Post on 04-Jun-2018
Endoskopische
Therapieverfahren in
der Bariatrie
Bariatrie und multiprofessionelles Management
Reiner Wiest
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 2
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Endoskopie
weniger invasiv, geringe Kosten
reversibler Ansatz, breit zugänglich
Hintergrund Position Endoskopie
Diät/Konservativ
EWL: wenig effektiv
Zugänglich: Alle
Komplikation/NW: keine
Bariatrie
EWL: höchst-effektiv
nur 1% der Betroffenen
bis 17% NW / Komplik.
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 3
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Magenballoon
Flüssig/ Gas
Duodeno-Jejunalbypass
«Endobarriere»
Nahtverfahren
Sleeve-/Outlet-Repair
Anderes
Aspiration, DMR etc.
Endoskopische Therapie-Verfahren
Methode, Praktisches
Indikationen, Kontra-
Wirkung, Ziele
Risiken, Nebenwirkung
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 4
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Magenballoone
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 5
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Erster Magenballoon 1988
Magenballoon - Historisches - Mechanismus
Restriktives Verfahren:
Volumenbegrenzung
Schnelleres Sättigungssgefühl
Ventileffekt des Fremdkörpers
Magenentleerung verzögert
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 6
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Magenballoon - Methode/Technik
Silikon-Balloon
Einführungsschlauch
Zuführungskatheter
Füllungsvolumen 500-700 ml
Kochsalzlösung + Methylenblau
Ventil/ Abwurfsystem
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 7
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Magenballoon - Methode/Technik
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 8
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Medikation:
Protonenpumpenhemmer-Therapie
bedarfsadaptiert, Reflux-Beschwerden nehmen
Anti-Emesis-Medikation Bedarfsmedikation
Aufklärung; erste Woche Alltagseinschränkungen
Verhaltensregeln:
Viel Trinken, kleinere, häufigere Mahlzeiten
Vermeiden: Tauchen, Kampfsport, Achterbahn
Magenballoon-Methode/Technik-Empfehlungen
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 9
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Magenballoon-Methode/Technik-Entfernung
Maximale Anwendungsdauer: 6 Monate
Endoskopische Entfernung via Gastroskopie
Vorher: 3 Tage flüssige Kost (ohne feste Nahrung)
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 10
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Meist BMI von 30 bis 34.9 kg/m² ("low BMI"), typische Vielesser
bereit sich mittelfristig multidisziplinär helfen zu lassen
nicht invasive KG-maßnahmen müssen erfolglos geblieben sein
Teil einer invasiven Stufentherapie (Tandemprinzip):
WHO-Adipositas-Grad II oder höher
1. Schritt für 6 Monate Ballon später operatives Verfahren
z.B. operative «Hoch-Risiko»-Patienten
Kontraindikationen Anästhesie, Operation
Ablehnung operativer Massnahmen
Magenballoon - Indikationen
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 11
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Magenballoon - Erzielbare Wirkung
Imaz I et al. Obes Surg 2008; 7:841–846.
Meta-Analyse: 15 Studien, insgesamt 3698 Patienten
14.7 kg Gewichtsverlust (5 – 25 kg)
32.1% mean excess weight loss
5.7 kg/m2 BMI-Reduktion
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 12
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
130 Pts. prospektiv; mittlerer BMI 43.1 + 8.0 kg/m2 (> 65% Klasse III/IV)
6 Monate Therapiedauer unter kontrollierter Diät von 1000–1200 kcal/Tag
Forlano et al. GIE 2010; 71:927–933.
Magenballoon - Wirkung: Metabolismus
23%
7%
Häufigkeit
Super-Adipös Häufigkeit
Nicht-Adipös
0%
19%
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 13
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Magenballoon - Wirkung: Metabolismus
Forlano et al. GIE 2010; 71:927–933.
%Anteil
Patient
HOMA
> 2.5
Trigylzerid
> 150
Path.
GOT
Leber-
Steatose
Grad III
Vor 70%
58% 38% 52%
Nach 14%
19% 7% 4% Wenn Balloon toleriert und Diät eingehalten
> 75% der Patienten
Verbesserung metabolisches Syndrom
zusätzlich zur KG/BMI-Abnahme
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 14
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
22 Monate Nachbeobachtung nach Explantation
> 50% erhaltenen Benefit
KG erhalten (39%)
KG weiter reduziert (11%)
Magenballoon - Langzeit-Erfolg ?
Forlano et al. GIE 2010; 71:927–933.
