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Servicio de Efectividad y Seguridad Asistencial Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea
ESTRATEGIA NAVARRA de ATENCIÓN INTEGRADA al
PACIENTE CRÓNICO y PLURIPATOLÓGICO.
AVANCES Y RETOS
Cristina Ibarrola Guillén
cibarrog@navarra.es
Pamplona, 27 de abril de 2017
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Marco Estratégico cronicidad en Navarra
Junio de 2012. Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud
Julio de 2013. Estrategia navarra de atención integrada a pacientes crónicos y pluripatológicos
Septiembre 2014. Aprobación Plan de Salud Navarra 2014-2020
Octubre 2014. Piloto
Abril 2016. Evaluación y Despliegue de la Estrategia de Crónicos
Modelo basado en AP
Perfiles: – PP, demencia, IC, DM, FM, Ez
– EPOC, EM, ELA
– Asma, C. isquémica, ECV, I. Renal, cirrosis, Colitis ulcerosa, EERR, diabetes infantil, asma infantil
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Objetivos
• Mejorar resultados en salud y calidad técnica en la atención
de crónicos
• Mejorar capacidad funcional y calidad de vida de crónicos y
cuidadores
• Promover autonomía y capacitación de crónicos y cuidadores
• Mejorar satisfacción de crónicos y su entorno con la atención
recibida
• Contribuir a la sostenibilidad del sistema asistencial
• Promover en los profesionales una cultura de mejora continua
de procesos orientados al paciente
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Orientación a
Resultados
Calidad Clínica
Resultados en Salud
Investigación
Gestión Sanitaria
Gestión Clínica
Registros Clínicos
PsC Clínicos CdM Clínicos Bases de Datos Anonimizadas
Estratificación poblacional
Cuadros de Mando Integrales de Gestión
Historia clínica compartida
Base datos poblacional
Consejo Sanitario
Telemonitorización
Historia sociosanitaria
SAPE
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EVALUACIÓN Y DESPLIGUE CRÓNICOS
Percepción de profesionales, pacientes y cuidadores
PP complejos
Actividad AP
Ingresos programados
Hospitalización domiciliaria
Reducción urgencias hospitalarias, reingresos y HPE
Costes
La adecuada selección de la población diana es un elemento clave para el éxito de la estrategia
Una selección inadecuada de la población diana puede saturar el sistema sanitario sin obtener beneficios en resultados en salud «podemos morir de éxito»
Resultados evaluación pilotaje crónicos
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EVALUACIÓN Y DESPLIGUE CRÓNICOS Cronograma despliegue
Cronograma Estrategia Crónicos 2016-2017
ZBS 30 de octubre de
2014 30 de abril 2016 31/12/2016 31/03/2017 30/04/2017
Salud Mental 56 ZBS
Estella
Piloto Estella
Pluripatológico
nuevos perfiles 1ª Lodosa
Pluripatológico 1ª Ancín
1ª Viana
2ª San Adrián PP + nuevos perfiles
2ª Allo
3ª Villatuerta PP + nuevos perfiles
3ª Los Arcos
Tudela
Piloto Tudela Oeste
Pluripatológico nuevos perfiles
1ª Tudela Este Pluripatológico
2ª Corella PP + nuevos perfiles
2ª Cascante
4ª Valtierra
PP
Nuevos perfiles
4ª Cintruénigo
4ª Buñuel
Nuevos perfiles: Diabetes, Demencia, insuficiencia cardíaca, Fibromialgia
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Cronograma Estrategia Crónicos 2016-2017
3 trimestre 2016 1 trimestre 2017 2 trimestre 2017
30 de octubre de 2014 30 de abril 2016 7 de octubre 28 de octubre 11 de noviembre 2 de diciembre 4 de febrero 16 de febrero 9 de marzo 12 de abril 12 de mayo 16 de junio
Piloto
Tafalla
Pluripatológico
Demencia Diabetes Insuficiencia cardíaca
Fibromialgia
San Juan
Ultzama
1ª
Aoiz
Pluripatológico
Demencia Diabetes Insuficiencia cardíaca
Fibromialgia
Elizondo
San Jorge
Sangüesa
Burlada
Salazar
2ª
Ansoain
Pluripatológico
Demencia Diabetes Insuficiencia cardíaca
Fibromialgia
Berriozar
Ermitagaña
Isaba
II Ensanche
Leitza
Milagrosa
3ª Villava
Pluripatológico
Demencia Diabetes Insuficiencia cardíaca
Fibromialgia
Peralta
Chantrea
Mendillorri
Burguete
Lesaka
Santesteban
Sarriguren
Pluripatológico
Demencia Diabetes Insuficiencia cardíaca
Fibromialgia
4ª Rochapea
Azpilagaña
Casco Viejo
Zizur
Echavacoiz
Artajona
Noain
Orcoyen
5ª
Huarte
Pluripatológico Demencia Diabetes
