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8/3/2019 Enqute de sroprvalence nationale de l'infection VIH et de la Syphilis chez les femmes enceintes Madagascar
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REPOBLIKANI MADAGASIKARAFitiavana -Tanindrazana Fandrosoana
----ooOoo-----
MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE
SECRETARIAT GENERAL
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE SIDA
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Table des matires
Pages
RESUME EXECUTIF........................................................................................................................................... 4
I. INTRODUCTION............................................................................................................................................... 81.1. Aperus sur la situation du VIH/Sida ..................................................................................................... 91.2. Justification de lESN ............................................................................................................................. 101.3. Objectifs de lESN ................................................................................................................................... 11
2.8.1. Objectif gnral................................................................................................................................ 112.8.2. Objectifs spcifiques....................................................................................................................... 11
1.4. Organisation de lenqute ..................................................................................................................... 11II. METHODOLOGIE.......................................................................................................................................... 12
2.1. Type dtude ............................................................................................................................................ 122.2. Population cible....................................................................................................................................... 122.3. Taille de lchantillon .............................................................................................................................. 122.4. Procdures dchantillonnage et denqute ....................................................................................... 132.5. Variables collectes ............................................................................................................................... 14
2.6. Techniques de collecte des donnes .................................................................................................. 142.7. Analyse et gestion des donnes .......................................................................................................... 152.8. Dpistage de la syphilis et du VIH ....................................................................................................... 15
2.8.1. Technique de dpistage de la syphilis......................................................................................... 152.8.2. Technique de dpistage du VIH.................................................................................................... 162.8.3. Acheminement des outils de collecte........................................................................................... 162.8.4. Contrle de qualit.......................................................................................................................... 16
2.9. Considrations thiques ........................................................................................................................ 162.10. Limites de lenqute ............................................................................................................................. 17
III. RESULTATS ................................................................................................................................................. 183.1. Caractristiques sociodmographiques des femmes recrutes ...................................................... 18
3.1.1. Age des femmes...................................................................................................................... 183.1.2. Statut matrimonial.................................................................................................................... 19
3.1.3. Niveau dinstruction.................................................................................................................. 193.1.4. Profession................................................................................................................................. 20
3.2. Antcdents gynco-obsttriques et caractristiques comportementaux ...................................... 203.2.1. Fcondit................................................................................................................................... 203.2.2. Frquence des avortements et des morts la naissance................................................. 213.2.3. Antcdents dulcrations gnitales...................................................................................... 213.2.4. Les paramtres comportementaux........................................................................................ 22
3.3. Prvalence du VIH et de la Syphilis..................................................................................................... 243.3.1. Sroprvalence globale du VIH et ses caractristiques..................................................... 243.3.2. Sroprvalence globale de la syphilis et ses caractristiques.......................................... 263.3.3. Corrlation entre la syphilis et le VIH.................................................................................... 27
IV. DISCUSSIONS ET ACTIONS JUGEES PRIORITAIRES ...................................................................... 284.1. Profil sociodmographique de lchantillon ........................................................................................ 284.2. Actions juges prioritaires ..................................................................................................................... 28
44..22..11.. LLaaggnnrraalliissaattiioonnddeellooffffrreeddeesseerrvviicceessddee CCTTVVeettPPTTMMEE................................................ 2844..22..22.. RReennffoorrcceemmeennttddeellaapprriisseeeenncchhaarrggeeddeessIISSTT...................................................................... 2944..22..33.. RReennffoorrcceemmeennttdduupprrooggrraammmmeedd''lliimmiinnaattiioonnddeellaassyypphhiilliiss................................................. 2944..22..44.. RRaajjuusstteemmeennttddeecciibblleessuuttiilliisseess............................................................................................ 2944..22..55.. RReennffoorrcceemmeennttddeessaaccttiioonnssmmuullttiisseeccttoorriieelllleessppoouurrlleecchhaannggeemmeennttddeeccoommppoorrtteemmeenntt..... 2944..22..66.. RReennffoorrcceemmeennttddeellaassuurrvveeiillllaanncceeppiiddmmiioollooggiiqquuee............................................................. 2944..22..77.. AAmmlliioorraattiioonnddeeqquuaalliittsseerrvviicceeaauusseeiinnddeeLLNNRR................................................................... 30
V. CONCLUSION ............................................................................................................................................... 31
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ACRONYMES
AES : Accident dExposition au Sang
CHD : Centre Hospitalier de District
CHR : Centre Hospitalier Rgional
COI : Commission de lOcan Indien
CPN : Consultation Prnatale
CSB : Centre de Sant de Base
CTV : Conseil et Test VIH Volontaire
EDSMD : Enqute Dmographique et de Sant Madagascar
ELISA : Enzyme Linked Immuno Assay
EMAD : Equipe de Management des Districts
EPP : Estimates and Projection Package
ESB : Enqute de Surveillance Biologique
IC : Intervalle de Confiance
INSPC : Institut National de Sant Publique et Communautaire
IST : Infections Sexuellement Transmissibles
LNR : Laboratoire National de Rfrence
OMS : Organisation Mondiale de la SantONG : Organisation Non Gouvernementale
PMPS : Projet Multisectoriel pour la Prvention du Sida
PNLS : Programme National de Lutte contre le Sida
PSN : Plan Stratgique National
PTME : Prvention de la Transmission Mre Enfant
PVVIH : Personne Vivant avec le VIH
RPR : Rapid Plasma Reagine
SE /CNLS : Secrtaire Excutif du Comit National de Lutte contre le Sida
SIDA : Syndrome de lImmunoDficience Acquise
TDS : Travailleurs de Sexe
TPHA : Treponema Palldum Haemaglutination Assay
UGP : Unit de Gestion du Produit Sant
UNFPA : Fonds des Nations Unis pour la Population
UNICEF : Fonds des Nations Unis pour lEnfance
USAID : Agence des Etats-Unis pour le Dveloppement International
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RESUME EXECUTIF
Une masse importante de donnes sont disponibles Madagascar pour estimer les
tendances de lpidmie du VIH et les facteurs de risque ou cofacteurs sur la transmission
ou propagation de cette affection. Bien quune interprtation globale de lensemble de ces
donnes puisse aboutir des estimations assez larges sur les caractristiques de lpidmie
actuelle, son volution reste difficilement apprciable depuis 1987, date laquelle les
premiers cas de VIH/SIDA ont t dpists Madagascar. Par rapport lanne de
lidentification des premiers cas de SIDA en 1981, la dcouverte de premier cas
Madagascar est retarde de 6 ans.
Depuis, le nombre des sropositifs nont cess daugmenter. Les chiffres sont assez confus
et disparates, mais indiquent toutefois une ascension fulgurante du taux de prvalence. La
premire enqute de sroprvalence nationale du Vih chez les femmes enceintes effectueen 2003 a donn comme taux de sroprvalence 0,95% (2003-2004), un taux 25 fois plus
important que celui estim en 1985-1988 (0,04%), Plusieurs taux jugs proches du rel sont
avancs selon les sources et les estimations faites par lONUSIDA. Ces taux varient de
0,50% 1,82% pour lanne 2006. Aussi, compte tenu de tous ces chiffres et les intervalles
de confiance respective qui leur sont assigns, la valeur de 1% a t retenue pour les
annes 2006-2007 comme base dune planification pour les rponses nationales.
Aussi, afin de pouvoir rpondre toutes ces questions et apporter plus dinformations pour la
planification et lvaluation des tendances de lpidmie, un renforcement du systme de
surveillance a t dcid par la ralisation des enqutes biologiques tous les 2 ans et de
sroprvalence nationale tous les 5 ans en faisant appel au mme protocole et outils de
collecte. Ces informations recueillies vont par ailleurs servir complter les banques de
donnes pour le calcul des besoins, en vue dune couverture optimale des groupes les plus
vulnrables linfection.
Ainsi, lenqute de sroprvalence nationale a t ralise en 2008-2009, conjointement par
lInstitut National de Sant Publique (INSPC) et le Laboratoire National de Rfrence (LNR)avec lappui administratif et financier du Ministre de la Sant et ses partenaires par le biais
de lUnit de Gestion des Programmes (UGP).
LInstitut de Mdecine tropicale dAnvers/Belgique (IMT) a effectu le contrle de qualit
externe des diffrents tests biologiques raliss dans le cadre de la prsente enqute
nationale de sroprvalence. Les rsultats de ce contrle ont mentionn quau moins il y a
une faute dans 7% des tests raliss, et ce, sans considration des faux positifs (25/34 =
73%) et des erreurs humaines. En effet la prvalence trouve par lquipe nationale est
surestime mais la prvalence corrige est comprise dans lintervalle de confiance.
