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EL ERROR
en la
PRÁCTICA
MÉDICA
EL ERROR
en la
PRÁCTICA
MÉDICAEnero 2007Enero 2007 Enero 2007Enero 2007
El Error en PediatríaEl Error en Pediatría
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
I.I. IntroducciónIntroducción
II.II. Características Características III.III. ManejoManejoIII.III. ReducciónReducción
I.I. IntroducciónIntroducción
II.II. Características Características III.III. ManejoManejoIII.III. ReducciónReducción
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
EL ERROR MÉDICOEL ERROR MÉDICO
¿Cuál es la razón de ocuparnos de
este tema?
¿Cuál es la razón de ocuparnos de
este tema?
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
¿ CUÁLCUÁL es la situación de la atención médica,
desde el punto de vista del PACIENTEPACIENTE?
¿ CUÁLCUÁL es la situación de la atención médica,
desde el punto de vista del PACIENTEPACIENTE?
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
SOMOS TODOS!SOMOS TODOS!
¿Y QUIENES son los pacientes?
¿Y QUIENES son los pacientes?
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
¡Hay RAZONESRAZONES!¡Hay RAZONESRAZONES!
¡Hay QUEJASQUEJAS!¡Hay QUEJASQUEJAS!
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
Insatisfacción del usuario
con el servicio
Insatisfacción del usuario
con el servicio
QUEJASQUEJAS
¿Errores?¿Errores?
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
¿QUÉ ES ERROR?¿QUÉ ES ERROR?
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
concepto, acción o juicio
equivocadoconcepto, acción o juicio
equivocado
es...es...
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
En la prestación de salud En la prestación de salud pueden ocurrirpueden ocurrir
cosas::
En la prestación de salud En la prestación de salud pueden ocurrirpueden ocurrir
cosas::
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
Atención deseada y esperada:
SERVICIO EFICIENTE SERVICIO EFICIENTE No hay quejas hay quejas
Atención deseada y esperada:
SERVICIO EFICIENTE SERVICIO EFICIENTE No hay quejas hay quejas
Atención NO deseada o NO esperada:
EVENTOS ADVERSOS El usuario puede ser afectado y haber quejas
Atención NO deseada o NO esperada:
EVENTOS ADVERSOS El usuario puede ser afectado y haber quejas
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
* resultan de la intervención médica
* dejan daño mensurable
* no están relacionados con la enfermedad del paciente
* resultan de la intervención médica
* dejan daño mensurable
* no están relacionados con la enfermedad del paciente
EVENTOS ADVERSOSEVENTOS ADVERSOS
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
NO se pueden evitar según el estado actual del conocimiento
NO se pueden evitar según el estado actual del conocimiento
1. Eventos Adversos1. Eventos Adversos
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
2. Eventos Adversos
2. Eventos Adversos
ERRORES MÉDICOSERRORES MÉDICOS
evitablesevitables
X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA
NO TODO
evento adverso
es....
NO TODO
evento adverso
es....
ERRORERROR
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
ErroresErroresErroresErroresEventos adversosEventos adversosEventos adversosEventos adversos
Error SINError SINevento adversoevento adverso““casi errores”casi errores”
Evento adversoEvento adversoSIN errorSIN error
Evento adverso EVITABLEEVITABLE
Evento adverso EVITABLEEVITABLE
Modificado de: Arch Dis Child 90: 698-702, 2005Modificado de: Arch Dis Child 90: 698-702, 2005
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
El error médico ya no es más asunto de “rumores” o “críticas”,es un tópico,
• de absoluto interés para cualquiera en la comunidad
• obligado en la gerencia de salud
• estudiado y tratado en medicina como otro tema médico
El error médico ya no es más asunto de “rumores” o “críticas”,es un tópico,
• de absoluto interés para cualquiera en la comunidad
• obligado en la gerencia de salud
• estudiado y tratado en medicina como otro tema médico X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
El tema error médico en la literatura científica…
• Revistas Especializadas reporte de errores y seguridad del paciente
Generales BMJ sección Seguridad del Paciente NEJM sección Políticas de Salud Pediatrics
• Textos Principios de Medicina Interna de Harrison 16 Ed. 2005
Errores médicos pg 4
El tema error médico en la literatura científica…
• Revistas Especializadas reporte de errores y seguridad del paciente
Generales BMJ sección Seguridad del Paciente NEJM sección Políticas de Salud Pediatrics
• Textos Principios de Medicina Interna de Harrison 16 Ed. 2005
Errores médicos pg 4X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
0
40
80
120
160
1987-91 1992-96 1997-01 2001-06
Error Médico en Pediatría Error Médico en Pediatría Error Médico en Pediatría Error Médico en Pediatría P
ub
licacio
nes
Pu
blicacio
nes
PubMed 1987-2006PubMed 1987-2006
El tema error médico en la literatura científica…
• Indica la preocupación creciente por este problema médico
El tema error médico en la literatura científica…
• Indica la preocupación creciente por este problema médico
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
I.I. IntroducciónIntroducción
II.II. CaracterísticasCaracterísticas
III.III. Manejo Manejo IV.IV. ReducciónReducción
I.I. IntroducciónIntroducción
II.II. CaracterísticasCaracterísticas
III.III. Manejo Manejo IV.IV. ReducciónReducción
X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA
EL ERROR MÉDICOEL ERROR MÉDICO
¿Es el
error médicoerror médico
un PROBLEMA de SALUD PÚBLICA?
