EndoEndo seminar seminar Pulpateksjon: Biologisk Pulpateksjon: Biologisk

bakgrunn,bakgrunn,indikasjoner og praktisk indikasjoner og praktisk

gjennomfgjennomføøringringGruppe B:Gruppe B:

Kjersti HKjersti HøøyeyeHHååvard vard HelgHelgøøFinn Finn GranfeldtGranfeldt

Maria HolmMaria HolmIda & Ida & BarbroBarbro FostadFostad

MaziarMaziar ShabestariShabestari

HistorikkHistorikkPlassering av et medikament eller materiale i direkte kontakt mePlassering av et medikament eller materiale i direkte kontakt med vitalt d vitalt pulpavevpulpavev ved ved kariesekskavering historisk sett en kontroversiell sakkariesekskavering historisk sett en kontroversiell sak

Den eldste metoden for overkapping av eksponerte pulp ble beskreDen eldste metoden for overkapping av eksponerte pulp ble beskrevet av Philipp Pfaff i vet av Philipp Pfaff i 17561756

Til seint i 1900Til seint i 1900--tallet: tallet: kauterisasjonkauterisasjon (brenning) med en r(brenning) med en røødgldgløødende spisst instrument for dende spisst instrument for ååirritere pulpa til helbredelse!irritere pulpa til helbredelse!

Den aller fDen aller føørste studien som sammenlignet forskjellige overkappingsmaterialerste studien som sammenlignet forskjellige overkappingsmaterialer ble gjort i r ble gjort i 1921 hvor 1921 hvor sinkoksidsinkoksid--eugenoleugenol ga de beste resultatene. ga de beste resultatene.

Et Et åår senere gjorde Rebell et dyreeksperiment med katastrofale resulr senere gjorde Rebell et dyreeksperiment med katastrofale resultater, noe som fikk tater, noe som fikk ham til ham til åå konkludere med at eksponert pulpa er et konkludere med at eksponert pulpa er et ””ddøødsddsdøømt organmt organ””. .

I 1920 introduserte Herman for fI 1920 introduserte Herman for føørste gang kalsiumhydroksid.rste gang kalsiumhydroksid.

PulpaoverkappingPulpaoverkapping

Hensikt: beholde eksponert pulpa vitalHensikt: beholde eksponert pulpa vital..

Fortsatt anses Fortsatt anses pulpateksjonpulpateksjon som en tvilsom behandling.som en tvilsom behandling.

Eksponert pulpa har liten evne til Eksponert pulpa har liten evne til åå helbredes og det ofte blir nekrose i overkappede helbredes og det ofte blir nekrose i overkappede pulpa.pulpa.

Likevel er det gjort studier som viser at pulpateksjon kan ha suLikevel er det gjort studier som viser at pulpateksjon kan ha suksessrater opp mot ksessrater opp mot 90% n90% nåår visse kliniske kriterier er innfridd og behandlingen er gjort r visse kliniske kriterier er innfridd og behandlingen er gjort riktig.riktig.

BegreperBegreper

TrinnvisTrinnvis ekskaveringekskaveringIndirekteIndirekte pulpaoverkapningpulpaoverkapningDirekteDirekte pulpaoverkapningpulpaoverkapning((PartiellPartiell pulpotomipulpotomi))

Begreper forts.Begreper forts.

Trinnvis ekskavering vs. indirekte overkapning:Trinnvis ekskavering vs. indirekte overkapning:

-- Samme indikasjonerSamme indikasjoner::-- Ingen kliniske eller radiologiske tegn pIngen kliniske eller radiologiske tegn påå patologipatologi

-- Indirekte overkapningIndirekte overkapning: : -- Det indre laget kariDet indre laget kariøøst st dentindentin etterlates permanent, med etterlates permanent, med

vilje.vilje.-- UtfUtføøres kun nres kun nåår trinnvis ekskavering av praktiske hensyn r trinnvis ekskavering av praktiske hensyn

ikke kan gjennomfikke kan gjennomføøres.res.

Begreper forts.Begreper forts.

--DirekteDirekte pulpaoverkapning:pulpaoverkapning:--IngenIngen fjerning av fjerning av pulpavevpulpavev

--PartiellPartiell pulpotomipulpotomi::--FjernerFjerner øøverste 1verste 1--2mm av eksponert pulpa (som man antar 2mm av eksponert pulpa (som man antar er infisert)er infisert)

Ved mer enn 24t etter eksponering utfVed mer enn 24t etter eksponering utføøres partiell res partiell pulpotomipulpotomi pga spredning av infeksjon til dypere pga spredning av infeksjon til dypere pulpavevpulpavev..

