Post on 13-Sep-2018
Emploi d’un examen biologique en urgence
Dr Pierre Tabouletpierre.taboulet@sls.aphp.fr)Urgences – CHU Saint-Louis
Paris
0
Utilité d’un marqueur biologique(pertinence des prescriptions)
Pertinence faible : bio. élémentaire ne modifie environque 5% des diagnostics ou traitements aux urgences(Sandler, Kendall, Asimos, Rehmani)
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Modifications < 1%•Toxiques psychotropes•Hémocultures réalisées chez un malade ambulatoire évaluéaux urgences pour une pneumopathie (Campbell)•Hémostase bilan de douleur thoracique (Schwartz)
Faux positifs : Si on mesure 12 paramètres biologiques chez ce sujet sain, la probabilité d’obtenir un résultat
anormal est de 64% (Saunders AEM 1987).
Utilité d’un marqueur biologique(Motivations des prescripteurs)
Problèmes : bilan de débrouillage, rituel de prescription,préparation du dossier pour senior ou référent spécialistepotentiel, demande insistante du patient, aspect médicolégal…
Utilisation selon :• formation et expériences du clinicien, • sa personnalité, type de relation médecin/malade, • influences socio-économiques, • offre en tests, • normes institutionnelles locales ou nationales, • algorithmes en place • habitudes des collègues référents
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Utilité d’un marqueur biologique(Théorie de la décision)
InterventionAutre diagnostic
Seuil d’abstention Seuil d’intervention
0
5% 50% 90%
100%
IndécisionAutres tests
P Taboulet. Marqueurs biologiques aux Urgences. E.M.C. 25-030-F-10, 2007 3
Emploi d’un test : 4 étapes
1) Formuler une hypothèse faible à forte
Pré test
2) Choisir et réaliser un test éliminer ou confirmer sensibilité, spécificité
Test
4) Prendre une décision abstention, intervention Critères de
décision
3) Combiner pré test et test ratio de vraisemblance concordance, discordance
Post test
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Etape 1. Evaluation pré-test
Rational Clinical Examination Series : JAMA Wang. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005
Wagner. Does this patient have appendicitis? JAMA 1996
Panju. Is this patient having a myocardial infarction? JAMA 1998
Metlay. Does this patient have community-acquired pneumonia? JAMA 1997
Attia. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA 19995
Analyse intuitive : formation, sens clinique et expérience
Formuler hypothèse : pathologie avec risque de perte de chance
Etape 2. Choix du test
en cas de probabilité pré-test faible : marqueurs à forte sensibilité ont une forte VPN et permettent d’écarter une hypothèse (réorienter la stratégie diagnostique)
en cas de probabilité pré-test forte : marqueurs à forte spécificité ont une forte VPP et permettent de confirmer une hypothèse (guider la stratégie thérapeutique)
Écarter ou confirmer une hypothèse ?Diagnostic, terrain, pronostic ?
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Sensibilité = VP/(VP + FN); Spécificité = VN/(VN + FP)
Vrais Négatifs
test
Faux Positifs
maladie
Faux Négatifs
Vrais Positifs
Performance d’un marqueurSensibilité - spécificité
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appendicite, maladie thrombo-embolique,
détresse respiratoire cirrhose,
colique néphrétique, acidocétose
Intoxications…
Tests plutôt sensibles
Hyperleucocytose (75%)D-Dimères (> 95%) gaz du sang (sauf pour dg EP)bilan hépatique (selon stade)bandelette urinaire (85%) cétonurie, cétonémie (> 95%)BZD, tricycliques… (bonne)
pancréatite, souffrance myocardique,
septicémie, paludisme,
carence martiale, typhoïde,
ivresse, acidocétose…
Tests plutôt spécifiqueslipasetroponinehémoculturefrottis-goutte épaisse ferritinecoproculturealcoolémie3-hydroxybutyrate…
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Rôles d’un marqueur biologique(détection)
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Leucocytes, CRP, anémie, D-Dimères, peptidesnatriurétiques, transaminases, BU, stupéfiants urine…)
NB : la proportion de faux négatifs augmente plus la prévalence est haute et moins le test est sensible (Streiner).
