DYSMORPHOSES DES DYSMORPHOSES DES MAXILLAIRES ET CHIRURGIE MAXILLAIRES ET CHIRURGIE

ORTHOGNATHIQUEORTHOGNATHIQUE

M. TALBIService de Chirurgie Plastique et Maxillo-Faciale

Hôpital N.-D. de Bon Secours

DEFINITION Anomalies de dimension, de forme , ou de

positions relatives des bases osseuses maxillaires, entre elles ou par rapport au crâne.

Se décrivent dans les trois sens de l'espace. S'installent progressivement au cours de la

croissance sous l'effet de facteurs héréditaires et fonctionnels.

Formes mineures >>> Formes majeures

LES SIGNES D'APPEL :

Les Malocclusions dentaires. Les Anomalies Morphologiques :

- Prognathie ou rétrognathie mandibulaire.- Pro ou rétromaxillie.- Excès verticaux. ( le sourire "gingival")- Insuffisances verticales. ( Face courte )- Latéromandibulie.

Autres circonstances : Dysfonctionnements des A.T.M., Apnées du Sommeil...

Occlusion dentaire :

LE DIAGNOSTIC Examen Clinique + Photographies. Etude des Moulages Dentaires Analyse Céphalométique sur Téléradiographie

de Profil, +/- de Face.

=> - Siège de l'anomalie dans les trois sens de l'espace.- Importance des décalages.- Associations éventuelles.

CORRECTION CHIRURGICALE Ostéotomies Maxillaire et/ou mandibule

INDICATION OPERATOIRE :

La chirurgie orthognathique s'adresse aux dysmorphoses constituées de l'adolescent ou de l'adulte, comportant un décalage osseux suffisamment important pour ne pas pouvoir être "camouflé" de façon satisfaisante et stable par le traitement orthodontique seul.

Choix des ostéotomies : difficile à systématiser : dépend de l'analyse du siège de la dysmorphose.

MOTIVATIONS DE L'INTERVENTION

Indications Fonctionnelles :- Occlusion / Mastication.- Fonction des Articulations Temporo-

Mandibulaires. Indications morphologiques / esthétiques.

En Fait : ces deux indications sont liées.

AGE D'INTERVENTION Le plus souvent :

Fin de l'adolescence, ou chez l'adulte jeune.Attendre la fin de la croissance pour les promandibulies familiales, pour les grands excès verticaux.

Parfois plus précoce (13 à 14 ans) : rétromaxillies ou rétromandibulies sévères.

Possibles chez l'adulte, moins bien supportées.

PLANIFICATION DES ETAPES DU TRAITEMENT

TRAVAIL D'EQUIPE :

CHIRURGIEN ORTHODONTISTE : préparation des

arcades dentaires très souvent nécessaire.

PREPARATION ORTHODONTIQUE :

ETUDE PRE-OPERATOIRE :

Simulation sur téléradiographie de profil := Tracé Prévisionnel.

Simulation sur les modèles en plâtre montés sur articulateur :

= Set - Up.=> confection éventuelle de gouttière d'intercuspidation en résine acrylique.

PREPARATION DU PATIENT A L'INTERVENTION : Evaluation du profil psychologique. Explications :

- inconfort post-opératoire : oedème, blocage inter-maxillaire...

Soins de bouche préopératoires :- Brossage dentaire, bains de bouche.

Prémédication.(Rasage de moustache non indispensable)

L'INTERVENTION : Anesthésie Générale + Intubation Nasale. Voies d'Abord : Endobuccales.

>> Réalisation des OSTEOTOMIES Contention : Plaques Vissées (++) ou Fil d'Acier. Blocage Inter-Maxillaire : Elastiques ou

Fil d'acier : Ciseaux de Bee-Bee à proximité. Drains Aspiratifs pour la Mandibule. Sondes Nasopharyngées +/- S. Gastrique. Fronde Mentonnière : si génioplastie.

PRINCIPAUX TYPES D'OSTEOTOMIES : Maxillaire :

Ostéotomie de Le Fort I : détache le plateau palatin de la suprastructure maxillaire. Segmentation possible en 2 à 4 fragments.