¿Es el
error médicoerror médico
un PROBLEMA de SALUD PÚBLICA?
X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA
“To err is human:building a safer health system”
“To err is human:building a safer health system”
Institute of Medicine USA Comité sobre la calidad de la atención médica
1999
Institute of Medicine USA Comité sobre la calidad de la atención médica
1999
X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA
Este reporte de salud es el de mayor repercusión en USA y en el mundo!
Se realizó por a raíz de dos trágicos errores en 1995:
* Betsy Lehman (Boston) quimioterapia * Willie King (Tampa) cirugía
Este reporte de salud es el de mayor repercusión en USA y en el mundo!
Se realizó por a raíz de dos trágicos errores en 1995:
* Betsy Lehman (Boston) quimioterapia * Willie King (Tampa) cirugía
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
Eventos adversos en hospitalizaciones
Colorado-Utah 2.9% New York 3.7%
Eventos adversos en hospitalizaciones
Colorado-Utah 2.9% New York 3.7%
Más de la mitad Más de la mitad fueronfueron evitables!!!evitables!!! (Errores Médicos)(Errores Médicos)
Más de la mitad Más de la mitad fueronfueron evitables!!!evitables!!! (Errores Médicos)(Errores Médicos)
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
Cuando se extrapoló este resultadoal número de admisiones en 1997
(más de 33 millones de admisiones)
RESULTÓ QUE,
ENLOS HOSPITALES AMERICANOS
OCURRIERON EN UN AÑO:
Cuando se extrapoló este resultadoal número de admisiones en 1997
(más de 33 millones de admisiones)
RESULTÓ QUE,
ENLOS HOSPITALES AMERICANOS
OCURRIERON EN UN AÑO:
X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA
¡44 a 98 mil muertes! que
¡44 a 98 mil muertes! que
!!!pudieron evitarse!!!!!!pudieron evitarse!!!
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
¡La cifra menor SUPERASUPERA las muertes por:¡La cifra menor SUPERASUPERA las muertes por:
Accidentes de tránsito
Cáncer de seno y
SIDA !!!
Accidentes de tránsito
Cáncer de seno y
SIDA !!!
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
¡ 1 de cada 25 pacientes hospitalizados
es lesionado !
¡ 1 de cada 25 pacientes hospitalizados
es lesionado !
¡ 2.8 millones de prescripciones
son incorrectas !¡ 2.8 millones de prescripciones
son incorrectas !
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
“Un hospital es un lugar peligroso,úselo tan sabia y brevemente como sea posible”
C.K. Meador Sobre medicina, médicos y pacientesSobre medicina, médicos y pacientes
Vol I, CDCHT Mérida, 2001
“Un hospital es un lugar peligroso,úselo tan sabia y brevemente como sea posible”
C.K. Meador Sobre medicina, médicos y pacientesSobre medicina, médicos y pacientes
Vol I, CDCHT Mérida, 2001
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
3-4 % eventos adversos
1-2 %1-2 % ERRORES MÉDICOSERRORES MÉDICOS
3-4 % eventos adversos
1-2 %1-2 % ERRORES MÉDICOSERRORES MÉDICOS
esta MAGNITUD es
INACEPTABLE en SALUDINACEPTABLE en SALUD!!
esta MAGNITUD es
INACEPTABLE en SALUDINACEPTABLE en SALUD!!
X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA
Si aplicamos este porcentaje a:
Industria aeronáutica oTrabajo bancario
sería también inadmisible
Si aplicamos este porcentaje a:
Industria aeronáutica oTrabajo bancario
sería también inadmisible
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
Se ha confirmado que el problema es MAYOR y no bien contabilizado, FUERA de los hospitales
Se ha confirmado que el problema es MAYOR y no bien contabilizado, FUERA de los hospitales
25% eventos adversos5% errores médicos
NEJM 2003 348: 1556-1564
X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA
¿¿Y...Y...
cuálcuál será la será la frecuencia frecuencia aquíaquí??
¿¿Y...Y...
cuálcuál será la será la frecuencia frecuencia aquíaquí??
X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA
¿QuéQué opina el públicosobre los errores médicoserrores médicos?
• en una población educadahay conciencia de la ocurrenciahay estrategias de prevención
• en nuestro medio ??
X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA
¿¿QuéQué opinan los médicosopinan los médicos
sobre lossobre los errores médicoserrores médicos??
• No es fácil de aceptar.No es fácil de aceptar.
Sólo una minoría aceptó que el Sólo una minoría aceptó que el problema es tan importante comoproblema es tan importante como IOM y el público creyeron.IOM y el público creyeron.
