Effect van hematologische aandoeningen en (nieuwe) therapieën op klinisch chemische testen

Jennita Slomp,Laboratorium specialist Klinische Chemie en Hematologie

Onderdeel van

Discloser

Lid medische adviesraad van Janssen Pharmaceuticalsvoor Daratumumab en bloedtransfusie

Inhoud

• Tellen/herkennen van cellen

– door ziekte

– door behandeling

• Fragiele cellen

• Interferenties in assay’s

• Stollingstesten

• Nierfunctiestoornissen

• Leverfalen

• Problemen bij de bloedtransfusie

Zowel in vivo als in vitro effecten!

Tellen/herkennen van cellen

Verkeerde WBC door erytroblasten

Lymfoblasten worden niet herkendCelteller, herkent de blasten niet. Geen blastenalarm. WBC=4x10^9/L

Onderscheid tussen monocyten

en lymfocyten (T-cel lymfoom)

moeilijk te maken

Verkeerde trombocytentelling

• Celfragmenten

• Immunoglobulinecomplexen storen in trombocytentelling– flowcytometrie

• Microcytaire erytrocyten↔macrocytaire trombocyten– Geen goede scheiding bij de celteller

Tellen/herkennen van cellen

Na behandeling

Dysplasie en insluitsels

Diagnose Na ATO Na ATO

Howell-Jolly–like bodies in granulocyten o.a. na chemotherapie (stress reactie) [Arch Pathol Lab Med. 2003;127(10):1389-1390].

Na chemotherapie

Verschuiving van verhoudingen

Dag 20

BM na 1e

intensieve

kuur voor

AML

70%

plasma

cellen

70%

blasten

Plotselinge toename aantal cellen

200

100

start ibrutinib

• Na start ibrutinib bij CLL plotselinge stijging van WBC en

lymfocyten.

Herman et al, Leukemia 2014

Verlies van markers na rituximab

FCL met

liqourlokalisatie.

Voor Rituxmab

na

Verlies van markers na daratumumab

“normale”

antilichaam

Multi-epitoop

Fragiele cellen

Afbraak van cellen

• Celverval: kalium↑, LD↑

• Bij hoge leuko in vitro ook glucose ↓,O2↓

Tumor lysis syndroom

In vitro In vivo

Effect op de diff

• Fragiele cellen niet meegeteld in de diff

• Verschuiving populaties (meer neutro’s)

– verkeerd getal bij absolute neutro

• Meestal goed bij apparatendif

• Correctie voor kapot gestreken cellen

Verliezen van populaties in de flowcytometrie

• Fragiele cellen worden gelyseerd

• Weggewassen of dode cellen uit de gate

• Kunt manier van opwerking aanpassen

– Stain-Lyse-Wash

Interferentie in assays

M-proteine interferentie

– M-proteines kunnen storen op vrijwel alle testen.

– Glucose, bilirubine, gamma GT, ureum, ferritine etc.

– Mechanisme:• Door structuurverandering niet goed binden aan het test antilichaam

(o.a. bij testen van immunoglobulinen)

• Storing op turbiditeit

• Binding van het M-proteine aan component uit de test

Gammopathy interference in clinical chemistry assays: mechanisms, detection and prevention.

AJ Bakker en M Mucke

Clin Chem Lab Med. 2007;45(9):1240-3

Monoclonale antilichamen als therapie en M-proteine bepaling

• Therapeutische antilichamen zijn zichtbaar in de immunofixatie

Zonder anti-Daratumumab

Met anti-Daratumumab

Daratumumab-anti-Daratumumab complex

Stollingstesten

Storing door hoge hematocriet bij PV

• Patient met Hb van 14,4 mmol/l

• PT> 60 sec en APTT> 300 sec

Citraat

Bloedingsneiging bij APL

• DIS-achtig beeld.

• Trombopenie

• PT ↑

• APTT ↑

• Fibrinogeen ↓

• D-dimeer ↑

APL t(15;17)

Falanga et al, 2011

Falanga et al, 2011

Verworven vWF bij trombocytose

• Meestal bij trombocytenaantal >1000x109/l

• Trombocyten binden aan vWF in de circulatie

• Laag circulerend vWF

• Laag circulerend fVIII

• Bloedingsneiging

Verworven trombopathie bij MPN of MDS

• Aggregatiestoornissen bij MPN (CML, PV, MF, ET), maar ook bij MDS of AML.

• 53 jarige vrouw met ET.

– Veel blauwe plekken en nabloeden wondjes.

– Eerder aspirine, maar nu gestopt vanwege bloedinkjes.

– Trombocytenaantal 700x109/L

• PT, APTT, Fibrinogeen, vWF act en vWF ag normaal

LTA bij ET• PRP (1182x109/L, verdund naar 300x109/L)

Bloedingsneiging bij Multipel Myeloom

• M-proteïne heeft remmende activiteit tegen een stollingsfactor (meestal VIII) of vWF.