si test sensible négatif, la concordance entre pré-testet test permet d’atteindre le seuil d’abstention
A - Marqueurs surtout sensibles (rule out tests)
Se = VP/(VP+FN) = 98% Sp = VN/(VN+FP) = 50%
VN
test
FP
maladie
FN
VP
D-DimèresTest sensible
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Rôles d’un marqueur biologique(confirmation)
Ex. lipase, troponine, ferritine, dosage pondéral detoxiques, 3-hydroxybutyrate, calcémie, kaliémie,créatinine, HCG, schyzocytes, LCR, hémocultures,frottis-goutte épaisse, BK, PCR…
si test spécifique positif, la concordance entre pré-test et test permet d’atteindre le seuil d’intervention
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B - Marqueurs surtout spécifiques
Se = VP/(VP+FN) = 50% Sp = VN/(VN+FP) = 95%
VN
test
FP
maladie
FN
VP
ProcalcitonineTest spécifique*
12* enfant, certaines pathologies...
Performance d’un marqueur(Influence du seuil de positivité)
CRP et diagnostic d’appendicite 3 436 patients• sensibilité 0,40 - 0,99• spécificité 0,27 - 0,90• selon des seuils (cut-off) variant entre 5 et 25 mg/l
(méta-analyse de Hallan)
Une tendance est d’affecter deux seuils• BNP : 100 et 450 pg/ml (Maisel)• D-Dimères : 150 et 10 000 ng/ml (Risch)
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Performance d’un marqueur(autres influences sur Se/Sp)
Contexte• pigments hématiques LCR (sens élevée si PL > 6 h)• toxiques• CRP et abdomen aigu• troponine et SCA• D-dimères et sous groupes…
Méthode de dosage• technique de mesure (Goodacre)• appareils délocalisés (Hogg)• mesures par opérateurs non spécialisés (Lazarenko)
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Rôles d’un marqueur biologique (Autres intérêts)
TerrainEx. glycémie, créatinine, TCK, TP, facteur V, INR,gamma-GT, NFS, HCG, VIH, CD4, groupe-Rh,albumine…--> ! Si besoin de connaître le terrain
Stabilité clinique, pronosticEx. gaz du sang, kaliémie, créatinine, TP, NFS, lactates,troponine, BNP, procalcitonine, parasitémie! Si besoin : situation clinique à haut risque
et présence de signes cliniques de gravité15
Si un individu a un test + , il a RV+ fois plus de chance d’être malade que non malade
RV+ =a/a+c = sensb/b+d 1- spé
Les rapports de vraisemblance (RV) transforment une probabilité pré test en probabilité post test
M+ M-T + a b T - c d
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RV- = 1- sens/spé
Performance d’un marqueur(Rapport de vraisemblance)
Rapports de vraisemblance
RV + > 10• PCT > 1 µg/l et infection bactérienne : RV+ 12 (Gendrel)• Troponine Ic (variation H0-H2) et SCA : RV+ 15 (Fesmire)• Lipasémie > 3 fois et pancréatite : RV+ 100 (Gumaste)• Cétonémie ≥ 5 mmol/l et ACD : RV+ infini (Taboulet)
RV - < 0,1• PL négative et HSA : RV- 0,01• BNP < 100 pg/ml et insuf. VG : RV- 0,11 (Wang)• D-Dimères < 5 µg/l et EP : RV- 0,15 (Anderson)• Troponine Ic (variation H0-H2) et SCA : RV- 0,07 (Fesmire)• ECG normal et SCA : RV- voisin de 0,15 (Panju)
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Etape 3. Combinaison prétest et test
RV = caractéristiques stables*RV+ = Sens/(1-spé) --> 0,9/(1-0,9) = 9RV- = (1-Sens)/spé --> (1-0,9)/0,9 = 0,11
RV Probabilités pré-tests (%) Probabilités post-tests (%)10 10-30 (basse) 53-80 (moyenne à haute)10 30-60 (moyenne) 80-95 (haute)10 60-90 (haute) 94-99 (très haute)0,1 10-30 (basse) 1-4 (très basse)0,1 30-60 (moyenne) 3-12 (basse)0,1 60-90 (haute) 12-50 (basse à moyenne)