Y aquí?? X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
Arch Int Med 2002; 162: 2186-2190NEJM 2002; 347: 1933-1939
¿DÓNDEDÓNDE ocurren? ¿DÓNDEDÓNDE ocurren?
ERRORES MÉDICOS ERRORES MÉDICOS
¿En QUÉQUÉ parte del proceso
de la atención?
¿En QUÉQUÉ parte del proceso
de la atención? ¿QUÉQUÉ tipos hay? ¿QUÉQUÉ tipos hay?
X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA
• Errores de OMISIÓNOMISIÓN
• Errores de COMISIÓNCOMISIÓN
• Errores de OMISIÓNOMISIÓN
• Errores de COMISIÓNCOMISIÓN
De EJECUCIÓNDe EJECUCIÓNDe EJECUCIÓNDe EJECUCIÓN
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
De PLANIFICACIÓNDe PLANIFICACIÓNDe PLANIFICACIÓNDe PLANIFICACIÓN
Errores por FALLASFALLASErrores por FALLASFALLAS
• en los individuosen los individuosimpericia, impericia, negligencia, negligencia, imprudenciaimprudencia
• en los individuosen los individuosimpericia, impericia, negligencia, negligencia, imprudenciaimprudencia
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
• en los sistemas de saluden los sistemas de salud son multifactoriales son multifactoriales errores que están esperando errores que están esperando por sucederpor suceder
• en los sistemas de saluden los sistemas de salud son multifactoriales son multifactoriales errores que están esperando errores que están esperando por sucederpor suceder
¡Los errores de MEDICACIÓNMEDICACIÓN!!
¡Los errores de MEDICACIÓNMEDICACIÓN!!
¿CUÁLESCUÁLES son MÁS FRECUENTESFRECUENTES?¿CUÁLESCUÁLES son MÁS FRECUENTESFRECUENTES?
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
Errores de Medicación Errores de Medicación
1.5% (UK, US en hospitalizados)
5% (US en ambulatorios)
7000 muertes por año (adultos y niños)
1.5% (UK, US en hospitalizados)
5% (US en ambulatorios)
7000 muertes por año (adultos y niños)
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
¿QuiénesQuiénes están a mayor riesgo de errores de medicación?
• Niños eventos adversos y errores 3 veces más que en adultos (JAMA 2001; 285:2114-2110)
• Ancianos• Pacientes con alteraciones de conciencia
¿QuiénesQuiénes están a mayor riesgo de errores de medicación?
• Niños eventos adversos y errores 3 veces más que en adultos (JAMA 2001; 285:2114-2110)
• Ancianos• Pacientes con alteraciones de conciencia
X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
EVENTOS ADVERSOS Y ERRORES EVENTOS ADVERSOS Y ERRORES NIÑOS HOSPITALIZADOSNIÑOS HOSPITALIZADOS
Eventos adversos 1%Eventos adversos 1%Errores 0.6%Errores 0.6%
EVENTOS ADVERSOS Y ERRORES EVENTOS ADVERSOS Y ERRORES NIÑOS HOSPITALIZADOSNIÑOS HOSPITALIZADOS
Eventos adversos 1%Eventos adversos 1%Errores 0.6%Errores 0.6%
Frecuencia de erroresFrecuencia de errores
Neonatos e infantesNeonatos e infantes 0.53%0.53%Niños 1-12 añosNiños 1-12 años 0.22%0.22%Adolescentes Adolescentes 0.95%0.95%21-66 años21-66 años 1.50%1.50%
70000 niños hospitalizados/año 70000 niños hospitalizados/año sufrieron EVENTOS ADVERSOSsufrieron EVENTOS ADVERSOS60% fueron ERRORES MÉDICOS60% fueron ERRORES MÉDICOS
Pediatrics 2005; 115:155-160
Errores de Medicación Errores de Medicación
ordenordenordenorden transcripcióntranscripcióntranscripcióntranscripción despachodespachodespachodespacho administraciónadministraciónadministraciónadministración
pacientepacientepacientepaciente
monitoreomonitoreomonitoreomonitoreo
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
ilegibles
instrucciones incomprensibles
confusión de nombres, dosis y presentaciones
decisión
ilegibles
instrucciones incomprensibles
confusión de nombres, dosis y presentaciones
decisión
Errores en lasErrores en las ÓRDENESÓRDENES ( (recetasrecetas))Errores en lasErrores en las ÓRDENESÓRDENES ( (recetasrecetas))
X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA
unas drogas por otras (nombres parecidos)
cantidad diferente
presentaciones equivocadas
unas drogas por otras (nombres parecidos)
cantidad diferente
presentaciones equivocadas
Errores en elErrores en el DESPACHODESPACHO ( (farmaciafarmacia))Errores en elErrores en el DESPACHODESPACHO ( (farmaciafarmacia))
X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA
¿Son: el paciente, la droga, la dosis, la vía y el tiempo correctos?
Fallas en verificar órdenes incompletas, ilegibles o cuestionables
¿Son: el paciente, la droga, la dosis, la vía y el tiempo correctos?
