
adequados aos processos de digestão e de absorção. Por fim, a atividade motora é orientada
para que as descargas ileais transponham o intestino grosso e, na sua porção distal, é
adaptada para que os resíduos sejam eliminados na forma de fezes sólidas (17).
Introdução 16
O período interdigestivo é caracterizado por um fenômeno motor especial
denominado Complexo Motor Migratório (CMM). Este complexo motor é um conjunto de
ondas contráteis, divididas em 3 fases, identificadas por I, II e III, que percorrem
ciclicamente o tubo digestivo desde a porção antro-duodenal até o íleo terminal. Esses
movimentos proporcionam o trânsito interdigestivo de resíduos sólidos não digeridos e
impedem a superproliferação bacteriana decorrente de inatividade motora (17,18).
A motilidade gastrointestinal é controlada por sistemas reguladores que captam
informações por meio de sistemas de monitoração, processam os dados e, então, emitem
comandos com a finalidade de aumentar ou diminuir apropriadamente a atividade motora
dos vários órgãos. Em todos os casos conhecidos, esses comandos são transferidos por
meio das ações de substâncias químicas específicas que agem sobre células alvo do trato
digestório (TD). A maneira pela qual essas substâncias alcançam as células alvo define os
três sistemas reguladores: miogênico, hormonal e neural (17).
O controle miogênico da motilidade gastrointestinal é representado pela
atividade elétrica intrínseca da célula muscular lisa, que controla a excitabilidade contrátil
da musculatura lisa. A atividade elétrica gerada em cada célula e a qualidade das junções
intercelulares determinam o deslocamento espacial das contrações gastrointestinais (19).
Peptídeos intestinais, produzidos e liberados a partir de células endócrinas
localizadas no epitélio do TD, representam a influência hormonal sobre a função
motora(19).
O controle neurócrino da motilidade é representado por redes neurais que
controlam a motilidade do TD e estão localizadas no cérebro, na medula espinal, nos
gânglios simpáticos pré-vertebrais e nas paredes das vísceras (20). O TD é inervado pelo
sistema nervoso autônomo que pode ser dividido em extrínseco e intrínseco (ou entérico).
O sistema nervoso extrínseco é compreendido pelas divisões do simpático e parassimpático
(17,19,20).
A inervação simpática é formada por nervos que correm entre a medula espinal
e os gânglios pré-vertebrais e os órgãos do TD. Fibras eferentes pré-ganglionares começam
na medula e terminam nos gânglios pré-vertebrais e fibras eferentes pós-ganglionares
Introdução 17
conectam esses gânglios ao sistema nervoso entérico. O simpático também apresenta fibras
aferentes. Estes nervos projetam-se do TD para o gânglio pré-vertebral ou para a medula
(19).
A inervação parassimpática é suprida pelos nervos vago e pelos nervos
pélvicos. Corpos celulares cerebrais e da medula sacra emitem longos axônios pré-
ganglionares que fazem sinapse com as células do sistema nervoso entérico. Os ramos do
nervo vago e dos nervos pélvicos também carreiam fibras aferentes, cujos receptores estão
na parede do TD, para projetar-se no cérebro e na medula transportando impulsos sensitivos
(17,19,20).
No sistema nervoso entérico são identificáveis três grupos funcionais de
neurônios: motor, sensitivo e interneurônios. Peptídeos intestinais são produzidos e
liberados a partir de células neuronais do sistema nervoso entérico e atuam como
neurotransmissores. Muitos desses peptídeos são encontrados também no sistema nervoso
central e são, ainda, mediadores do sistema regulador hormonal (21).
Além das células musculares, neurônios e células secretoras de hormônios, um
quarto elemento intervém na regulação da motilidade do tubo digestivo, as células
intersticiais de Cajal. Estas células, não-neurais e não-musculares, exercem um importante
papel na geração e propagação da atividade elétrica e, portanto, contrátil entre células
musculares lisas funcionalmente acopladas. As células intersticiais de Cajal exibem
atividade elétrica rítmica de marca-passo. Esta atividade elétrica é ativamente propagada
pelas camadas musculares por meio de junções firmes (22).
Evidências científicas recentes sugerem que desordens nos mecanismos
reguladores da atividade motora gastrointestinal representam a base fisiopatológica de uma
série de sintomas gastrointestinais. Estes sintomas não podem ser atribuídos a alterações
estruturais, bioquímicas ou inflamatórias identificáveis com os recursos clínicos atualmente
disponíveis e são chamados de sintomas funcionais (5,23,24).
A prevalência da constipação funcional varia de 0.7% a 29.6% (média de
10.4%) de acordo com uma revisão sistemática recente, levando em consideração a
definição de constipação através da freqüência evacuatória menor ou igual a três vezes por
Introdução 18
semana (3). Estudos dessa revisão sistemática mostraram que o início da constipação ocorre
em metade das crianças estudadas logo no primeiro ano de vida, e que outra idade de
grande prevalência é ao redor de cinco e seis anos (35.4%). Não foi identificado nessa
revisão diferença entre gêneros em crianças pré-puberais, porém em mulheres pós-puberais
ou adultas jovens, foi identificado constipação mais freqüentemente do que em homens
(25). A prevalência de escape fecal retentivo nesse estudo foi de 2.2% em crianças maiores
de quatro anos (26). As crianças constipadas apresentam maior tendência a apresentar
incontinência urinária funcional, entre 11.3% e 21.6% (27,28). A presença de antecedente
familiar para constipação é um fator importante, visto que a constipação é mais freqüente
em gêmeos monozigóticos do que dizigóticos (respectivamente 70% e 18%) (29) e que as
crianças constipadas têm história familiar positiva para constipação mais freqüentemente
que as que não são constipadas (respectivamente 62.5% e 30.3%) (30,31).
Em adultos com constipação funcional, três subtipos de constipação podem ser
identificados, de acordo com os principais mecanismos fisiopatológicos associados, e
apresentam especificidades das abordagens terapêuticas: constipação associada a trânsito
colônico lento, a dissinergia do assoalho pélvico e a síndrome do intestino irritável com
predominância de constipação (32). A constipação associada a trânsito colônico lento é
caracterizada pela demora na passagem do conteúdo intestinal ao longo do cólon e é mais
freqüentemente observada em mulheres jovens. Esse atraso pode ser devido a uma
disfunção da musculatura lisa colônica (miopatia) ou da inervação colônica (neuropatia).
A dissinergia do assoalho pélvico é caracterizada pela dificuldade ou inabilidade de expelir
as fezes da região anorretal, podendo ocorrer por contração anal paradoxal, por espasmo
anal involuntário, ou por dificuldade de coordenação das musculaturas pélvica, retoanal e
abdominal no momento da defecação. A síndrome do intestino irritável é caracterizada por
dor abdominal, com ou sem flatulência associado ao hábito intestinal alterado, no caso, com
predominância de constipação. Esses indivíduos podem ou não apresentar as características
anteriormente citadas dos outros subtipos funcionais. Todas essas condições já foram
descritas em crianças (7,33,34).
A primeira vez que foi descrito a constipação de trânsito colônico lento em
crianças foi em 1996 por Benninga (33). Nesse estudo foi realizado trânsito colônico em 94
crianças com constipação grave, diagnosticada pela presença de duas ou menos evacuações
Introdução 19
por semana, associadas a dois ou mais episódios de escapes fecais retentivos por semana,
impactação fecal e evacuações volumosas que obstruem o vaso sanitário. Foram
identificadas 24 crianças com constipação de trânsito colônico lento, caracterizadas por
tempo de trânsito colônico (TTC) maior que 100 horas, sendo que apenas 17% das crianças
apresentavam atraso no segmento retossigmóide, situação identificada no diagnóstico de
obstrução de via de saída ou dissinergia do assoalho pélvico. Os autores propuseram que o
trânsito colônico pudesse ser realizado em casos de constipação grave que não
respondessem ao tratamento convencional. Ainda nesse estudo, a constipação de trânsito
lento esteve estatisticamente associada a duas características clínicas: impactação fecal e
escapes fecais retentivos noturnos.