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Comme rsultats, 14 283 femmes enceintes ont pu tre recrutes dans 342 sites durant les
2 mois denqute. Prs de 79% des femmes enqutes vivent en milieu rural et le reste, en
milieu urbain. Leur ge moyen est de 25,00 6,85 ans, tandis que lge mdian est estim
24 ans. Leur nombre moyen de gestit est de 3,3 2,4. Une femme sur cinq est non
scolarise. Elles ont comme profession, lagriculture et llevage (69%). Les femmes au foyerreprsentent 12,7%, la profession librale 7,6%, les employes dentreprise 2,2% et les sans
profession 2,4%.
Lenqute a montr une baisse assez importante de la sroprvalence de la syphilis chez les
femmes enceintes. Elle a t estime 8,2% (IC95% : 7,7%-8,8%) par lEnqute de
Sroprvalence Nationale (ESN) 2003. La prsente Enqute de Sroprvalence Nationale
effectue en 2008-2009 la value 4,8% (IC95% : 4,5%-5,2%).
Il en est de mme pour la sroprvalence de linfection VIH. Estime 0,95% par lESN2003, la prsente enqute la value 0,27% % (IC 95% : 0.19%-0,36%). Ces chiffres
confirment les plateaux et baisses escompts en 2003 et dtectes au cours de lESB 2007,
bien que le nombre absolu des sropositifs soit toujours en augmentation cause de la
croissance dmographique. Par ailleurs, en se rfrant au rapport fourni par lInstitut de
Mdecine tropicale dAnvers (Cf. annexe) qui a rvl une proportion assez importante de
faux positifs dans les rsultats du contrle de qualit externe, ce taux est de factosurestim.
En effet, la correction faite partir de cette proportion ramne le taux calcul de la
sroprvalence du VIH 0.20%. e Ci-dessous, nous reproduisons in extensoles principauxrsultats, les conclusions et les recommandations de cette institution.
Rsultats du contrle de qualit externe de lIMT Anvers/Belgique
Nombre des chantillons reus:
735 (annexe 1 et commentaire 3) dont 34 positifs et 701 ngatifs.
Les chantillons tests VIH positif Madagascar (annexe 2).
Neuf chantillons positifs Madagascar sont confirms lIMTA (annexe 2, premire partie, rsultats
concordants). Il sagit des chantillons suivants: 10, 57, 269, 391, 429, 531, 595, 597 et 598.
25 chantillons positifs Madagascar ne sont pas confirms lIMTA (annexe 2, deuxime partie, rsultatsdiscordants). Il sagit des chantillons suivants : 25, 41, 49, 65, 74, 89, 90, 92, 122, 171, 176, 178, 187, 243,
392, 411, 418, 515, 516, 526, 544, 554, 566, 559 et 596
L Elisa Vironostika Ag/Ab est ngatif pour tous les chantillons sauf pour le 596. Cet chantillon est aussi test
dans le test Elisa Ag et test de confirmation INNO-LIA HIVI/II Score avec des rsultats ngatifs pour les deux
tests. De ces 25 chantillons il y en a 14 qui sont ractifs dans les deux Elisas faits Madagascar et 11
chantillons qui avaient des Elisas discordants et un Western blot positif. (Un rsultat exceptionnel dans lediagnostic VIH.) De ces 11 chantillons il y en avait quatre qui sont ngatifs en Genscreen et ractifs en
Vironostika (IMTA Vironostika Ag/Ab ngatif) et sept ractifs en Genscreen et non ractif en Vironostika (IMTA
Six Vironostika Ag/Ab ngatifs et un ractif).
Les chantillons tests ngatif Madagascar (annexe 3).
701 chantillons VIH ngatif Madagascar sont concordants ngatifs lIMTA. Six sont dans la zone grise etdeux sont ractif dans le test Vironostika Ag/Ab Vironostika de lIMTA mais VIH ngatif dans le test de
confirmation INNO-LIA. Il nous reste seulement une question/incertitude sur les chantillons 392 et 393. Il nest
pas clair si ces deux chantillons appartiennent la mme personne ; les tubes portent le mme numro
didentification primaire, mais ont des rsultats discordants ; lchantillons 392 est ractif et considr comme
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positif et lchantillon 393 est non-ractif et considr comme ngatif au LNR Madagascar. LIMT trouve
loppos. Probablement on a faire avec une faute de transcription.
Les Elisas discordant Madagascar. (annexe 4 et 5)
Il y a 41 chantillons discordants dans les Elisas Madagascar : 31 ont un Genscreen ractif, 4 un Genscreen
douteux et 6 un Genscreen non-ractif. De ces 41 chantillons Elisa discordants 11 sont confirms VIH positif
et 30 sont confirms VIH ngatif dans le Western Blot. Aucun de ces chantillons sont confirms VIH positif
lIMTA. Premirement il nest pas clair ce que le LNR veut dire avec un Genscreen douteux. Deuximement desElisas discordants et un test de confirmation positif est un phnomne exceptionnel dans le diagnostic VIH. Si
on trouve 11 cas dans une tude de surveillance, on doit penser un problme technique ou autre avec un des
tests utiliss les Elisa et /ou bien le Western blot.
Comparaison du test Genscreen Madagascar et lIMTA (annexe 6)
45 chantillons sont ractifs dans le test Genscreen Madagascar dont seulement 27 sont confirms VIH ractif
Anvers avec le mme test et dont seulement 1 confirm VIH ractif dans le test Vironostika Ag/Ab.
La conclusion de cet exercice est quil y a un problme avec lexcution du test Elisa Genscreen Madagascar.En plus le test Genscreen donne beaucoup plus de faux positifs (le double) si on compare avec les deux autres
tests Vironsotikan, un utilis Madagascar et lautre utilis Anvers.
Pour 25 chantillons (7% du totale) les rsultats finaux sont discordants entre les deux laboratoires, positif
Madagascar et ngatif Anvers. Ce qui est tonnant, nest pas seulement la discordance entre le rsultat final,mais aussi entre les Elisas excut Madagascar et Anvers.
Conclusions et recommandations: Le laboratoire LNRS a un grand problme de qualit. Les rsultats qui sortent du laboratoire ne sont pasfiables ; Il y a une faute de au moins de 7 % des chantillons tests sans prendre compte des fautes dcriture et
autres fautes humaines. 25/34 (73%) des rsultats positifs sont des faux positifs.
Puisque ces rsultats ne sont pas reproductibles Anvers ni avec le mme test, nous recommandons davoir un
plan daction urgent pour le laboratoire.
Le plan doit contenir les points suivants :
-Rvision de lalgorithme VIH pour les tudes de surveillance selon les directives OMS.
(Nous proposons de faire le test Vironostika uniform plus O, suivi par un test rapide comme le Unigold sur les
ractifs en Vironostika.)
-Si cela nexiste pas encore nous proposons dinstaller des mesures suivantes :
Au niveau des tests ;o Introduire un contrle interne dans chaque plaque micro titre (Elisa).o Suivre ce contrle interne sur un graphique et en faire un point dacceptation des rsultats
ensemble avec les contrles positifs et ngatifs du kit.
o Introduire un contrle interne pour le Western Bloto Participer des contrles externes pour les tests de dpistage et participer des contrles externes
pour le test de confirmation.
o (Si cest ncessaire, introduire le test INNOLIA score comme test de confirmation. Ce test dtecteVIH 1 et VIH 2 et fait en mme temps la discrimination des deux virus. Le test produit moins
dindtermins quun Western Blot un prix comparable avec un Western Blot.)
o
Maintenir les tests sous une temprature prescrite par le fournisseuro Ne pas utiliser les tests prims.o Utiliser des tableaux de travailo Si cest possible utiliser des tiquettes imprimes avec un numro pour les chantillons.
Au niveau dquipement :
o Contrler lquipement, le laveur, le lecteur et lincubateur rgulirement avec le matrielcalibr.
o Acheter une plaque calibre pour contrler le lecteuro Contrler la temprature des rfrigrateurs et du laboratoireo Utiliser les timers
Au niveau de la formation :
o
Former et responsabiliser les techniciens du laboratoire et la supervision du laboratoire.o Former les techniciens du laboratoire bien excuter les tests et de suivre les POS (ProcdureOpratoire Standardis)
o Si les POS nexistent pas encore, crire les POS
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o Former et responsabiliser les techniciens du laboratoire de contrler chaque liste deux fois avantlenvoi des chantillons et les rsultats.
