Emergências Ilan Gottlieb

Situações de Urgência e Emergência no Melhor Grupo de Radiologia

do Rio de Janeiro

Ilan Gottlieb

ilangottlieb@gmail.com

Alergia ao meio de contraste

• Eventos total: 0,11%• Necessitaram tto: 0,02%• Contraste iodado: 26/1000• Gadolíneo: 9/1000

AJR 2009; 193:1124–1127

Utilização de contraste em um ano na CDPI

Contraste iodado: 1,600,000 mlaprox 27 mil doses

Gadolíneo: 280,000 mlaprox 25 mil doses

Alergia a Contrastesa. História de reação a contraste eleva o

risco de reação em 5 vezes

b. Atopia aumenta o risco em 2-3 vezes

c. Alergia a frutos do mar é como outra alergia qualquer

d. Como ficaria minha tireóide se eu tivesse alergia a iodo?

Radiology 1990; 175:621–628.

AJR Am J Roentgenol 1997; 169:951–952

PremedicaçãoQuem?

História de reações anafilactóides ao

meio de contraste ou a qualquer substância

Asma, atopia, rinite, reações urticariformes, etc

Sem alergias

Reação Alérgica?A maior parte das reações não são mediadas por IgE, mas sim por histamina, e portanto não podem ser consideradas realmente alérgicas

Não há anticorpos anti-contraste

Ativação de mastóides e basófilos liberando histamina, ativação do sistema complemento, conversão de L-arginina em NO e produção de bradicinina

ProfilaxiaPrednisona ou prednisolona 40 mg 12h e 2h antes do exame (mínimo de 4-6 horas antes)

Bloqueador H1 (Claritin 10 mg, Allegra 120 mg) 12h e 2h antes do exame

Não há evidências suficientes para ranitidina

Não há evidências para corticóide venoso imediatamente antes do exame

Questão da metformina

Não há evidências se devemos considerar tratamento diferente se gadolíneo ou contraste iodado

ManejoRegra número zero:

• Estratificar o paciente entre grave e não grave• Caso grave: CHAME RESGATE

ManejoRegra número um:

• Deitar na maca• Sinais vitais• Acesso venoso• De preferência monitorização ECG

Reações de Hipersensibilidade

(idiossincrásicas)

vs.Reações Quemotóxicas

Reações de hipersensibilidade

Gravidade

PruridoLaringoespasmo

Urticária AsmaHipotensão/Choque

Dose-independente

Angioedema

J Allergy Clin Immunol 2005;115:S483-523.

Reações quemotóxicas

• Síncope vaso-vagal• Crise convulsiva• Edema agudo de pulmão• Arritmias (cardiotoxicidade)• Toxicidade renal

Dose-dependente

Diagnóstico de anafilaxia• Clínico!!

• Maioria dos sinais são cutâneos (urticária, angioedema, flushing, prurido)

• Sinais de perigo:

➡ Progressão rápida dos sintomas

➡ Sintomas respiratórios

➡ Hipotensão

➡ Arritmia

➡ Síncope

Quem tratar?

Opcional:

Reações leves (cutâneas apenas) que começam tardiamente (mais de 5 minutos após a injeção)

Sempre:

Reações imediatas, sejam elas leves ou não

Reações graves

Reações leves•Maior parte cutâneas

•Prometazina (Fenergan®) ‣ ampola 25 mg/ml (50 mg total)

‣ administração IM preferível, mas IV tb possível (fazer muito lentamente e diluído caso IV)

‣ iniciar com 25 mg apenas! repetir em 20’ caso necessário

‣ recomendações pela sonolência (dirigir...)

•Alternativamente Allegra®/Claritin® VO

Sintomas respiratórios

O2Berotec 10gts

Mais quemoderada?

➡Adrenalina 0,3 mg SCDiluir ampola 1 mg para 10 ml - fazer 3 mlRepetir a cada 5-10 min ACM

➡Fenergan 25 mg IM1/2 ampola - repetir em 20’ ACM

HV rápida (1 a 2 l inicialmente)

Sibilos, estridor e tosse➡Metilprednisolona 50 mg IV➡Hidrocortisona 250 mg IV

➡IOT / Cricotireoidectomia

Cricotireoidectomia“Não consigo intubar ou ventilar com ambú”

Cart tireóide

Cart cricóideIncisão

CricotireoidectomiaKit COOK

Choque circulatório

➡Adrenalina 0,3 mg IMDiluir ampola 1 mg para 10 mlRepetir a cada 5-10 min ACM

➡Fenergan 25 mg IM1/2 ampola - repetir em 20’ ACM

➡ HV rápida (1 a 2 l inicialmente)

PAS≤90 mmHgSinais de hipoperfusão

Se possível, pegar dois acessos

➡Metilprednisolona 50 mg IV➡Hidrocortisona 250 mg IV

Acesso femoral• Jelco 14/16

• Lembre-se: de lateral para medial: NAV

Em caso de parada

Reações não alérgicasTratamento

Edema agudo de pulmão• Expansão da volemia pelo contraste

• Geralmente associado a crise hipertensiva

• Terapêutica:

• Reduzir retorno venoso (venodilatadores)

• Reduzir pós carga (dilatadores arteriais)

• Reduzir volemia (diuréticos)

• Monitorize o paciente e ofereça O2 a todos

Edema agudo de pulmão• Lasix 1 ou 2 amp IV - pode repetir a cada 10’

• Isordil 5 mg SL - pode repetir a cada 10’ enquanto a PAS estiver ≥110 mmHg

• Captopril 25 mg SL - pode repetir a cada 30’ enquanto a PAS estiver ≥140 mmHg

• Morfina: diluir 1 amp (10 mg) para 10 ml e aplicar 2 em 2 ml ACM

• Tridil/Dobuta: Mais complicados de usar, reservado a pessoas com mais experiência

Crise convulsiva• Segurar e lateralizar a cabeça do paciente (evitar trauma e broncoaspiração)

• Não coloque o dedo dentro da boca do paciente

• O2 não é obrigatório (raramente crise convulsiva mata por hipóxia)

• Diazepam 0,2 mg/kg IV - dose usual 10 a 20 mg.

• ±80% de eficácia primeira dose

• repetir em 5’ caso não melhore

Síncope vaso-vagal• Reação de vasodilatação e/ou bradicardia

inapropriadas (estimulação vagal)• Não mata!• Pode vir acompanhado de náuseas• Isordil potencializa (TC coronárias)• Deitar o paciente com pernas elevadas e

adminstrar SF IV• Passa em 5-10 min• Atenção para recorrência

Como eu diferencio...

EAP vs. Esforço respiratório por anafilaxia

Edema Agudo de Pulmão

1. Hx de cardiopatia

2. Estertoração exuberante

3. Ortopnéia, TJP

4. Hipertensão

Anafilaxia

1. Rash cutâneo

2. Flushing

3. Sibilos ou estridor

4. Hipotensão

Choque anafilático vs. Síncope vaso-vagal

Anafilaxia

1. Rash e/ou flushing

2. Taquicardia

3. Pele quente e seca

4. Brocoespasmo, etc

Vaso-Vagal

1. Mucosas hipocoradas

2. Bradicardia

3. Pele fria e húmida

4.Melhora rápida com decúbito

Parada Cárdio-Respiratória

Definição

•Paciente inconsciente e sem pulso CENTRAL palpável (carótida ou femoral)

•Em caso de dúvida considerar o paciente em PCR

•Algumas vezes o paciente pode acordar durante as compressões (melhora do fluxo cerebral)

1. Compressão torácica contínua, sem boca-a-boca

2. Novo protocolo de ACLS (advanced cardiac life support)

Journal of the American College of Cardiology 2009

3. Novos tratamentos pós PCR (hipotermia terapêutica, etc)

3 fases!Elétrica

Circulatória

Metabólica

Fase elétrica

•Aplicar compressões torácicas até chegar o desfibrilador

•Já aplicar primeira dose de adrenalina IV ou IM assim que for constatada a PCR - repetir a cada 3’

•O2 sob máscara

•Desfibrilar imediatamente com carga máxima (200 J bifásico) caso indicado

Quem chocar?

Fibrilação ventricular

Taquicardia ventricular

Taquicardia sinusalAtividade elétrica sem pulso

Assistolia

Compressões torácicas• 100 por minuto

• Comprimir o esterno em 5 centímetros, descomprimir completamente

• Cuidado com pacientes idosos - fratura de costelas

• Revezar a cada 5 min

Inicie CompressõesMáscara de O2 ± gedel

Aplique as pás do desfibrilador

Presenciou a PCR?

200 compressõesacesso venoso

analisar pulso e ritmo

Chocável?

chocar 1 vez (200 joules)

200 compressõesadrenalina

analisar ritmo e chocar 2a vez se indicado

200 compressõesadrenalina

analisar ritmo e chocar 3a vez se indicado

continuar compressõesadrenalina

intubação orotraqueal

SimNão

NãoSim

Não verificar pulso ou ritmo após o choque!!

Considerar amiodarona

Atividade elétrica sem pulso

•Altíssima mortalidade

•PENSAR EM:

1. Pneumotórax hipertensivo

2. Dissecção aorta asc - hemopericárdio

3. IAM Enorme

4. Ruptura aneu aorta

Pneumotórax hipertensivo

•Sinais:

• Ausência de MV em 1 hemitórax

• Hipertimpanismo

• Desvio de traquéia

• Turgência jugular

•TTO:

• Jelco 16 no 2o/3o EIC anterior ou no 4o/5o EIC alateral

Considerações finais• Mantenha a calma, exerça liderança e passe

confiança aos pacientes e à sua equipe.

• O enfermeiro/técnico deve saber o que o médico pode querer utilizar.

• Estude o tema e repasse-o na cabeça. Transforme suas reações em reflexos medulares.

• Dê uma namorada regularmente no carrinho de parada.

Emergências Ilan Gottlieb

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EMERGÊNCIAS TRAUMA

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