18
0,10,2
0,512
51020304050607080
9095
99 0,10,2
0,512
51020304050607080
9095
99
125
102050
100200500
1000
Rapport de vraisemblance
Probabilité pré-test (%) Probabilité post-test (%)
0,50,20,10,050,020,010,0050,0020,001
Renseignements fournis par les globules blancs (GB) dans le cadre d’une suspicion d’appendicite ; d’après Snyder
GB 7.000-9.000(RV+ 0,5)
GB 9.000-11.000(RV+ 2,7)
27%
GB 17.000-19.000(RV+ 3,5)
60%
Etape 3. Combinaison prétest et test(Nomogramme de Fagan)
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05% 50% 90%
100%
InterventionAutre diagnostic
Seuil d’abstention Seuil d’intervention
IndécisionAutres tests
Coût de l’évaluationRisque
morbi-mortalitéRisque
iatrogèneBénéfice
traitement
Etape 4. Prise de décision (établissement des seuils de décision)
P Taboulet. Marqueurs biologiques aux Urgences. E.M.C. 25-030-F-10, 2007
Seuils : compromis malade, médecin et société Choix du malade Empathie, peur et éthique du médecin Contraintes extérieures à la relation…
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Comment utiliser la NFS dans la suspicion d’appendicite ?
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1
GB(x103/µL)
Appendicite +(%)
Appendicite -(%)
Ratio de V
4-7 2 21 0,17-9 15 29 0,5
9-11 7 24 0,311-13 37 13 2,813-15 10 6 1,715-17 14 5 2,817-19 7 2 3,519-22 8 0 infini
n = 200, chirurgie en aveugle de la NFS
Dueholm. Dis Col Rectum 1989 ; 32 : 855-859
Comment utiliser la NFS dans la suspicion d’appendicite ?
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2
Probabilité pré test
Probabilité post test
Rapport de vraisemblance
Seuil opératoire
Hospitalisation ou image
Contrôle H12
Autre diagnostic
Appendicite et NFS
23
4
Probabilité pré test
Probabilité post test
Rapport de vraisemblance
faible probabilité GB 12-16.000
GB 10.000
GB 18.000
GB 14.000
Appendicite et NFS
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3 Seuil opératoire
Hospitalisation ou image
Contrôle H12
Autre diagnostic
Probabilité pré test
Probabilité post test
Rapport de vraisemblance
forte probabilité
GB 12-16.000
GB 10.000
GB 18.000GB 14.000
Appendicite et NFS
25
3 Seuil opératoire
Hospitalisation ou image
Contrôle H12
Autre diagnostic
Conclusionde la question à la décision : 4 étapes
1) Formuler une hypothèse faible à forte
Pré test
2) Choisir et réaliser un test éliminer ou confirmer sensibilité, spécificité
Test
4) Prendre une décision abstention, intervention Critères de
décision
3) Combiner pré test et test ratio de vraisemblance concordance, discordance
Post test
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Symptômes
Hypothèse diagnostiquefaible moyenne forte
Clinique, Expérience, livres…
Bio sensible -------------------------------------------------> spécifiqueTerrain
faible moyenne forte
Bio d’organe ---------------------------------------------------->
Pronostic (sévérité)faible moyenne forte
Bio pronostic ---------------------------------------------------->
Traitement - OrientationAmbulatoire - ZSTCD - spécialité - réanimation 27
Dyspnée aiguë
Evaluation cliniquePrise en chargeambulatoire
Ionogramme GlycémieTP, TCK
HCG
CréatinineUrée
Terrain
Trou anionique - LactatesSévérité
Oxymétrie de pouls, radiographie du thorax ± ECG
RéévaluationPrise en charge
ambulatoire
Traitement et orientation