Outros estudos em crianças foram publicados, com o objetivo de identificar
uma forma de tratamento mais adequada conforme a fisiopatologia da constipação,
obstrução de via de saída ou trânsito colônico lento (34-37). Com o conhecimento obtido
até o momento sugere-se que as crianças com tempo de trânsito colônico normal podem se
beneficiar de dieta rica em fibras, laxativos e modificação comportamental, mas não de
intervenção cirúrgica. Os pacientes com trânsito colônico lento necessitam de um
tratamento prolongado, no qual a fibra não necessariamente tem papel de destaque, mas que
pode ser tratado com laxativos e enemas. A porção de pacientes que não responde ao
tratamento conservador pode necessitar apendicecostomia, colostomia ou ressecção
colônica (38) ou ainda estimulação elétrica colônica, ainda em caráter experimental (37).
Por fim, os pacientes com obstrução da via de saída podem se beneficiar, além do
tratamento conservador, do acompanhamento psicológico e biofeedback (39).
Ainda não estão definidas as causas da constipação de trânsito lento em adultos
e crianças. Alguns possíveis mecanismos podem ser citados: prejuízo da atividade fásica
colônica motora; redução da resposta gastrocólica na alimentação e ao despertar; excessiva
atividade periódica motora retal, que atrasa a propulsão colônica das fezes; diminuição das
contrações de propagação de alta amplitude e prolongada duração; velocidade de
propagação reduzida, ondas de amplitude diminuídas, com tendência a desaparecer
prematuramente; disfunção na inervação autonômica; redução ou disfunção das células
intesticiais de Cajal, que são consideradas o marcapasso intestinal, pela capacidade de gerar
ondas lentas no intestino delgado e grosso, alterando dessa forma a motilidade colônica;
Introdução 20
Introdução 21
excessiva absorção de água no cólon; influências hormonais, em especial a progesterona,
em mulheres pós-puberais e adultas jovens, interferindo com o tempo de trânsito colônico;
maior prevalência de flora metanogênica, visto que a infusão do gás metano no intestino,
experimentalmente, prejudica a contração e por fim, fatores genéticos (32,40).
A presença de sintomas do trato digestório alto, como náusea, regurgitação,
vômitos, dor e distensão abdominal após ingestão alimentar, saciedade precoce e dor
epigástrica, vêm sendo observada em indivíduos constipados e com tempo de trânsito
prolongado. Em estudos experimentais em voluntários adultos saudáveis, foi identificado
que a distensão retal com balão ou a supressão voluntária da evacuação retarda o
esvaziamento gástrico (41,42). Da mesma forma, em pacientes adultos constipados também
foi identificado atraso de esvaziamento gástrico para alimentos sólidos em pacientes com
constipação de trânsito colônico lento (43-47). Esses sintomas podem ser explicados pelo
mecanismo chamado “cologastric brake”, de modo que a presença de conteúdo fecal e
estiramento do reto resultariam em interferência no esvaziamento gástrico por reflexo
neural (48). Alguns autores observaram que os sintomas gastrointestinais e mesmo o atraso
do esvaziamento gástrico podem persistir após colectomia parcial em pacientes adultos com
constipação intestinal de trânsito lento (49). Além disso, foi identificada alteração de
motilidade esofágica (50), de intestino delgado (46) e vesícula biliar (51) em pacientes
constipados, na sua maioria com trânsito colônico lento, sugerindo uma doença
generalizada da motilidade do trato digestório. Esses achados foram identificados
principalmente em adultos, existindo também alguns estudos em crianças (52,53).
A motilidade do trato urinário parece também estar alterada em crianças constipadas,
podendo ser observado maior prevalência de incontinência urinária e infecção urinária
nesses pacientes, quadro que melhora com o tratamento da constipação (54,55). Poucos
estudos objetivaram a relação do esvaziamento gástrico e a constipação em crianças
constipadas. Borowitz e Sutphen verificaram que 34 pacientes constipados com sintomas
dispépticos apresentaram melhora clínica com o tratamento da constipação (56). Hutson,
et al. não demonstraram alteração no esvaziamento gástrico de refeição líquida em
pacientes constipados (37), enquanto estudo mais recente que avaliou crianças com
dispepsia funcional, os pacientes constipados apresentavam esvaziamento gástrico de
refeição mista prolongado, que melhorava com o tratamento da constipação (57).
2- OBJETIVO
22
O presente estudo teve como objetivo estudar o esvaziamento gástrico de refeição
liquida, em crianças com constipação crônica funcional grave, com impactação fecal e
escapes fecais retentivos.
Objetivo 23
3- CASUÍSTICA E MÉTODOS
24
Foram recrutadas para o estudo, crianças e adolescentes até dezoito anos que
iniciaram acompanhamento no ambulatório terciário de gastroenterologia pediátrica do
Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). As crianças que
apresentaram diagnóstico de constipação intestinal funcional, com presença de impactação
fecal e escapes fecais retentivos, de acordo com a definição do critério de Roma II (5),
foram consideradas aptas para o estudo. A presença da impactação fecal foi confirmada por
meio da palpação de massa fecal abdominal, do toque retal ou de radiografia simples de
abdome. Foram excluídos os indivíduos que preencheram critérios para dor abdominal
funcional segundo o critério de Roma II, pacientes com cirurgia intestinal prévia,
antecedente pessoal de obstrução intestinal ou com suspeita de constipação de etiologia
orgânica.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do
Hospital das Clínicas da UNICAMP. Todas as crianças que participaram do estudo tiveram
o termo de consentimento livre e esclarecido assinado por seus pais. Para todas as crianças
foi preenchida uma ficha de avaliação informando a idade, tempo de duração da
constipação intestinal e relato de escapes fecais retentivos no período diurno e noturno. A
presença dos seguintes sintomas foi especificamente interrogada: náuseas, vômitos,
anorexia, dor epigástrica ou abdominal ao ingerir alimentos, saciedade precoce, distensão
abdominal e plenitude pós-prandial. Em todos os pacientes, o exame físico incluiu
atenciosa palpação abdominal, inspeção perineal e toque retal.
Na primeira consulta os pacientes cujos pais concordaram em participar do
estudo, foram encaminhados para realizar o primeiro estudo do esvaziamento gástrico de
refeição líquida. Este estudo foi realizado antes da remoção da impactação fecal (EG1).
Caso o paciente estivesse utilizando laxativos, estes deveriam ser suspensos por 48 horas
antes do estudo. Após jejum noturno, o estudo do esvaziamento gástrico teve início com a
ingestão de 1 mCi de enxofre coloidal- 99mTc diluído em 5 ml de água, seguido da ingestão
300 ml/m2 de água. Imediatamente após a ingestão, o paciente foi posicionado em decúbito
dorsal horizontal em câmara de cintilação equipada com colimador de baixa energia e alta
resolução, foram adquiridas imagens dinâmicas em modo “word”, com matriz de 64x64 e
zoom variando de 1 a 4, dependendo do tamanho do paciente, obtendo uma imagem a cada
Casuística e Métodos 25
60 segundos por tempo mínimo de trinta minutos. Identificou-se uma região de interesse
correspondente ao estômago para a obtenção de imagens. A análise dos dados foi feita
através de uma curva de tempo versus atividade, por meio da qual se projetou o T ½ do
esvaziamento gástrico. O T ½ é considerado o tempo para o esvaziamento de metade do
conteúdo gástrico. O valor de referência é de 12±3 minutos, de acordo com a padronização
do serviço, referente a adultos jovens voluntários (58).