Insuficiencia cardíaca Fibromialgia
Alsasua
Buztintxuri
Iturrama
Echarri Aranatz
Olite
Carcastillo
Barañain
Irurzun
Puente la Reina
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Circuito de valoración
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Estratificación GMA 2014
PLURIPATOLOGICO NAVARRA
SEVERIDAD Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Total
Personas con al menos 1 de 9 patol. 17673 36530 22528 19477 11814 108022
PLURIPATOLOGICO: 3 de 9 patol. 21 717 1335 2412 2917 7402
ACV 540 2521 2240 2611 2139 10051
ASMA 10775 14549 7038 4889 2750 40001
CARDIOP. ISQUEMICA 898 4150 3623 4027 3512 16210
DEMENCIA 407 1614 1275 1172 715 5183
DIABETES 4065 11991 8035 7366 4573 36030
INSUF.CARDIACA 78 872 1414 2411 2826 7601
INSUF.RENAL 544 3209 3003 4058 3559 14373
EPOC 1146 4042 2896 2747 1801 12632
CIRROSIS 126 226 151 129 97 729
82.036 pacientes
26.499 pacientes
12.249 pacientes 10,1%
Severos 21,9%
Modera
dos
67,9%
Leves
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Circuito de valoración
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Circuito de valoración
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PACIENTE CRÓNICOPPP
GMA 4, 5
EUNATE EUNATE +
ESPECIALISTA
REFERENCIA
CUBO ROJO
Valoración integral: clínica, necesidades de cuidados, necesidades sociales
Plan de intervención integral:objetivos,tratamiento farmacológico y NO
farmacológico (Plan de intervención médico, Plan de cuidados de enfermería,
plan de atención social), Plan de Autocuidados y Autocontrol, pautas
descompensación
Seguimiento de descompensación a través de: Enfermera de Consejo,
SUE/SUR/SNU
Hospitalización a domicilio
Activación de EUNATE (Entorno Unificado de Atención)
Garantía de cita en AP
Aviso automático del alta de un ingreso hospitalario al C.S., CNP en 24 horas.
Asignación de especialista de referencia (INP/Tlf)
INP, de contenido clínico, al Especialista de Referencia
Gestión de citas con varios especialistas
Contacto telefónico con EEH
Valoración del riesgo nutricional (escala MNA en AP, MUST en
hospitalizados,VSG pacientes oncológicos)
Ingreso directo en la unidad, H dia, consulta en el día
Aviso automático a la Enfermera de Enlace Hospitalaria del ingreso (en cualquier
servicio)
Planificación precoz del alta
Valoración de trabajadora social hospitalaria
Educación en Autocuidados durante el ingreso: consejo breve a pie de cama,
talleres grupales, consulta educativa con el informe de alta
Informe de continuidad de cuidados
Conciliación de la medicación al ingreso y al alta
Revisión sistemática de medicación en polimedicados (≥8 fármacos crónicos).
Farmacia AP
(sin ingreso 1
año antes)
Contacto desde Enfermera de Consejo en altas hospitalarias en vísperas de
festivo
En caso de acudir a urgencias, aviso directo a la unidad
ESAD: colaboración seguimiento no oncológicos En pacientes con Valoración Global "Paliativo"
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Cuadro de Mando
Panel de Control
• Seguimiento estrategia + indicadores clínicos
• Común para AP y AE
• Indicadores – Comunes a todos los perfiles
– Específicos
• Comparativa
• Grado cumplimiento objetivos y evolución
• Navegable por planos
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o Reducción de la Prevalencia e Incidencia de IC con y sin disfunción sistólica
o Reducción de la tasa de descompensaciones por Grado Funcional
o Reducción de los años potenciales de vida perdidos por I.C.
o Reducción de los años de vida perdidos ajustados por calidad
o Nuevos diagnosticos en los que consta:
o Ecocardiograma
o Grado de función sistólica
o Grado afectación funcional
o Presencia o ausencia de Fibrilación Auricular
o Plan Terapéutico Integral en pacientes grados III y IV
o Tratamiento con IECAS o ARAII
o Tratamiento con betabloqueantes
o Plan de cuidados de enfermería en IC grados III y IV
o Función renal-iones en el último año
o Peso en la última consulta
o Conciliación de la medicación al alta en Ingresos por IC
o Barthel en pacientes Grado III y IV
o Evaluación de depresión/ansiedad en Grados III y IV
o Pacientes en programa de autocuidado-autocontrol en domicilio.