Aber:
Dehnung des Magens durch Balloon ?
Schwieriger erzielbares Sättigungsgefühl
nach Entfernung – Rebound-Effekt ?
< 5% Grad III/IV langfristige KG-abnahme
EWL-effekt halbiert (3 jahre FU vs. 6 Mo)
Deital et al. Obes Surg. 2010
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 15
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
BIB-Magenballoon-Risiko? Komplikationen?
Ubelkeit, Erbrechen: > 30% (1. Woche)
Frühzeitige Entfernung: 3 - 8%
Leckage/Deflation: 2 - 23%
Migration, Darmileus: 0.8%
Gastritis, Ulcus ventriculi: bis 10 %
Magen-perforation < 0.1% 2 Todesfällen!!
Imaz I et al. Obes Surg 2008; Forlano et al. Obes Surg 2010
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 16
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Magenballoon - Gas-gefüllt besser ?
Heliosphere-Bag
550-900 ml Luft
10-12 cm Durchmesser
< 30 gramm Gewicht
6 Monate
Obalon
250 ml Gas
7 cm eliptoid
6 gramm Gewicht
3 Monate (bis 3 Ballons)
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 17
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Gas-Balloon - Obalon ?
Gelatine-Kapsel
Hydrophil beschichtet
Katheter ca. 70 cm
2 Charrierre dick
Glatte Oberfläche
Titanklappe, röntgendicht
Anlage OHNE Endoskopie
Duchleuchtung
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 18
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
118 patienten: 8 Ersatz nach Entfernung
18 Re-Implantation nach “Pause” (16 Mo) und KG-zunahme 13.6 kg
Dumonceau et al. Obes Surg 2010; 20:692–697.
Magenballoon - Einmal oder Mehrmals ?
1. Balloon
2. Balloon P-Wert
KG-
abnahme
14.6 kg 9.0 kg < 0.01
EWL-
abnahme
49.3 % 30.4 % <0.001
Nach 3
Jahren
1. Balloon 2. Balloon P-Wert
KG-abnahme
> 10%
26% 26% n.s.
> 5%
38% 40% n.s.
Mehrfach Implantation Magenballoon
nur transienter (geringer) Effekt
NICHT
zu empfehlen
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 19
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Duodeno-Jejunaler Bypass
Endobarriere
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 20
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Endoskopischer Duodeno-Jejunalbypass
Endobarriere Gastrointestinal Liner
Anker
Liner
Implant-set Explant-set
60 cm langer Fluoro-Polymer-Schlauch pylorisch verankert
= simuliert chirurgischen Roux-Y-Magenbypass
Tube-Material
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 21
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Wirkmechanismen:
Galle, Pankreassaft erst distal des DJBL wirksam
schnelles Anfluten von Chymus in distales Intestinum
Früh, viel GLP1 und PP-freisetzung
Verzögerte Magenentleerung (um bis 75% in 1.Std.)*
Endoskopischer Duodeno-Jejunalbypass (DJBL)
*: DeMoura et al. Obes Surg. 2015; Habegger et al. Gut 2014
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 22
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Indikationen:
I) Adipositas (BMI 30-45) + DM –II +
pharmakolog. Kombinationstherapie
(oder erhöhte Insulindosis) +
persönliche Therapieziel > 3 Monate nicht erreicht
II) Bariatrische OP indiziert aber
OP-Risiko erhöht (bei Ko-Morbidität)
«Stufen/Bridging»-Konzept
Z.Gastroenterologie 2014; 52: 606-12
Endoskopischer Duodeno-Jejunalbypass (DJBL)
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 23
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Kontra-Indikationen:
- Voroperationen/ Anomalien am Magen/Duodenum
- Chron. Ulcera duodeni
- Gallenwegserkrankung (Papille erreichbar)
- ASS/OAK/NSAR-einnahme
- Bestehende/geplante Schwangerschaft
Z.Gastroenterologie 2014; 52: 606-12
Endoskopischer Duodeno-Jejunalbypass
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 24
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Endoskopischer Duodeno-Jejunalbypass (DJBL)
Open-label RCT (Sham) Studie: 25/24 Patienten
Einschluss: BMI 40-60 kg/m2; 12 Wochen
DJBL
Sham P-Wert
EWL (%)
11.9 + 1.4 2.7 + 2 < 0.05
> 10% EWL
62% 17% < 0.05
KG-abnahme
8.2 + 1.3 kg 2.1 + 1.1 kg < 0.05
Gersin al. GIE 2011
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 25
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Endoskopischer Duodeno-Jejunalbypass
4 /25 Implantation nicht gelungen (Lern-Kurve?)
