Post on 06-Jul-2018
8/18/2019 Draf Perjanjian
http://slidepdf.com/reader/full/draf-perjanjian 1/26
Contoh Draft Perjanjian Pranikah:
PERJANJIAN PRANIKAH
Nomor: ....
Pada hari ini,
Menghadap kepada saya, AAA, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta, dengan dihadiri oleh para
saksi yang dikenal oleh saya, Notaris dan akan disebutkan pada akhir akta ini : -----------------
. Nama :...
Nomor dentitas :...
Alamat :...
!empat dan !anggal "ahir :...
#alam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, yang untuk selanjutnya disebut sebagai
Pihak Pertama.
. Nama :...
Nomor dentitas :...
Alamat :...
!empat dan !anggal "ahir :...
#alam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, yang untuk selanjutnya disebut sebagaiPihak Kedua.--------------------
penghadap telah dikenal oleh saya$ Notaris.------------------------
Para penghadap menerangkan kepada saya, Notaris : --------------------------------------------
%ah&a antara para pihak telah terdapat kesepakatan untuk melangsungkan perka&inan dan untuk
itu: ------------------------------------------------------------------------------------
Pihak Pertama dan Pihak 'edua menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut: -------
- %ah&a 'edua belah pihak, berdasarkan itikat baik, sepakat untuk mengikatkan diri dalam
sebuah perka&inan resmi.--------------------------------------------------
- %ah&a 'edua belah pihak bersepakat untuk mengikatkan diri dan tunduk pada perjanjian
perka&inan.-------------------------------------------------------------------
8/18/2019 Draf Perjanjian
http://slidepdf.com/reader/full/draf-perjanjian 2/26
- %erdasarkan hal ( hal tersebut diatas, para pihak telah setuju dan mu)akat untuk membuat
perjanjian ka&in dengan memakai syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:---
PASA" *
P+MSAHAN HA!A %+N#A P+'ANAN
%ah&a antara suami istri tidak terdapat persatuan harta benda, persatuan untung rugi, persatuan
hasil dan pendapatan dan lain persatuan dengan nama apa pun.
PASA"
HA!A %AAAN
%ah&a harta benda yang dimiliki dan diba&a masing-masing pihak pada saat perka&inan belum
dilangsungkan dan/atau yang diperoleh pada kemudian hari karena hibah, &arisan, hibah &asiat,
atau karena apa pun tetap menjadi milik pihak yang memiliki atau memperolehnya.
PASA" 0
HA' P+N12ASAAN HA!A %+N#A
3*4 %ah&a pihak istri tetap mempunyai hak penguasa dan pengurusan terhadap harta
bendanya, baik yang tetap maupun bergerak, serta dengan bebas mempergunakan
penghasilannya yang diperoleh karena apa pun.
34 Selanjutnya, sepanjang diperlukan, dengan ini diberi kuasa tidak dapat ditarik kembali
oleh suami untuk melakukan segala tindakan pengurusan dan pemilikan itu dengan tanpa
bantuan pihak suami.
PASA" 5
2!AN1 #A"AM P+'ANAN
%ah&a segala utang karena apa pun yang terjadi, sebelum atau selama perka&inan, tetap menjadi
utang yang &ajib dibayar oleh pihak yang melakukannya, demikian dengan tidak mengurangi
ketentuan Pasal 6 perjanjian ini.
PASA" 6
8/18/2019 Draf Perjanjian
http://slidepdf.com/reader/full/draf-perjanjian 3/26
'+AJ%AN PHA' P+!AMA
%ah&a biaya rumah tangga, beban keluarga termasuk biaya pendidikan dan pemeliharaan anak-
anak yang dilahirkan dari perka&inan dimaksud seluruhnya menjadi tanggungan dan beban yang
harus dipikul oleh suami, sedangkan istri bebas dari ke&ajiban tersebut.
PASA" 7
%AAN1(%AAN1 #AN P+A"A!AN "ANN8A
3*4 %ah&a pakaian dan perhiasan badan serta buku-buku, surat-surat, alat- alat dan perkakas
yang berkenaan dengan pelajaran atau pekerjaan masing-masing yang terdapat pada suatu
saat, juga pada saat perka&inan putus, tetap menjadi milik dan hak masing-masing pihak
dan dianggap sebagai harta pemba&aan pada &aktu perka&inan dilangsungkan.