o Pauta de ejercicio personalizada adaptada a capacidad funcional
o Identificación del cuidador principal en grados III y IV
o Evaluación de cumplimiento terapéutico en Gr III y IV
o Consumo de tabaco en pacientes con IC
% de pacientes que realizan el ejercicio prescrito
o Satisfacción global con los servicios recibidos
o Consultas a demanda atendidas en el día en grado III y IV
% Interconsultas no presenciales AP-AE
o Visita a domicilio antes de las 48 horas tras alta hospitalaria
o Razón de Consultas At. Primaria/Especializada por Grado Funcional
o Tasa de ingresos hospitalarios ajustadas por edad, disfunción sistólica y grado funcional
o Tasa de atenciones de urgencias hospitalarias ajustada por edad y grado funcional
Resultados en Salud
Calidad técnica de la
atención
Capacidad funcional y
calidad de vida
Autonomía y capacitación
Hábitos y cumplimiento
terapéutico
Satisfacción con la
atención recibida
Sostenibilidad del
Sistema Sanitario
o Nuevos diagnosticos en los que consta:
o Ecocardiograma
o Grado de función sistólica
o Grado afectación funcional
o Presencia o ausencia de Fibrilación Auricular
o Plan Terapéutico Integral en pacientes grados III y IV
o Tratamiento con IECAS o ARAII
o Tratamiento con betabloqueantes
o Plan de cuidados de enfermería en IC grados III y IV
o Función renal-iones en el último año
o Peso en la última consulta
o Conciliación de la medicación al alta en Ingresos por IC
Calidad
técnica de la
atención
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CdM ATENEA
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CdM ATENEA
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DIMENSIONES -Identificación y clasificación -Diagnóstico y tratamiento integral -Nuevos modelos de atención -Efectividad /resultados -Seguridad del paciente -Eficiencia -Control clínico
Dimensiones CdM clínico crónicos
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Cada indicador muestra el resultado UBA, comparado con la ZBS y media de Navarra
CdM clínico crónicos
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Contabilidad analítica
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El acceso requiere usuario y contraseña
Telemonitorización. Piloto ZBS Tafalla.
Alianza: Consorcio NASISTIC, Facultad Ingeniería de Telecomunicaciones UPNA, Departamento de Salud, DG de Informática,
Telecomunicaciones e Innovación Pública.
Apoyo del Plan Moderna del Gobierno de Navarra
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Piloto telemonitorización ZBS Tafalla
Entre 18/11/14 y 20/4/15
ZBS Tafalla: pacientes domiciliarios e institucionalizados
Medidores constantes vitales por medio de sensores BlueTooth
Los datos se envían a un servidor a través de una aplicación móvil
Sistema de alertas: pautas de actuación y movilización de recursos
Profesional responsable
Enfermera de consejo sanitario
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Listado de pacientes telemonitorizados
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Visualización mediciones telemonitorizadas
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Visualización configuración alarmas personalizadas por paciente
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Resultados y Conclusiones Piloto
Telemonitorización. Líneas de trabajo.
21% mediciones con valor fuera de rango.
12% precisan contacto médico y la mayoría se resuelve telefónicamente.
Procedimiento sencillo, proporciona seguridad.
El sistema de medición debe estar integrado en HCE y preparado para evolucionar hacia un canal de comunicación bidireccional. El sistema sanitario debe estar organizado para la gestión de alarmas, que deben ser flexibles.
Creación a nivel de Gobierno de Navarra de canal de comunicación pacientes-profesionales integrado en HCE con el fin de que puedan enviar medidas de parámetros clínicos.
Se está trabajando en definir un sistema de avisos ante valores fuera de rango y ante valores de alarma.
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Solo personas autorizadas
Acceso a telemonitorización a través de
Carpeta Personal de Salud
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Para añadir una nueva toma
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Mediciones de hoy
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Retos
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Retos
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Desarrollo Historia Clínica Integrada: ANDIA
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– Unicidad y gestión centralizada de información.
– Interfaces de diferentes perfiles.
– Información por procesos.
– Integración datos administrativos y clínicos, y actividades.
– Flujos guiados, sistemas de ayuda, parametrización, ergonomía.
– …
Aplicación
Navarra
De
Integración
Asistencial
Desarrollo Historia Clínica Integrada: ANDIA
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Desarrollo Historia Clínica Integrada: ANDIA
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