Após o primeiro estudo cintilográfico, os pacientes foram encaminhados para
remoção da impactação fecal, em regime de internação, realizada por enemas com solução
fisiológica glicerinada a 12% num volume de 20 ml/kg de peso, até a completa remoção da
impactação fecal, confirmada por exame físico e radiografia simples de abdome. Os
pacientes eram então acompanhados ambulatorialmente, com prescrição de laxativos
osmóticos (lactulose ou hidróxido de magnésio) para tratamento de manutenção, na dose de
2 ml/kg em única tomada diária, acompanhado da orientação para ingestão de 20 gramas de
fibras alimentares por dia. A família recebia a orientação para administrar enema intestinal
quando os intervalos entre as evacuações fossem maiores ou iguais a três dias.
Durante o acompanhamento, foram realizados os exames de manometria
anorretal em todos pacientes para descartar doença de Hirschsprung. A manometria
anorretal foi realizada com sistema de perfusão capilar pneumo-hidráulico, de baixa
complacência (ARNDORFER®, INC, GREENVALE, WI) conectado a um computador
(IBM®PC) com programa específico (Gastrosoft®, Polygram Lower GI®, versão 6.40,
Synetics Medical®). Um balão de látex era inflado no reto do paciente, para desencadear o
reflexo retoanal inibitório (59). A realização do enema baritado de duplo contraste foi
realizada de acordo com a suspeita clínica. O exame foi realizado por meio da infusão de
sulfato de bário diluído desde o reto até flexura esplênica, sendo posteriormente insuflado
ar comprimido até que o contraste atingisse o ceco, confirmado por fluoroscopia e
registrado por meio de radiografias conforme protocolo do serviço (60).
A regularidade do hábito intestinal foi caracterizada pelo relato de evacuação
indolor, em freqüência maior que três vezes por semana, com eliminação de fezes de
consistência macia, associado à ausência de impactação fecal e escape fecal retentivo,
Casuística e Métodos 26
mesmo com uso regular de laxativos. Quando apresentassem esse status clínico, os
pacientes eram encaminhados para o segundo estudo de esvaziamento gástrico (EG2), após
48 horas de suspensão dos laxativos. Nesse momento, os pacientes foram novamente
questionados quanto à presença de sintomas gastrointestinais, conforme especificado
anteriormente.
Os pacientes foram considerados recuperados da constipação intestinal quando
apresentaram freqüência evacuatória maior que três vezes por semana, com fezes de
consistência macia, sem dor ou esforço, sem laxativos ou com doses mínimas (5 ml/dia), e
que pudessem ser acompanhadas em unidade primária de saúde, podendo receber alta do
ambulatório de gastropediatria.
Análise estatística
O desfecho primário foi a comparação dos dois tempos de esvaziamento
gástrico, antes da remoção da impactação fecal (EG1) e após obtenção de regularidade do
hábito intestinal (EG2). O cálculo amostral foi realizado a partir da observação de estudo
realizado com adultos voluntários saudáveis que, submetidos à distensão retal por balão,
apresentaram retarde de esvaziamento gástrico em relação ao esvaziamento gástrico sem
distensão retal (41). O esvaziamento gástrico de refeição sólida marcada com 100 mg
[13C]-octanoate demonstrou um T ½ médio em pacientes com e sem distensão retal de 92.2
e 78.8 minutos respectivamente. Desse modo, sugeriu-se que a distensão retal é responsável
por retarde de esvaziamento gástrico, conforme observado anteriormente. Caso nossos
pacientes apresentassem redução de aproximadamente 15% do T ½ médio, entre o primeiro
e o segundo estudos de esvaziamento gástrico e admitindo um poder do estudo de 80% e
erro α de 0.05, foi considerada necessária uma amostra de vinte e oito pacientes levando em
consideração a perda de 20% destes (PASS 2005, Kaysville, EUA).
Os valores foram expressos em média ± DP (desvio padrão) ou mediana e
intervalos, quando apropriado. Os dados de base do grupo e os valores de esvaziamento
gástrico tinham distribuição normal e foram comparados utilizando-se testes t pareados
Casuística e Métodos 27
Casuística e Métodos 28
com correção exata de Fisher, conforme necessário ou o método de Chi-Quadrado para
proporções. A relação entre o tempo de recuperação da constipação e os resultados dos
estudos cintilográficos foi determinada pelo teste de Pearson. Todos os cálculos foram
analisados no programa SPSS versão 16.0. Foram considerados estatisticamente
significativos valores bicaudais de p < 0.05.
4- RESULTADOS
29
Foram incluídos no estudo, vinte e oito pacientes que preencheram os critérios
de inclusão. Destes, apenas vinte e três realizaram os dois estudos de esvaziamento
gástrico. Cinco pacientes foram excluídos porque não realizaram o segundo estudo de
esvaziamento gástrico em razão de recusa por parte do paciente e familiar (n=1), perda de
seguimento (n=2) e falta de adesão ou de eficácia do tratamento clínico, não permitindo a
realização do segundo exame (n=2). Dos vinte e três pacientes, um mostrou tempo de
esvaziamento gástrico claramente fora do padrão apresentado pelos demais, sendo
considerado um caso isolado, com T ½ de EG1 de 183 minutos, maior que seis desvios
padrões da média da população estudada, sendo excluído da análise estatística.
Dos vinte e dois pacientes restantes, dezoito eram do sexo masculino (82%),
com média de idade de 10 ± 2,2 anos. Os pacientes apresentavam a constipação há 6,8 ±
1,6 anos. Os dados clínicos dos vinte e dois pacientes avaliados são apresentados na Tabela
1. Apenas um dos pacientes não relatou sintomas gastrointestinais e o sintoma mais
freqüente foi dor abdominal ao ingerir alimentos. Todos os sintomas estão expostos por
ordem de freqüência, na Tabela 2.
Ao exame abdominal inicial foi identificada massa abdominal palpável
compatível com impactação fecal em todas as crianças. O exame perineal de todos os
pacientes foi normal e o toque retal mostrou esfíncter anal normotônico, com ampola retal
dilatada e repleta de conteúdo fecal. Todos os pacientes foram submetidos a estudo de
manometria anorretal para excluir o diagnóstico de doença de Hirschsprung. O enema
opaco foi realizado somente nos pacientes refratários ao tratamento convencional, e nesses
pacientes foi identificado dilatação da ampola retal e/ou de segmentos colônicos, sem
segmentos estreitados.
Os valores de esvaziamento gástrico nos dois momentos avaliados (EG1 e EG2)
estão apresentados na Figura 1. Os valores médios de T ½ de EG1 foram 32,8 ± 24,8
minutos (intervalo 7 a 125 minutos) e de EG2, 25,8 ± 10,5 minutos (intervalo 10 a 45
minutos), não sendo identificada diferença estatística significativa entre os dois tempos
(intervalo de confiança de 95% de -1,18 a 15,18; p = 0,09). O tempo médio entre os dois
estudos de esvaziamento gástrico foi de 12 ± 5 semanas (Tabela 1).
Resultados 30
O tempo médio de recuperação da constipação intestinal, que correspondeu à
alta dos pacientes do ambulatório especializado, foi de 11.6 ± 5.7 meses (Tabela 1). Houve
desaparecimento dos sintomas digestivos após o tratamento da constipação, no momento da
alta ambulatorial.