Si ncessaire lIMT peut organiser une formation du personnel dans la qualit et la calibration de lquipement,
dans lcriture des POS et dans lexcution des tests. Aprs une formation profonde lIMTA, il serait
recommandable de regarder sur le terrain fin de rsoudre les problmes Madagascar.
Les rsultats du contrle de qualit seront envoys sous version lectronique et papier au LNR et lINSPC deMadagascar le 10 novembre 2010.
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I. INTRODUCTION
Madagascar a t toujours considr en termes de VIH/Sida comme tant parmi les rares
pays faible niveau de prvalence dans la rgion de lOcan Indien ou mme dans le
monde. Toutefois, les chiffres enregistrs la suite des diffrentes enqutes menes dunefaon transversale ou ponctuelle ont montr que le nombre des personnes vivant avec le
VIH na pas cess daugmenter depuis 1987, date laquelle les premiers individus infects
par le VIH ont t identifis.
Ds 1988, le Gouvernement a mis en place un programme national de lutte contre le sida
pilot par le secteur de la sant. Un plan de lutte court terme (1988-1989), et deux plans
de lutte moyen terme (1990-1995 et 1996-2000) ont t excuts. La dynamique du
partenariat international et limplication des autres secteurs de dveloppement pour
lintensification de la rponse lpidmie ont ncessit la mise en place au plus haut niveaude ltat (Primature) dune coordination nationale de la lutte multisectorielle contre le Sida
(MINSANPFPS, 2001).
Face lvolution rapide de lpidmie du VIH, les autorits malagasy, ont fait de la rponse
au VIH/Sida, lune des priorits du programme de dveloppement et ont engag un
processus de riposte sans prcdent en se conformant aux engagements internationaux.
Ceci sest traduit par la formulation dun Plan Stratgique National (PSN) de lutte contre le
VIH et le Sida et la mise en place dun cadre institutionnel pour assurer une mise en uvre
efficace et coordonne.
Les premires enqutes effectues dans le cadre de la surveillance pidmiologique de
linfection VIH ont dbut en 1990 par le biais de sites sentinelles rigs dans chacune des
6 ex-Provinces, les groupes suivis tant les femmes enceintes, les patients IST, les
travailleurs sexe et les tuberculeux (1990 1995). Ce sont des enqutes anonymes et non
corrles ralises chaque anne durant 2 mois pour chaque groupe cible.
Ainsi, la sroprvalence du VIH chez les femmes enceintes observe par les sites
sentinelles est passe de 0% en 1990 0,21% en 2007. Chez les professionnelles du sexe,
cette prvalence a vari de 0,0% 0,52%. Chez les patients IST, les taux de prvalence
enregistrs taient de 0,16% en 1990 et 0,28% en 2007. Toutefois, lexploitation de toutes
ces donnes se heurte des difficults de comparabilit, dans le temps et sur le plan
gographique. Ce qui rend alatoire toutes infrences ou hermneutiques sur le plan
pidmiologique et, en particulier au sujet de la sroprvalence du VIH au sein de la
population gnrale.
Aussi, pour valuer la situation relle de linfection VIH Madagascar et avoir des
donnes comparables sur la sroprvalence du VIH au sein de la population gnrale, il a
t dcid deffectuer rgulirement une enqute nationale de sroprvalence du VIH/Sida
et de la syphilis chez les femmes enceintes.
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Selon la premire enqute ralise en 2003, la sroprvalence nationale du VIH chez les
femmes enceintes tait de 1,1% (IC95 : 0,91% 1,34%) [1]. Une deuxime enqute du
mme genre a t ralise en 2009 sous lgide de lInstitut National de Sant Publique et
Communautaire (INSPC), et dont le prsent rapport rsume les rsultats prliminaires.
1.1. Aperus sur la situation du VIH/Sida
Selon le Point sur lpidmie de Sida 07 1un total de 33.2 millions2 (30.636.1 millions)
de personnes vivaient avec le VIH en 2007. Ce chiffre comprend 15,4 millions de femmes et
2,5 millions denfants de moins de 15 ans. Cependant, depuis quelques annes, des
progrs prometteurs ont t enregistrs lchelle mondiale pour combattre lpidmie du
Sida, notamment un accs accru des programmes efficaces de traitement et de
prvention. Par exemple, la prvalence du VIH chez les jeunes femmes enceintes de 15 24 ans vues en consultation prnatale a diminu depuis 2000-2001 dans 11 pays parmi les
15 les plus touchs dans le monde (ONUSIDA, 2007).
LAfrique subsaharienne continue dtre la rgion la plus gravement touche par la pandmie
du VIH/Sida. Parmi les personnes infectes, plus de deux adultes sur trois (68%) et presque
90% des enfants vivent dans cette rgion. Plus de trois dcs sur quatre (76%) dus au Sida
y surviennent (ONUSIDA, 2007). LAfrique Australe compte 35% de toutes les personnes
vivant avec le VIH (PVVIH) et presque un tiers (32%) de toutes les nouvelles infections VIH
et de tous les dcs dus au sida lchelle mondiale en 2007. La prvalence nationale du
VIH chez les adultes tait suprieure 15% dans huit pays3 en 2005. Mise part le
Zimbabwe qui observe une baisse significative et le Mozambique qui montre une
augmentation de la prvalence par rapport la priode de surveillance prcdente, les
pidmies dune bonne partie du reste de la sous-rgion ont, soit atteignent un plateau, soit
sen approchent significativement (ONUSIDA, 2007).
Concernant les les de lOcan Indien, la prvalence globale de lpidmie de linfection
VIH est encore faible dans lensemble. Elle est toutefois suprieure 5% dans un ou
plusieurs groupes risque de plusieurs pays de la COI (Maurice et, vraisemblablement,
Seychelles). De plus, il existe dans tous ces pays de multiples facteurs de risque4 et de
vulnrabilit non ngligeables (poches de pauvret, forte prvalence des infections
sexuellement transmissibles, consommation de drogue injectable, etc), qui crent des
conditions favorables une explosion ventuelle de lpidmie.
1 ONUSIDA; OMS2 Soit 16% de moins que lestimation de 39,5 millions [34,7 millions-47,1 millions] publie en 2006 (ONUSIDA/OMS, 2006). La contribution la plus importante cette rduction est due leffort considrable visant estimer lpidmie de VIH en Inde, qui a entran une rvision majeure la baisse des estimations pour ce pays.
Dautres rvisions des estimations, notamment en Afrique subsaharienne, ont aussi eu leur importance. Six pays (Angola, Inde, Kenya, Mozambique, Nigria etZimbabwe) contribuent pour 70% la diffrence entre les estimations publies en 2006 et celles de 2007. Au Kenya et au Zimbabwe, il y a des signes croissants quunepartie de cette diffrence est due une diminution du nombre de nouvelles infections elle-mme attribuable une diminution des comportements risque.3 Afrique du Sud, Botswana, Lesotho, Mozambique, Namibie, Swaziland, Zambie et Zimbabwe4 Lexposition du matriel non strile dinjection de drogues constitue le principal facteur de risque dinfection VIH dans lpidmie de Maurice, o t rois quarts environdes infections VIH diagnostiques dans les six premiers mois de 2004 staient produites parmi des consommateurs de drogues injectables (ONUSIDA, 2007)
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La plupart des pays de lOcan Indien ont dailleurs fait de la rponse au Sida une cause
nationale et les programmes de prvention et de prise en charge ont t considrablement
largis ces dernires annes, mobilisant tous les secteurs de la socit.
A Madagascar, les premiers cas de linfection au VIH ont t enregistrs en 1987 et les deux
premiers cas de Sida en 1988 (LNR, 1995). Aujourdhui, Madagascar figure parmi les pays faible prvalence. Pour suivre la tendance de lpidmie, des enqutes de surveillance de
seconde gnration (biologique et comportementale) et des enqutes de sroprvalence
nationale ont t effectues.
Lensemble des rsultats ont montr depuis lapparition de lpidmie une prvalence
leve des IST, notamment la syphilis, avec toutefois une faible prvalence du VIH dont le
taux est infrieur 2% dans les groupes considrs comme les plus vulnrables et infrieur
1% dans la population gnrale (MINSANPFPS, 2003).