IndikasjonerIndikasjoner

1) 1) AksidentalAksidental perforasjonperforasjon2) Traume2) Traume3) Ekskavering av dyp karies3) Ekskavering av dyp karies4) 4) HemiseksjonHemiseksjon

Spesielt hSpesielt høøy suksessrate py suksessrate påå tenner hvor tenner hvor rotdannelsenrotdannelsen ikke er ferdig. ikke er ferdig.

Forutsetninger for Forutsetninger for pulpateksjonpulpateksjon

Kliniske vurderingerKliniske vurderingerTanna er vital, Tanna er vital, velperfundertvelperfundert og ellers biologisk og ellers biologisk ungungTanna er tidligere symptomfriTanna er tidligere symptomfriIngen Ingen periradikulperiradikulæærr patologipatologiPulpa bPulpa bøør vr væære rosa og blre rosa og bløø lett ved perforeringlett ved perforering

Spesielle vurderingerSpesielle vurderinger

1.1. Behandling av skadde barnetenner med Behandling av skadde barnetenner med ufullstendig ufullstendig rotdannelserotdannelse..

•• Vanligste indikasjonVanligste indikasjon•• HHøøyeste suksessrateyeste suksessrate

•• opp mot 95% (MTA). opp mot 95% (MTA).

Spesielle vurderingerSpesielle vurderinger

2.2. Traume eller tilfeldig perforasjon ved ekskavering:Traume eller tilfeldig perforasjon ved ekskavering:

•• Sterk korrelasjonSterk korrelasjon mellom tid pulpa er eksponert mellom tid pulpa er eksponert og suksessrate:og suksessrate:•• Seinest innen to dager etter eksponering.Seinest innen to dager etter eksponering.

Tilfeldig eksponert pulpa utgjTilfeldig eksponert pulpa utgjøør imidlertid en liten r imidlertid en liten andel av alle tilfeller av eksponert pulpa.andel av alle tilfeller av eksponert pulpa.

Spesielle vurderingerSpesielle vurderinger

Hyppigere er Hyppigere er

3.3. Eksponering ved ekskavering av dyp karies. Eksponering ved ekskavering av dyp karies. I I

•• Pulpa antas inflammert.Pulpa antas inflammert.•• Lav suksessrate (30Lav suksessrate (30--40%)40%)

•• PulpotomiPulpotomi kan vurderes i disse tilfellene, dersom kan vurderes i disse tilfellene, dersom roten ikke er ferdig utviklet og en roten ikke er ferdig utviklet og en pulpektomipulpektomiderfor ikke er gunstig.derfor ikke er gunstig.

Faktor som pFaktor som pååvirker resultat av virker resultat av behbeh. med pulpateksjon. med pulpateksjon

Preoperativ diagnosePreoperativ diagnosePulpitt eller ikke pulpitt, evt. reversibelt/ikkePulpitt eller ikke pulpitt, evt. reversibelt/ikke--reversibeltreversibelt

Permanent bakterietett forsegling mot Permanent bakterietett forsegling mot pulpakavumpulpakavumGrad av Grad av hemostasehemostaseTeksjonsmaterialerTeksjonsmaterialerPasientens alderPasientens alder

Praktisk gjennomfPraktisk gjennomføøring av direkte ring av direkte pulpaoverkapning:pulpaoverkapning:

1) Fjerne evt blodkoagel med skarp ekskavator1) Fjerne evt blodkoagel med skarp ekskavator2) Etabler 2) Etabler hemostasehemostase vha forsiktig vha forsiktig kompressjonkompressjon

med bomullspellet innsatt med med bomullspellet innsatt med klorhexidinklorhexidin/analgetika/analgetika

3) Tilf3) Tilføør r ssåårdekningsmiddelrdekningsmiddel ppåå pulpaspulpasååret uten ret uten hardt press (Ca(OH)hardt press (Ca(OH)22) )

4) Legg s4) Legg såå herdende sement over dette. (herdende sement over dette. (F.eksF.eksGIGI--sementsement))

5) Lag restaurering som dekker kaviteten5) Lag restaurering som dekker kaviteten

Praktisk gjennomfPraktisk gjennomføøring forts.ring forts.

