Post on 03-Jun-2015
IDENTIFICAZIONE DEL RISCHIO CLINICO
INCIDENT REPORTING
EVENTI SENTINELLA
INFORMAZIONE/CONSENSO
CARTELLA CLINICA
LINEE GUIDA
Linee guidaVantaggi
• Omogeneità di comportamenti
• Trade-off tra l'efficienza e l'efficacia delle procedure
• Possibilità di confronto statisticamente valido dei dati
Svantaggi
Riduzione dell'autonomia del medico
Restrizione del pensiero logico-deduttivo
Comportamenti della “Medicina Difensiva”
IPOTESI DI COLPA PROFESSIONALE
ANALISI SITEMATICA DEL CASO
VALUTAZIONE IN BASE ALLE LINEE GUIDA
IDENTIFICAZIONE DI TUTTE LE IPOTESI POSSIBILI SULLA BASE DELLE TEORIE ACCREDITATE
Comportamento coerente con le linee guida
VALIDITA' DELL'USO DIFENSIVO
Comportamento non coerente con le linee guida
INADEGUATEZZA DELL'USO ACCUSATORIO
Motivo di invio in ospedale• Patologia
respiratoria
• Patologia addominale
• Patologia del SN
• Patologia acuta chirurgica
Patologia cardiaca acuta
Alterazione condizioni generali
Traumi-incidenti- ustioni -intossicazioni
Varie(maltratt.Abuso violenza)
Criteri di ospedalizzazione per patologia respiratoria
• CIANOSI PERSISTENTE
• STRIDORE A RIPOSO
• IRREQUIETEZZA
• DIFFICOLTA’ AD ALIMENTARSI
• TACHIPNEA *
• TACHICARDIA *
* In riferimento all’età
VALORI NORMALI MEDI PER ETA’ DEI PARAMETRI VITALI A RIPOSO
• CIANOSI PERSISTENTE
• STRIDORE A RIPOSO
• IRREQUIETEZZA
• DIFFICOLTA’ AD ALIMENTARSI
• TACHIPNEA *
• TACHICARDIA *
* In riferimento all’età
VALORI NORMALI MEDI PER ETA’ DEI PARAMETRI VITALI A RIPOSO
100 - 12060 - 10015 - 20> 12 ANNI
90 - 11080 - 12015 - 256-12 ANNI
80 - 10095 - 14020 - 302- 5 ANNI
70 - 90110 - 16030 - 40< 1 ANNO
PAS (mm Hg)
FCFRETA’
SCORE CLINICO LARINGOTRACHEITE
MOLTO AUMENTATA
* I valori sono raggruppati per età.
AUMENTATA
CAT 2 FC FR > 160 > 50 > 130 > 45 > 120 > 40
NORMALE
CAT. 1 FC FR < 160 < 50 < 130 < 45 < 120 < 40
FR *
CAT. 00-1 a FC FR < 130 < 401-2 a < 110 < 35> 2 a < 100 < 30
CAT. 2CAT. 1NORMALE - CAT. 0FC *
IMPORTANTESINOCIANOSI
GIUGULO / ED INTERCOSTALI /
PRESENTE
GIUGULOPRESENTE
NO /
NO
RIENTRAMENTI /ALITAMENTO PINNE NASALI
ABBAIANTEPIANTO RAUCONOTOSSE
IN/ ESPIRATORIOINSPIRATORIONOSTRIDORE
RIDOTTO INGRESSOCON RONCHINORUMORE INSPIRATORIO
210PARAMETRI CLINICI
CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONE LARINGOTRACHEITE ACUTA
SCORE > 10
> 6 IN CASO DI:
• INADEGUATA ASSISTENZA DOMICILIARE
• ABITAZIONE DISTANTE DALL’OSPEDALE
CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONEBRONCHIOLITE
• ETA’ < 3 MESI
• COMPROMISSIONE CONDIZIONI GENERALI
• F R > 70’
• INCAPACITA’ AD ASSUMERE LIQUIDI PER OS
• CIANOSI E/O EPISODI DI APNEA
• CATEGORIE A RISCHIO *
* Patologie preesistenti: cardiopatie congenite, prematurità, fibrosi cistica, IDC, patologia neurologica concomitante, ecc.
CRISI DI ASMA : CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONE
• PRONUNCIA POCHE PAROLE O PARLA A FATICA
• TACHIPNEA * • TACHICARDIA *
• SIBILI IN-ESP/SILENZIO RESPIRATORIO
• DISPNEA (IMPEGNO MUSCOLI REPIRATORI ACCESSORI)
• AGITAZIONE / IRRITABILITA / ALTERAZIONE COSCIENZA
• CIANOSI
* in riferimento all’eta’
PALLORE CUTANEO
INAFFIDABILITA’ DELLA FAMIGLIA
STORIA DI PRECEDENTI CRISI A RAPIDA INSORGENZA
ORTOPNEA OBBLIGATA
MANCATA RISPOSTA ALL’USO DI BETA STIMOLANTI
VALORI DI PEF< 70- 60% DEI VALORI MEDI PER L’ETA’ O DEL VALORE PERSONALE MIGLIORE, QUANDO MISURABILE
Patologie neonatali che più frequentemente richiedono il trasporto a
destinazioni elettive
➄ Neonato che necessita di assistenza ventilatoria➄ Neonato O2 dipendente con insufficienza
respiratoria ingravescente➄ Prematurità ➄ Sospette malformazioni congenite letali o gravi➄ Neonato con sindrome ipossico-ischemica di
2°/3°grado➄ Neonato con grave compromissione dei parametri
vitali (stato di shock, stato di male)
Adattamento neonatale
ADATTAMENTO CARDIORESPIRATORIO
ADATTAMENTO TERMICO
Indice di ApgarSEGNI CLINICI 0 1 2
ATT. CARDIACA assente <100 >100
ATT.RESPIRAT SPONT. assente debole irr vigorosa con pianto
TONO MUSCOLARE assente debole normale
ECCITAB. RIFLESSI assente scarsa pianto vivace
COLORITO cianosi o tronco completamente pallore roseo roseo
con estremità cianot.