8/ 21 frühzeitige Entfernung wegen:
GI-Blutung : n=3
(Hàmatemesis, EK-Gabe)
Schmerzen: n=2
Ubelkeit/Erbrechen: n=2
Andere: n=1
Gersin al. GIE 2011
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 26
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
79 Pts. / 22 davon DMII mit BMI 43 + 5.6
EWL 46+18% (bei DMII wohl gleich gut)
DJBL: 12 Monate - Ergebnisse
Munoz et al. Surg Endosc. 2014
Multivariat: unabhängiger Prädiktor
Basal HbA1c mit r = - 0.158 (p< 0.001)
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 27
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
22 Pts. Mit DMII: BMI 44.8 + 7.4
EWL 35.5+3% (wenn 52 W komplettiert)
Cholesterol: -20+6mg/dL; Triglyzeride: -45+17mg/dL
Nüchtern-BZ: -30.3+ 10.2 mg/dL
Nüchtern-Insulin: - 7.3 +2.6 IU/ml
HbA1c: -2.1+0.3%
16/22 Pts. HbA1c am Ende < 7% (vs. 1 zu Beginn)
DJBL: 12 Monate - Ergebnisse
Koehestaine et al; Ann Surg 2014
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 28
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
6 Monate Nachbeobachtung nach Entfernung:
- HbA1c-Werte: wieder 0.6% angestiegen 1
- NASH: 6 Monate FU: Transaminasen steigend 2
- KG: bis 6 kg wieder -zunahme 3
Nach Entfernung DJBL: Effekte anhaltend ?
1:de Moura et al. Diabetes Technol 2012 2: de Jonge et al. Clin Gastro Hepatol 2013 3: Escalona et al. Ann Surg. 2012
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 29
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
milde: Schmerzen, Uebelkeit, Inappetenz (v.a. < 2 Wochen)
schwer: mit Notwendigkeit der Extraktion
- Blutung
- Migration/Dislokation
- Cholezystitis
- Obstruktion/Ileus
- Leberabszesse
DJBL: Safety – Sicherheit - Nebenwirkungen
18/79 (22.8%)*
*: Munoz et al. Surg Endosc 2014 +: de Moura et al. Diabet Techn. 2012
6/22 (27%)+
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 30
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
GI Dynamics’ ENDO Trial suspends enrolment
GI Dynamics has announced that the FDA has placed a hold on enrolment in the
company’s ongoing pivotal clinical trial of EndoBarrier Therapy (the ENDO Trial) in the
US. Monitoring and data collection involving patients currently enrolled in the ENDO
Trial will continue.
On a conference call, GI Dynamics' President and CEO Michael Dale said the infections
are "likely related to the anchoring system interacting with the duodenum."
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 31
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Simuliert: DJBS (Endobarriere) plus Sleeve-Gastroplastie
GDJPS: 120 cm fluoro-polymer + polyester cuff proximal
Hybrid-technik: Endoskopisch angelegt und entfernt +
laparoskopisch assistiert oesohageal fixiert
13 cases – 12 Monate: single-center: Machbar mit
EWL: 54%/12Mo (30% nach 14 Monaten nach Entfernung)
2 frühzeitig entfernt/ 4 mit Dysfunktion prox. Cuff
Sandler B et al. Surg Endosc 2015
Gastro-Duodeno-Jejunal Bypass-Sleeve (GDJBS)
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 32
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Endoskopische
Naht-methoden
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 33
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
ASGE-Technical Review-Statement 2014
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 34
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Overstich/endoskop.Naht-Indikationen
- Gastric Outlet Repair (Reduktion GJ-anastomose)
z.B. Dumping, KG-zunahme
- Closure Gastric Fistula/leackage
- Sleeve Gastroplasty (endoskopisch)
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 35
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Overstich/endoskopische Naht (Apollo)
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 36
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Overstich/endoskopische Naht (Apollo)
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 37
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Overstich/endoskopische Naht (Apollo)
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 38
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Thompson CC CGH 2011
KG-Verlauf nach Magenbypass: GJ-Anastomose
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 39
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Endoskop. Verkleinerung der GJ-Anastomose
RCT, prospektiv Multizenter-Studie (11 Zentren)
Einschluss: GJA > 20 mm und ungenügend KG-abnahme
(< 50% EWL), 5% KG-zunahme vom Nadir ( > 6 Mo post-OP)
50 Pts. Endoscopic TOR vs. Sham-Prozedur
6 Monate post-
Intervention
eTOR (%)
Sham P-Wert
KG-ab/stabil 48 (96%) 21 (77%) 0.019
> 15% EWL 20 (41%) 7 (25%) n.s.