34 %ah&a selanjutnya segala barang-barang keperluan rumah tangga termasuk segala perkakas
makan, minum, dan tidur yang berada di rumah suami-istri pada saat perka&inan putus atau
saat diadakan perhitungan menurut hukum, dianggap milik istri, sehingga terhadap barang-
barang dimaksud tidak dapat diadakan perhitungan antara suami-istri.
PASA" 9
HA!A %+N#A P+'ANAN
3*4 %ah&a harta benda yang diperoleh sepanjang perka&inan harus ternyata dan dibuktikan
dengan surat da)tar atau lain-lain surat bukti.
34 %ah&a bagi istri atau ahli &arisnya atau yang mendapatkan hak menerima hartanya,
&alaupun harta benda tersebut tidak terda)tar dengan tertib, maka keterangan para saksi atau
pengetahuan umum dianggap ukup untuk dipakai sebagai bukti.
PASA" ;
'+AJ%AN !+HA#AP ANA'
3*4 %ah&a kedua belah pihak sepakat untuk memberikan perhatian yang baik terhadap tumbuh
kembang anak.
34 %ah&a kedua belah pihak sepakat untuk memberikan &aktu yang seimbang terhadap anak.
8/18/2019 Draf Perjanjian
http://slidepdf.com/reader/full/draf-perjanjian 4/26
304 %ah&a kedua belah pihak sepakat untuk menerapkan prinsip-prinsip umum sebagaimana
diatur dalam 'on<ensi Hak Anak dan 2ndang-2ndang epublik ndonesia Nomor 0 !ahun
== tentang Perlindungan Anak.
P+2%AHAN P+JANJAN
PASA" >
%ah&a perubahan perjanjian hanya dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
PASA" *=
%ah&a perubahan perjanjian hanya dimungkinkan terhadap ketentuan yang belum diatur dalam
perjanjian ini serta tidak bertentangan dengan hukum.
PASA" **
%ah&a perubahan perjanjian tersebut bersi)at penambahan, sehingga akan melekat terhadap
perjanjian ini.
PASA" *
%ah&a perubahan perjanjian hanya sah, berlaku, dan mengikat seara hukum bagi kedua belah
pihak apabila telah mendapatkan pengesahan dari 'etua Pengadilan Negeri dimana perjanjian ini
dida)tarkan.
PASA" *0
P+N8+"+SAAN P+S+"SHAN
3*4 %ah&a apabila terjadi perselisihan mengenai isi dan pena)siran dari perjanjian ini, kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikannya seara musya&arah dan mu)akat.
34 %ah&a apabila penyelesaian sebagaimana dimaksud dalam ayat 3*4 tersebut gagal, kedua
belah pihak sepakat untuk menunjuk satu atau lebih mediator.
304 %ah&a mediator berjumlah ganjil yang jumlahnya sekurang-kurangnya satu dan sebanyak-
banyaknya lima.
354 %ah&a pengaturan tentang mediasi akan diatur dalam perjanjian lain yang melekat pada
perjanjian ini.
8/18/2019 Draf Perjanjian
http://slidepdf.com/reader/full/draf-perjanjian 5/26
364 %ah&a pengaturan tentang mediasi dapat dilakukan pada &aktu terjadinya perselisihan.
374 #emikian perjanjian ini dibuat dengan itikad baik tanpa ada paksaan dari pihak manapun
juga, dan apabila ternyata terdapat ketidak sesuaian dalam perjanjian ini yang menimbulkan
suatu perselisihan dikemudian hari, maka kedua belah pihak sepakat untuk memilih domisili
hukum yang umum dan tetap di Pengadilan Negeri ... 3sesuai domisili4 sebagai tempat
penyelesaian perselisihan.
#+M'AN"AH A'!A N
#ibuat dan diselesaikan di Jakarta, pada hari, tanggal, bulan, dan tahun seperti tersebut pada
a&al akta ini, dengan dihadiri oleh :
*.
.
3identitas saksi disebutkan seara jelas dan lengkap4.
keduanya karya&an kantor Notaris dan bertempat tinggal di Jakarta, sebagai para saksi.
Setelah akta ini selesai dibaakan oleh saya, Notaris, kepada para penghadap dan para saksi,
maka segera para penghadap, para saksi dan saya, Notaris, menandatangani akta ini.
8/18/2019 Draf Perjanjian
http://slidepdf.com/reader/full/draf-perjanjian 6/26
Contoh Surat Permohonan Dispensasi Nikah di a!ah "mur
S"RA# PER$%H%NAN DISPENSASI NIKAH
3'abupaten/'ota4, ... ............. =..
