ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA

GESTACIONALDra. Domínguez Lucila

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Este término incluye un espectro de lesiones benignas ◦MHP (mola hidiatiforme parcial)◦MHC (mola hidiatiforme completa)

Y lesiones Malignas agrupadas como NTG (Neoplasia Trofoblástica Gestacional) ◦MI (mola invasora)◦HS (hiperplasia severa)◦Corio Ca (coriocarcinoma)◦TSI (tumor del sitio de la implantación)

E.T.G. Incidencia

MHC: 1/1.250MHP: 1/10.000-100.000 MI : 1/15.000CorioCa: 1/40.000

E.T.G: Factores predisponentesEdad materna

Adolescentes (< 20 años): 2 veces más riesgo.En < 15 años 20 veces más riesgo.En > 40 años 5 veces más riesgo. En > 50 años 200 veces más riesgo

Antecedente de mola previaRiesgo relativo de 5 a 40 veces más que la

población general.Riesgo con dos molas previas: 20-25%

E.T.G: Factores predisponentesAnticoncepción

Asociación ACO – MH. RR 1.9 (y para mujeres que usaron ACO en el ciclo de la concepción : RR 4).

ACO post evacuación molar no aumenta el riesgo de NTG.

Factores genéticosDistribución geográfica:: más frecuente en oriente que

en occidente (10:1)Factores ambientales: Tabaco, bajo consumo de

proteínas y carotenos, alto consumo de lípidos Edad paterna: > 45 años aumento de riesgo

?

Etiopatogenia MHCEs una ETG compuesta por trofoblasto

vellositario con cariotipo diploide puramente paterno, que pierde el aporte materno 23X (fenómeno del genoma inactivo).

Hay molas que provienen de un embarazo gemelar dicigótico (dos ovocitos fecundados por dos espermatozoides),en donde un huevo origina un feto sano y el otro una MHC.

La MI es una variedad infiltrativa, metastásica y hemorrágica de la MHC.

Etiopatogenia MHP Es un fenómeno dispérmico y poliploide que generalmente

responde a la triploidía 69XXY, aunque también abundan en la literatura MHP diploides y tetraploides.

La madre aporta al cigoto un conjunto haploide de cromosomas 23X y el padre dos espermatozoides haploides (23X ó 23Y) que originan un cariotipo triploide hetero u homocigota de 69. cromosomas(triplodía por diandria).

Constituye el 3% de los embarazos molares y es improbable que evolucione hacia la enfermedad metastásica y coriocarcinomatosa.

Sin embargo las MHP siempre cursan con embriones o fetos polimalformados que frecuentemente mueren intraútero o dentro de las primeras horas de vida por RCIU, distocia funicular y defectos congénitos múltiples. Es altamente abortiva e integra el aborto del 1° trimestre de causa genética.

MOLA COMPLETA

MOLA PARCIAL

+

+

+

+

46 XX /XY

E.T.G: Diagnóstico Diferencial entre MHC-MHP

MHC MHPFrecuencia en Occidente 1/1250 embarazos 1/10.000-100.000 embarazosEmbrión/Feto No SiCariotipo Diploide Poliploide Hipertiroidismo <10% -Hipertensión 24% 1%Malignización 20% 7%Marcación p/hCG +++ +PLAP + +++Citoqueratina +++ +++Eritroblastos (-) (+)Metrorragia +++ ++RCIU No corresponde + en 2°-3° TrimestresHiperreacción Luteinal +++ aproximad. 50% +Altura Uterina > que amenorrea < que amenorreaExpulsión vesicular Probable ImprobableEmbolización (+) (-)Hiperemesis gravídica frecuente rara

MOLA COMPLETA

www.zambon.es/.../03mujer/atlas/fichas/1162.htm

MOLA PARCIAL

CoriocarcinomaEs un tumor maligno altamente metastásico,

con proliferación trofoblástica atípica-bifásica-no vellositaria que crece en el espesor miometrial adoptando la forma de nódulos infiltrativos, necróticos y hemorrágicos.

Responde a un patrón genético diploide que contiene DNA materno-paterno. Esto lo diferencia de la MHC.

CoriocarcinomaLas metástasis colonizan en orden creciente

de malignidad: pulmón, vagina, vulva, pelvis, riñón, bazo, tubo digestivo, hígado y cerebro.

Según Hertig y Mansel el 50% de los CorioCa provienen de molas hidatiformes, un 2.5% están precedidos por ectópicos, un 25% por abortos y un 22.5% por embarazos de término.