> 20% EWL 15 (30%) 4 (14%) n.s.
Absolut KG-ab 4.5 + 5 1.8 + 5 0.06
Thompson CC et al. Gastro 2013
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 40
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
- Technischer Erfolg =
GJA < 10 mm (90% erreicht)
- Eingriffszeit ca. 2 + 3 Std.
Thompson CC et al. Gastro 2013
Endoskop. Verkleinerung der GJ-Anastomose
% EWL
3.9 (1.9-5.9) vs. 0.2 (-2.8-3.2) p<0.01
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 41
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Endoskop. Verkleinerung der GJ-Anastomose
Prädiktor für Ansprechen auf eTOR
Parameter Effekt
Coefficient P-Wert
%EWL
zum Nadir
20% EWL 1.06 0.02
KG-Zunahme
vom Nadir an
5% absolute KG-
Abnahme
1.08 0.02
Thompson CC et al. Gastro 2013
eTOR: 85% Diät-Compliance (vs. 58% in Sham-Gruppe)
eTOR: 45% zufrieden mit KG-verlauf (vs. 20% in Sham-Gruppe)
83% würden eTOR wieder machen lassen
NW: 1 Minorblutung in eTOR sonst kein Unterschied
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 42
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Endoskopische Sleeve-Gastroplasty
Abu et al. GIE 2013
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 43
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Endoskopische Sleeve-Gastroplasty
20 Patienten, prospektiv, Single-Zenter, 6 Monate Nachbeobachtung
Lopez-Navasa et al. Endoskopy 2015
Parameter Baseline 1 Monat 6 Monate
KG 108 + 15 100 + 14 87 + 11
BMI 38.5 + 5 36 + 4 32 + 5
KG-verlust 8 + 3 19 + 9
EWL, % 25 + 14 54 + 26
Mittlere Untersuchungszeit > 2.5 Stunden
(Keine) Nebenwirkungen (angegeben)
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 44
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Anderes
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 45
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Aspirations-PEG-Sonde (Aspire Assist)
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 46
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Spülung und Ablauf/Aspiration 20 minuten nach Essen
Ca. 1/3 der Kalorien kann entfernt werden
Pilot-Studie an 18 Patienten (10 über 1 Jahr: 18% EWL)*
Keine metabolischen daten
Keine Nebenwirkungen/Komplikationen (Essverhalten) ?
------------------------------- Phantasie keine Grenzen gesetzt ?………
Aspirations-PEG-Sonde (Aspire Assist)
*: Sullivan et al. Gastroenterology 2013
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 47
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
EUS-basierte Gastro-Jejunostomie - Fallbericht
Itoi et al. GIE 2015
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 48
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Duodenal-Mucosal-Re-Surfacing (DMR)
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 49
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Neto et al. 2015 Web.information
Duodenal-Mucosal-Re-Surfacing (DMR)
30 patients (BMI 31.3 + 3.5), unkontrollierter DM (HbA1c 9.2%)
Mittlere Diabetes-Dauer 5.7 + 3 Jahre
Pilotstudie, Single-Zenter (Santiago, Chile)
Nachbeobachtung Monat 1 und 3
Longsegment*-DMR HbA1c-Verbesserung ca. 10%
Nüchtern-Glukose: –67.2 mg/dL
KG: - 5.6 kg
*: besser als Kurzsegment, d.h. Dosisabhängiger Effekt ?
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 50
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Endoskopisches Bariatrie-Koch-Rezept ?
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 51
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Zusammenfassung - Schlussfolgerungen
Bariatrische Chirurgie: grössere Fallzahlen, hoch-effektiv
Endoskopiker: brauchen Multizentrische prospektive RCTs
Endoskopische Verfahren: additiv zu Diät/Konservativ
Stets eingebettet in Multi-Disziplinäre Therapie-Konzepte
Guter Ansatz für Bridging bis/vor operativem Konzept
z.B. Senkung pre-OP BMI, d.h. OP-Risiko/Morbidität
Berner Adipositas-Symposium 2015 RW 52
Inselspital Bern: UVCM – Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Vielen Dank
für die
Aufmerksamkeit