1.2. Justification de lESN
Depuis les premires heures de linfection au VIH, un systme de surveillance sentinelle qui
cible les femmes enceintes, est mis en place. Ce systme qui fournit les sur la prvalence
du VIH chez les femmes enceintes a permis de suivre les tendances de lpidmie.
Cependant, il sest avr limit et conscient du fait que cette surveillance dite de premire
gnration ne permettait pas de suivre lvolution de lpidmie plus grande chelle, les
partenaires au dveloppement et lOMS ont dvelopp le protocole de surveillance de
seconde gnration. Celle-ci prsente comme valeur ajoute le fait de pouvoir combiner la
surveillance biologique la surveillance comportementale tout en ciblant plusieurs groupes
parmi les plus exposs au risque. LESN a t ainsi effectue de manire complmentaire
et, pour Madagascar, la premire en son genre tait ralise en 2003.
La ralisation de lESN 2009 se justifie ainsi par la ncessit dobtenir des donnes sur les
tendances des sroprvalences du VIH et de la Syphilis chez les femmes enceintes afin de
lextrapoler par la suite la population gnrale. Un consensus international saccorde en
effet dire que les femmes enceintes constituent la population dtude la plus accessible et
la plus reprsentative de la population gnrale sexuellement active (Fylkesnes et al.1998;
ONUSIDA/OMS, 2000). Les femmes enceintes sont relativement faciles inclure dans une
tude partir des services de sant maternelle et infantile (SMI), fortement rpandus sur tout
le territoire (CSB1, CSB2).
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1.3. Objectifs de lESN
2.8.1. Objectif gnral
Gnralement, lenqute vise obtenir des donnes fiables sur la sroprvalence de
linfection VIH et la syphilis au niveau national chez les femmes enceintes. Ces donnes
serviront une planification idoine des interventions dvelopper pour contenir la
propagation du VIH.
De telles donnes pourront tre galement utilises pour apprcier limpact cumul des
diffrents projets de rponses multisectorielles mis en uvre afin de maintenir le faible
niveau de lpidmie de Sida dj enregistr dans le pays. LESN doit aussi fournir des
donnes pour une mesure comparative qui devrait aboutir lvaluation des tendances de la
sroprvalence de linfection VIH et celle de la syphilis Madagascar chez les femmes
enceintes frquentant les centres de sant pratiquant des Consultations Prnatales (CPN).
2.8.2. Objectifs spcifiques
Plus spcifiquement, cette enqute sest fixe comme objectifs de : - (1) avoir des donnes
fiables relatives la sroprvalence de linfection par le VIH et la syphilis au niveau national
chez les femmes enceintes. Ces donnes serviront fournir des informations
pidmiologiques sur lpidmie de VIH qui vont servir de base pour suivre intervalles
rguliers les tendances de la prvalence du VIH et de la syphilis. Elles permettront
galement doffrir avec les rsultats de lenqute, un outil de plaidoyer pour obtenir, renforcer
et accrotre lengagement des dcideurs politiques au niveau national et rgional, lespartenaires au dveloppement, les travailleurs des services socio-sanitaires et les acteurs de
terrain dans le programme multisectoriel de lutte contre le SIDA.
1.4. Organisation de lenqute
Le droulement de lESN peut tre schmatis comme suit :
Team building
ANALYSE DES DONNEES
COLLECTE DESDONNEES AU NIVEAU
DES CSB
Canevas
QuestionnairesPOS
Microplanification Formation
PrlvementQuestionnaires rempliscods
Enquteurs
Superviseurs
Matriels et
ractifs
Itinraire et
logistiques
SSD REGION
LABORATOIRE CENTRAL
SAISIE DES DONNEES
Hebdomadaire
Mensuel
Mensuel
REDACTION DE RAPPORT
CONTRLE DEQUALITE ANVERS
PR
EENQUETE
PERENQUETE
POST-ENQ
UTE
SUPERVISION
Fig. NI: Schma du droulement de lESN 2010 sur le VIH et la Syphilis.
8/3/2019 Enqute de sroprvalence nationale de l'infection VIH et de la Syphilis chez les femmes enceintes Madagascar
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II. METHODOLOGIE
2.1. Type dtude
Il sagit dune enqute biologique anonyme et non corrle de linfection VIH respectant le
protocole recommand par lOrganisation Mondiale de la Sant5. Cette mthode permet
daboutir une estimation plus exacte de la sroprvalence de linfection VIH et aussi
viter les biais de participation6. Le dpistage de la syphilis est par contre corrl afin que les
femmes sropositives puissent bnficier dune prise en charge avec leurs partenaires. Cest
une enqute transversale effectue au niveau national dans laquelle 343 formations
sanitaires ont t tires au hasard sur la base d'une liste des centres de sant ayant des
activits de CPN. Laccessibilit et le taux de frquentation des centres de sant taient pris
en considration lors du tirage dans le but de pouvoir recruter le nombre ncessaire de
femmes enceintes que requiert lenqute. Ainsi, sont exclus de ltude, les centres de sant
non fonctionnels ou ceux ayant un effectif de consultation prnatale infrieur 10 pour 2
semaines. De cette manire, lenqute a t alors mene dans chaque centre de sant tir,
de faon prlever au cours des sances de consultations prnatales sur une priode de 2
mois, les 40 femmes enceintes, nombre de sujets denqute ncessaires attribu comme
quota pour chaque centre.
2.2. Population cible
La population concerne a t constitue par les femmes enceintes des 22 rgions
frquentant les centres de sant de base, publics ou privs, tirs lors de lchantillonnage
ou y effectuant leurs consultations prnatales.
Critres dinclusion et dexclusion
Toutes femmes enceintes, ges de 15 49 ans, vues en consultation prnatale durant la
priode de lenqute dans les centres de sant tirs, sont incluses dans lchantillon. Les
femmes enceintes, ayant dj particip lenqute lors dune consultation antrieure, ne
sont pas retenues pour une deuxime fois.
2.3. Taille de lchantillon
Cest une tude couverture nationale incluant, comme il a t mentionn ci-dessus, les 22
rgions. La taille de lchantillon est fonction de :
La prvalence du VIH chez les femmes enceintes Madagascar estime 0,21%
(Source : ESB 2007) ;
5World Health Organization, 1989.
6Chine, 1990.
8/3/2019 Enqute de sroprvalence nationale de l'infection VIH et de la Syphilis chez les femmes enceintes Madagascar
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Le degr de prcision est fix 0,1%,
Aussi, en prenant un risque derreur de premier degr =5%, un effet de grappe de 1,5 et un
taux de refus estim 5%, la formule suivante a t utilise :
e = p.q/n o :
e = 0,1% (prcision voulue),
= 1, 96 (cart type correspondant un risque derreur de premier degr = 5%),
p = 0,21% (prvalence estime de linfection VIH chez les femmes enceintes,
q = 1 - p
La formule n = ( / e) x pq x 1,5 x 1,05 donne la taille de lchantillon de la prsente tudequi est gale 12 670.
Au total et en tenant compte dune attrition de 5 % lie aux difficults logistiques et de
laboratoires, la taille finale de lchantillon est fixe 13 500 femmes enceintes. En
regroupant ces derniers dans 327 grappes, chaque grappe tant constitue de 40 femmes
enceintes, le nombre de centres de sant tirer, est de 343 (Cf. liste en Annexe).
2.4. Procdures dchantillonnage et denquteA partir des donnes exhaustives fournies par les services du Ministre de la Sant, une liste
de toutes les formations sanitaires ayant des activits de CPN a t tablie. Pour chacune
de ces formations, ont t dtermins : - la population desservie par le centre de sant ; - et
le nombre moyen mensuel de femmes enceintes qui consultent chaque centre. Un
chantillonnage alatoire en grappe un degr a t effectu pour choisir les formations
sanitaires impliquer dans lenqute. Prs de 40 femmes enceintes ont t tires au sort
dans chaque formation sanitaire durant la priode d'enqute, en vitant de faire un deuxime
prlvement sur une mme femme enceinte. Les 40 femmes enceintes ont t recrutes au
fur et mesure de leur prsentation la CPN. Selon les possibilits de chaque centre de
sant, le recrutement a t fait en continu et obligatoirement pour chaque journe de
prlvement pendant la dure totale de la consultation prnatale. Pour la dernire journe de
recrutement, mme si le quota est atteint, on la continu pour l'ensemble des femmes
enceintes restantes.