Hal : Permohonan #ispensasi 'a&in
8th. 'etua Pengadilan Agama..........
#i
....................
Assalamu? alaikum r. b.
8ang bertanda tangan diba&ah ini:
N a m a : @@@@@@.. bin @@@@@.$
!anggal lahir/umur : @.. tahun$
Agama : slam$
Pendidikan : ........ 3Pendidikan !erakhir, bukan pendidikan yang sedang ditempuh
saat ini4$
Pekerjaan : S&asta/3!ulis karya&an P!. .....4, atau PNS pada instansi ....
Alamat : jalan .........................................................!. ...... . ..... No. ......
#esa/ kelurahan ...................... 'eamatan ............. 'ota/ kabupaten
...................., selanjutnya disebut Sebagai Pemohon
#engan ini mengajukan permohonan dispensasi ka&in terhadap anak saya:
N a m a : @@@@@@@@ bin @@@@@@@$
!anggal lahir/umur : tanggal, bulan dan tahun/ @@ tahun @. bulan
Pendidikan : ........ 3Pendidikan !erakhir, bukan pendidikan yang sedang ditempuh
saat ini4$Agama : slam
Pekerjaan : S&asta/ 3!ulis karya&an P!. .....4, atau PNS pada instansi ....
Alamat : jalan .........................................................!. ...... . ..... No. ......
#esa/ kelurahan ...................... 'eamatan ............. 'ota/ kabupaten
...................., selanjutnya disebut Anak Pemohon
8/18/2019 Draf Perjanjian
http://slidepdf.com/reader/full/draf-perjanjian 7/26
yang akan melaksanakan perka&inan dengan seorang perempuan:
N ama : @@@@@@@@ binti @@@@.
!anggal lahir/umur : tanggal, bulan dan tahun / @.. tahun @. bulan
Pendidikan : ........ 3Pendidikan !erakhir, bukan pendidikan yang sedang ditempuh
saat ini4
Agama : slam
Pekerjaan : S&asta/ 3!ulis karya&an P!. .....4, atau PNS pada instansi ....
Alamat : jalan .........................................................!. ...... . ..... No. ......
#esa/ kelurahan ...................... 'eamatan ............. 'ota/ kabupaten
...................., selanjutnya disebut sebagai alon stri Anak Pemohon
%ah&a permohonan tersebut diajukan atas dasar/alasan-alasan sebagai berikut:
*. %ah&a Pemohon telah menikah dengan......................binti.............pada tanggal.......
*>.....berdasarkan 'utipan Akta Nikah/ #uplikat 'utipan Akta Nikah/ #a)tar i&ayat Nikah
3sesuai dengan Surat 8ang dimiliki4 Nomor:..../..../...../..... yang dikeluarkan oleh 'antor 2rusan
Agama keamatan...........kabupaten/kota.......... tanggal.........3bulan dan tahun4 dan dikaruniai.....
3...4 orang anak yang bernama *4........umur....tahun.......bulan.....
4.........umur..........tahun.......bulan..... 04 dst...
. %ah&a Pemohon berenana akan menikahkan anak pertama yang bernama
....................... bin .................. dengan ......................... binti ....................$
0. %ah&a Pemohon telah datang dan melapor ke PPN '2A 'eamatan..........,
'abupaten/'ota............ guna menatatkan pernikahan anak Pemohon tersebut, namun ditolak
dengan alasan belum ukup umur$
5. %ah&a antara anak Pemohon..........................bin ...................dengan ........................
binti .................... telah berkenalan dan telah menjalin hubungan inta kasih sekitar
.... 3......4 tahun, dan keduanya merupakan tetangga$
6. %ah&a Pemohon menghendak agar anak
Pemohon........................bin................dengan ............................. binti ................... tersebut segera
dinikahkan, demi kebaikan mereka berdua kelak/ dan juga karena saat ini ...........................
binti ................. telah hamil ... 3..........4 bulan$
7. %ah&a Pemohon ingin agar anak Pemohon dengan alon istrinya tersebut segera
dinikahkan, namun terhambat menyangkut usia anak Pemohon tersebut yang masih
8/18/2019 Draf Perjanjian
http://slidepdf.com/reader/full/draf-perjanjian 8/26
belum menapai usia ka&in sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku$
9. %ah&a berdasarkan alasan-alasan tersebut, maka Pemohon mohon kepada 'etua
Pengadilan Agama Malang .B. Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini agar
berkenan untuk memeriksa dan selanjutnya menjatuhkan penetapan sebagai berikut:
PM+: *. Mengabulkan permohonan Pemohon $
. Memberi #espensasi 'a&in kepada Pemohon untuk menikahkan anak Pemohon
8ang bernama@@@......bin@@..@... dengan@@@@binti @@@@@$
0.Menetapkan biaya perkara menurut hukum $
S2%S#+:
Atau apabila Pengadilan Agama...........berpendapat lain, pemohon mohon Penetapan
yang seadil-adilnya.
#emikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon sampaikan terima kasih.
assalamu?alaikum r. b.
Pemohon,
@@@@@bin @@@@...
8/18/2019 Draf Perjanjian
http://slidepdf.com/reader/full/draf-perjanjian 9/26
Contoh Surat Penetapan Dispensasi Nikah di a!ah "mur
P E N E # A P A N
Nomor : CCC / Pdt.P / =DD / PA. DDD.
%SM""AHAHMANAHM
#+M '+A#"AN %+#ASA'AN '+!2HANAN 8AN1 MAHA +SA
Pengadilan Agama...................yang memeriksa dan mengadili perkara-perkara tertentu
pada tingkat pertama, dalam persidangan Majelis Hakim telah menjatuhkan penetapan
sebagaimana tersebut di ba&ah ini dalam perkara #ispensasi Nikah yang diajukan oleh:
3nama pemohon4, umur .... tahun, agama slam, pekerjaan........, pendidikan ........, bertempat
kediaman di 'ota .........., sebagai EPemohonE$
Pengadilan Agama tersebut$
Setelah membaa dan mempelajari berkas perkara$Setelah mendengar keterangan Pemohon, dan pihak-pihak yang terkait di
persidangan$
!+N!AN1 #2#2' P+'AAN8A Menimbang, bah&a Pemohon dengan surat Permohonannya tertanggal ............... yang
telah terda)tar di 'epaniteraan Pengadilan Agama ....................... Nomor :
CCC/Pdt.P/=**/PA ......
mengemukakan hal-hal sebagai berikut :
*. %ah&a Pemohon hendak menikahkan anak kandung Pemohon bernama.............., tanggal lahir
tanggal/bulan/tahun 3umur ... tahun ... bulan ...4, Agama slam, pekerjaan......, pendidikan......,
dengan alon suaminya bernama................., umur ... tahun, Agama slam, pekerjaan..........,
pendidikan........, yang akan dilaksanakan dan diatatkan dihadapan Pega&ai Penatat Nikah
'antor 2rusan Agama 'eamatan............, 'abupaten/'ota............$
. %ah&a syarat-syarat untuk melaksanakan pernikahan tersebut baik menurut ketentuan hukum
slam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku telah terpenuhi keuali syarat usia
bagi anak pemohon belum menapai *7 tahun. Namun pernikahan tersebut sangat mendesak
untuk tetap dilangsungkan karena keduanya telah berpaaran sejak * tahun yang lalu dan
hubungan keduanya sudah sedimikian eratnya karena anak pemohon telah hamil 5 bulan$
0. %ah&a antara anak pemohon dan alon suaminya tersebut tidak ada larangan untuk melakukan
pernikahan$
8/18/2019 Draf Perjanjian
http://slidepdf.com/reader/full/draf-perjanjian 10/26
5. %ah&a anak pemohon tersebut berstatus pera&an, dan telah akil baligh serta sudah siap untuk
menjadi seorang istri dan/atau ibu rumah tangga. %egitupun alon suaminya sudah siap pula
untuk menjadi seorang suami dan/atau kepala keluarga keluarga$
6. %ah&a keluarga pemohon dan orang tua alon suami anak pemohon telah merestui renana
pernikahan tersebut dan tidak ada pihak ketiga lainnya yang keberatan atas berlangsungnya
pernikahan tersebut$
7. %ah&a pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini$
%erdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon agar 'etua Pengadilan
Agama ............ segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan
yang amarnya berbunyi sebagai berikut :
Primer :
*. Mengabulkan permohonan Pemohon$. Menetapkan, memberikan dispensasi kepada anak Pemohon bernama .................. untuk
dinikahkan dengan alon suaminya bernama....................$0. Menetapkan biaya perkara menurut hukum$
5. Atau menjatuhkan penetapan lain yang seadil-adilnya$
Menimbang, bah&a pada hari persidangan yang telah ditetapkan, Pemohon telah hadir
sendiri di persidangan dan menyatakan tetap pada permohonannya untuk diberi dispensasi ka&in
