Post on 01-May-2015
Epidemiologia delle Malattie Epidemiologia delle Malattie Sessualmente Trasmesse: il Sessualmente Trasmesse: il
concetto di popolazione concetto di popolazione vulnerabilevulnerabile
•OIRM-Sant’Anna, Torino
•OSPEDALE Amedeo di Savoia Torino
M. Agnese Latino Ivano Dal M. Agnese Latino Ivano Dal ConteConte
Col termine di Malattie Sessualmente Col termine di Malattie Sessualmente Trasmesse (MST) o meglio Infezioni Trasmesse (MST) o meglio Infezioni Sessualmente Trasmesse (IST) viene Sessualmente Trasmesse (IST) viene indicato un grande numero di patologie indicato un grande numero di patologie solitamente suddivise in: solitamente suddivise in:
IST “classiche”IST “classiche” o Malattie veneree o Malattie veneree
IST “di seconda generazione” IST “di seconda generazione” comprendenti comprendenti
oltre 20 agenti eziologici differenti.oltre 20 agenti eziologici differenti.
•herpes genitale
•infezioni da clamidia
•uretriti aspecifiche
•condilomi
•infezioni da trichomonas
•vaginiti aspecifiche
•M.I.P.• ………………………..
•sifilide
•gonorrea
•linfogranuloma venereo
•ulcera molle
IST “classiche”IST “classiche” IST “di seconda IST “di seconda generazione"generazione"
Le IST rappresentano un importante problema di sanità pubblica per i risvolti sanitari, sociali ed economici che comportano.
La loro importanza è determinata sostanzialmente da tre fattori:
1. I tassi di prevalenza che le collocano fra le più
diffuse cause di morbidità nella popolazione in età
fertile ed economicamente produttiva (15-49 anni)
2. Determinano sequele e complicanze, spesso
severe, soprattutto a carico dell’apparato genitale
femminile
3. Giocano un ruolo nell’incrementare il rischio di
trasmissione dell’HIV
IST: complicanze e sequele
• Malattia infiammatoria pelvica• Gravidanze extrauterine• Infertilità (maschile, femminile)• Infezioni connatali e perinatali• Neoplasie ano-genitali• AIDS• Morte
Infezioni Sessualmente TrasmesseInfezioni Sessualmente Trasmesse
Europa orientale e Asia Europa orientale e Asia centralecentrale
22 milioni22 milioni
Europa Europa occidentaleoccidentale17 milioni17 milioni Asia dell’Est e Asia dell’Est e
PacificoPacifico18 milioni18 milioni
Asia del Sud e del Sud-Asia del Sud e del Sud-EstEst
151 milioni151 milioni
AustralasiaAustralasia1 milione1 milione
Nord Africa e Medio-orienteNord Africa e Medio-oriente10 milioni10 milioni
Africa Africa SubsaharianaSubsahariana
69 milioni69 milioni
Nord AmericaNord America14 milioni14 milioni
America latina e America latina e CaraibiCaraibi
38 milioni38 milioni
Totale mondiale: 340 Totale mondiale: 340 milionimilioni
Organizzazione Mondiale della SanitàOrganizzazione Mondiale della Sanità
Numero stimato di nuovi casi di IST in adulti relativo a 4 Numero stimato di nuovi casi di IST in adulti relativo a 4 patologie* patologie* 19991999
*Gonorrea, infezione da clamidia, sifilide e *Gonorrea, infezione da clamidia, sifilide e trichomoniasitrichomoniasi
Trichomonas 11.000.000
Chlamydia 5.000.000
Gonorrea 1.000.000
Sifilide 140.000
Infezioni sessualmente trasmesse:Infezioni sessualmente trasmesse:nuovi casi annuinuovi casi annui
(O.M.S. 1990 - 1995 - 1999)(O.M.S. 1990 - 1995 - 1999)
Infezione Nuovi casi (milioni)
1990 1995 1999
Trichomonas v 120 170 174
Gonorrea 25 62 62
Chlamydia 50 89 92
Sifilide 3.5 12 12
Totale 198.5 333 340
Un terzo dei casi riguarda giovani di età < 25 anni
Trend dell’infezione da Chlamydia e dei condilomi in Gran Bretagna (1990-1999)
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Chlamydia Condilomi
Trend dell’ infezione gonococcica e da HSV in Gran Bretagna
(1990-1999)
10003000500070009000
1100013000150001700019000
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Gonorrea HSV
Fattori che influenzano l’incremento delle IST
• Cambiamento delle abitudini sessualiInizio precoce dei rapporti sessualiMaggiore promiscuità sessuale
• Largo uso dei metodi contraccettivi
• Maggiore mobilità della popolazione mondiale TurismoLavoroFlussi migratori
Maggiore mobilità della popolazione Maggiore mobilità della popolazione mondialemondiale
(lavoro, flussi migratori)(lavoro, flussi migratori)
Gradiente Sud-Gradiente Sud-NordNord
Gradiente Est-Gradiente Est-OvestOvest
Gli unici dati disponibili sulle IST in Italia fino al Gli unici dati disponibili sulle IST in Italia fino al 1990 sono stati quelli relativi alle 1990 sono stati quelli relativi alle denuncie denuncie obbligatorieobbligatorie (dati ISTAT). (dati ISTAT).