Mandibule :Ostéotomie sagittale des branches montantes : mouvement de "tiroir" de la portion dentée par rapport aux branches montantes.

Menton : Génioplastie

Ostéot. Sagittale Mandib. Ostéot. Maxill. Le Fort I

Le Fort IOSBM

Génioplastie

LES MOYENS D'IMMOBILISATION :

Le Blocage Intermaxillaire + fils d'acier : - Inconfortable.- Alimentation liquide.- Perte de poids.- Elocution difficile.

Ciseaux à fil d'acier toujoursà proximité. +++

Les Plaques Vissées + élastiques :- Maxillaires libres le jour.- Aliments en purée.- Elocution normale >> confort post-opératoire très amélioré.- Obligation pour le patient de remettre le blocage élastique le soir.- Contrôles rapprochés.- Pas de marge d'erreur.

PREPARATION DE LA CHAMBRE : ASPIRATION MURALE. HUMIDIFICATEUR D'AIR. CISEAUX A FIL D'ACIER :

ÊTRE PRÊT À COUPERLES FILS D'ACIER DE BLOCAGE EN CAS DE DÉTRESSE RESPIRATOIRE OU DE VOMISSEMENTS ABONDANTS.

SOINS POST-OPERATOIRES IMMEDIATS : Position demi-assise. Liberté des voies aériennes :

- Huile goménolée +/- sondes naso-pharyngées.

- Aspiration. Vessies de glace. Médications : antalgiques, corticoïdes,

antibiotiques.

+ Ciseaux à Fil d'acierSi blocage inter-max

SOINS POST-OPERATOIRES (SUITE) : Alimentation liquide à la paille dès J1.

(parfois : alimentation par sonde). Bains de bouche antiseptiques à partir de J1.

Ne pas utiliser de compresses !Utilisation possible d'une aspiration buccale à condition de rester à distance des incisions.

Broxojet : à distance des incisions.

SOINS POST-OPERATOIRES (SUITE) : Ablation des drains à 48 h. Radiographies de contrôle. NFS de contrôle. Ablation de la fronde mentonnière vers

J3/J5. Sortie : au bout de 3 à 4 jours en

moyenne. Visite de la diététicienne avant la sortie.

ALIMENTATION au cours des 6 à 8 semaines suivant l'intervention:

DEUX SITUATIONS : Patient ayant eu une osteosynthèse par

plaques : levée du blocage diurne après 3 à 8 jours. Alimentation mixée. Le patient repose lui-même les élastiques de blocage le soir.

Patient immobilisé par ligatures + blocage au fil d'acier : maintien du BIM 4 à 6 semaines, alimentation liquide exclusive.

CONSULTATIONS POST-OP :

Contrôle 1x/sem. à 1x/2 sem. selon type OS.

Ablation des arcs : après 6 à 10 semaines si arcs ligaturés aux dents.

Finition orthodontique : souvent nécessaire.

Réeducation orthophonique. Contrôles à 3 mois, 6 mois, 1 an, 2 ans.

LES COMPLICATIONS :LES COMPLICATIONS : Hypoesthésie du territoire du V3 (nerf

alvéolaire inférieur). Le + svt régressive,mais 5 à 10% de troubles définitifs.

Récidive (partielle) de la dysmorphose : Favorisée par : croissance résiduelle, fonctions oro-faciales, imperfections de l'articulé dentaire.

Hémorragie, défaut de consolidation, lésions parodontales sur ostéotomies segmentaires, dysfonction des ATM ... : sont rares.

QUELQUES RESULTATS :

OSBMavancement

Le Fort I + Génioplastie

Le Fort I d'avancée 5mm, impaction post, abaissement ant; OSBM de recul, Génioplastie réduction hauteur 6mm

Le Fort IOSBMGénio

Le Fort I d'abaissementOSBM d'avancée mandibule

Génioplastie + Corail

CONCLUSION

Interventions bien codifiées. Risque de complications faible. Bons résultats fonctionnels et

esthétiques sous réserve d'une planification rigoureuse après concertation des différents praticiens impliqués dans le traitement.