6) Etter 1 uke evalueres tilstedev6) Etter 1 uke evalueres tilstedevæærelse/fravrelse/fravæær av r av symptomersymptomer

7) Etter 6 mnd evaluer:7) Etter 6 mnd evaluer:--SymptomerSymptomer--ReaskjonerReaskjoner ppåå termale stimuli termale stimuli (frav(fravæær, kort eller r, kort eller forlenget smerte?)forlenget smerte?)--EPT (Positiv/negativ)EPT (Positiv/negativ)--RtgRtg: : PeriapikalePeriapikale forandringer?forandringer?

HHåårdvevsdannelserdvevsdannelse under Ca(OH)under Ca(OH)22/sement/sement

8) Gjenta punkt 7) 8) Gjenta punkt 7) åårligrlig

9 9 åår gammel jente. A) r gammel jente. A) Preoperativt bilde viser dypt Preoperativt bilde viser dypt cariescaries. B)C)D) fem minutter . B)C)D) fem minutter med 5.25% med 5.25% NaOClNaOCl hemostasehemostaseppåå to eksponeringssteder pto eksponeringssteder påå1,5 og 2mm (piler). E) 1,5 og 2mm (piler). E) RtgRtgmolar med MTA og molar med MTA og bomullspellet fuktet med bomullspellet fuktet med vann og fylt med kompositt.vann og fylt med kompositt.

TeksjonsmaterialeTeksjonsmateriale

Ca(OH)Ca(OH)22 foretrukne materialeforetrukne materialepH 12.5 gir nekrosedannelse og pH 12.5 gir nekrosedannelse og antimikrobiell effektantimikrobiell effektInduserer Induserer hhåårdvevsdannelserdvevsdannelse. Mekanismer er . Mekanismer er uavklartuavklartSekundSekundæære re odontoblasterodontoblaster er ner nøødvendige for dvendige for hhåårdvevdannelserdvevdannelse

Fortsettelse Fortsettelse teksjonsmaterialeteksjonsmateriale

Pulparesponser:Pulparesponser:En dag etter En dag etter teksjonteksjon::

--NekroseNekrose av overflatelagav overflatelag--InflammasjonsinfiltratInflammasjonsinfiltrat--BlBløødningdning

Noen dager etter Noen dager etter teksjonteksjon::--EvtEvt blodkoagler opplblodkoagler oppløøsesses--InflammasjonsreaksjonInflammasjonsreaksjon reduseresreduseres--DannelseDannelse av kollagenmatriksav kollagenmatriks

TeksjonsmaterialeTeksjonsmateriale fortsettelse 2fortsettelse 2

11--2 uker etter 2 uker etter teksjonteksjon::--MineraliseringMineralisering av matriksav matriks--AtubulAtubulæærr dentindannelsedentindannelse--DentinlignendeDentinlignende tubultubulæært rt dentindentin dannes etter hvertdannes etter hvert

Ca 60 dager etter Ca 60 dager etter teksjonteksjon::--PulpaPulpa omgitt av omgitt av hhåårdvevrdvev--NydannetNydannet hhåårdvevrdvev er porer porøøst.st.--BakterietettBakterietett forsegling essensielt forsegling essensielt

Overkapping med Overkapping med DycalDycalØØversetverset:: dannelse av en tynn dannelse av en tynn kalsifisertkalsifisert hardvevsbrohardvevsbro ved ved pulpapulpa--DycalDycal grenseflate (x100)grenseflate (x100)

Nederst hNederst høøyre:yre: kommunikasjons kommunikasjons vei mellom vei mellom DycalDycal og og pulpavevpulpavev, pil , pil (x400)(x400)

Nederst venstre:Nederst venstre: lille fagocytten, lille fagocytten, avbildet med sin mette mage? avbildet med sin mette mage? (x1000)(x1000)

Pulpateksjon Pulpateksjon med MTAmed MTAØØverst:verst: Dannelse av en tykk Dannelse av en tykk dentinbrodentinbro ved ved MTAMTA--pulpapulpagrenseomrgrenseområådet (x100)det (x100)

Nederst:Nederst: Dannelse av Dannelse av odontoblastodontoblast--liknendeliknende celler, celler, dentin og dentin og dentintbulidentintbuli(x1000) (x1000)