Fallas en verificar órdenes incompletas, ilegibles o cuestionables
Errores en la ADMINISTRACIÓNADMINISTRACIÓN(enfermería)
Errores en la ADMINISTRACIÓNADMINISTRACIÓN(enfermería)
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
Prescripción con,
• Órdenes verbales: 37% dosis correcta
• Demostración uso de jeringa: 83% dosis correcta
• Demostración y jeringa con marca: 100% dosis correcta
Prescripción con,
• Órdenes verbales: 37% dosis correcta
• Demostración uso de jeringa: 83% dosis correcta
• Demostración y jeringa con marca: 100% dosis correcta
Errores en la ADMINISTRACIÓNADMINISTRACIÓN(padres)
Errores en la ADMINISTRACIÓNADMINISTRACIÓN(padres)
Pediatrics 1997; 100: 330-333
Errores de Medicación más comunes
Errores de Medicación más comunes
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
• Medicamento inadecuado para la enfermedadMedicamento inadecuado para la enfermedad
• Dosis, frecuencia y/o vía incorrectaDosis, frecuencia y/o vía incorrecta
• Falla en reconocer interaccionesFalla en reconocer interacciones
• Falla en vigilancia de efectos colateralesFalla en vigilancia de efectos colaterales
• Comunicación inadecuadaComunicación inadecuada: : personal de salud personal y pacientepersonal de salud personal y paciente
Pediatrics 2003;112:431-436
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
Cálculos en base a peso
Diversas concentraciones
Reconstitución de soluciones
Presentaciones IV para adultos
Los niños no hablan
Mala comunicación
Falla de conocimientos
Carencia de sistemas de seguridad
Cálculos en base a peso
Diversas concentraciones
Reconstitución de soluciones
Presentaciones IV para adultos
Los niños no hablan
Mala comunicación
Falla de conocimientos
Carencia de sistemas de seguridad
Errores Medicación (dosis incorrecta) en Pediatría
Errores Medicación (dosis incorrecta) en Pediatría
Arch Dis Child 2005; 90: 698-702
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
Errores Medicación en Pediatría
Errores Medicación en Pediatría
Ejemplos
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍAACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA
Recomendaciones para reducir Recomendaciones para reducir el error en pediatríael error en pediatría
* Hospital* Hospital* Médicos* Médicos* Farmacia* Farmacia* Enfermería* Enfermería* Pacientes y familia* Pacientes y familia
PediatricsPediatrics 2003; 112: 431-436 2003; 112: 431-436
Estrategias de prevención
Colectivas (Hospital de Veteranos US)• Uso de informática “código de barras”
• Estandarizar protocolos de tratamiento, formatos
Reducción del 40% de errores en pediatría Pediatrics 2003; 112: 506-509
Estrategias de prevención
Colectivas (Hospital de Veteranos US)• Uso de informática “código de barras”
• Estandarizar protocolos de tratamiento, formatos
Reducción del 40% de errores en pediatría Pediatrics 2003; 112: 506-509
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
MedicacióMedicación:n:
Fluidos Intravenosos:Fluidos Intravenosos:
Inhalaciones:Inhalaciones:
Otras órdenes:Otras órdenes:
FechaFecha HoraHora DrogaDrogaPesoPesoPaciente (kg)Paciente (kg)
DosisDosis(mg/(mg/kg)kg)
Dosis Dosis DiariaDiariaTotalTotal
Dosis a Dosis a dardar FrecuenciaFrecuencia RutaRuta
Firma Firma médicomédico
Pediatrics 116: 1299-1302, 2005Pediatrics 116: 1299-1302, 2005
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
FechaFecha HoraHora DrogaDrogaPesoPesoPaciente (kg)Paciente (kg)
DosisDosis(mg/(mg/kg)kg)
Dosis Dosis DiariaDiariaTotalTotal
Dosis a Dosis a dardar FrecuenciaFrecuencia RutaRuta
Firma Firma médicomédico
FechaFecha HoraHora DrogaDrogaPesoPesoPaciente (kg)Paciente (kg)
DosisDosis(mg/(mg/kg)kg)
Dosis Dosis DiariaDiariaTotalTotal
Dosis a Dosis a dardar FrecuenciaFrecuencia RutaRuta
Firma Firma médicomédico
FORMATO PARA USAR EN EMERGENCIA
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
Recomendaciones a los MédicosRecomendaciones a los Médicos
• Órdenes legibles, claras y no ambiguasÓrdenes legibles, claras y no ambiguas
• No abreviaturasNo abreviaturas
• Usar nombres genéricosUsar nombres genéricos
• Evitar órdenes verbalesEvitar órdenes verbales
Recomendaciones a los MédicosRecomendaciones a los Médicos
• Órdenes legibles, claras y no ambiguasÓrdenes legibles, claras y no ambiguas
