Post on 10-Dec-2018
Transtornos Respiratórios durante o sono no paciente com Obesidade Mórbida :
Fisiopatologia
Prof. Doutor Francisco Hora Fontes
Presidente da Associação Brasileira do Sono
EPIDEMIA DE OBESIDADE
Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.
( IMC ≥≥≥≥ 30 Kg/m 2)
Sem dados 10% - 14%< 10%
1990
EUA
Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10 .
Sem dados 10% - 14%< 10% 15% - 19% ≥≥≥≥ 20%
2000
EUA (IMC ≥≥≥≥ 30 Kg/m 2)
Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10 .
Sem dados 10% - 14%< 10% 15% - 19% ≥≥≥≥ 20% ≥≥≥≥ 25%
2001
EUA
(IMC ≥≥≥≥ 30 Kg/m 2)
OBESIDADE
�Obesidade entre adultos no Brasil
�Homens: 8,9% Mulheres: 13,1%
�Homens �Mulheres
� Percentual:
Magro
Normal
Sobrepeso
Obeso
Obeso Mórbido
< 18,5 18,5 a 24,9 25 a 29,9 30 a 39,9 > 40
IMC = peso (Kgs)altura (m²)
� Obesidade coincide com aumento do peso, embora nem
todo aumento de peso signifique obesidade.
Índice Cintura-Quadril
Obesidade andróide ou “maçã”
[ICQ] ≥≥≥≥ 1,0
Obesidade ginecóide ou “pêra”
[ICQ] ≤≤≤≤ 0,8
Valores da Circunferência da cintura (cm) considerados como risco para doenças associadas
a Obesidade
RISCO ELEVADO
RISCO MUITO ELEVADO
MULHERES ≥≥≥≥80 ≥≥≥≥88
HOMENS ≥≥≥≥94 ≥≥≥≥102
Fonte: NCEP - 2001
OBESIDADE: MAGNITUDE DO PROBLEMA
♦♦♦♦ Favorece o aparecimento de todas as doenças crônicas não
infecciosas
♦♦♦♦ Alta prevalência - 10 a 35% da população adulta em países
industrializados
♦♦♦♦ A prevalência de obesidade e sobrepeso tende a duplicar nos
próximos 5 anos
♦♦♦♦ A obesidade está diretamente associada ao risco aumentado de:
diabetes, hiperlipidemias, hiperuricemia, hipertensão arterial,
doenças cardiovasculares e da vesícula biliar, alguns tipo de câncer
(cólon, reto, mama e útero) e apnéia do sono.
SAHOS OBESIDADE
• A obesidade é o fator de risco mais importante para SAHOS (70%) e o único modificável.
• O aumento de 20% do peso implica no aumento do IAH em 70%.
• Pode contribuir de diferentes formas:
– Alterando a estrutura ou função das vias aéreas;
– Influenciando o grau de dessaturação;
– Prejudicando a respiração.
• Influência do tipo de obesidade.Malhotra A,White DP. Lancet, 360: 237-45, 2002.
Koenig, Am J Med Sci, 321: 249-79, 2001.
Peppard PE, JAMA, 2000.
Rodenstein DO e cols. Thorax 45: 722-7, 1990Fogel RB e cols. Thorax 59: 159-63, 2004
SAHSO x Via Aérea Superior ALTERANDO A ESTRUTURA OU FUNÇÃO DAS VAS
• Os obesos têm uma diminuição do calibre das VAS ou pela infiltração de gordura nas paredes laterais da faringe ou devido ao acúmulo de tecido adiposo na língua, pálato e úvula.
• As VAS normalmente têm a forma de uma elipse, com maior eixo orientado transversalmente, já nos pacientes com SAOS, o maior eixo é na direção ântero-posterior.
Qual o indivíduo obeso tem maior probabilidade de desenvolver a Síndrome da Apnéia-Hipopnéia do Sono Obstrutiva ?