Hospitalisation Soins intensifsPrise en chargeambulatoire
Troponine Procalcitonine
Sérologie VIHHémocultures
D-dimèresAntigénurie
ECBC
Diagnostic
GazométrieNFSBNP
28P. Taboulet et al. Dyspnée aiguë aux urgences : utilité… Ann Biol Clin 2005 ; 63(4) : 377
Choix test Résultat Evaluationpost-test
Evaluationpré-test*
Performance(sensibilité, spécificité)
Disponibilité
Contraintes
Si évaluation pré-test forteet spécificité élevée
+
-
Si évaluation pré-test faibleet sensibilité élevée
Forte
Faible
Comparaison avec seuils de décision
Si évaluation pré-test faibleet/ou spécificité faible
Si évaluation prétest élevéeet/ou sensibilité faible
Très forte Intervention
Moyenne Indécision(Autre test)
Très faible Abstention(Autre diagnostic)
Seuil d’intervention
Seuil d’abstention
Etape 4. Prise de décision (choix de la décision)
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Probabilité pré test
Probabilitépost test
Rapport de vraisemblance
Faible probabilité(Prévalence 13%Selon score de Wells)Cornuz J. Am J Med 2002
RV- = 0,14
Autre Dg
13 RV+ : 1,56Autre test
30
D-Dimères ≥ 500 µg/ml et phlébite
Probabilité pré test
Probabilité post test
Rapport de vraisemblance
Autre Dg ou autre test?
RV- 0,22
Moyenne probabilité(Prévalence 30%Selon score de Wells)
Autre testRV+ 1,28
31
D-Dimères ≥ 500 µg/ml et phlébite
Probabilité pré test
Probabilité post test
Rapport de vraisemblance
= prétest
Autre test
Forte probabilité(Prévalence 67%Selon score de Wells)
RV+ : 1,08
RV- = 0,23
D-Dimères ≥ 500 µg/ml et phlébite
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• Stratégiebio-test
dépendante
• Pronostictemps dépendant
• Fréquente
Situation
• Discriminant
• Fiable
• Rapide
Test
Situation idéale
• Performant• Disponible
Urgentiste
Contraintes
• Malades• Protocoles
• Accord prof.• Techniques
• Soins
Environnement+
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Pr-test Test -RV+ = 0,2*
TÊnon dgRV+ = 1
Test +RV+ = 5
FaibleÊ: 6% 1 6 25
MoyenneÊ: 25% 5 25 62
ForteÊ: 50% 17 50 83
Performance d’un test (ECG et SCA)
*Ex. ECG, BNP, D-Dimères
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Douleur thoracique constrictive
SCAfaible moyenne forte
Clinique, ECG, Expérience…
sensible spécifiqueCPK myoglobine MBm/troponine
Traitement - OrientationAmbulatoire - ZSTCD - spécialité - réanimation
Test dg
Terrain glycémie, K+, Hb, créat, hémostase, SaO2, …
Pronostic troponine, créat, BNP, SaO2, lactates…
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RV+ LV-Endoscopy
Peptic ulcer 100 0.05
Urine micro exam
Urinary tract infection 90 0.10
Leukocyte esterase
Urinary tract infection 20 0.15
Lumbar puncture
Meningitis (>5 WBC) 50 0.01
SAH 5.0 0.0
ECG
Acute myocardial infarction (single) 30 0.44
Acute myocardial infarction (serial) 68 0.32
White blood count > 10.000/mm3
Appendicitis 2,2 0.18
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RV+ RV-Noncontrast helical CT
Acute urolithiasis 23 0.05Urography
Acute urolithiasis 9 0.33Compression ultrasound
Proximal deep vein thrombosis 19 0.05Ultrasound
Gallbladder stones 18 0.15Head CT scan
SAH (1 to 5 days) 17 0.16SAH (> 5 days) 10 0.53
X-raysBowel obstruction 10 0.0Bone Osteomyelitis 5.6 0.55Pulmonary embolism 1.7 0.84
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Références
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