I dati ISTAT I dati ISTAT non riportano alcun dato sulle IST di non riportano alcun dato sulle IST di seconda generazioneseconda generazione..
Includono solo 2 ISTIncludono solo 2 IST, sifilide e gonorrea, e indicano , sifilide e gonorrea, e indicano che queste malattie sono in progressiva che queste malattie sono in progressiva diminuzione.diminuzione.
L’Epidemiologia delle IST in Italia
Sottostimano la vera frequenza di sifilide e Sottostimano la vera frequenza di sifilide e gonorreagonorrea (che è almeno doppia rispetto ai dati (che è almeno doppia rispetto ai dati delle denuncie ISTAT).delle denuncie ISTAT).
La conoscenza dell’epidemiologia La conoscenza dell’epidemiologia delle IST è complicata dal fatto che delle IST è complicata dal fatto che solo solo una parte dei casi viene una parte dei casi viene riconosciutariconosciuta..
I pazienti con IST non vengono I pazienti con IST non vengono convogliati in un unico tipo di convogliati in un unico tipo di struttura clinica, ma struttura clinica, ma si si distribuiscono in diverse realtà distribuiscono in diverse realtà sanitariesanitarie del territorio. del territorio.
CASI DIAGNOSTICATICASI DIAGNOSTICATICASI DIAGNOSTICATICASI DIAGNOSTICATI
CASI NON DIAGNOSTICATICASI NON DIAGNOSTICATI
AsintomaticiAsintomatici
OligosintomaticiOligosintomatici
Diagnosi errateDiagnosi errate
AutoterapiaAutoterapia
Solo una parte dei casi di IST viene riconosciutaSolo una parte dei casi di IST viene riconosciuta
ooo
o
oo
o
o
o
oooo
ooo
o
oo
oo
oo
oo o
o
o o
oo
o
o
o
o
Sistema di Sorveglianza Nazionale delle IST Attivo dal 1991
oo
o
o
o
o
o
o
o
o
O Centri ginecologici
o Centri dermatologici
47 centri pubblici
specializzati nella
diagnosi e cura
delle IST
Istituto Superiore di Sanità
Sistema sentinellaSistema sentinella
Pazienti con una nuova diagnosi di ISTPazienti con una nuova diagnosi di IST
-- dati demografici dati demografici
- - dati comportamentalidati comportamentali
- - offerta del test HIVofferta del test HIV
Istituto Superiore di SanitàIstituto Superiore di Sanità
oooooo
oo
oooo
oo
oo
oo
oooo
oooo
oooooo
oo
oooo
oooo
oooo
oooo oo
oo
oo
oooo
oo
oo
oo
oooo
oo
oo
oo
oo
oo
oo
oo
oo
47 centri IST pubblici47 centri IST pubblici
Sistema di Sorveglianza Nazionale delle IST
Istituto Superiore di Sanità
.
Infezioni NG-NC*
Condilomi Acum.