Tumor del sitio de ImplantaciónEs un tumor muy extraño derivado del trofoblasto

intermedio.Uno de cada 5 tiene mala evolución. Es poco frecuente y en el mundo hay algo mas de

100 casos publicados con manifestaciones clínicas extrañas: síndrome nefrótico-virilización-galactorrea e hiperprolactinemia.

En general se mantiene silente durante todo el embarazo y sangra cuando el mismo se interrumpe, aunque hay alguna publicación que lo asocia con abdomen agudo por rotura uterina.

El 56% se manifiesta clínicamente después de un embarazo de término.

Tumor del sitio de ImplantaciónLas metástasis colonizan preferentemente en pulmón,

pero también se han descrito en vagina, bazo, ganglios linfáticos ,cerebro, hígado, riñón, uretra, ovarios, páncreas, colon y estómago.

La inmunohistoquímicamente es fuertemente reactivo para hPL, focal para hCG e intenso para citokeratina.

El tratamiento de elección es la histerectomía total para la enfermedad focal mientras que la quimioterapia citorreductora mas cirugía está indicada en tumores primarios de gran volumen (bulky) y en la enfermedad diseminada.

El régimen mas prescripto en estos casos fue EMACO y actualmente se obtienen resultados aceptables con EMACE.

E.T.G: Diagnóstico Diferencial entre Corio-Ca y TSI

CorioCa TTSP

Frecuencia 1/40.000 embarazos Extraño

Población Celular Dimorfa:sincicio+cito. Monomorfa:Trof.Intermedio

Hemorragia Difusa Focal

Bordes Definidos Irregulares e Infiltrantes

Invasión Vascular Centrífuga Centrípeta

Cambios Fibrinoides Ausentes Presentes

hCG +++ +

hPL + +++

Tratamiento Inicial Quimioterapia Histerectomía Total

Quimioterapia Generalmente sensible

Frecuentemente resistente

PRESENTACIÓN CLÍNICA

ALTERACIÓN DE LA CURVA DE HCGSANGRADO IRREGULAR (LEVE/SEVERO)QUISTE DE LA TECASUBINVOLUCIÓN UTERINA O AGRANDAMIENTOALTOS NIVELES DE HCGABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO

(PERFORACIÓN /TORSIÓN) INFECCIÓN (LEUCORREA PURULENTA /DOLOR

PÉLVICO AGUDOOTROS

E.T.G: DiagnósticoLa Hemorragia genital del primer trimestre de

la gestación es el síntoma más frecuente.La ecografía ginecológica es el método

diagnóstico de elección. Evidencia de ecos múltiples sin evidencia de saco gestacional normal o feto, aunque en rarísimos casos pueden coexistir.

Dosaje de B-hCG cuantitativa por radioinmunoanalisis (valores de 100.000 a 200.000 UI/ml son sugestivos de MH).

Eliminación de vesículas.

E.T.G: Estudios previos al tratamiento

Ecografía TV con patrón molar característico: “tormenta de nieve” para MHC “placenta con imágenes lacunares anecoicas” para MHP

RX de tórax (F y P) y Ecografía Hepática (para descartar MTS).

Dosaje cuantitativo por radioinmunoanalisis de B-HCG antes de la evacuación.

Rutina con hepatograma, perfil tiroideo y grupo sanguíneo.

ECG con evaluación cardiovascular.

Solo en caso de síntomas focales se solicitaran otros estudios como TAC o RMN.

E.T.G: TRATAMIENTOEVACUACIÓN UTERINA

◦ Con cuello permeable se procederá a la evacuación con cánula de aspiración de 12 mm. con presión negativa o RUE.

◦ Sin cuello permeable se procederá a la dilatación cervical y posterior evacuación.

◦ En úteros > 16-20mm es preferible la aspiración ya que es menos factible la perforación.

Estimulantes de la contractilidad uterina NO son recomendados antes de la evacuación, una vez extraído el material se agrega occitocina IV y se continua evacuando. (este ultimo material se envía en frasco aparte).

El material obtenido debe ser enviado a anatomía patológica para documentar el antecedente gestacional.

Segundo legrado como criterio para descender la hCG Aumenta riesgo perforación y de HT Solo se indica cuando el primer raspado fué incompleto.

E.T.G: SEGUIMIENTONueva Rx de tórax 48 hs luego de la evacuación y

cada dos meses hasta la negativización de la B-hCG.Ecografía TV para evaluar paredes uterinas.

◦ Si existen quistes luteínicos, estos deben ser controlados cada 15 días, a menos que haya complicaciones como rotura o torsión los quistes no deben ser abordados quirúrgicamente.