8/3/2019 Enqute de sroprvalence nationale de l'infection VIH et de la Syphilis chez les femmes enceintes Madagascar
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2.5. Variables collectes
Les donnes sociodmographiques devront permettre de calibrer les caractristiques des
femmes enceintes recrutes avec celles de la population gnrale. Les informations
essentielles ci-aprs ont t collectes:
Pour le profil sociodmographique : - ge - lieu et dure de rsidence ; - niveau
dinstruction ; - statut matrimonial ; - profession ; - enfant charge;
Pour les antcdents gynco-obsttricaux : - nombre denfants vivants ; - nombre
denfants dcds ; - nombre denfants ns vivants ; - nombre de morts ns ; -
nombre davortement ; - les antcdent dIST;
Pour les rsultats du test de dpistage : - VIH ; - syphilis ;
Pour le profil comportemental : - automdication ; - rapports extraconjugaux.
Le questionnaire concernant le profil sociodmographique a t volontairement limit afin de
prserver l'anonymat des femmes impliques dans lenqute.
2.6. Techniques de collecte des donnes
Un questionnaire standardis et pr-test a t administr chaque femme enceinte
recrute. Le recrutement tait fait de la manire suivante au niveau de chaque centre de
sant tir au sort :
Le prestataire, habituellement charg de faire la CPN, accueille la femme enceinte,
lui explique le but de lenqute, demande son consentement et si elle accepte, colle un
numro sur une fiche anonyme denqute et sur le registre de consultation prnatale, lui
administre le questionnaire aprs avoir fait un examen pour la recherche dune syphilis
ventuelle. Ce prestataire, convie la femme faire un examen biologique pour la recherche
de la syphilis, comme dans toute consultation prnatale et loriente vers le laboratoire.
Le laborantin lui fait un prlvement de 10 cc de sang total sur tube vacutainer, colle
sur ce tube une tiquette portant le mme numro anonyme que celui du questionnaire et du
registre de consultation prnatale. La dcantation du sang total a permis davoir 3 aliquotes
dont un pour le test rapide SD Bioline Syphilis et deux autres pour le laboratoire central. Ces
aliquotes sont tiquetes avec le mme numro susmentionn avant dtre stockes dans le
rfrigrateur, 4C.
Les outils de collecte de donnes comprennent les supports de collecte des informations, les
matriels pour les prlvements et leur transport, lquipement et les ractifs de laboratoire.Leurs contenus exacts sont dtaills en annexe et dans le manuel de formation des
enquteurs et laborantins.
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2.7. Analyse et gestion des donnes
Les questionnaires remplis ont t relus et corrigs manuellement par les superviseurs de
lenqute. La validit des questionnaires a t vrifie par la recherche de la compatibilit
des rponses aux questions qui ont t conues de manire avoir entre elles des liens
logiques. Entirement complts, les questionnaires sont introduits par double saisie sur
micro-ordinateur grce au logiciel Epi-Info 2000 avec la mise en place dun programme
automatique de contrle de qualit de la saisie.
Un nettoyage complet a t ensuite opr par la procdure de validation de la double saisie,
du tri plat et du contrle de cohrence logique des questions. La prvalence de linfection
VIH et de la syphilis ont t calcule selon les rsultats obtenus lissue de lexploitation des
donnes. Chaque mesure de prvalence a t entoure dun intervalle de confiance 95%.
Une analyse uni varie a t conduite pour identifier les facteurs associs la syphilis et/ou
linfection VIH. Ceux associs la syphilis et/ou au VIH un seuil de signification
statistique fix 25% dans lanalyse univarie ont t intgrs dans un modle logistique
danalyse multivarie conditionnelle au facteur dappariement pour identifier les facteurs de
risque de la syphilis et/ou de linfection VIH en population gnrale Madagascar.
Lanalyse statistique tait effectue par les logiciels Epi-Info version 2000. Les tests de Chi2,
de Student, voire lanalyse de variance ont t utiliss pour comparer les proportions, les
moyennes et les mdianes. Lindpendance des variables qui ont t retenues commefacteurs de risque dIST et/ou dinfection VIH a t value par le test de Wald et le seuil
de signification statistique a t fix 5%.
2.8. Dpistage de la syphilis et du VIH
2.8.1. Technique de dpistage de la syphilis
Au niveau des sites de recrutement:Un test rapide SD Bioline Syphilis 3.0 (standard diagnostics) a t utilis au niveau des
sites de recrutement pour le diagnostic de la syphilis. Tous les cas positifs diagnostiqus
sont traits la Benzathine Pnicilline et lErythromycine en cas dallergie la
Betalactamine. Ce test a t utilis uniquement pour le dpistage de la syphilis, mais les
rsultats obtenus avec le bioline ne sont pas utiliss pour lvaluation de la prvalence de la
syphilis dans cette enqute.
Au niveau du Laboratoire National de rfrence :Tous les srums sont tests au Laboratoire central pour le diagnostic de la syphilis active.
Deux sries de test ont t utilise, allant dun test plus sensible un test plus spcifique. Le
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premier test le plus sensible utilis est le RPR. Les cas positifs au test RPR ont t tests
au TPHA. Un cas est notifi positif, si le srum test est positif la fois au test RPR et au
test TPHA.
2.8.2. Technique de dpistage du VIH
Les anticorps anti VIH ont t recherchs en utilisant les tests ELISA, GENSCREEN HIV I/II
version 2 et VIRONOSTICA Uniforme II PLUS O.
Si les 2 tests sont ngatifs : le cas est notifi NEGATIF.
Si les 2 tests sont positifs : le cas est notifi POSITIF.
Si lun des 2 seulement est positif : le cas est notifi INDETERMINE.
Les cas indtermins ont t tests pour confirmation par Western blot HIV BLOT 2.2 :Si le rsultat du Western blot est positif : le cas est notifi POSITIF.
Si le rsultat de Western blot est ngatif : le cas est NEGATIF
Si le rsultat de Western blot est indtermin : le cas est NEGATIF
Pour le VIH, un contrle de qualit externe a t effectu en collaboration avec lIPM pour
tous les cas positifs et les 1/20 des cas ngatifs.
2.8.3. Acheminement des outils de collecte
Tous les sera collects au niveau des sites denqute ont t recueillis de faon
hebdomadaire par un responsable pralablement dsign par le SSD. Une Moto a t mise
la disposition de ce dernier avec une glacire quipe daccumulateurs. A chaque fin du
mois, les sera stocks au niveau des districts ont t achemins vers les rgions sanitaires
par le mme responsable, rcuprs ensuite par les superviseurs centraux chaque fin du
mois pour tre achemins vers le laboratoire central.
2.8.4. Contrle de qualit
Tous les sra positifs au VIH et la Syphilis, ainsi que les 1/20 des ngatifs au VIH ont t
envoys au laboratoire de lInstitut de Mdecine Tropicale dAnvers/Belgique (IMT) pour le
Contrle de Qualit Externe.
2.9. Considrations thiques
Laval du Comit National dEthique de Madagascar, ainsi qu'une autorisation administrativedlivre par le Ministre de la Sant ont permis de mobiliser lensemble du systme de sant
et faciliter la ralisation de lenqute. Le consentement clair des femmes enceintes
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recrutes pour lenqute a t un pralable obligatoire avant le remplissage du
questionnaire. Le refus de participer lenqute ne doit pas constituer un obstacle au
droulement normal de la CPN et autres soins requis pour la femme concerne.
Le rsultat du test VIH est rest de facto confidentiel car le dpistage effectu a tanonyme et non corrl. Ainsi, les personnes dsireuses de connatre leur statut
srologique VIH ont t invites et mme encourages se prsenter dans dautres
formations sanitaires disposant dun CTV. Le traitement de lasyphilis a t gratuit pour les
sujets ayant particip ltude, ainsi que leurs partenaires. Par ailleurs, toutes les
dispositions ont t prises afin de garantir la scurit des personnes impliques dans
lenqute et aussi celle des prestataires de service en ce qui concerne les risques de
transmission parentrale du VIH.
2.10. Limites de lenqute
Sont reconnues comme tant des limites de ltude, les points ci-aprs :
- Ltendue des classes dge retenue (18 49 ans) qui exclue une proportion assez
importante des femmes enceintes, car en milieu rural, les femmes sont plus
prcoces en termes de sexualit et nombreuses sont les grossesses enregistresentre 13 et 18 ans. Les femmes de cette tranche dges constituent en outre un
groupe risque non ngligeable dans la propagation de linfection VIH et de la
syphilis.