Foi identificada correlação positiva por meio do teste de Pearson entre o tempo
para recuperação da constipação e os estudos de esvaziamento gástrico EG1 (R2=0,61,
P=0,01) e EG2 (R2=0,56 P=0,01), demonstrada nas Figuras 2 e 3.
Tabela 1- Dados clínicos de 22 pacientes constipados e valores de estudo cintilográfico do
esvaziamento gástrico antes da remoção da impactação fecal (EG1), e na
situação de hábito intestinal regular (EG2).
Dados de base Valores
Número total de pacientes 22
Sexo masculino, n (%) 18 (82)
Idade (anos) 10 ± 2,2
Tempo de constipação (anos) 6,8 ± 1,6
T ½ EG1 (minutos) 32,8 ± 24,8
T ½ EG2 (minutos) 25,8 ± 10,5
Tempo entre EG1 e EG2 (semanas) 12 ± 5
Tempo de recuperação da constipação (meses) 11,6 ± 5,7
Resultados 31
Tabela 2- Sintomas gastrintestinais associados à ingestão de alimentos em vinte e um dos
pacientes constipados. Apenas um paciente não relatou sintomas.
Sintomas Freqüência (%)
Dor abdominal à ingestão alimentar 50
Anorexia 36
Saciedade precoce 36
Náusea 32
Distensão abdominal pós-prandial 32
Dor epigástrica à ingestão alimentar 23
Plenitude pós-prandial 23
Resultados 32
EG1
EG2
140
120
100
80
60
40
20
0
minutos
Figura 1- Representação gráfica das médias dos valores dos estudos cintilográficos de
esvaziamento gástrico (em minutos). EG1 corresponde aos estudos realizados
antes da remoção da impactação fecal e EG2 quando o paciente apresentava
hábito intestinal regular. Não houve diferença estatística entre as médias dos
valores (p = 0.09)
Resultados 33
Figura 2- Representação gráfica de estudo de correlação entre o tempo para recuperação da
constipação (meses) e os valores do tempo do primeiro estudo cintilográfico de
esvaziamento gástrico (minutos), realizados na presença da impactação fecal
(EG1). Por meio do teste de Pearson, foi identificada correlação positiva entre as
duas variáveis (R2=0.61, p = 0.01).
Resultados 34
Figura 3- Representação gráfica de estudo de correlação entre o tempo para recuperação da
constipação (meses) e os valores do tempo do segundo estudo cintilográfico de
esvaziamento gástrico (minutos), realizado após a regularização do hábito
intestinal (EG2). Por meio do teste de Pearson, foi identificada correlação
positiva entre as duas variáveis (R2=0.56, p = 0.01).
Resultados 35
5- DISCUSSÃO
36
Em pacientes com constipação intestinal funcional grave, complicada com
impactação fecal e escapes fecais retentivos noturnos, não houve diferença na média de T ½
de esvaziamento gástrico de refeição líquida com o tratamento da constipação. A alteração
da motilidade gástrica com predomínio de retarde do esvaziamento gástrico foi observada
nos dois momentos nesses pacientes, na presença da impactação fecal e após a
regularização do hábito intestinal. Conforme proposto anteriormente, esse achado poderia
ser compatível com a hipótese de distúrbio generalizado da motilidade gastrointestinal, não
associado à presença da impactação fecal.
Os pacientes incluídos no estudo apresentavam diagnóstico de constipação
funcional conforme os critérios de Roma II (5) e homogeneamente apresentavam
impactação fecal e escapes fecais retentivos no período diurno e noturno. Essas
características clínicas são semelhantes às dos pacientes avaliados por Benninga e
colaboradores em 1996, que verificaram associação significativa desse quadro clínico em
crianças com constipação e trânsito colônico lento (33). Ao início do estudo ainda não
haviam sido publicados os critérios mais atualizados do PaCCT(4) e Roma III (6,7), porém
o diagnóstico de constipação nas crianças selecionadas está em concordância com esses
critérios. Os pacientes de nosso estudo foram submetidos ao tratamento convencional da
constipação intestinal funcional, que consistia na remoção da impactação fecal com enemas
e a prescrição de laxativos osmóticos (lactulose e hidróxido de magnésio) e dieta rica em
fibras para a manutenção do tratamento.
A técnica cintilográfica de esvaziamento gástrico ainda é considerada o padrão de
referência para a avaliação da motilidade gástrica. Desde que crianças saudáveis não são
usualmente estudadas por motivos éticos, a variação normal para o esvaziamento gástrico
tem sido difícil de estabelecer (61). Na maioria dos estudos em crianças, as medidas de
esvaziamento gástrico são realizadas em pacientes com quadro clínico que sugere doença
do refluxo gastroesofágico e/ou retarde do esvaziamento gástrico. Signer et al (62),
realizaram estudos em recém-nascidos e lactentes assintomáticos com 113mIn microcolóide
em leite, onde demonstraram que essa refeição de prova esvazia com um T ½ de 87 ± 29
minutos. A partir desses dados, a atividade residual aos 60 minutos e 120 minutos foi
estimada entre 48% e 70% e entre 24% e 48%, respectivamente. Em 1983, Seibbert et al
Discussão 37
(63) relataram valores referentes a crianças que, retrospectivamente, verificou-se serem
saudáveis. Usando 99mTc em leite, um residual de 36% a 68% aos 60 minutos foi verificado
para lactentes, e 42% a 56% para um pequeno grupo de crianças maiores. Solução de
dextrose marcada com 99mTc apresentou residual de 27% a 81% aos 60 minutos em
crianças menores de dois anos, e de 11% a 47% em crianças maiores (64). Essa diferença
relacionada com a idade foi verificada por outros autores (65).
A escolha da utilização de refeição líquida para o estudo cintilográfico teve por
intuito utilizar uma refeição inerte, que permitisse estudar a atividade gástrica independente
da modulação desencadeada por receptores duodenais (66). O esvaziamento de uma
refeição de citrato de sódio (33mM) foi inicialmente considerado como melhor
aproximação do esvaziamento gástrico do estômago desconectado do duodeno, visto que o
citrato de sódio exerce um estímulo mínimo para os osmoceptores duodenais (67).
Posteriormente, os mesmos autores consideraram a solução salina a 120mM como
exercendo o mínimo estímulo para os receptores duodenais que promovem o retarde de
esvaziamento gástrico (68). Eles ainda observaram que volumes iniciais diferentes
apresentam um padrão único de esvaziamento por minuto quando a densidade energética é
a mesma, o padrão de esvaziamento é tal que o volume esvaziado por minuto é constante
durante o período de esvaziamento, independente do volume inicial (69). Considerando a
técnica utilizada pelo laboratório de Medicina Nuclear do Hospital das Clínicas da
UNICAMP, a água é considerada a solução mais próxima da inerte e foi a escolhida como
refeição padrão, para a qual, contávamos também com valores de controle, representados
por adultos jovens com valores de normalidade de T ½ médio de 12 ± 3 minutos (58).
Com respeito à padronização do volume da refeição-teste utilizada em estudos
cintilográficos em crianças, foi verificado que a maioria desses teve por objetivo replicar
condições fisiológicas, utilizando refeições com volume e composição próximos aos da
alimentação “normal” para cada faixa etária. Além da grande variabilidade de refeições,
problemas associados com a diversidade dos grupos de pacientes tornaram difícil
estabelecer um padrão de referência para o esvaziamento gástrico, em população pediátrica.
Signer e Fredrich estudaram uma população sadia utilizando como refeição-teste leite
ingerido em volume “adequado para a idade do paciente” (62). Referências relativas a
Discussão 38
volumes individualizados consideram a superfície corporal dos pacientes e utilizaram suco
de laranja ou suco de maçã, em volumes de 300ml/m2 a 400ml/m2 (70,71).