Determinación cuantitativa de B-hCG semanal hasta obtener dos determinaciones semanales negativas.

Se considera que esta negativiza entre la semana 12 y 16.Luego control mensual durante 1 año (salvo

persistencia de los valores mas allá de la 8º semana postevacuatoria en las cuales el control se prolonga durante 24 meses)

CURVA EN MESETA: cuando el descenso entre uno y otro dosaje es inferior al 10%, en el curso de tres dosajes sucesivos.

Autorización del embarazo luego de 1 año de negativización de la B-hCG.

Se considera que el método anticonceptivo más adecuado son los ACO con bajo contenido de estrógenos (<50mcg) administrados cuando los niveles de B-hCG estén en 5 mUI/ml.

E.T.G: FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

B-hCG dosable luego de las 12-16 semanas.Curva de B-hCG en ascenso o en meseta.Aparición durante el seguimiento de:

Foco pulmonar: disnea, taquipnea, hemoptisis. Foco hepático: ictericia, dolor en HCD. Foco abdominal, abdomen agudo: dolor, suboclusión,

oclusión, perforación uterina, hemoperitoneo. Foco cerebral: fotofobia, cefalea.

ETG persistente luego de la evacuación uterina.ETG resistente a las drogas.Diagnóstico histológico de Coriocarcinoma.Diagnóstico histológico de TSI.

E.T.G: Factores de riesgo para desarrollar una N.T.G.

Edad mayor de 45 años.Dosaje de B-hCG mayor de 100.000.Antecedentes de MH anterior a la actual.Tamaño preevacuación mayor de 20 cm de

longitud.Sangrado postevacuación persistente.Quistes luteínicos de la teca.

E.T.G. MALIGNA•Valores de B-hCG en meseta.•Valores de B-hCG en aumento.•Aparición de metástasis de cualquier tipo.•Evidencia histológica de MI, Corioca o TSI

ANTE EL DIAGNOSTICO DE E.T.G. MALIGNA SE DEBE REALIZAR EVALUACIÓN PARA SU ESTADIFICACIÓN CON

• TAC• RMN

ESTADIFICACIÓN

Estadio I Enfermedad limitada al útero

Estadio II Enfermedad extendida a los órganos pelvianos

Estadio III

Enfermedad metastásica pulmonar con/sin compromiso pelviano

Estadio IV

Enfermedad metastásica a distancia

PUNTUACIÓN PRONÓSTICA FACTOR PRONOSTICO 0 1 2 4

Edad hasta 39ª. > 40 a. - -

Antecedente de embarazo Mola Aborto Término -

Intervalo en meses desde Fin Embarazo hasta Inicio de Quimioterapia

4

4-6

7-12

>12

Valor de subunidad beta hCG al Inicio del Tratamiento

10 3 103-104 104 –105 >105

TamañoTumoral-IncluyeTumorUterino - 3-5 cm >5 cm -

No. de Metástasis (**) - 1-4 4-8 >8

Lugar de Metástasis pulmónvagina

riñónbazo

gastro-intestinal

hígadocerebro

Quimioterapia Previa 1 droga 2 ó + drogas

Bajo Riesgo:0-6 Alto Riesgo:7 –12 Ultra alto Riesgo:13 ó >

MOLA IN SITU INVASORA

E.T.G. CLASIFICACIÓN CLÍNICAE.T.G. NO METASTÁSICA: Sin evidencia de

enfermedad fuera del útero.E.T.G. METASTÁSICA

Metastásica de buen pronóstico◦Corta duración < 4 meses.◦Bajo nivel de B-hCG <40.000UI/ml.◦Sin metástasis en cerebro o hígado.◦Sin antecedentes de embarazo a término.◦Sin quimioterapia anterior.

Metastásica con mal pronóstico◦Larga duración >4 meses.◦Valores de B-hCG elevados pretratamiento >40.000UI/ml.◦Metástasis en cerebro o hígado.◦Con antecedentes de embarazo a término.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD MALIGNA NO METASTÁSICA

MONOQUIMIOTERAPIA

1º LINEA :METOTREXATE•MTX 1 MG/KG.. IM DÍAS 1-3-5-7. CON RESCATE

CON LEUCOVORINA a las 30 hs 0.1 MG/KG.. ORAL DÍAS 2-4-6-8.

2º LINEA: ACTINOMICINA D •1,25 mg I.V. CADA 14 DÍAS.