• No abreviaturasNo abreviaturas
• Usar nombres genéricosUsar nombres genéricos
• Evitar órdenes verbalesEvitar órdenes verbales
PediatricsPediatrics 2003; 112: 431-436 2003; 112: 431-436
IndividualesIndividuales
Estrategias de prevenciónEstrategias de prevención
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
TENER CUIDADO!!TENER CUIDADO!!• Presentaciones parecidas – Presentaciones parecidas – Concentraciones diferentesConcentraciones diferentes
• Nombres parecidos - Drogas diferentesNombres parecidos - Drogas diferentes
• Uso de CERO para evitar sobredosisUso de CERO para evitar sobredosis NO a la derecha del punto NO a la derecha del punto 2mg en lugar de 2.0 mg2mg en lugar de 2.0 mg
SI a la izquierda del puntoSI a la izquierda del punto 0.1mg en lugar de .1 mg0.1mg en lugar de .1 mg
• Preferible escribir completo y no usar Preferible escribir completo y no usar latínlatín
TENER CUIDADO!!TENER CUIDADO!!• Presentaciones parecidas – Presentaciones parecidas – Concentraciones diferentesConcentraciones diferentes
• Nombres parecidos - Drogas diferentesNombres parecidos - Drogas diferentes
• Uso de CERO para evitar sobredosisUso de CERO para evitar sobredosis NO a la derecha del punto NO a la derecha del punto 2mg en lugar de 2.0 mg2mg en lugar de 2.0 mg
SI a la izquierda del puntoSI a la izquierda del punto 0.1mg en lugar de .1 mg0.1mg en lugar de .1 mg
• Preferible escribir completo y no usar Preferible escribir completo y no usar latínlatín
PediatricsPediatrics 2003; 112: 431-436 2003; 112: 431-436
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
Recomendaciones a los PadresRecomendaciones a los Padres
• Recordar al personal lavado de manosRecordar al personal lavado de manos
• Preguntar nombres de medicamentos yPreguntar nombres de medicamentos y efectos colateralesefectos colaterales
• Asegurarse de que entienden la recetaAsegurarse de que entienden la receta
Recomendaciones a los PadresRecomendaciones a los Padres
• Recordar al personal lavado de manosRecordar al personal lavado de manos
• Preguntar nombres de medicamentos yPreguntar nombres de medicamentos y efectos colateralesefectos colaterales
• Asegurarse de que entienden la recetaAsegurarse de que entienden la receta
PediatricsPediatrics 2003; 112: 431-436 2003; 112: 431-436
Estrategias de prevenciónEstrategias de prevención
IndividualesIndividuales
Otros ERRORES MÉDICOSERRORES MÉDICOS:
• De diagnóstico e interpretación de pruebas
• Complicaciones en cirugía y post-cirugía
• Cirugía del sitio equivocado
• Caídas de pacientes
Otros ERRORES MÉDICOSERRORES MÉDICOS:
• De diagnóstico e interpretación de pruebas
• Complicaciones en cirugía y post-cirugía
• Cirugía del sitio equivocado
• Caídas de pacientes
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
I.I. IntroducciónIntroducciónII.II. CaracterísticasCaracterísticas
III.III.ManejoManejoIV.IV. ReducciónReducción
I.I. IntroducciónIntroducciónII.II. CaracterísticasCaracterísticas
III.III.ManejoManejoIV.IV. ReducciónReducción
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
EL ERROR MÉDICOEL ERROR MÉDICO
ERRAR ES HUMANOERRAR ES HUMANO
Luego, Luego, los errores siempre ocurrirán…los errores siempre ocurrirán…
ERRAR ES HUMANOERRAR ES HUMANO
Luego, Luego, los errores siempre ocurrirán…los errores siempre ocurrirán…
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
¿ QUÉ HACERHACER
CUANDO OCURRE UN
ERROR?
¿ QUÉ HACERHACER
CUANDO OCURRE UN
ERROR?
X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA
¡ ¡ REVELAR EL ERROR,REVELAR EL ERROR, DISCUTIRLODISCUTIRLO
¡ ¡ REVELAR EL ERROR,REVELAR EL ERROR, DISCUTIRLODISCUTIRLO
y
NO OCULTARLO!!!!
y
NO OCULTARLO!!!!
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
Revelar errores requiere Revelar errores requiere de:de:
!Poner los intereses !Poner los intereses del paciente primero!del paciente primero!
Honestidad – Honestidad – decir la decir la verdad-verdad-
Revelar errores requiere Revelar errores requiere de:de:
!Poner los intereses !Poner los intereses del paciente primero!del paciente primero!
Honestidad – Honestidad – decir la decir la verdad-verdad-
X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA
Pero ...
¿QUÉQUÉ pasa cuando ocurre un ERRORERROR?
Pero ...
¿QUÉQUÉ pasa cuando ocurre un ERRORERROR?