A avaliação do esvaziamento gástrico por meio de impedância foi realizada como
uma alternativa metodológica não invasiva e inócua para estudar a fisiologia do
esvaziamento gástrico em crianças. Utilizando a impedância foram avaliados os efeitos da
idade, sexo, superfície e composição corporal sobre o esvaziamento gástrico em 45 crianças
(60% sexo masculino) com média de idade de 8,9 anos, variando de 7 meses a 17 anos, sem
comprometimento do trato digestório. A refeição-teste constituiu-se por 400ml/m2 de suco
de laranja. Os resultados indicaram que não há relação entre T ½ e as variáveis avaliadas:
idade, sexo, composição e superfície corporal. Em adultos, medidas de esvaziamento
gástrico registradas por meio de impedância epigástrica foram estreitamente
correlacionadas com resultados obtidos por método de diluição (72) e cintilográfico (73).
Não foi possível comparar os resultados de estudo de impedância em crianças por falta de
dados na literatura, visto que não é conhecido qualquer estudo de esvaziamento gástrico em
crianças de diferentes idades nas quais o mesmo método e a mesma refeição de prova
tenham sido usadas em todos os sujeitos. Atualmente, vem sendo testado em crianças outra
metodologia de esvaziamento gástrico, o teste com 13C-acetato expirado, que não envolve
radiação e pode ser utilizado em maior escala (74-76). Esse procedimento está sendo
validado para a faixa etária pediátrica. O esvaziamento gástrico pode ser estudado também
por técnica ultrassonográfica, método também sem validação para estudos populacionais
(57).
Retarde do esvaziamento gástrico tem sido identificado em cerca de dois terços dos
pacientes adultos constipados estudados por diferentes autores (45-47,49,77). Desses
estudos, todos fizeram avaliação do esvaziamento gástrico utilizando refeição sólida, e
apenas dois realizaram concomitantemente o estudo de esvaziamento gástrico utilizando
refeição líquida e sólida. Entre eles podemos salientar o estudo de MacDonald et al, no qual
o exame cintilográfico de refeição líquida, composta por leite, foi normal tanto para
mulheres com constipação após o parto (N=10), como para pacientes com constipação de
trânsito lento (N=10). O exame de esvaziamento gástrico de refeição sólida apresentou
atraso significante em pacientes com tempo de trânsito colônico prolongado
Discussão 39
(144±31 minutos), quando comparado com valores obtidos em mulheres constipadas após o
parto (83±24 minutos) e os controles (89±22 minutos, N=12) (45). Van der Sijp et al
também realizou o exame cintilográfico de esvaziamento gástrico com refeição sólida e
líquida (suco de laranja) e não encontrou diferença no tempo para esvaziamento do
conteúdo de até 75% do estômago, tanto para controles como para pacientes com
constipação e trânsito colônico lento. Porém, após seis horas da refeição houve uma
significativa retenção de marcadores tanto de refeição sólida (mediana de 11% versus 0%)
quanto de líquida (mediana de 9% versus 0%) nos indivíduos constipados, quando
comparado com os controles (46).
No presente estudo avaliamos crianças com características clínicas semelhantes. Em
todos os pacientes foram excluídas clinicamente, com ou sem auxílio de exames
complementares, as causas anatômicas de constipação. Apesar de o grupo mostrar-se
clinicamente homogêneo, os estudos cintilográficos de esvaziamento gástrico de refeição
líquida mostraram resultados não tão uniformes. Enquanto a maioria dos pacientes
apresentou retarde de esvaziamento gástrico, foram também observados resultados normais
e valores muito extremos em relação à variação no grupo. Esses resultados podem estar
associados ao efeito de distintos mecanismos fisiopatológicos associados à constipação, ou
também podem ilustrar o efeito da adaptação da motilidade gástrica secundária à
constipação crônica e impactação fecal. Fenômeno de adaptação do esvaziamento gástrico
secundário a situações não fisiológicas, como supressão de um estímulo neural,
anormalidades estruturais e sobrecarga de nutrientes tem sido descritos em animais e em
seres humanos (78-81).
Para avaliar o papel da impactação fecal e sua influência sobre o esvaziamento
gástrico, foram realizados alguns estudos com voluntários saudáveis. Tjeerdsma et al em
1993 avaliaram o esvaziamento gástrico de refeição semi-sólida em vinte indivíduos
saudáveis e submetidos a supressão voluntária da evacuação por três dias. Os autores
observaram que o T ½ médio do esvaziamento aumentou significativamente para 46,2±4
minutos em relação ao período de evacuação sem restrições, de 38,5±3.4 minutos (42).
Também em mulheres saudáveis (N=12), foi identificado que a distensão retal experimental
com balão resultou no atraso significativo do tempo de esvaziamento gástrico de refeição
Discussão 40
sólida, com T ½ médio de 92,3±5,1 minutos, em relação à ausência de distensão, de 78,8±4
minutos (41). Youle e Read (82) mostraram que a distensão retal experimental provocada
por balão causava um imediato atraso do esvaziamento gástrico, e retorno à normalidade
podia ser observado assim que o balão retal fosse removido, sugerindo a ocorrência de uma
modulação neural entre o reto e o estômago. Esse mecanismo de interferência retal sobre a
motilidade gástrica foi denominado de “cologastric brake” (41,42,48).
Em nossos pacientes a impactação fecal pode ter representado distensão retal de
longa duração e o retarde de esvaziamento gástrico corresponderia a essa interferência
colônica no esvaziamento gástrico. Não havia sido ainda investigado o papel da distensão
retal crônica na motilidade gástrica de indivíduos constipados com impactação fecal, pois
se partia do pressuposto do mecanismo de “cologastric brake”. No entanto, o fato de alguns
pacientes apresentarem o T ½ médio de EG1 dentro dos limites da normalidade, associado
com a ausência de diferença estatística entre os dois estudos de esvaziamento gástrico, com
expressão majoritária de retarde de esvaziamento gástrico entre os pacientes constipados,
sugere que mecanismos distintos estejam associados aos distúrbios de motilidade
identificados. Uma interpretação possível para os fenômenos observados seria um processo
de dessensibilização crônica aos mecanismos de interferência retal no esvaziamento
gástrico, resultando em esvaziamento gástrico dentro dos limites da normalidade em
indivíduo com distensão retal crônica. Nos pacientes em que o esvaziamento permaneceu
prolongado, após a regularidade do hábito intestinal pode sugerir uma doença de motilidade
de todo o trato gastrointestinal, na qual, a constipação intestinal seria a expressão clínica
mais evidente (52,53).
Apesar do tratamento da constipação, não houve melhora significativa da motilidade
gástrica no período de 12±5 semanas entre os estudos cintilográficos, mesmo com melhora
dos sintomas gastrointestinais. Isso também foi observado em indivíduos adultos
submetidos à colectomia subtotal com anastomose íleo-retal (N=11) por constipação de
trânsito colônico lento. Nesses pacientes, o T ½ médio de esvaziamento gástrico de refeição
sólida, 3 a 6 meses após a cirurgia, foi semelhante ao do estudo realizado antes da cirurgia,
com predomínio de retarde do esvaziamento gástrico (146±67 minutos e 142±91 minutos,
respectivamente). Os sintomas digestivos investigados apresentaram melhora no
Discussão 41
pós-operatório (49). Em outro estudo em pacientes com constipação de trânsito colônico
lento, submetidos ao mesmo procedimento cirúrgico (N=12), os pacientes que repetiram o
exame de esvaziamento gástrico de refeição sólida dentro de 3 meses da cirurgia
mantinham retardo de esvaziamento gástrico (N=10), porém quando repetido após um ano
da cirurgia, quatro pacientes (57%) apresentaram valores normais (N=7) (77). Em uma
coorte com dezesseis pacientes, com uma média de oito anos após colectomia subtotal por
constipação intestinal crônica idiopática, 19% dos pacientes ainda apresentava retarde de
esvaziamento gástrico de refeição sólida (83).