Indice di ApgarVALUTAZIONE DEL NEONATO IN SALA PARTO
BUON ADATTAMENTO 8-10 90-95% NEONATALE
ADATTAMENTO 4-7 5-6%NEONATALE PRECARIO
RIANIMAZIONE <=3 0,2-0,5PRIMARIA SALA PARTO
Indice di Apgar
Adattamento respiratorio
• Avvio attivita’ respiratoria
• Riassorbimento liquido polmonare
• Arrivo aria nei polmoni e
costituizione della CFR
Uso dell’ossigeno
Carenza di surfattante
Indicazioni all’impiego di CPAP
Quando con FIO2 =0,60 la pO2 arteriosa non riesce a raggiungere i 50 torr si ricorre alla protesi ventilatoria con tecnica di CPAP
La CPAP puo’ essere praticata attraverso tubo endotracheale o per mezzo di tubi nasali , che devono essere ripuliti piu’ volte al giorno per assicurarne la pervieta’. E’ utile l’introduzione di un sondino oro-gastrico per decomprimere lo stomaco
Le pressioni di fine espirazione (PEEP) consigliate non devono superare i 4-6 cm di H2O
La pressione positiva provocata dalla PEEP puo’ ridurre il ritorno venoso. Pertanto il neonato deve esere esaminato per cogliere i segni di una cattiva perfusione periferica.
Quando le PEEP vengono ridotte, aumenta il ritorno venoso al cuore e bisogna osservare eventuali sintomi di insufficienza cardiaca congestizia.
Indicazioni all’impiego di ventilazione assistita
- pH<7,20- pCO2 >60 torr- PO2 < 50 torr CON FIO2 = 0,7-1 o CPAP con PEEP DI 8-10 cm H20- apnee persistenti
I parametri variabili nella ventilazione assistita convenzionale sono:-Pressione positiva di inspirazione (PIP non superiori a 30 cm H2O)- Pressione positiva di fine espirazione (PEEP non superiori a 6-8 cm H2O)-Frequenza respiratoria- Rapporto inspirazione espirazione (I/E)-FIO2
I parametri piu’ vicini ad una dinamica ventilaroria fisiologica prevedono :-PIP tra 10 e 12 cm DI H2O-PEEP di 2 cm di H2O- Frequenza respiratoria di 20 atti per minuto-I/E=1:3-FIO2=0,22
Il diametro interno del tubo varia proporzionalmente al peso del neonato:
- PER NEONATI ELBW TUBI DI 2,5 mm DI dm;- PER NEONATI VLBW TUBI DI 3 mm DI dm;- PER NEONATI LBW TUBI DI 3,5 mm DI dm;-PER NEONATI A TERMINE AGA TUBI DI 4 mm DI dm.
La posizione ottimale di un tubo endotracheale e’ a circa meta’ della trachea e la profondita’ di introduzione del tubo sara’ approssimetivamente di 7 cm; 8 cm; 9 cm per neonati di peso corrispondente a 1 kg; 2 kg; 3kg
Posizionamento del tubo intratracheale
La scelta del catetere da aspirazione e’ relativa al diametro
del tubo :- un tubo di 2,5-3 mm richiede un n.5 fr.- un tubo di 3,5-4 mm richiede un N.8 fr.
Per misurare la profondita’ giusta per l’introduzione del catetere va adoperata la tabella ideata da Anderson e Chandra.
Il procedimento di aspirazione va eseguito col capo del neonato girato prima da un lato e poi dall’altro per favorire il passaggio del catetere di aspirazione nel bronco principale controlaterale. Prima di ricominciare l’aspirazione col capo volto verso il lato opposto, va ripetuta per intero la procedura di iperventilazione e di istillazione di fisiologica sterile.
E’ sempre indicata la rianimazione?
Emergenze alla nascita
Assistenza al neonato asfittico
Massaggio cardiaco esterno
Sindrome da aspirazione di meconio
Assistenza al neonato con sospetta sindrome da aspirazione di meconio
Emergenze neonatali
Caratteristiche del prematuro
Prematuro ad alto rischio
Prematuro ad alto rischio
Prematuro ad alto rischio
Prematuro ad alto rischio
Prematuro ad alto rischio
Prematuro ad alto rischio
Prematuro ad alto rischio
Prematuro ad alto rischio
Prematuro ad alto rischio
Assistenza al prematuro ad alto rischio
Prematuro estremo
Prematuro estremo
Prematuro estremo
Prematuro estremo
Prematuro estremo
Prematuro estremo
Terapia farmacologica
Le risorse impegnate per migliorare lo stato di salute dei bambini, rappresentano sicuramente un costo per la società, ma anche un investimento per il suo futuro.