Herpes genitale
Sifilide latente
Inf. da Chlamydia
Gonorrea
Sifilide I-II
Inf. Trichomonas
02468101214161820 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Uomini Donne
*Uretriti e vaginiti non gonococciche-non clamidiali N. casi (migliaia)
Distribuzione delle IST per sessoDistribuzione delle IST per sessoSorveglianza Nazionale MST 1991-2003 (83.279 casi)
64
112
148
152
185
209
236
446
1117
35
180
1114
3463
2282
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000
PEDICULOSI PUBICA
SIFILIDE I-II
HERPES
GONORREA
SIFILIDE SIEROLOGICA
URETRITI ASPECIFICHE
TRICOMONIASI
CHLAMYDIA
CONDILOMI
SCABBIA
MOLLUSCHI CONTAGIOSI
VAGINOSI BATTERICA
CERVICITE DA MICOPLASMI
CANDIDOSI VAGINALE
MST CLASSICHE 29 %MST CLASSICHE 29 %
3463
9782 diagnosi di IST nel periodo 1/2001-6/2003
IST CLASSICHE 2001-2003
2 %
4 %
6 %
6 %
7 %
8 %
9 %
17 %
41%
0 200 400 600 800 1000 1200
PEDICULOSI PUBICA
SIFILIDE I-II
HERPES
GONORREA
SIFILIDE SIEROLOGICA
URETRITI ASPECIFICHE
TRICOMONIASI
CHLAMYDIA
CONDILOMI
Distribuzione per sesso
48
8
0.5
13.5
31.429.5
20.5
2.6
0
10
20
30
40
50
CONDILOMIANOGENITALI
CHLAMYDIA TRICOMONIASI URETRITE/CERVICITEASP.
UOMINI DONNE
%
76.5 6.5
8
3.5
1
8
2.7
0
2
4
6
8
HERPES GENITALE SIFILIDE I-II SIFILIDESIEROLOGICA
GONORREA
UOMINI DONNE
%
Distribuzione per sesso
Prevalenza delle infezioni negli adolescenti
30.3
22.3
37.5
24.7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Donne Uomini
Adolescenti Età > 20
Prevalenza delle infezioni nei pazienti non comunitari
36.5
21.6
33.3
24.6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Donne Uomini
Non Comunitari Comunitari
Prevalenza delle infezioni nei pazienti non comunitari
21.630.8
41.518.8
37.852.5
28.220
31.15.9
0 10 20 30 40 50 60
Europa Occ.
Europa Or.
Africa
Asia
Sud America
Donne Uomini
Epidemiologia di Chlamydia
• Incidenza: Circa 4 milioni di nuovi casi/anno negli U.S. e 5
milioni in Europa
• Una delle IST batteriche più diffuse
• Tassi 4x più alti nelle donne
• La sua prevalenza decresce nei paesi in cui vengono applicati programmi di controllo (screening)
• Elevata trasmissione sessuale (>50%)
• Trasmissione perinatale (congiuntivite neonatale) nel 30-50%
dei neonati esposti
Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis
Sintomatico
SINTOMI ASPECIFICISINTOMI LIEVISINTOMI PIU’ IMPORTANTI (più rari)
LEUCOXANTORREADISPAREUNIAALGIE PELVICHEDISURIAURETRITE
L’infezione può presentarsi in modo:
25-30%25-30% delle infezioni delle infezioni
maschilimaschili
70-80%70-80% delle infezioni delle infezioni
femminilifemminili
L’infezione può presentarsi in modo:
Asintomatico o Asintomatico o paucisintomaticopaucisintomatico
(McIlhaney, 2000)(McIlhaney, 2000)
INFEZIONE ASCENDENTEINFEZIONE ASCENDENTEINFEZIONE ASCENDENTE
(PID)(PID)
Infezioni da Chlamydia t.: quadri cliniciInfezioni da Chlamydia t.: quadri clinici
30% dei casi non trattati30% dei casi non trattati
Rate (per 100,000 population)
MenWomen
0
100
200
300
400
500
1984 86 88 90 92 94 96 98 2000 02
Chlamydia — Rates by gender: United States, 1984–2003
Chlamydia t.: fattori di rischioChlamydia t.: fattori di rischio