Verworven fX deficiëntie bij amyloïdosis

• FX- deficiëntie komt voor bij 8-14% van de patiënten met AL-amyloïdose

• Halfwaardetijd fX verkort door adsorptie aan amyloïdfibrillen

• Milde bloedingsneiging

Nierfunctiestoornissen

Nierschade door

• Medicatie

• Tumorlysis

• Ziekte in de nier

– Patiënt met CLL

– Nu proteïnurie

– Nierbiopt:

CLL lokalisatie

M-proteïne en nierfunctieverlies

• CRAB criterium bij Multipel Myeloom

• Monoclonal Gammopathy of Renal Significance

• Lichte keten Multipel Myeloom

• Amyloïdosis

Lichte ketens en nierfunctie

Leverfalen

Bij cotrimoxazol

• ALL patient

• Leverfalen bij Cotrimoxazol 1x dd 480 mg als profylaxe

Bepaling 29-5 22-7 2-8 3-8 4-8 5-8 6-8 Ref

PT 22 5,1 >60 12,5-14,5

PT-INR 3,7 >8 >8

AT 20 >80

FV 19 70-130

Ureum 3,1 2,1 2,0 2,2 1,6 1,3 2,5-6,4

Kreatinine 58 48 36 35 30 29 50-90

Kalium 4,0 3,5 3,0 3,9 3,9 3,7 3,5-5

Natrium 142 140 136 139 142 145 135-145

Bilirubine tot <17 <17 105 122 166 186 308 <17

Bilirubine dir 81 98 127 124 172 <5

Alk Fosfatase 83 176 358 297 293 194 206 <125

ASAT 19 74 2602 4149 2851 1015 819 <40

ALAT 19 87 2513 3410 4106 2920 2433 <45

LD 176 226 1512 2441 1153 510 504 <250

Gamma GT 59 214 355 269 230 177 149 <50

Albumine 33 28 26 29-46

CRP 81 65 48 26 <10

Bicarbonaat 24 21-29

Ammoniak 113 10-45

Lactaat 7,1 0,5-1,7

Bij asperginase

• B-ALL, t(9;22) positief, vgls HOVON 100 + imatinib

• Tijdens asperginase therapie ontstaat leverfalen (vanishing bile duct disease)

• Levertransplantatie geen optie

• Maximaal supportive care

Bepaling 2-8 9-8 13-8 14-8 15-8 16-8 17-8 18-8 Ref

PT 13,7 12,5-14,5

PT/INR 0,9 1,0 1,1

Ureum 11,9 11,1 11,1 8,5 6,6 8,7 7,0 2,5-6,4

Kreatinine 72 62 45 47 46 48 42 65-105

Kalium 4,4 5,0 5,1 5,0 4,9 4,4 3,5-5

Natrium 137 139 131 131 132 131 135-145

Uraat 0,13 0,12 0,20-0,42

Bilirubine tot 34 31 200 218 246 252 256 272 <17

Bilirubine dir 13 14 182 191 224 224 238 232 <5

Alk Fosfatase 130 161 334 354 525 717 922 1044 <125

ASAT 34 72 276 216 180 135 132 125 <40

ALAT 66 136 393 345 305 251 224 195 <45

LD 332 243 362 309 289 297 350 412 <250

Gamma GT 37 133 696 746 1045 1267 1479 1647 <50

Albumine 29 26 22 18 16 29-46

CRP <1 <1 3 42 <10

Bicarbonaat 23 15 21-29

Ammoniak 60 35 10-45

Bij Graf Versus Host

• AML, Very poor risk obv cytogenetica en EVI-1 overexpressie

• Behandeling vgls HOVON 132 met daarna allogene BM transplantatie

• Leverfalen bij GVDH

Bepaling 16/7 23/7 30/7 27/8 29/8 3/9 5/9 9/9 16/9 19/9 24/9 26/9 30/9 Ref

Ureum 7,1 7,8 5,5 5,7 5,7 6,1 10,7 9,1 10,7 15,9 2,5-6,4

Kreatinine 96 106 100 109 97 101 94 85 101 106 121 136 65-105

Kalium 4,3 4,2 4,0 4,6 4,4 4,6 3,7 4,3 4,0 4,2 3,6 3,5-5

Natrium 140 140 141 138 138 136 138 137 133 135 133 135-145

Bilirubine tot

<17 <17 <17 18 17 39 45 28 62 82 117 132 157 <17

Bilirubine dir

14 13 37 43 26 60 79 111 124 148 <5

Alk Fosfatase

291 310 329 504 562 625 695 534 384 352 331 322 285 <125

ASAT 26 28 37 121 110 147 112 86 114 130 125 166 103 <40

ALAT 27 29 50 133 132 154 143 165 510 513 511 691 577 <45

LD 193 198 212 253 254 274 254 219 243 285 305 307 361 <250

Gamma GT

1776 1762 1853 2919 3006 3140 2895 2868 3169 3109 3069 3396 3327 <50

Problemen bij bloedtransfusie

Autoantistoffen en koude agglutininen

• Autoimmuun hemolytische anemie

– CLL

– Hodgkin

– Andere lymfatische maligniteit

• Koude agglutininen

– Lymfoplasmacytair lymfoom

– In vivo hemolyse

– In vitro problemen bij antistoffentypering

Bloedgroepproblemen na allogene transplantatie

• Discrepanties bij de bloedgroepbepaling

• Incompatibiliteit van donor en ontvanger

• Hemolyse

• Langzame conversie van de bloedgroep

CD38 zit ook op erytrocyten

Daratumumab en transfusie

Problemen in de IAGT

• Alle cellen pos (+/- tot 2+)

• DAT neg tot +/-

• Autocontrole +/-

• Ziet er uit als een hoog frequente allo-antistof

Verwijderen CD38

• DTT behandeling

• Knipt ook enkele bloedgroepen van de cel o.a. Kell systeem

• Screen met DTT-3 cels panel

• Neg: dan T&S uitgeven– Selectie: K-neg

• Pos: dan DTT-panel en kruisen met DTT-erytrocyten– Selectie: K-neg en Kpa neg

Samenvatting

• Hemato-oncologische ziekten kunnen zelf zorgen voor onverwachte en/of onjuiste uitslagen

• Behandeling kan interfereren met testen

• Bij vreemde testuitslagen:

– Probeer onderscheid te maken tussen in vivo en in vitro effecten

Vragen?

Met dank aan:

Rudie Broekkamp

Nicole Borghuis

Sandra Busscher

Lydia Huistede

Evelien Kemna