L’ Oise renforce ses solidarités

EHPAD HORS LES MURS

« Fil A Soi »

L’ Oise renforce ses solidarités

Une maison de retraite à domicile…

Une FILière gériatrique pour l’Accompagnement A domicile, car il est plus agréable de vivre chez SOI.

Coordination des différents acteurs du domicile pour le bien vieillir des personnes âgées chez elle.

L’ Oise renforce ses solidarités - POLITIQUE DE SANTE -

Réponse à l’appel à projet du CG60 Expérimentation de 3 ans Au regard de la politique de santé actuelle Respect du PAERPA (Parcours de santé des PA En Risque de

Perte d’Autonomie)

TROIS VOLONTES :

1. améliorer la prise en charge au domicile 2. réduire les hospitalisations et passages à l’AU 3. fluidifier le parcours de santé et éviter les

ruptures de prise en charge

L’ Oise renforce ses solidarités - POUR QUI ? -

1. personnes âgées de + 60 ans

2. Isolées et dépendantes

3. Habitant le territoire Oise Ouest

L’ Oise renforce ses solidarités - OU ? -

Communauté Hospitalière de l’Oise Ouest : CH20

5 bassins de vie

L’ Oise renforce ses solidarités - ARCHITECTURE DE FIL A SOI -

Cellule

socio-administrative

CHAUMONTOIS

BEAUVAISIS

CLERMONTOIS

PTC NORD OISE

OUEST

CTA

CTA

CTA

CTA

PICARDIE VERTE

CTA Co Co

Co Co

Co

L’ Oise renforce ses solidarités

Coordinations hospitalières

- COOPERATIONS -

Professionnels de Santé libéraux

Acteurs médico Sociaux

du domicile Fil A Soi

L’ Oise renforce ses solidarités - L’EQUIPE Fil A Soi -

Administrateur de la CH2O

Eric Guyader

Coordonnateur administratif

de la cellule Fil A Soi

Eric Jullian

Coordonnateur technique

de la cellule Fil A Soi

Christophe Dekerpel

Assistante Médico-Administrative de la cellule Fil A Soi

Isabelle Dieleman

L’ Oise renforce ses solidarités - ROLE DE LA CELLULE FIL A SOI -

Opérationnel : Coordonner les différentes prestations Assurer la continuité des services Repérer la fragilité Créer un répertoire des prestataires Aider les aidants Evaluer l’activité et les besoins

Stratégique : Etudier de nouveaux projets

L’ Oise renforce ses solidarités - BENEFICES POUR L’USAGER -

Rester plus facilement à domicile et éviter ou retarder l’entrée en institution

Éviter les ruptures de prise en charge par une meilleure

coordination et une pus grande anticipation

1 interlocuteur qui synthétise et met en relation

L’ Oise renforce ses solidarités

Domicile, Services d’aides à domicile…

RAP, CCAS, Centres sociaux,

mairie…

11

- ACCES FECILITE AUX DIFFÉRENTES PRESTATIONS -

Clubs, bibliothèques,

convivialité, animation…

Médecin, télémédecine, pédicure, orthophoniste, diététique…

EHPAD,

foyer logement…

Aménagement du logement,

matériel médical…

Association d’aide et de soutien,

réseaux…

Répit, accueil de jour, Hébergement temporaire,

famille d’accueil

coiffure, esthétique, APA…

Portage de repas

Hôpital, clinique, SSR, CRF…

Clubs, bibliothèques,

convivialité, animation…

Services de soins infirmiers

Santé

–

Culture

–

Social

-

Soins

-

Sport

L’ Oise renforce ses solidarités

Modalités d’inclusion

Bénéficiaire APA Non bénéficiaire

APA

- FONCTIONNEMENT DE FIL A SOI -

Pré

inclusion

Signalement

Demande Inclusion

Fil A Soi (DMSU)

Signature du CIPLiS Inclusion

LISTE DES

PRESTATAIRES

(mise en veille)

USAGER

CTA PRESTATAIRES

Evaluation des besoins Elaboration du PVI

L’ Oise renforce ses solidarités - AVANTAGES POUR LES PARTENAIRES -

Participer à une expérimentation novatrice Se faire connaître et reconnaître sur le territoire Augmenter l’activité Proposer une meilleure offre de prestations Partager les pratiques professionnelles Disposer d’un nouveau outil : le DMSU

• Partager les données patients • Disposer d’indicateurs précis • Disposer de statistiques

L’ Oise renforce ses solidarités EHPAD Hors les murs – Fil à soi DIFFICULTES ET POINTS DE VIGILANCE

• Prendre le temps d’expliquer et de définir des objectifs, une organisation, des outils et des modes opératoires partagés;

• Ne pas créer un acteur (ou une couche) supplémentaire;

• Prendre appui sur la diversification des acteurs : • Rechercher la confiance des médecins traitants « Fil A

Soi ».

• Développer en parallèle les outils de maintien à domicile qui aujourd’hui font défaut.

L’ Oise renforce ses solidarités EHPAD Hors les murs – Fil à soi PERSPECTIVES

- Définir ensemble des campagnes et actions pérennes de prévention de la perte d’autonomie.

- Elargir le dispositif aux personnes en situation de

handicap.

L’ Oise renforce ses solidarités

Merci de votre attention