- La taille de lchantillon qui a t calcule sur la base dune estimation de la
prvalence nationale de linfection VIH 0,21%, un chiffre calcul partir des
donnes collectes sur 46 sites sentinelles de surveillance slectionns par choix
raisonn.
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III. RESULTATSUn total de 14 282 femmes enceintes a pu tre recrut et interview durant les 2 mois
denqute sur les 343 sites chantillonns. Prs de 79 % des femmes vivent dans des
communes rurales et le reste en milieu urbain. Un peu moins de la moiti (48,5%) sont
domicilis plus de 5km dune formation sanitaire. Lensemble des 14 282 femmes a t
soumis aux tests VIH et syphilis selon les directives du protocole dtude. Dautres femmes
recrutes au cours de lenqute auraient du tre comptes parmi ces 14282, mais ont t
cependant enleves, soit du fait de labsence des rsultats des tests VIH ou syphilis pour
diffrentes raisons (prlvement impossible ou hmolys.), soit du fait dun dsistement
lannonce de ce prlvement. La proportion des refus enregistre durant cette enqute est
estime 1%. Le tableau N1 rsume la rpartition selon les 22 rgions des 14 282 femmes
enceintes retenues et dont les informations ont fait lobjet dune exploitation.
Tableau 1 : Rpartition des femmes recrutes selon les 22 rgions. ESN 2008-2009M/car.
REGIONSNombre de CSB
tirsFemmes recrutes
Effectif %
Alaotra mangoro 17 787 5,5Amoron'i mania 14 503 3,5Analamanga 47 1992 13,9Analanjirofo 17 706 4,9Androy 9 281 2,0Anosy 9 472 3,3
Atsimo andrefana 22 870 6,1Atsimo atsinanana 14 550 3,9Atsinanana 24 961 6,7Betsiboka 4 176 1,2Boeni 11 550 3,9Bongolava 6 252 1,8Diana 9 311 2,2Haute matsiatra 23 853 6,0Ihorombe 4 162 1,1Itasy 12 541 3,8Melaky 7 193 1,4Menabe 8 388 2,7Sava 15 601 4,2
Sofia 19 738 5,2Vakinakaratra 30 1556 10,9Vatovavy fitovinany 22 839 5,9TOTAL 343 14 282 100,0
3.1. Caractristiques sociodmographiques des femmes recrutes
3.1.1. Age des femmesLge moyen des femmes recrutes est de 25,00 6,85 ans, tandis que lge mdian est
estim 24 ans. A noter que 186 femmes ne connaissent pas leur ge, soit 1,3% du totaldes femmes recrutes. Les femmes ges de moins de 20 ans reprsentent le quart de
leffectif (Cf. figure I).
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Figure II :Rpartition des femmes selon le groupe dge. ESN 2008-2009 M/car (n=14 097)
3.1.2. Statut matrimonial
Le concept de mariage retenu au cours de la prsente enqute sapplique toutes les
formes de mariage, quelles soient civiles ou traditionnelles, ou des unions libres avec un
partenaire stable. Les rsultats de lenqute ont montr que prs de 9 femmes sur 10 sont
maries (Cf. figure III).
Figure III : Proportion de femmes maries. ESN 2008-2009 M/car (n=14 102)
3.1.3. Niveau dinstruction
Des donnes ont t collectes sur la scolarisation des femmes enceintes recrutes et, le
niveau dinstruction atteint au moment de lenqute par celles qui ont pu aller lcole.
Quatre niveaux dinstruction taient retenus : le niveau primaire (EPP), le secondaire du 1 er
cycle (CEG), le secondaire du 2d cycle (Lyce) et le suprieur (universitaire).
Ainsi, les rsultats de lenqute ont montr que prs dune femme sur cinq est non
scolarise et, les femmes scolarises reprsentent 78,1% de lchantillon. Parmi les
femmes scolarises, 66% ont arrt au niveau primaire (Cf. figure III).
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Figure IV : Rpartition des femmes selon leur scolarisation. ESN 2008-2009 M/car (n=14 260).
3.1.4. Profession
Les professions les plus souvent rapportes sont lagriculture et llevage (69% des femmes
interviewes), la profession librale (7,6%) et les employs dentreprise (2,2%). Les femmes
au foyer reprsentent 12,7% des femmes enqutes et celles des sans profession 2,4%.
Tableau 2 : Rpartition des femmes selon la profession
Profession Effectif %Agriculture/Elevage 9 838 68,9Mnagre 1 806 12,6Profession librale 1 085 7,6Sans profession 348 2,4Employe d'entreprise 316 2,2Commerante 207 1,4Fonctionnaire 158 1,1Gens de maison 111 0,8Etudiante/lve 73 0,5Autres 340 2,4Ensemble 14 282 100,0
3.2. Antcdents gynco-obsttriques et caractristiques comportementaux
3.2.1. Fcondit
La gestit moyenne par femme est de 3,3 2,4 grossesses, avec un maximum de 19 et
une mdiane 3. Ce nombre moyen de grossesse est fortement corrl avec la scolarisation
et il est inversement proportionnel au niveau dinstruction (Tableau 3). Les grands multipares(plus de 5 grossesses) reprsentent 17,1% (2444/14282) soit une femme sur six.
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Tableau 3. Gestit moyenne des femmes selon la scolarisation
CaractristiquesGestit
pMoyenne E.T.* Mdiane
Scolarises 3,9 2,6 3,0
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Tableau 6 : Pourcentage des femmes ayant des antcdents dulcrations gnitalesselon le lieu de rsidence
Lieu de rsidence
Antcdents dulcration
gnitale TOTAL p
Effectif %Rural 718 6,4 11 145
0,036Urbain 164 5,4 3 034
ENSEMBLE 882 6,2 14 179
La proportion des femmes ayant eu des antcdents dulcrations gnitales est
significativement plus leve en milieu rural quen milieu urbain (6,4% vs 5,4%).
3.2.4. Les paramtres comportementaux
a. CCoommppoorrtteemmeennttvviiss----vviissddeessccoouulleemmeennttssoouuuullccrraattiioonnssggnniittaalleess
Parmi les femmes qui ont dclar avoir eu des antcdents dulcrations ou coulements
gnitaux (n = 882), un peu moins dune femme sur trois ont affirm navoir eu recours
aucun traitement, 11,7% se traitent avec des mdicaments traditionnels et 12,2% adoptent
lautomdication. Seuls, 46,7 % des femmes ont consult des agents de sant (mdecins ou
sages-femmes ; Cf. figure V).
Figures V : Mesures prises lors de la dernire ulcration ou coulement. ESN 2008-2009M/car.
Selon le lieu de rsidence, la proportion des femmes qui ont eu recours aux agents de
sant est significativement plus leve en milieu urbain quen milieu rural (54,3% vs
45,0% ; p=0,032) (Tableau 7).
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Tableau 7 : Pourcentage des femmes ayant un antcdent dcoulements ouulcrations gnitales et qui ont consult en premire intention unpersonnel de sant selon le lieu de rsidence.
Lieu de rsidence
Femmes ayant consult
un personnel de sant
Total de femmes ayant des
antcdents
dulcrations gnitales
p
Effectif %Urbain 89 54,3 164
0,032Rural 323 45,0 718
ENSEMBLE 412 46,7 882
bb.. LLeessccoommppoorrtteemmeennttsssseexxuueellssrriissqquuee
MMuullttiippaarrtteennaarriiaattsseexxuueell
A la question de savoir si les femmes ont eu un partenaire sexuel inhabituel au cours des
12 derniers mois, 6,1% nont pas voulu rpondre la question et 7% des femmes
(980/13415) ont dclar avoir eu des rapports sexuels avec des partenaires inhabituels
(Cf. tableau 8). La moyenne dge de celles qui ont des partenaires sexuels inhabituels est
significativement moindre par rapport aux femmes se dclarant fidles (24,6 ans vs 26,0 ;
p
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Figure VI : Taux d'utilisation de prservatifs ESN 2008-2009 M/car.
