Post on 17-Feb-2019
Management dell’anticoagulazione in gravidanza
GRAVIDANZA E CARDIOPATIE CONGENITE
Gabriele Egidy Assenza Cardiologia Pediatrica e dell’Eta’ Evolutiva
Rimini, 02 Giugno 2016
Modulazione farmacologica della cascata coagulativa
Mod. Kelton, New England J Med, 2013 Dabigatran
Rivaroxaban Edoxaban Apixaban
Warfarin
UFH LMWH
Classificazione FDA del profilo di sicurezza dei farmaci in gravidanza
Classe FDA Esposizione fetale Implicazioni cliniche
A Nessuna evidenza di teratogenicita’ o danno
nell’uomo o in modelli animali
Nessun farmaco e’ in classe A
B 1) Nessuna evidenza di teratogenicita’ o danno in
modelli animali, ma non vi sono dati nell’uomo
2) Evidenza di teratogenicita’ in modelli animali
non confermata in studi controllati nell’uomo
Uso consentito
C 1) Evidenza di teratogencita’ animale in assenza di
studi nell’uomo
2) Assenza di studi sia nell’uomo che nell’animale
Il farmaco andrebbe somministrato
solo se i potenziali benefici
sovrastano i rischi potenziali al feto
D Evidenza di teratogenicita’ o rischio fetale umano
con benefici che possono giustificarne l’uso in casi
selezionati
Trattamento consentito per condizioni
che pongono a repentaglio la vita
della madre
X Evidenza di teratogenicita’ o rischio fetale umano in
assenza di benefici apprezzabili
Uso non consentito
Classificazione FDA del profilo di sicurezza dei farmaci in gravidanza
Regitz-Zagrosek, Eur Heart J, 2011
DANNO FETALE
PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE
TROMBO-EMBOLICHE MATERNE
Anticoagulanti in gravidanza: “walking on the brink of a catastrophe”
ANTICOAGULAZIONE DURANTE GRAVIDANZA
PRE-ECLAMPSIA TROMBO-EMBOLIA
VENOSA
TACHIARITMIE ATRIALI
PROTESI VALVOLARI
MECCANICHE
SINDROME DA ANTICORPI
ANTIFOSFOLIPIDI
Scenari clinici
PRE-ECLAMPSIA
VTE ARITMIE PROTESI
VALVOLARI ALPS
ASA
UFH/LMWH profilassi
UFH/LMWH terapeutico
WARFARIN
Strategie terapeutiche: una visione d’insieme
Da dove siamo partiti: Warfarin
• Scoperto nel 1933 casualmente dopo che del bestiame era morto di emorragia per aver mangiato del foraggio impropriamente conservato
• Inibisce la sintesi dei fattori della coagulazione vitamina K dipendenti (II, VII, IX, X)
• I livelli plasmatici fetali sono uguali a quelli materni
Da dove siamo partiti: Warfarin
EMBRIOPATIA DA WARFARIN: • Ipoplasia del ponte nasale
• Laringomalacia • Pectus carinatum
• CHD • Ventricolomegalia
• “Stippled epiphysis” • Tele-brachi dattilia • Ritardo di crescita
Danno fetale da antagonisti della
vitamina K
PATOLOGIA FETALE DA EMORRAGIA: • Emorragia intracranica/intraventricolare
ABORTO SPONTANEO
MORTE INTRAUTERINA
PATOLOGIA DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE:
• Malformazione di Dandy-Walker
• Microcefalia • Ritardo mentale
• Spasticita’ • Ipotonia
• Displasia o agenesia ventrale del corpo calloso
• Displasia della linea mediana con atrofia ottica
Da dove siamo partiti: Dati di “real life”
Xu, Can J Cardiol, 2016
VKA VKA VKA
H/LMWH
VKA VKA
LMWH LMWH LMWH
H H H
Il presente: Registro ESC su gravidanze e malattie cardiovascolari (ROPAC)
van Hagen, Circulation, 2015
2966 gravidanze in donne con
cardiopatie strutturali
212 valvole
meccaniche
134 valvole
biologiche
129 mitrale 48 aortica
29 mitro-aortica 1 aortica e polmonare
35 aortica 23 mitrale
70 polmonare 6 tricuspidale
2 mitro-aortica 4 aortica e polmonare 4 non nota
3 decessi durante o dopo gravidanza