♦♦♦♦ Preditores antropométricos regionais
♦♦♦♦ Geometria da faringe
♦♦♦♦ Rebaixamento do osso hióide
♦♦♦♦ Anomalias crâneo-faciais
♦♦♦♦ Macroglossia
♦♦♦♦ > Gordura vs alt. musculares da faringe
Davies RJ e cols. Thorax 47:101,1992
Shelton e cols. Am Rev Respir Dis 148:462,1993Mortimore e cols. Am J Respir Crit Care Med 157:280, 1998.
NORMAL
APNEICO
NORMAL
APNEICO
NORMAL
APNEICO
Aspectos da coluna aérea: comparação entre o indivíduo normal e paciente com Síndrome de Apnéia-Hipopnéia do Sono Obstrutiva
Mortimore I e cols. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 157:280-3, 1998.Horner RL e cols. Eur. Respir. J. 2:613-32, 1989.
Shelton KE e cols. Am. Rev. Respir. Dis. 148: 462-6, 1993.
Schwab RJ e cols. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 168:522-30, 2003.
SAHSO x Via Aérea Superior
Normal SAOS
INFLUENCIANDO O GRAU DE DESSATURAÇÃO
• IMC x SaO2 mínima
r = -0,259 p = 0,054
• ICQ x SaO2 mínima
r = -0,375 p = 0,005
Hora et al., Respiration, 2007.
INFLUÊNCIA DO TIPO DE OBESIDADE
• Influência do tipo de obesidade:
IAH x IMC
( r = 0,273 p = 0,044 )
IAH x ICQ
( r = 0,475 p < 0,001 )Restabelecimento do fluxo de ar
EVENTOS
PRIMÁRIOS
Início do sono
Apnéia
↓↓↓↓ O2 ↑↑↑↑ CO2 ↓↓↓↓ pH
Despertar do sono
Volta do sono
CONSEQÜÊNCIAS
FISIOLÓGICAS
• Bradicardia vagal
Batimentos cardíacos ectópicos
• Vasoconstricção pulmonar
• Vasoconstrição sistêmica
• Estimulação de eritropoiese
• Disfunção cerebral
• Perda do sono profundo
Fragmentação do sono
• Atividade motora excessiva
CONSEQUÊNCIAS
CLÍNICAS
Morte noturna“Inexplicável”
Hipert. pulmonarInsuf. card. direita
Hipert. sistêmica
Policitemia
Sonol. diurna excessivaDeterioração intelect.Alt. da personalidadeDist. do comportamento
Sono agitado
Consequências Fisiológicas dos DRS
Aumento da pressão arterial
(↑↑↑↑ consumo de O2 miocárdio)
Diminuição da SpO2(Disfunção endotelial; ↓↓↓↓
contratilidade do miocárdio; ↑↑↑↑PAP)
oscilação na atividade do nervo simpático
(arritmias)
Oscilações negativas da pressão intratorácica
(↓↓↓↓ volume de ejeção)
ApneIa
O que são incretinas ?
• São hormônios secretados por células endócrinas intestinais em resposta a ingestão de nutrientes.
• As incretinas foram identificadas quando perceberam que a glicose administrada por VO produzia uma maior liberação de insulina do que quando um mesmo nível de glicose era alcançado por infusão intravenosa.
• Esse fenômeno é chamado “efeito incretina”.
• Esse efeito é responsável por aproximadamente 60% do total de insulina liberada após uma refeição.
ORIGEM DO NOME INCRETINAS
IN . CRE . TIN
In testine Secretion Insulin
Peptídeo YY - PYY
• Pertence a família dos polipeptídeos pancreáticos: PP, PYY e NPY.
• O PYY é produzido nas células L do tubo digestório em toda sua extensão e sua produção é estimulada pelos nutrientes intraluminais.
• Inibe o NPY diminuindo o apetite.
• Sua elevação foi observada após algumas operações bariátricas especialmente as que fazem um bypass intestinal.
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA (DHGNA)
• A DHGNA abrange um espectro de entidades clinicopatológicas que inclui desde a esteatose hepática, esteato-hepatite não alcoólica atécirrose e carcinoma hepatocelular.