3.3. Prvalence du VIH et de la Syphilis
3.3.1. Sroprvalence globale du VIH et ses caractristiques
Sur le total des 14 282 femmes incluses dans ltude, 38ont t confirmes sropositives
par les tests de recherche danticorps anti-VIH, soit une sroprvalence globale de 0,27%
(IC95% : 0.19%-0,36%). Compte tenu des rsultats du contrle de qualit externe effectu par
lInstitut de Mdecine Tropicale de Anvers/Belgique, ce taux de sroprvalence calcul est
de factosurestim. En effet, ce contrle de qualit a valu 73% (25 tests/34) la proportion
des faux positifs. Aussi, en considrant que ces faux positifs se rpartissent uniformment
au sein de lchantillon, la correction faite partir de cette proportion ramne le taux calcul
de la sroprvalence du VIH 0.20%. Une valeur qui se trouve, elle aussi, lintrieur de
lintervalle de confiance (IC95% : 0.19%- 0,36%), et qui peut tre ainsi considre comme
tant la plus proche de la valeur relle de taux de sroprvalence du VIH Madagascar.
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Tableau 9 : Sroprvalence du VIH chez les femmes enceintes selon quelquesvariables qualitatives. ESN 2008-2009 Madagascar
Variables Effectif VIH + % Positifs% Positifscorrig
p
Lieu dhabitationRural 11 198 31 0,28 0,20
0,41
Urbain 3 061 7 0,23 0,16ProfessionAgriculture/Elevage 9 838 30 0,30 0,21
0,03
Mnagre 1 806 5 0,28 0,20Profession librale 1 085 1 0,09 0,06Sans profession 348 0 0,00 0,00Employe d'entreprise 316 0 0,00 0,00Autres 571 0 0,00 0,00Commerante 207 0 0,00 0,00Gens de maison 111 2 1,80 1,3Statut matrimonialMaries 12391 35 0,28 0,20
NSNon maries 1551 2 0,13 0,09
Non prcis 340 1 0,29 0,21Groupes dge
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3.3.2. Sroprvalence globale de la syphilis et ses caractristiques
Sur le total des 14 282 femmes recrutes dans ltude, 692 ont t confirmes sropositives
par les tests RPR et TPHA, soit une sroprvalence globale de 4,8% (IC95% : 4,5%-5,2%).
Tableau 10 : Sroprvalence de la syphilis chez les femmes enceintes selon quelquesvariables qualitatives. ESN 2008-2009 M/car
Variables Effectif Syphilis + % Positifs pLieu dhabitationRural 11 198 557 5,0
NSUrbain 3 061 135 4,4ProfessionAgriculture/Elevage 9 838 496 5,0
0,06
Mnagre 1 806 93 5,1Profession librale 1 085 46 4,2Sans profession 348 18 5,2Employe d'entreprise 316 5 1,6
Autres 571 21 3,7Commerante 207 11 5,3Gens de maison 111 2 1,8Statut matrimonialMaries 12391 583 4,7
0,06Non maries 1551 94 6,1Non prcis 340 15 4,4Groupes dge
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3.3.3. Corrlation entre la syphilis et le VIH
Tableau 11 : Sroprvalence du VIH selon le rsultat du test de la syphilis chez lesfemmes enceintes. ESN 2008-2009 M/car
Test Syphilis EffectifVIH+
pN %
Positif 692 3 0,43 NSNgatif 13 590 35 0,26Total 14 282 38 0,27
Selon le tableau 11, la proportion de femmes infectes par le VIH est plus leve chez les
femmes atteintes de la syphilis par rapport celles qui en sont indemnes (0,43% vs 0,26%).
Cependant, la diffrence nest pas statistiquement significative. Le calcul de lOR a montr
que la syphilis doublerait le risque d'tre infect par le VIH (OR=1,97) mais avec IC ]0,48,
6,71[ qui confirme labsence de diffrence statistique.
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IV. DISCUSSIONS ET ACTIONS JUGEES PRIORITAIRES
Lchantillon a t tir sur une base nationale. Aussi, les rsultats des sroprvalences sont-
ils rapports au niveau national. Le nombre de femmes recrutes est proportionnel au taux
de frquentation en CPN par rgion.
4.1. Profil sociodmographique de lchantillon
Les femmes recrutes sont relativement jeunes par rapport celles de lESN 2003 et autres
tudes Africaines. Les groupes dge entre 20-24 ans sont reprsents de faon importante.
La grande majorit de notre population dtude est marie. La socit malgache tolre
difficilement les femmes ayant des enfants mais qui ne sont pas maries. La non
scolarisation des femmes reste encore leve Madagascar. Elle est assez importante dans
les rgions conomiquement faibles, mais cette non scolarisation est cependant moinsmarque dans les chefs lieux des rgions et les rgions correspondant aux chefs lieux des 6
ex-provinces.
4.2. Actions juges prioritaires
Les rsultats de l'enqute ont mis en vidence la ncessit de certaines rorientations ou
actions juges prioritaires et qui devront tre comprises comme tant une suite normale de
toutes investigations pidmiologiques. A cet effet,les mesures ci-aprs peuvent tre cites
: - la gnralisation de loffre de services de CTV et PTME ; - le renforcement de la prise encharge des IST ; - le renforcement du programme visant liminer la syphilis ; -
rajustement de cibles utilises pour la sensibilisation; - le renforcement des actions
multisectorielles pour la promotion des comportements moindre risque ; - le renforcement
de la surveillance pidmiologique ; -amlioration de qualit service au sein de LNR.
. Dans ces actions, il serait utile de rappeler que les femmes sropositives sont des femmes
relativement jeunes, non scolarises, travaillant dans les secteurs de llevage et
lagriculture.
44..22..11.. LLaaggnnrraalliissaattiioonnddeellooffffrreeddeesseerrvviicceessddee CCTTVVeettPPTTMMEE
L'enqute anonyme et non corrle qui vient d'tre ralise a rvl que 38 femmes
enceintes sont sropositives. Elles sont rparties dans toute l'le sans savoir qui elles sont.
Ainsi, la gnralisation de loffre de services de CTV doit tre engage et encourage afin
de convaincre toutes les femmes se faire dpister afin qu'on puisse assurer leur prise en
charge en cas de sropositivit. Il en est de mme pour les sites PTME, puisque il s'agit des
femmes enceintes et la prise en charge permet de soutenir la femme sur le plan psycho-social et surtout dempcher la transmission du virus son enfant si la femme est
sropositive.
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44..22..22.. RReennffoorrcceemmeennttddeellaapprriisseeeenncchhaarrggeeddeessIISSTT
Selon les rsultats de la prsente enqute, il existe une corrlation entre les antcdents
dulcration gnitale et la prvalence de linfection VIH. Ainsi, lintensification de la lutte
contre les IST doit tre maintenue pour endiguer la diffusion de l'infection VIH.
44..22..33.. RReennffoorrcceemmeennttdduupprrooggrraammmmeedd''lliimmiinnaattiioonnddeellaassyypphhiilliiss
Lenqute a montr une baisse assez importante de la sroprvalence de la syphilis chez les
femmes enceintes. Il est alors prouv que la stratgie pour luter contre la syphilis utilise par
le Ministre est efficace. Aussi, la continuation du programme dlimination de la syphilis est
pertinente.
44..22..44.. RRaajjuusstteemmeennttddeecciibblleessuuttiilliisseess
L'enqute a galement permis de prciser que :- Les groupes cibles sont des femmes non scolarises ou du niveau primaire.
- Elles sont relativement jeunes ou mme trs jeunes.
- Elles sont du secteur agricole ou de l'levage et quelquefois du secteur artisanal.
- Parfois, elles se trouvent dans des endroits trs reculs.....etc
A ltat actuel de lpidmie, une action cible de sensibilisation savre indispensable avant
les communications dont les messages sadressent toujours la population gnrale. En
effet les femmes rsidant en milieu rural constituent les cibles prioritaires pour la
sensibilisation dans la lutte contre les IST et VIH.
44..22..55.. RReennffoorrcceemmeennttddeessaaccttiioonnssmmuullttiisseeccttoorriieelllleessppoouurrlleecchhaannggeemmeennttddee
ccoommppoorrtteemmeenntt
Les rsultats de cette enqute ont dmontr une fois de plus que les actions multisectorielles
associes l'approche communautaire ou de proximit taient les plus appropries pour
avoir des rsultats probants dans les changements de comportement rclam par la lutte
contre le VIH/Sida.