HASTA 3 VALORES NEGATIVOS

MANEJO BAJO RIESGO

Charing Cross

MTX + LEUCOVORINA

RESISTENCIA

<300 hCG

Actinomicina D

> 300 hCG

EMACO

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD MALIGNA METASTÁSICA

MONOQUIMIOTERAPIA: SI LA PACIENTE DEBUTA CON Mtt. DE BAJO RIESGO.

METOTREXATE•MTX 1 MG/KG.. IM DÍAS 1-3-5-7. CON RESCATE CON

LEUCOVORINA a las 30 hs 0.1 MG/KG.. ORAL DÍAS 2-4-6-8.

MONOQUIMIOTERAPIA: SI LA PACIENTE DEBUTA CON Mtt DE ALTO RIESGO.

1º LINEA: EMA/CO◦ETOPÓSIDO, METOTREXATE, ACTINOMICINA,

CICLOFOSFAMIDA, ONCOVORIN (Vincristina).

2º LINEA◦BEP: CISPLATINO, ETOPÓSIDO, BLEOMICINA.

◦VIP: ETOPÓSIDO, ISOFOSFAMIDA, CISPLATINO.

ESQUEMAS QUIMIOTERAPIA

EMA/CO•DIA 1: ACTINOMICINA D: 0,5 mg EV

ETOPOSIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica

METOTREXATE: 100 mg / m2 EV goteo rápido

METOTREXATE: 200 mg /m2 EV goteo 12 horas

•DIA 2: ACTINOMICINA D: 0,5 mg EV

ETOPOXIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica

LEUCOVORINA: 15 mg IM /VO cada 6 hs. X 4 dosis

•DIA 8 : VINCRISTINA : 1 mg / m2 EV (máximo 2 mg )

CICLOFOSFAMIDA: 600 mg /m2 EV en sol salina isotónica

ESQUEMAS QUIMIOTERAPIAULTRA ALTO RIESGO > 13

EMA/PE•DIA 1 : ACTINOMICINAD: 0,5 mg EV

ETOPOSIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica

METOTREXATE: 100 mg / m2 EV goteo rápido

METOTREXATE: 200 mg /m2 EV goteo 12 horas

•DIA 2 : ACTINOMICINAD: 0,5 mg EV

ETOPOXIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica

LEUCOVORINA: 15 mg IM /VO cada 6 hs. X 4 dosis

•DIA 8 : CISPLATINO: 75 mg /m2 ev goteo de 12 horas

ETOPOSIDO : 100 mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica

VIGILANCIA1 POR SEMANA POR 3 SEMANAS1 CADA 15 DÍAS HASTA COMPLETAR 3 MESES1 POR MES HASTA COMPLETAR 1 AÑOBIMESTRAL HASTA COMPLETAR DOS AÑOSCADA 6 MESES DURANTE ETAPA FÉRTIL HCG, CONTROL CLÍNICO, ACO ESTRICTO.

EMBARAZO SUBSECUENTE

SE AUTORIZA LUEGO DE 2 AÑOS DE VIGILANCIA CON IGUALES CONSIDERACIONES QUE LA MOLA REGRESIÓN

ESPONTANEA

HCG SUB B CUANTITATIVA LAS PRIMERAS 8 SEMANAS DE GESTA ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL LA 6ª Y 10ª SEMANAS DE GESTA EL EMBARAZO NORMAL NO PRESENTA DIFERENCIAS DE RIESGO

CON LA POBLACIÓN GENERAL. DURANTE EL PUERPERIO DEBE SER SEGUIDA CON HCG SUB B POR

6 SEMANAS.

La cura de estas pacientes, finalmente, dependerá del éxito de los esquemas de “salvataje” con ó sin

procedimientos quirúrgicos coadyuvantes.

A pesar de la efectividad de los tratamientos, en alrededor del 10-30% de los casos no se logrará

alcanzar la remisión de la enfermedad con el esquema primario de poliquimioterapia,

ó bien se producirán recurrencias.

TASA DE SOBREVIDA 40 -50%

RESISTENCIA RECURRENCIA

PRINCIPALES CAUSAS

•INADECUADO TRATAMIENTO DE INICIO•DEMORA ENTRE CICLOS•DEMORA EN EL INICIO DEL TRATAMIENTO•PERDIDA DEL SEGUIMIENTO •RETORNO CON ENFERMEDAD DISEMINADA

Riesgo 1º recaída 12.7% 2º 38.9% 3º 14.3 NO SE CORRELACIONA CON SG

RESISTENCIA RECURRENCIA

GRACIAS