• A DHGNA está relacionada a múltiplos fatores de risco:• SÍNDROME METABÓLICA• OBESIDADE
• DIABETES MELLITUS
• DISLIPIDEMIA
McCullough, J Clin Gastroenterol, 2006.
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA (DHGNA)
Day e James ���� um modelo ���� gênese da DHGNA:
1a etapa - Aparecimento da esteatose, ou seja, acúmulo de triglicérides nos hepatócitos.
• RI e desregulação do metabolismo dos ácidos graxos.
2a etapa- Progressão da esteatose para esteato-hepatite.
• Peroxidação de lipídios, estresse oxidativo e citocinas inflamatórias (TNF-α, IL-6, IL-8).
.
Day & James, Gastroenterology, 1998.
Dados da literatura
Parâmetros polissonográficos: IAH e dessaturação da
oxihemoglobina
Resistência insulínica
(1ª etapa da DHGNA)
Progressão da esteatose pura para
EHNA(2ª etapa da DHGNA)
FISIOPATOLOGIA DA ASSOCIAÇÃO:SAOS E DHGNA
INÍCIO DO SONO
ESTRESSE OXIDATIVO ESTEATO-HEPATITE
EPISÓDIO DE APNÉIA ↑ IL-6, TNF-α
↓↓↓↓ O2 ↑↑↑↑ CO2 ↓↓↓↓ PH HIPERATIVIDADE SIMPÁTICA EIXO HHA
↑ CATECOLAMINAS ↑ CORTISOL
DESPERTAR DO SONO
RESTABELECIMENTO
DO FLUXO AÉREO RESISTÊNCIA À INSULINA
ESTEATOSE HEPÁTICA
REINÍCIO DO SONO
SAOS E SÍNDROME METABÓLICA
14.217.523%
15.622.544%
26.532.924%
1.01.3
33%
Mundo2000 = 151 milhões2010 = 221 milhões
Aumento 46%
9.414.150%
84.5132.357%
Projeção Global para a epidemia de Diabetes: 1995-2010
Relação entre a mudança no peso e o risco relativo para DM2, HAS, DAC e colelitíase
Nurses’ Health Study. Inicialmente 30-
55 anos. Acompanhadas por 18 anos.
Health Professional Foollow-up Study.
Inicialmente 40-65 anos.
Acompanhados por 10 anos.
0
40
80
120
160
200
240
IAH < 5 IAH: 5-19 IAH: 20-39 IAH >40
jejum2 horas
Nível insulina
µU/ml
SAOS E INTOLERÂNCIA GLICOSE
Punjabi NM, AJCCM, 2002
P < 0,05
0
40
80
120
160
200
240
IAH < 5 IAH: 5-19 IAH: 20-39 IAH >40
jejum2 horas
Nível glicose
mg/ml
SAOS E INTOLERÂNCIA GLICOSE
Punjabi NM, AJCCM, 2002
P < 0,05
American Association of Clinical Endocrinologists ( march/april 2011)
• 3.Q12.1. Sleep-Related Problems
• R43. Obstructive sleep apnea is common and should be screened for in adults with T2DM, especially in men older than 50 years. Continuous positive airway pressure should be considered for treating patients with OSA. This condition can be diagnosed by history or by home monitoring, but referral to a sleep specialist should be considered in patients suspected of having OSA or restless leg syndrome
A quem interessa a Medicina do Sono?
Áreas de Atuação ( Associação Médica Brasileira ) :
� Neurologia
� Otorrinolaringologia ???� Pneumologia
� Psiquiatria
“Escolha o seu especialista e êle escolherá a sua doença”
Sir William Osler (1849-1919)
Diretrizes para o Diagnóstico e Tratamento da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS):
adultos e crianças/adolescentes
�Associação Brasileira de Sono
�Academia Brasileira de Neurologia
�Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica
�Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
�Associação Brasileira Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial
�Sociedade Brasileira de Pediatria
2008