Estudos que avaliam sintomas dispépticos e esvaziamento gástrico em crianças
constipadas são escassos na literatura. Um estudo descritivo de 34 casos de crianças com
sintomas dispépticos amplamente investigados mostrou que essas só obtiveram melhora ou
resolução dos sintomas quando a constipação intestinal foi identificada e tratada
agressivamente (56). Hutson et al em 2004 avaliaram crianças com constipação intratável,
sem a presença de impactação fecal (n=101), que realizaram estudo cintilográfico de
trânsito em todo o trato digestório, após ingestão de refeição líquida não especificada.
Todas as crianças apresentaram motilidade gástrica e de intestino delgado normais. Dessas,
37 apresentaram trânsito colônico normal, 13 com obstrução de via de saída e 51 com
trânsito colônico lento (37). Um estudo recente investigou a prevalência de constipação
funcional em crianças com diagnóstico de dispepsia funcional por Roma II. Dos 42
pacientes avaliados, 28 eram constipados. Foi identificado que o grupo de pacientes com
constipação funcional (n=28) apresentava o tempo de esvaziamento gástrico total, medido
por ultrassonografia após ingestão de refeição mista, significativamente maior que o grupo
sem constipação. Após três meses de tratamento da constipação houve melhora dos
sintomas dispépticos e do tempo de esvaziamento gástrico total nesse grupo de
pacientes (57).
Foi identificado em nosso estudo um grupo com esvaziamento gástrico muito
prolongado, e que se correlacionava positivamente com o tempo de recuperação da
constipação e alta do paciente do ambulatório especializado. Esses pacientes necessitaram
de maior tempo para o tratamento da constipação. Especula-se se essas crianças
apresentariam uma condição semelhante à constipação de trânsito lento de pacientes
Discussão 42
Discussão 43
adultos. Devido à maior sobrecarga de irradiação, não fez parte da metodologia do estudo a
investigação do tempo de trânsito colônico nesses pacientes. Em um estudo recente de
de Lorjin et al (84), verificou-se que as crianças constipadas com TTC>100 horas
apresentaram pior prognóstico após um ano de tratamento, o que não foi observado nos
indivíduos com TTC<100 horas. A presença de impactação fecal nos pacientes observados
esteve associada a melhor prognóstico após um ano de início do tratamento da constipação.
Mais estudos são necessários para uma melhor determinação das características
fisiopatológicas da constipação funcional, com objetivo de aperfeiçoar sua abordagem
terapêutica e verificar, de maneira mais rigorosa, o valor do esvaziamento gástrico como
indicador prognóstico.
6- CONCLUSÃO
44
Pacientes pediátricos com constipação funcional crônica grave apresentaram, ao
início do tratamento, tempo de esvaziamento gástrico prolongado, e essa função não se
modificou após a regularização do hábito intestinal. No entanto, houve melhora dos
sintomas dispépticos com o tratamento da constipação.
Conclusão 45
7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
46
1- Loening-Baucke V. Chronic constipation in children. Gastroenterology 1993;105:1557-
64.
2- Molnar D, Taitz LS, Urwin OM, Wales JK. Anorectal manometry results in defecation
disorders. Arch Dis Child 1983;58:257-61.
3- van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of childhood
constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006;101:2401-9.
4- Benninga M, Candy DC, Catto-Smith AG, Clayden G, Loening-Baucke V, Di Lorenzo
C, et al. The Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology (PACCT)
Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:273-5.
5- Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, Fleisher DR, Hyams JS, Milla PJ, et al.
Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut 1999;45 Suppl 2:II60-8.
6- Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood
functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130:1519-
26.
7- Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams JS, Staiano A, et al.
Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology
2006;130:1527-37.
8- NASPGHAN. Evaluation and treatment of constipation in infants and children:
recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:e1-13.
9- Koda Y. Obstipação Intestinal crônica. In: Atheneu, ed. Doenças gastroenterológicas
em pediatria. São Paulo, 1996:331-342.
10- Rubin G, Dale A. Chronic constipation in children. Bmj 2006;333:1051-5.
11- Del Ciampo IR, Galvao LC, Del Ciampo LA, Fernandes MI. [Prevalence of chronic
constipation in children at a primary health care unit]. J Pediatr (Rio J) 2002;78:497-
502.
Referências Bibliográficas 47
12- de Araujo Sant'Anna AM, Calcado AC. Constipation in school-aged children at public
schools in Rio de Janeiro, Brazil. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:190-3.
13- Aguirre AN, Vitolo MR, Puccini RF, de Morais MB. [Constipation in infants: influence
of type of feeding and dietary fiber intake]. J Pediatr (Rio J) 2002;78:202-8.
14- Oliveira JN, Tahan S, Goshima S, Fagundes-Neto U, Morais MB. [Prevalence of
constipation in adolescents enrolled in Sao Jose dos Campos, SP, Brazil, school's and in
their parents]. Arq Gastroenterol 2006;43:50-4.
15- Maffei HV, Moreira FL, Oliveira WM, Jr., Sanini V. [Prevalence of constipation in
school children]. J Pediatr (Rio J) 1997;73:340-4.
16- Motta ME, Silva GA. [Chronic functional constipation in children: diagnosis and
prevalence in a low-income community]. J Pediatr (Rio J) 1998;74:451-4.
17- Meneghelli U, Oliveira R. Controle de motilidade gastrointestinal. In: Paula Castro L,
Savassi-Rocha P, Cunha-Melo J, eds. Tópicos de gastroenterologia. Rio de Janeiro:
Medsi, 1994:19-34.
18- Kellow JE, Borody TJ, Phillips SF, Tucker RL, Haddad AC. Human interdigestive
motility: variations in patterns from esophagus to colon. Gastroenterology
1986;91:386-95.
19- Johnson L. Regulation. Peptides of the gastrointestinal tract. In: Johnson L, Gerwin T,
eds. Gastrointestinal physiology. St Louis: Mosby, 2001:1-27.
20- Wood JD, Alpers DH, Andrews PL. Fundamentals of neurogastroenterology. Gut
1999;45 Suppl 2:II6-II16.
21- Carvajal SH, Mulvihill SJ. Intestinal peptides and their relevance in pediatric disease.
Semin Pediatr Surg 1995;4:9-21.
22- Huizinga JD, Thuneberg L, Vanderwinden JM, Rumessen JJ. Interstitial cells of Cajal
as targets for pharmacological intervention in gastrointestinal motor disorders. Trends
Pharmacol Sci 1997;18:393-403.
Referências Bibliográficas 48
23- Milla P, Cucchiara S, Di Lorenzo C, Moreira F, Rivera N, Rudolph C, et al. Motility
disorders and GERD. Report of the Working group. World Congress Pediatric
Gastroenterology, 2000.
24- Scott R. Motility disorders. In: Walker W, Durie P, Hamilton J, Walker-Smith J,
Watkins J, eds. Pediatric gastrointestinal disease. Ontario: BC Decker, 2000:103-115.
25- Chitkara DK, Talley NJ, Locke GR, 3rd, Weaver AL, Katusic SK, De Schepper H, et
al. Medical presentation of constipation from childhood to early adulthood: a
population-based cohort study. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:1059-64.