Età < 25 anniEtà < 25 anni: : rappresenta il rappresenta il principale fattore di rischioprincipale fattore di rischio
Oltre il 70% delle infezioni Oltre il 70% delle infezioni sono diagnosticate in donne di sono diagnosticate in donne di età compresa tra i 15 ed i 24 età compresa tra i 15 ed i 24 annianni
CDC: 2000CDC: 2000Munk: 1999Munk: 1999Mangione-Smith: 1999Mangione-Smith: 1999
• LA PREVALENZA IN ITALIA DELLE INFEZIONI GONOGOCCICHE E’ ANDATA VIA VIA DIMINUENDO , MA…
CLINICA• PAZ. SINTOMATICI : 89%
• DONNE 69%• UOMINI 96%
• SINDROME D’ESORDIO: • 50% PERDITA VAGINALE • 21% DOLORE PELVICO• 29% ASINTOMATICHE
• SOLO 4% UOMINI ASINTOMATICI
Orientamento sessuale
OMOSEX BISEX ETEROSEX
FATTORI DI RISCHIO
• COITARCA : 16 ANNI• PROSTITUZIONE : 17,5%• TD : 2\63• ALCOL : 30%• N.RO MEDIO PARTNERS VITA : 56• STORIA DI ABUSO SESSUALE : 10%• RECENTI VIAGGI ALL’ESTERO : 41%
FATTORI DI RISCHIO
• ULTIMO PARTNER: CASUALE 61%• RAP.VAGINALI NON PRO. : 72%• RAP.ORALI NON PRO. : 89%• RAPPORTI ANALI NON P. : 72%• PREGRESSE MST : 46%• HIV POS : :20%
Virus epatitici :epidemiologia e prevenzione
Le epatiti sono causate da infezioni virali sistemicheI modi di trasmissione sono molteplici ma…Il comportamento sessuale può influenzare profondamente il rischio di acquisizione di alcune formeQueste infezioni possono essere prevenute mediante l’uso di vaccini specifici
Virus dell’Epatite A EPIDEMIOLOGIA GENERALE
E’ UN VIRUS UBIQUITARIO CHE CAUSA CASI SPORADICI ED EPIDEMICI
LA PREVALENZA E’ MOLTO VARIABILE
India : 98%
Italia : 90%
USA : 10-25%
Svizzera : 5%
Virus dell’Epatite A : Trasmissione sessuale
La trasmissione sessuale è certa
Il suo ruolo è più importante nei paesi industrializzati e con buon
livello igienico
L’importanza del comportamento sessuale nel determinismo
dell’infezione varia a seconda dei differenti gruppi di popolazione
considerati e delle pratiche sessuali
Virus dell’Epatite B EPIDEMIOLOGIA GENERALE
E’ UN VIRUS UBIQUITARIO : 2Miliardi di persone esposte, 300milioni di portatori
LA PREVALENZA E’ MOLTO VARIABILE
Africa : 90% ---10-20% carriers
Italia : 40% --- 0,7-3,2% carriers
USA : 7% ---0,4% carriers
Virus dell’Epatite B : Trasmissione sessuale
La trasmissione sessuale è certa
L’importanza del comportamento sessuale nel determinismo
dell’infezione varia a seconda dei differenti gruppi di popolazione
considerati e delle pratiche sessuali
Virus dell’Epatite B : Trasmissione sessuale
Nelle donne partners di HBsAg+ il tasso di positività è maggiore che nelle donne con partners negativi
27%-----11%
Tra i contatti di soggetti con epatite HBV acuta i partners sessuali erano più
esposti
18%----0%
Virus dell’Epatite B : Trasmissione sessuale
Il numero dei partners è sicuramente correlato al rischio per HBV ;tra i
clienti di centri MST :
21% se >5 prtn ultimi 4 mesi
6% se < 5
Altri parametri:
numero partner totali
Altre STD ( sifilide, gonorrea, HSV2)
Virus dell’Epatite B : Trasmissione sessuale
FATTORI DI RISCHIO:
NUMERO PARTNERS60,5% > 10 PRTN ULTIMI 6M
30,9% < 10 PRTN ULTIMI 6M
Studio Denver : >1000 prtn totali per ogni sogg.