X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA
La MAYORÍA de los MÉDICOS no quiere revelarlos
La MAYORÍA de los MÉDICOS no quiere revelarlos
La MAYORÍA de los PACIENTES quisiera que le informen
La MAYORÍA de los PACIENTES quisiera que le informen
X .Páez Medicina ULAX .Páez Medicina ULA
El NO reconocer el error y ocultarlo
es
El NO reconocer el error y ocultarlo
es
MUCHO MUCHO MÁS GRAVEMÁS GRAVE
MUCHO MUCHO MÁS GRAVEMÁS GRAVE
que el error mismoque el error mismo
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
La obligación del médico es
COMUNICAR
TODOTODO y RÁPIDORÁPIDO
al PACIENTE!
La obligación del médico es
COMUNICAR
TODOTODO y RÁPIDORÁPIDO
al PACIENTE!
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
A partir de julio 2001,A partir de julio 2001,
los hospitales americanos tienen los hospitales americanos tienen obligación de revelar a los obligación de revelar a los
pacientespacientes
TODOS los resultados TODOS los resultados inesperados en su atencióninesperados en su atención
A partir de julio 2001,A partir de julio 2001,
los hospitales americanos tienen los hospitales americanos tienen obligación de revelar a los obligación de revelar a los
pacientespacientes
TODOS los resultados TODOS los resultados inesperados en su atencióninesperados en su atención
X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA
Hay rechazo persistente de los proveedoresde salud a enfrentar responsabilidad por
problemas gravesgraves en la atención
Hay rechazo persistente de los proveedoresde salud a enfrentar responsabilidad por
problemas gravesgraves en la atención
Hay SILENCIO DE ACCIÓNHay SILENCIO DE PALABRAHay SILENCIO DE ACCIÓNHay SILENCIO DE PALABRA
DAÑODAÑOA MILES DE PACIENTESA MILES DE PACIENTES
DAÑODAÑOA MILES DE PACIENTESA MILES DE PACIENTES
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
• Permite APRENDER de ellos • Permite APRENDER de ellos
• Es una OPORTUNIDAD para MEJORAR la atención ((REDUCCIÓNREDUCCIÓN de erroresde errores)) • Es una OPORTUNIDAD para MEJORAR la atención ((REDUCCIÓNREDUCCIÓN de erroresde errores))
• Permite la PARTICIPACIÓN del
paciente • Permite la PARTICIPACIÓN del
paciente
• Reconoce el DERECHO del paciente a estar informado
• Reconoce el DERECHO del paciente a estar informado
REVELAR los erroresREVELAR los errores
X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA
• Empeora la seguridad del paciente• Empeora la seguridad del paciente
• Mayor daño físico y mental• Mayor daño físico y mental
• Falla en el compromiso de SERVIR• Falla en el compromiso de SERVIR
NO REVELAR los errores conduce a:NO REVELAR los errores conduce a:
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
¿PorPor QUÉQUÉ
los médicos NO quieren revelar los
erroreserrores?
¿PorPor QUÉQUÉ
los médicos NO quieren revelar los
erroreserrores?
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
TEMOR a las consecuenciasTEMOR a las consecuencias
IGNORANCIA del deber de INFORMARIGNORANCIA del deber de INFORMAR
No SABER como hacerloNo SABER como hacerlo
No MOLESTAR al pacienteNo MOLESTAR al paciente
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
¿ CÓMOCÓMO INFORMAR AL PACIENTE?
¿ CÓMOCÓMO INFORMAR AL PACIENTE?
X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA
hacerlo el MISMO médico directa e inmediatamente
describir lo sucedido
pedir EXCUSAS y reconocer el daño
ofrecer AYUDA
expresar que se evitará el error en lo
futuro
hacerlo el MISMO médico directa e inmediatamente
describir lo sucedido
pedir EXCUSAS y reconocer el daño
ofrecer AYUDA
expresar que se evitará el error en lo
futuro
Debe:Debe:
X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA
¿Por
QUÉQUÉ DEMANDANDEMANDAN
los pacientes?
¿Por
QUÉQUÉ DEMANDANDEMANDAN
los pacientes?
X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA
No por dinero sino…No por dinero sino…No por dinero sino…No por dinero sino…
X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA
Por:
las molestias y sufrimientos
que pueden causar...
Por:
las molestias y sufrimientos
que pueden causar...
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
* La ausencia de explicaciones
* La carencia de honestidad
* La resistencia a pedir disculpas
* El ser tratado como neurótico
* La ausencia de explicaciones
* La carencia de honestidad
* La resistencia a pedir disculpas
* El ser tratado como neurótico
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
“ La mayoría de los pacientes están
ansiosos y temerosos. Los médicos
deberían infundir confianza y dar
ánimo, pero NUNCA ser arrogantes”
“ La mayoría de los pacientes están
ansiosos y temerosos. Los médicos
deberían infundir confianza y dar
ánimo, pero NUNCA ser arrogantes”
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
Harrison’s Principles of Internal Medicine16th edition 2005 pg 1
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
Harrison’s Principles of Internal Medicine16th edition 2005 pg 4
“ El daño que un médico puede causar
no se limita al uso imprudente de
medicación o procedimientos.
Son igualmente importantes los
comentarios injustificados en
relación a la enfermedad ”
“ El daño que un médico puede causar
no se limita al uso imprudente de
medicación o procedimientos.