26- Corazziari E, Staiano A, Miele E, Greco L. Bowel frequency and defecatory patterns in
children: a prospective nationwide survey. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:1101-6.
27- Kajiwara M, Inoue K, Usui A, Kurihara M, Usui T. The micturition habits and
prevalence of daytime urinary incontinence in Japanese primary school children. J Urol
2004;171:403-7.
28- Uguralp S, Karaoglu L, Karaman A. Frequency of enuresis, constipation and enuresis
association with constipation in a group of school children aged 5-9 years in Malatya,
Turkey. Turk J Med Sci 2003;33:315-20.
29- Bakwin H, Davidson M. Constipation in twins. Am J Dis Child 1971;121:179-81.
30- Roma E, Adamidis D, Nikolara R, Constantopoulos A, Messaritakis J. Diet and chronic
constipation in children: the role of fiber. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;28:169-74.
31- Roma-Giannikou E, Adamidis D, Gianniou M. Epidemiology of chronic constipation in
Greek children. Hell J Gastroenterol 1999;12:58-62.
32- Rao SS. Constipation: evaluation and treatment of colonic and anorectal motility
disorders. Gastroenterol Clin North Am 2007;36:687-711, x.
33- Benninga MA, Buller HA, Tytgat GN, Akkermans LM, Bossuyt PM, Taminiau JA.
Colonic transit time in constipated children: does pediatric slow-transit constipation
exist? J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996;23:241-51.
Referências Bibliográficas 49
34- Chitkara DK, Bredenoord AJ, Cremonini F, Delgado-Aros S, Smoot RL, El-Youssef
M, et al. The role of pelvic floor dysfunction and slow colonic transit in adolescents
with refractory constipation. Am J Gastroenterol 2004;99:1579-84.
35- Zaslavsky C, da Silveira TR, Maguilnik I. Total and segmental colonic transit time with
radio-opaque markers in adolescents with functional constipation. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 1998;27:138-42.
36- Gutierrez C, Marco A, Nogales A, Tebar R. Total and segmental colonic transit time
and anorectal manometry in children with chronic idiopathic constipation. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2002;35:31-8.
37- Hutson JM, Catto-Smith T, Gibb S, Chase J, Shin YM, Stanton M, et al. Chronic
constipation: no longer stuck! Characterization of colonic dysmotility as a new disorder
in children. J Pediatr Surg 2004;39:795-9.
38- Cook BJ, Lim E, Cook D, Hughes J, Chow CW, Stanton MP, et al. Radionuclear transit
to assess sites of delay in large bowel transit in children with chronic idiopathic
constipation. J Pediatr Surg 2005;40:478-83.
39- Loening-Baucke V. Balloon defecation as a predictor of outcome in children with
functional constipation and encopresis. J Pediatr 1996;128:336-40.
40- Chitkara DK, Di Lorenzo C. From the bench to the 'crib'-side: implications of scientific
advances to paediatric neurogastroenterology and motility. Neurogastroenterol Motil
2006;18:251-62.
41- Coremans G, Geypens B, Vos R, Tack J, Margaritis V, Ghoos Y, et al. Influence of
continuous isobaric rectal distension on gastric emptying and small bowel transit in
young healthy women. Neurogastroenterol Motil 2004;16:107-11.
42- Tjeerdsma HC, Smout AJ, Akkermans LM. Voluntary suppression of defecation delays
gastric emptying. Dig Dis Sci 1993;38:832-6.
43- Gunay A, Gurbuz AK, Narin Y, Ozel AM, Yazgan Y. Gallbladder and gastric motility
in patients with idiopathic slow-transit constipation. South Med J 2004;97:124-8.
Referências Bibliográficas 50
44- Bassotti G, Stanghellini V, Chiarioni G, Germani U, De Giorgio R, Vantini I, et al.
Upper gastrointestinal motor activity in patients with slow-transit constipation. Further
evidence for an enteric neuropathy. Dig Dis Sci 1996;41:1999-2005.
45- MacDonald A, Baxter JN, Bessent RG, Gray HW, Finlay IG. Gastric emptying in
patients with constipation following childbirth and due to idiopathic slow transit. Br J
Surg 1997;84:1141-3.
46- van der Sijp JR, Kamm MA, Nightingale JM, Britton KE, Granowska M, Mather SJ, et
al. Disturbed gastric and small bowel transit in severe idiopathic constipation. Dig Dis
Sci 1993;38:837-44.
47- Stivland T, Camilleri M, Vassallo M, Proano M, Rath D, Brown M, et al. Scintigraphic
measurement of regional gut transit in idiopathic constipation. Gastroenterology
1991;101:107-15.
48- Nightingale JM, Kamm MA, van der Sijp JR, Morris GP, Walker ER, Mather SJ, et al.
Disturbed gastric emptying in the short bowel syndrome. Evidence for a 'colonic brake'.
Gut 1993;34:1171-6.
49- Mollen RM, Hopman WP, Oyen WJ, Kuijpers HH, Edelbroek MA, Jansen JB. Effect of
subtotal colectomy on gastric emptying of a solid meal in slow-transit constipation. Dis
Colon Rectum 2001;44:1189-95.
50- Mollen RM, Hopman WP, Kuijpers HH, Jansen JB. Abnormalities of upper gut
motility in patients with slow-transit constipation. Eur J Gastroenterol Hepatol
1999;11:701-8.
51- Altomare DF, Portincasa P, Rinaldi M, Di Ciaula A, Martinelli E, Amoruso A, et al.
Slow-transit constipation: solitary symptom of a systemic gastrointestinal disease. Dis
Colon Rectum 1999;42:231-40.
52- Soares AC, Lederman HM, Fagundes-Neto U, de Morais MB. Breath hydrogen test
after a bean meal demonstrates delayed oro-cecal transit time in children with chronic
constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:221-4.
Referências Bibliográficas 51
53- Veras Neto MC, Yamada RM, da Costa Pinto EA. Gallbladder motility in children with
chronic constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:414-8.
54- Loening-Baucke V. Urinary incontinence and urinary tract infection and their
resolution with treatment of chronic constipation of childhood. Pediatrics
1997;100:228-32.
55- Loening-Baucke V. Prevalence rates for constipation and faecal and urinary
incontinence. Arch Dis Child 2007;92:486-9.
56- Borowitz SM, Sutphen JL. Recurrent vomiting and persistent gastroesophageal reflux
caused by unrecognized constipation. Clin Pediatr (Phila) 2004;43:461-6.
57- Boccia G, Buonavolonta R, Coccorullo P, Manguso F, Fuiano L, Staiano A. Dyspeptic
symptoms in children: the result of a constipation-induced cologastric brake? Clin
Gastroenterol Hepatol 2008;6:556-60.
58- Ziessman H. The gastrointestinal tract. In: Harbert J, Eckelman W, Neumann R, eds.
Nuclear medicine-Diagnosis and therapy. first edition ed: Thieme Nedical Publishers,
Inc, 1996:585-649.
59- Timmcke A. Methodology and applications of water perfusion anal manometry. In:
Shoin I, ed. Practical guide to anorectal testing. second ed. Washington, 1995:27-36.
60- Barr LL. Double contrast barium enema in children: the "3-7 pump" method. AJR Am J
Roentgenol 2000;175:1555-6.
61- Heyman S. Gastric emptying in children. J Nucl Med 1998;39:865-9.
62- Signer E. Gastric emptying in newborns and young infants. Measurement of the rate of
emptying using indium-113m-microcolloid. Acta Paediatr Scand 1975;64:525-30.
63- Seibert JJ, Byrne WJ, Euler AR. Gastric emptying in children: unusual patterns
detected by scintigraphy. AJR Am J Roentgenol 1983;141:49-51.