2 decessi durante o dopo gravidanza
Solo il 58% delle donne con protesi
valvolari meccaniche ha presentato una
gravidanza non complicata
Il presente: Registro ESC su gravidanze e malattie cardiovascolari (ROPAC)
van Hagen, Circulation, 2015
Il presente: Registro ESC su gravidanze e malattie cardiovascolari (ROPAC)
van Hagen, Circulation, 2015
Non tratto le note meglio di altri pianisti. Ma le pause tra le note … è lì che sta l'arte! Artur Schnabel
Le pause tra le note: Quello che nei lavori e’ scritto in piccolo e quello che nei lavori
non e’ scritto
• La maggior parte degli eventi trombotici avviene nel primo trimestre e spesso durante la fase di transizione da un anticoagulante orale ad eparina (UFH o LMWH)
• Non vi sono dati sulla reale persistenza in range terapeutico delle pazienti in terapia con anticoagulanti orali o eparina e sulla relazione tra persistenza in range terapeutico e outcome
• Vi e’ una reale incertezza sulle modalita’ di monitorizzazione della terapia con LMWH
• Non vi sono dati consolidati che stratifichino il rischio trombotico in base alla posizione protesica (mitrale o aortica) e alla tipologia valvolare
Il problema della persistenza in range terapeutico: LMWH
RANGE TERAPEUTICO
Liv
elli em
atici di anti-X
a
Ore
Il problema della persistenza in range terapeutico: LMWH.
Cosa otteniamo con la somministrazione basata sul peso
RANGE TERAPEUTICO
Liv
elli em
atici di anti-X
a
Settimane di gestazione
Il problema della persistenza in range terapeutico: LMWH.
Monitoraggio dei livelli di anti-Xa
RANGE TERAPEUTICO
Liv
elli em
atici di anti-X
a
Ore
Livelli di anti Xa a 4-6 ore dall’ultima somministrazione: 0.8-1.2 U/mL
Livelli nadir di anti Xa > 0.6 U/mL
Raccomandazioni finali
VKA VKA VKA
Dose di warfarin eq. <5 mg/die
DETTAGLI OPERATIVI: INR obiettivo
• Sede aortica 2.5 (2.0-3.0)
• Sede mitralica 3.0 (2.5-3.5)
RACCOMANDAZIONI: Da considerare in pazienti a rischio molto elevato. Valutare l’associazione con ASA a basse dosi.
COMMENTI: • Rischio di embriopatia
3.7%-6.4% • Rischio di complicanze
trombo-emboliche materne 3.9%
DETTAGLI OPERATIVI: INR obiettivo
• Sede aortica 2.5 (2.0-3.0)
• Sede mitralica 3.0 (2.5-3.5)
RACCOMANDAZIONI: Sostituire nuovamente VKA con H/LMWH in vicinanza del parto.
COMMENTI: • Rischio di embriopatia
~2% • Rischio di complicanze
trombo-emboliche materne 8.6%-22.4%
Dose di warfarin eq. >5 mg/die
H/LMWH
VKA VKA
CONCLUSIONI • Una forma di anticoagulazione in gravidanza e’ necessaria per
prevenire complicanze in donne con protesi valvolari meccaniche ma nessuna strategia annulla del tutto il rischio di complicanze materne o fetali
• UFH e’ probabilmente una strategia poco efficace
• VKA durante tutta la gravidanza e’ verosimilmente la strategia piu’ efficace nel ridurre le complicanze trombotiche ma determina un sostanziale incremento del rischio fetale
• VKA con dose inferiore ai 5mg giornalieri sembra fornire un profilo di sicurezza fetale maggiore
• Non vi sono dati sui nuovi anticoagulanti orali
• Il monitoraggio di LMWH in base al peso dovrebbe essere evitato durante gravidanza
• Il dosaggio di LMWH dovrebbe essere guidato dai valori di Xa. Ma anche un monitoraggio meticoloso non offre garanzie assolute.
• L’adeguamento della terapia anticoagulante nelle vicinanza del parto dovrebbe essere affidato ad un team multidisciplinare con esperienza