Son igualmente importantes los
comentarios injustificados en
relación a la enfermedad ”
I.I. IntroducciónIntroducciónII.II. CaracterísticasCaracterísticasIII.III. ManejoManejo
IV. ReducciónIV. Reducción
I.I. IntroducciónIntroducciónII.II. CaracterísticasCaracterísticasIII.III. ManejoManejo
IV. ReducciónIV. Reducción
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EL ERROR MÉDICOEL ERROR MÉDICO
¡No existe¡No existela perfección la perfección
humana!humana!
¡No existe¡No existela perfección la perfección
humana!humana!
X .Páez Medicina ULAX .Páez Medicina ULA
““Puede ser parte de la Puede ser parte de la naturaleza humananaturaleza humana
ERRAR,ERRAR,
pero tambiénpero también CREAR soluciones”CREAR soluciones”
““Puede ser parte de la Puede ser parte de la naturaleza humananaturaleza humana
ERRAR,ERRAR,
pero tambiénpero también CREAR soluciones”CREAR soluciones”
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““Es Es responsabilidad de hospitalesresponsabilidad de hospitales y y organizaciones asistenciales desarrollar organizaciones asistenciales desarrollar sistemas para reducir riesgo y preservar la sistemas para reducir riesgo y preservar la seguridad del paciente”seguridad del paciente”
Harrison’s Principles of Internal Medicine
16th edition 2005
““Es Es responsabilidad de hospitalesresponsabilidad de hospitales y y organizaciones asistenciales desarrollar organizaciones asistenciales desarrollar sistemas para reducir riesgo y preservar la sistemas para reducir riesgo y preservar la seguridad del paciente”seguridad del paciente”
Harrison’s Principles of Internal Medicine
16th edition 2005
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
““No importa cual sea la situación clínica, No importa cual sea la situación clínica, es es responsabilidad del médicoresponsabilidad del médico usar usar sabiamente medidas terapéuticas con la sabiamente medidas terapéuticas con la debida consideración a su acción benéfica, debida consideración a su acción benéfica, peligros potenciales y costo”peligros potenciales y costo”
““No importa cual sea la situación clínica, No importa cual sea la situación clínica, es es responsabilidad del médicoresponsabilidad del médico usar usar sabiamente medidas terapéuticas con la sabiamente medidas terapéuticas con la debida consideración a su acción benéfica, debida consideración a su acción benéfica, peligros potenciales y costo”peligros potenciales y costo”
¿ QUÉ hacer para
REDUCIR ERRORES?
¿ QUÉ hacer para
REDUCIR ERRORES?
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
CONOCER y RECONOCER
que existeexiste el problema
-REVELAR EL ERROR-
CONOCER y RECONOCER
que existeexiste el problema
-REVELAR EL ERROR-
DISEÑAR ESTRATEGIAS PARA EVITAR LOS ERRORES
DISEÑAR ESTRATEGIAS PARA EVITAR LOS ERRORES
X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA
La clave está en:
• NO culpar a la persona
• IDENTIFICAR las causas
• TRATAR de corregirlas
La clave está en:
• NO culpar a la persona
• IDENTIFICAR las causas
• TRATAR de corregirlas
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
CORREGIR ERRORES INTRÍNSECOS
(Individuos)
CORREGIR ERRORES INTRÍNSECOS
(Individuos)
EDUCACIÓN EDUCACIÓN DE MÉDICOS Y PACIENTESDE MÉDICOS Y PACIENTES
EDUCACIÓN EDUCACIÓN DE MÉDICOS Y PACIENTESDE MÉDICOS Y PACIENTES
X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA
X .Páez Medicina ULAX .Páez Medicina ULA
Entrenamiento formal para Entrenamiento formal para cambiar una cultura de culpar al cambiar una cultura de culpar al individuo por una cultura individuo por una cultura vigilante del errorvigilante del error
Y lograr una cultura médica que Y lograr una cultura médica que abiertamente discute y abiertamente discute y contabiliza errores!contabiliza errores!
Entrenamiento formal para Entrenamiento formal para cambiar una cultura de culpar al cambiar una cultura de culpar al individuo por una cultura individuo por una cultura vigilante del errorvigilante del error
Y lograr una cultura médica que Y lograr una cultura médica que abiertamente discute y abiertamente discute y contabiliza errores!contabiliza errores!