64- Rosen PR, Treves S. The relationship of gastroesophageal reflux and gastric emptying
in infants and children: concise communication. J Nucl Med 1984;25:571-4.
Referências Bibliográficas 52
65- Di Lorenzo C, Piepsz A, Ham H, Cadranel S. Gastric emptying with gastro-
oesophageal reflux. Arch Dis Child 1987;62:449-53.
66- Barker GR, Cochrane GM, Corbett GA, Hunt JN, Roberts SK. Actions of glucose and
potassium chloride on osmoreceptors slowing gastric emptying. J Physiol
1974;237:183-6.
67- Hunt J, Knox M. Regulation of gastric emptying. Handbook of Physiology. Washington
DC: American Physiology Society, 1968:1917-1935.
68- Hunt JN. Mechanisms and disorders of gastric emptying. Annu Rev Med 1983;34:219-
29.
69- Hunt JN, Stubbs DF. The volume and energy content of meals as determinants of
gastric emptying. J Physiol 1975;245:209-25.
70- Jolley SG, Leonard JC, Tunell WP. Gastric emptying in children with gastroesophageal
reflux. I. An estimate of effective gastric emptying. J Pediatr Surg 1987;22:923-6.
71- Smith HL, Hollins GW, Booth IW. Epigastric impedance recording for measuring
gastric emptying in children: how useful is it? J Pediatr Gastroenterol Nutr
1993;17:201-6.
72- McClelland GR, Sutton JA. Epigastric impedance: a non-invasive method for the
assessment of gastric emptying and motility. Gut 1985;26:607-14.
73- Sutton JA, Thompson S, Sobnack R. Measurement of gastric emptying rates by
radioactive isotope scanning and epigastric impedance. Lancet 1985;1:898-900.
74- Gatti C, di Abriola FF, Dall'Oglio L, Villa M, Franchini F, Amarri S. Is the 13C-acetate
breath test a valid procedure to analyse gastric emptying in children? J Pediatr Surg
2000;35:62-5.
75- Braden B, Peterknecht A, Piepho T, Schneider A, Caspary WF, Hamscho N, et al.
Measuring gastric emptying of semisolids in children using the 13C-acetate breath test:
a validation study. Dig Liver Dis 2004;36:260-4.
Referências Bibliográficas 53
Referências Bibliográficas 54
76- Eradi B, Wright J, Gibbons NJ, Blackshaw PE, Perkins AC, Wakefield J, et al. Validity
of 13C octanoic acid breath test for measurement of solid meal gastric emptying time in
children. J Pediatr Surg 2006;41:2062-5.
77- Hemingway DM, Finlay IG. Effect of colectomy on gastric emptying in idiopathic
slow-transit constipation. Br J Surg 2000;87:1193-6.
78- Heading RC. Role of motility in the upper digestive tract. Scand J Gastroenterol Suppl
1984;96:39-44.
79- Bustorff-Silva JM, de Oliveira ER, Collares EF, Leonardi LS. Effect of fundoplication
on the gastric emptying of liquids. J Pediatr Surg 1995;30:781-5.
80- Brown NJ, Rumsey RD, Read NW. Gastrointestinal adaptation to enhanced small
intestinal lipid exposure. Gut 1994;35:1409-12.
81- da-Costa-Pinto EA, Collares EF. Chronic lactose intake modifies the gastric emptying
of monosaccharides but not of disaccharides in weanling rats. Braz J Med Biol Res
1997;30:723-6.
82- Youle MS, Read NW. Effect of painless rectal distension on gastrointestinal transit of
solid meal. Dig Dis Sci 1984;29:902-6.
83- Ghosh S, Papachrysostomou M, Batool M, Eastwood MA. Long-term results of
subtotal colectomy and evidence of noncolonic involvement in patients with idiopathic
slow-transit constipation. Scand J Gastroenterol 1996;31:1083-91.
84- de Lorijn F, van Wijk MP, Reitsma JB, van Ginkel R, Taminiau JA, Benninga MA.
Prognosis of constipation: clinical factors and colonic transit time. Arch Dis Child
2004;89:723-7.
8- APÊNDICES
55
Carta de consentimento livre e esclarecido
CONSENTIMENTO PÓS INFORMAÇÃO
TÍTULO DO ESTUDO: Estudo do esvaziamento gástrico de líquidos em crianças
portadoras de constipação funcional.
Conforme requisito do Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas da
UNICAMP, estou me apresentando a você e descrevendo brevemente a minha solicitação.
Meu nome é Vanessa Pacini Inaba Fernandes, sou médica pediatra e trabalho
no setor de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital de Clínicas da UNICAMP. Tenho
interesse em estudar os motivos que levam uma criança a ser constipada, ou seja, a ter
dificuldades para defecar no banheiro e diariamente. Atualmente, é recomendado o uso de
laxativos, fibras alimentares e às vezes, lavagem intestinal no tratamento da constipação
intestinal. Tenho observado duas coisas: 1ª algumas crianças não melhoram com este
tratamento e 2ª estas mesmas crianças tem sintomas como: dor de barriga, vômitos, enjôos
e falta de apetite. Por causa dessas observações, gostaria de estudar o funcionamento do
estômago dessas crianças.
Para estudar o funcionamento do estômago é preciso que o paciente faça um
exame que requer a ingestão de água misturada com um produto radioativo, depois, bater
uma chapa parecida com um raio X. Este exame submete a criança a uma quantidade de
radioatividade igual a que se recebe fazendo uma chapa de raio X de pulmão. Serão
realizados dois exames em cada paciente.
É preciso que fique bem claro que o paciente não é obrigado a realizar este
exame e que receberá toda atenção médica que necessita, independente de sua participação.
Caso o paciente concorde, ele não precisará retornar ao hospital exclusivamente
para o exame, este será realizado num dos dias de consulta.
Apêndice 1 56
Apêndice 1 57
Os nomes dos pacientes não serão utilizados nos documentos pertencentes a
este estudo e a confidencialidade dos registros médicos é garantida.
NOME DO PACIENTE:
ASSINATURA:
DATA:
RESPONSÁVEL LEGAL:
ASSINATURA:
TESTEMUNHA:
ASSINATURA:
PESQUISADOR:
ASSINATURA:
Carta de autorização do comitê de ética em pesquisa
Apêndice 2 58
Questionário
FICHA CLÍNICA
NOME:......................................................................................................................................
DATA:............./ ............./ ..............
HC:.................................................. DATA DE NASCIMENTO:............./ ............./ .............
INICIO DA CONSTIPAÇÃO:............./............./..............
HÁ QUANTO TEMPO PROCURA ATENDIMENTO MÉDICO POR ESTE
PROBLEMA?..........................................................................................................................
MEDICAMENTOS QUE JÁ UTILIZOU................................................................................
SINAIS E SINTOMAS QUE APRESENTA
ESCAPE FECAL DIURNO SIM NÃO
ESCAPE FECAL NOTURNO SIM NÃO
ENCOPRESE SIM NÃO
DIFICULDADE PARA INICIAR A MICÇÃO (13,25) SIM NÃO
POLACIÚRIA (13,25) SIM NÃO
PERDA URINÁRIA (13,25) SIM NÃO
NÁUSEAS SIM NÃO
VÔMITOS SIM NÃO
DISTENSÃO ABDOMINAL SIM NÃO
PLENITUDE PÓS PRANDIAL SIM NÃO
DOR EPIGÁSTRICA SIM NÃO
DOR ABDOMINAL AO INGERIR ALIMENTOS SIM NÃO
PERDA DA VONTADE DE COMER, AO INICIAR UMA REFEIÇÃO SIM NÃO
Apêndice 3 59
Edição -2009-
60