44..22..66.. RReennffoorrcceemmeennttddeellaassuurrvveeiillllaanncceeppiiddmmiioollooggiiqquuee
La surveillance pidmiologique permettra d'valuer l'volution et les tendances de
l'pidmie. Elle doit guider les actions entreprendre et dmontrer l'efficacit ou non des
activits menes dans la lutte contre cette pidmie. Aussi, est-il vivement recommand de
pouvoir effectuer rgulirement les enqutes de surveillance biologique et comportementale
dans les groupes risque et au sein de la population gnrale. Celles ci devraient nous
permettre de confirmer la rgression de lpidmie et effectuer la projection des donnes sur
le VIH/Sida pour les 5 annes venir. Les logiciels tels que les tableurs, l'EPP (Estimations
et Projection Pays) et le Spectrum que nous disposons dj, permettront dy arriver.
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44..22..77.. AAmmlliioorraattiioonnddeeqquuaalliittsseerrvviicceeaauusseeiinnddeeLLNNRR..
Au niveau du LNR, lamlioration de qualit de service savre ncessaire. Il est
recommand deffectuer une valuation plus approfondie pour dterminer les dfaillances
aussi bien organisationnelles, au niveau des ressources que techniques.
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V. CONCLUSION
Lenqute de Surveillance Nationale vise, entre autre, suivre les tendances de la
sroprvalence de linfection VIH et la syphilis chez les femmes enceintes qui forment un
groupe par excellence, reprsentant la population gnrale. LESN 2008-2009 est la
seconde en son genre et elle a permis de renforcer les bases de donnes sur le VIH/Sida
Madagascar.
Dune manire gnrale, les rsultats de cette enqute montrent en 5 ans, une rduction
assez importante des sroprvalences de linfection VIH et de la syphilis. Elles vont
respectivement de 0,95% en 2003 0,20% % en 2008 pour le VIH et, de 8,2% (IC95% : 7,7%-
8,8%) en 2003 4,8% (IC95% : 4,5%- 5,2%)en 2008 pour la syphilis.
Concernant le profil et les caractristiques sociodmographiques des femmes testes
sropositives, lESN 2008-2009 ne rvle quelles sont des femmes vivants en milieu rural,des gens de maison, ayant eu un antcdent dulcration gnitale, sans distinction dge, de
statut matrimonial, ni de scolarisation.
Linfection VIH est apparemment lie la syphilis. Il sagit toutefois dune corrlation
statistiquement non significative. Celle ci peut expliquer probablement la contradiction qui
persiste Madagascar entre une prvalence leve des IST, et notamment celle de la
syphilis, et une faible prvalence du VIH, qui de surcroit, continue diminuer. Le rle de la
syphilis en tant marqueur biologique de linfection VIH est certainement revoir.
Compte tenu de ce taux relativement faible du VIH, la ractualisation et la rorientation duPlan Stratgique National (PSN) savre indispensable. Il doit mettre laccent lendroit des
groupes vulnrables et haut risque en termes de prvention, et ce, sans ngliger
les interventions en direction des Infections Sexuellement Transmissibles (IST), des
Personnes Vivant avec le VIH (PVVIH) et la population gnrale.
Il en est de mme sur les principes de la surveillance qui devront tre respects et, parmi
lesquels : - lutilisation de faon rgulire dune mme mthodologie et outil pour le recueil
dun mme type de donnes ; - et le fait que la surveillance pidmiologique des IST, de la
tuberculose et du VIH/Sida doit se faire simultanment par une seule et mme entit. Cettefaon de faire doit permettre une certaine forme de recoupement des informations sur ces
trois groupes de pathologies qui sont intimement lies.
Et enfin, et toujours en raison du faible taux de prvalence du VIH, le nombre des sites
sentinelles, leur rpartition gographique, le mode de calcul de la taille des chantillons,
doivent tre rviss tout en gardant les grandes lignes du protocole standard, autant pour
lESN que lESB ou lenqute comportementale. Ces rvisions devront avoir comme objectifs
lamlioration et le renforcement de la reprsentativit, afin que celle-ci ne souffre daucune
fausse infrence dans les zones denqute ou aires de couverture des sites retenus.
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REMERCIEMENTS
Cette tude a t ralise grce aux contributions techniques et financires des institutions
et dpartements ci-aprs auxquels nous adressons nos sincres remerciements et toutes
nos gratitudes :
Le Ministre de la Sant Publique, travers le Programme de Lutte contre Sida.
LOMS, lUSAID, la Coopration Franaise, et lUNICEF.
La Banque Mondiale travers lUGP/CRESAN II et le PMPS.
Le Fonds Mondial pour la lutte contre le VIH/Sida.
Ces remerciements vont aussi l'endroit du Secrtariat Excutif du Comit National de lutte
contre le Sida, du Comit technique de lenqute, du Laboratoire National de Rfrence
VIH/Sida, des Directions Rgionales de la Sant, des Responsables provinciaux delenqute et de tous les personnels des laboratoires de district et des Centres de Sant, qui
ont largement contribu la russite de la prsente enqute.
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REFERENCES
(1) MIN SAN/DGLS Etude combine de la syphilis et du VIH chez les femmes enceintes Madagascar 2003.
(2) ONUSIDA/OMS 2000 : Directives pour la surveillance de 2me gnration du VIH.
(3) ONUSIDA/OMS 2000, Groupe de travail sur la surveillance mondiale du VIH/SIDA et des
IST : Directives pour la surveillance de 2m" gnration du VIH.
(4) ONUSIDA, Rapport sur l'pidmie mondiale de VIH/SIDA, Juin 2000.
(5) Bureau de la Reprsentation de l'OMS Madagascar (1999). Madagascar: Profil pays,
profil du District Sanitaire et donnes socio-conomiques. OMS Antananarivo.
(6) DEP/Ministre de la Sant. (1999). Donnes et indicateurs dmographiques et socio
sanitaires Madagascar. Ministre de la Sant/Madagascar. Antananarivo.
(7) UNAIDSNVHO. (2000). HIV/AIDS Epidemiological fact sheet: Madagascar.
(8) WHO. (1989). Non linked Anonymous screening for public health surveilllance of HIV
Infections proposed international guidelines. Vol. WHO/GPA/SFI/89.3. WHO: Geneva.
(9) LNR/PNLS/Mini Sant. (1996). Le SIDA Madagascar: pidmiologie, projections,
impact socio-conomique, interventions, Novembre 1996. The Futures Group
International Antananarivo.
(10) LNR. Rsultats de la sro surveillance 2000 chez les patients IST selon la mthodeLQAS.
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LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Rpartition des femmes recrutes selon les 22 rgions.
Tableau 2 : Rpartition des femmes recrutes selon la profession.
Tableau 3 : Gestit moyenne des femmes selon la scolarisation.
Tableau 4 : Pourcentage des femmes ayant des avortements selon le lieu de rsidence.
Tableau 5 : Pourcentage des femmes ayant eu des enfants mort-ns selon le lieu de
Rsidence.
Tableau 6 : Pourcentage des femmes ayant des antcdents dulcrations gnitales
selon le lieu de rsidence.
Tableau 7 : Pourcentage des femmes ayant des antcdents dcoulements ou
dulcrations gnitales et qui ont consult en premire intention un personnel
de sant selon le lieu de rsidence.
Tableau 8 : Multi partenariat sexuel selon le niveau dinstruction.
Tableau 9 : Sroprvalence de la syphilis chez les femmes enceintes selon quelquesvariables qualitatives.
Tableau 10 : Sroprvalence du VIH chez les femmes enceintes selon quelques variables
qualitatives.
Tableau 11 : Sroprvalence du VIH selon le rsultat du test de la syphilis chez les
femmes enceintes.
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LISTE DES FIGURES
Graphique I : Schma du droulement de lESN 2010 sur le VIH et la syphilis.
Graphique II : Rpartition des femmes selon les groupes dges.
Graphique III : Proportion des femmes maries.
Graphique IV : Rpartition des femmes selon leur scolarisation.
Graphique V : Mesures prises lors de la dernire ulcration ou coulement gnital.
Graphique VI : Taux dutilisation des prservatifs.
Graphique VII: Taux d'utilisation de prservatifs.
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ANNEXES
ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH, ESN 2008-2009
RAPPORT DE CONTROLE DE QUALITE EXTERNE LNR MADAGASCAR
COMITE DE REDACTION
EXPLOITATION ET ANALYSES DES DONNEES
MEMBRES DU COMITE TECHNIQUE
RESPONSABLES REGIONAUX DE LENQUETE
REPONSABLES REGIONAUX DE LABORATOIRE
RESPONSABLES DE LABORATOIRE AU NIVEAU CENTRAL
PERSONNELS DE SANTE DES SITES
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