Lo ideal…Lo ideal…
EDUCACIÓN DELMÉDICO
Conocer y cumplir sus
Obligaciones
- ESTUDIAR SIEMPRE
- INFORMAR SIEMPRE al paciente
Conocer y respetar los Derechos
de su paciente
EDUCACIÓN DELMÉDICO
Conocer y cumplir sus
Obligaciones
- ESTUDIAR SIEMPRE
- INFORMAR SIEMPRE al paciente
Conocer y respetar los Derechos
de su paciente
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EDUCACIÓN DELMÉDICO
Educación formal sobre
error médico en las residencias
EDUCACIÓN DELMÉDICO
Educación formal sobre
error médico en las residencias
X .Páez Medicina ULAX .Páez Medicina ULA
Ambul Pediatr 2004; 4:514-517
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
Conocer sus Derechos
Estar informado
Participar ACTIVAMENTE en su propia atención
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
Conocer sus Derechos
Estar informado
Participar ACTIVAMENTE en su propia atención
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
Agency for Healthcare and Quality; 2000. Publi. Nº00-P038Agency for Healthcare and Quality; 2000. Publi. Nº00-P038Agency for Healthcare and Quality; 2000. Publi. Nº00-P038Agency for Healthcare and Quality; 2000. Publi. Nº00-P038
“20 recomendaciones para ayudar a prevenir errores médicos en pediatría”“20 recomendaciones para ayudar a prevenir errores médicos en pediatría”
Material para los pacientes:Material para los pacientes:
Los usuarios deben demandar excelencia a sus servidores en salud
Los usuarios deben demandar excelencia a sus servidores en salud
EDUCAR
Servidores y usuarios
EDUCAR
Servidores y usuarios
ATENCIÓN EFICIENTEATENCIÓN EFICIENTE
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
Estudiar Eventos CENTINELA
Estudiar Eventos CENTINELA
IDENTIFICAR Y CORREGIR FALLAS DEL SISTEMA
(Equipos de salud)
IDENTIFICAR Y CORREGIR FALLAS DEL SISTEMA
(Equipos de salud)
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
• muerte no anticipada
• suicidios, violaciones, secuestros
• cirugía del paciente equivocado o de la parte del cuerpo equivocada
• hemólisis por transfusión• asesinatos ?
• muerte no anticipada
• suicidios, violaciones, secuestros
• cirugía del paciente equivocado o de la parte del cuerpo equivocada
• hemólisis por transfusión• asesinatos ?
Eventos CENTINELA*Eventos CENTINELA*
* 2003 Medical Center Duke University
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
Los gerentes de salud,deben examinar CÓMO trabajan
los sistemas de salud y los individuos
a fin de
REDUCIR ERRORESREDUCIR ERRORES
pero cuando ocurren
APRENDER DE ELLOS
Los gerentes de salud,deben examinar CÓMO trabajan
los sistemas de salud y los individuos
a fin de
REDUCIR ERRORESREDUCIR ERRORES
pero cuando ocurren
APRENDER DE ELLOS
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A menos que,
los centros asistencialestraten abiertamente los errores,
estos continuarán,no importa cuán preparado esté el personal de salud!
A menos que,
los centros asistencialestraten abiertamente los errores,
estos continuarán,no importa cuán preparado esté el personal de salud!
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
Educar sobre el
ERROR MÉDICO
es
un deberde instituciones educativas y
asistenciales
Educar sobre el
ERROR MÉDICO
es
un deberde instituciones educativas y
asistenciales
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
Sin embargo,cualquier cambio aunque
sea pequeño será muy beneficioso
Sin embargo,cualquier cambio aunque
sea pequeño será muy beneficioso
Lograr este aprendizaje
NO ES tarea fácil
Lograr este aprendizaje
NO ES tarea fácil
X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA
ConclusionesConclusiones ConclusionesConclusiones
• Los errores médicos son unLos errores médicos son un problemaproblema
de salud públicade salud pública
• La primera y mejor estrategia para su La primera y mejor estrategia para su
reducción esreducción es NO ocultarlosNO ocultarlos
• Los pacientes y médicosLos pacientes y médicos educadoseducados
contribuyen acontribuyen a reducirlosreducirlos
• Los errores médicos son unLos errores médicos son un problemaproblema
de salud públicade salud pública
• La primera y mejor estrategia para su La primera y mejor estrategia para su
reducción esreducción es NO ocultarlosNO ocultarlos
• Los pacientes y médicosLos pacientes y médicos educadoseducados
contribuyen acontribuyen a reducirlosreducirlos
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??Carl Larsson 1853-1919
LECTURAS SELECCIONADAS ERROR EN PEDIATRÍALECTURAS SELECCIONADAS ERROR EN PEDIATRÍA
PediatricsPediatrics 2005;115; 155-160 2005;115; 155-160
PediatricsPediatrics 2003; 112: 431-436 2003; 112: 431-436
Arch Dis ChildArch Dis Child 2005;90: 698-702 2005;90: 698-702
Agency for Healthcare and Quality; 2000. Publi. Nº00-P038Agency for Healthcare and Quality; 2000. Publi. Nº00-P038
Qual Saf Health Care 2005; 14:352-357Qual Saf Health Care 2005; 14:352-357
OtrasOtras
JAMAJAMA 2001; 285:2114-2120 2001; 285:2114-2120
Arch Dis ChildArch Dis Child 2006; 91:ep20 2006; 91:ep20
Int J Qual Health CareInt J Qual Health Care 2005; 17: 377-378 2005; 17: 377-378
PediatricsPediatrics 2004; 113:59-63 2004; 113:59-63