Le % sono diminuite dopo l’avvento dell’’AIDS ( adozione di pratiche di safer sex)
Virus dell’Epatite C EPIDEMIOLOGIA GENERALE
E’ UN VIRUS UBIQUITARIO : 200 milioni di persone esposte
LA PREVALENZA E’ MOLTO VARIABILE
Italia : 1,5 milioni di infetti
USA : 4,0 milioni di infetti
LA PREVALENZA E’ INFLUENZATA DALL’ETA’ E DA SITUAZIONI PARTICOLARI
Virus dell’Epatite C : Trasmissione sessuale
La trasmissione sessuale è riconosciuta , anche se il dato è ancora controverso
La trasmissione sessuale del virus è molto meno efficiente di quella di HBV e le
ragioni di tale caratteristica sono al momento sconosciute
La distruzione dell’ epitelio e della mucosa La distruzione dell’ epitelio e della mucosa (lesioni ulcerative)(lesioni ulcerative)
La risposta infiammatoria potrebbe La risposta infiammatoria potrebbe richiamare cellule (linfociti e macrofagi) richiamare cellule (linfociti e macrofagi) infettate dall’HIV o bersaglio per questo infettate dall’HIV o bersaglio per questo virusvirus
La stimolazione della risposta immunitaria La stimolazione della risposta immunitaria può stimolare la replicazione dell’HIVpuò stimolare la replicazione dell’HIV
L’immunosoppressione indotta da alcuni L’immunosoppressione indotta da alcuni microrganismi potrebbe determinare una microrganismi potrebbe determinare una aumentata suscettibilità o aumentata aumentata suscettibilità o aumentata diffusione del virusdiffusione del virus
Interazione tra HIV e ISTInterazione tra HIV e IST
Le evidenze disponibili
dimostrano che il controllo
delle IST gioca un ruolo
fondamentale nella riduzione
della trasmissione sessuale
dell’infezione da HIV
0
4
8
12
16
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
% H
IV+
maschi femmine
Infezione da HIV in pazienti con IST: sieroprevalenza per
annoSorveglianza Nazionale MST 1991-2003 (83.279 casi)
N. partnerN. partner HIV+HIV+
11 7,1 %7,1 %
2-52-5 8,6 %8,6 %
6-106-10 24,5 %24,5 %
Sieropositività per HIV in relazione al numero di Sieropositività per HIV in relazione al numero di partner sessuali negli ultimi 6 mesi in pazienti partner sessuali negli ultimi 6 mesi in pazienti
con ISTcon IST Sorveglianza Nazionale MST 1991-2001 (67.879 casi)
>10>10 23,7 %23,7 %
FATTORI di RISCHIO IST
CATEGORIE
• età < 25 aa
• omo-bisessuali
• provenienza geografica
• aree urbane
• [ basso ceto sociale ]
COMPORTAMENTI
• elevato n° di partners
• partner con IST
• età 1° rapporto 15 aa
• rapporti non protetti
• sesso per denaro
• uso di droghe e/o alcool
La gestione clinica di un paziente con IST
• Anamnesi• Visita• Diagnosi corretta• Trattamento rapido ed efficace• Counselling• Prevenzione• Partner-notification• Case-reporting• Follow-up
Gli obiettivi di una corretta gestione clinica
• Porre una diagnosi corretta• Garantire un efficace terapia• Ridurre/prevenire futuri comportamenti
a rischio• Assicurare una buona aderenza alla
terapia • Garantire il\la partner notification e il
suo trattamento
I sintomi sono spesso comuni..
I quadri clinici d’esordio più frequenti sono 3
PERDITE URETRALI O VAGINALILESIONE ULCERATIVALESIONE ESOFITICA
Altri quadri possono essere osservati:
dolore quadrante addominale inferioretumefazione testicolare
adenopatia inguinale
FREQUENTEMENTE IL PAZIENTE E’ TOTALMENTE ASINTOMATICO
Non vanno dimenticati…
Sintomi generali , quali febbre, perdita di peso, macchie sulla pelle e colore
giallognolo della cute
E va sempre tenuto alto il sospetto di malattia in caso di
sesso non sicuro!
Prevenire: cosa e come?
• L’abc della prevenzione :– A = abstain– B = be faithful– C = consistenly use a latex condom
properly
Prevenzione….
• Abolire il silenzio, la stigmatizzazione e la vergogna
• Informare e formare• Dare opportunità ai piu’ giovani di
affrontare con abilità le difficoltà della vita
Prevenzione….
• Creare servizi “friendly”• Promuovere i test diagnostici• Coinvolgere i giovani nella prevenzione
Prevenzione….
• Coinvolgere le persone sieropositive o coinvolti nel problema IST
• Creare il supporto sociale • Raggiungere i gruppi più vulnerabili