kepada anak pemohon yang bernama ..................... untuk melangsungkan pernikahan dengan
seorang laki-laki bernama ...................$
Menimbang, bah&a untuk memperkuat dalil Permohonannya, Pemohon telah mengajukan
bukti-bukti tertulis:*. Fotokopi sesuai aslinya Surat 'utipan Akta 'elahiran atas nama .................3anak kandung
pemohon4 yang diterbitkan oleh 'antor 'ependudukan dan atatan Sipil 'ota .......... Nomor :
CCCC/*>>6 tanggal .........., bukti P-*$
. Surat pemberitahuan adanya kekurangan persyaratan nikah atas nama yang diterbitkan oleh '2A
'eamatan..............., dengan nomor : 'k. CC.CC.C/P.CC/CCC/=CC tanggal.............., bukti P-
0. Surat pemberitahuan penolakan Nikah atas nama ................ yang diterbitkan oleh '2A
'eamatan .............., Nomor : 'k. CC.CC.C/P.CC/CCC/=CC tanggal............, bukti P-0$
Menimbang, bah&a untuk melengkapi permohonannya, pemohon telah menghadirkan
putrinya yang akan dinikahkan yang bernama..................., yang telah memberikan keterangan
yang pada pokoknya adalah sebagai berikut :
- %ah&a pada saat ini ia baru berumur *6 tahun > bulan$ 3misal4
8/18/2019 Draf Perjanjian
http://slidepdf.com/reader/full/draf-perjanjian 11/26
- %ah&a ia telah siap untuk menikah, dan telah siap untuk menjadi istri apalagi saat ini ia telah
hamil 5 bulan$- %ah&a antara keduanya sudah saling menintai, tidak ada paksaan untuk menikah, dan
didukung oleh pihak keluarga kedua belah pihak, selain itu keduanya telah siap untuk hidup
berumah tangga sebagai suami istri$Menimbang, bah&a pemohon juga menghadirkan alon suami anak pemohon yang
bernama ................. yang memberikan keterangan yang pada pokoknya sebagai berikut :- %ah&a ia telah berumur *7 tahun.
- %ah&a antara ia dengan Anak 'andung Pemohon telah saling menintai, telah didukung oleh
keluarga kedua belah pihak, antara keduanya tidak ada paksaan untuk menikah.- %ah&a ia saat ini telah siap untuk melaksanakan ke&ajiban-ke&ajibannya sebagai suami$
Menimbang, bah&a selanjutnya pemohon menyatakan tidak akan mengajukan suatu
apapun lagi, dan hanya memohon kepada Majelis Hakim agar segera menjatuhkan penetapannya$
Menimbang, bah&a untuk mempersingkat uraian penetapan ini, maka ditunjuk segala halsebagaimana terantum dalam %erita Aara pemeriksaan perkara ini$
!+N!AN1 H2'2MN8A
Menimbang, bah&a maksud dan tujuan Permohonan Pemohon sebagaimana telah
diuraikan di atas$
Menimbang, bah&a pemohon mengajukan permohonan untuk diberikan dispensasi
menga&inkan anaknya yang bernama ............... dengan seorang laki-laki bernama
................sebagaimana tertuang dalam surat permohonnya tanggal..............., Nomor :
CCC/Pdt.P/=CC/PA..... dengan alasan adanya pemberitahuan tentang kekurangan persyaratan
pernikahan dan penolakan dari 'antor 2rusan Agama 'eamatan.............
'abupaten/'ota........., bukti P- dan P-0 terhadap renana pernikahan tersebut yang disebabkan
alon mempelai perempuan masih diba&ah umur$
Menimbang, bah&a berdasarkan bukti P- dan P-0 tersebut, pemohon mengajukan perkara
#ispensasi 'a&in di Pengadilan Agama ........... untuk memenuhi ketentuan 2ndang-undang
Nomor * tahun *>95 pasal 9 34 tentang ketentuan umur dalam perka&inan *> tahun bagi laki-
laki dan *7 tahun bagi perempuan, bukti 3P-*4Menimbang, bah&a untuk memperkuat alasan permohonan pemohon di persidangan selain
bukti tertulis P-*, P-, dan P-0, tersebut pemohon di persidangan telah menghadirkan kedua
alon yang akan segera dinikahkan 3Anak 'andung Pemohon dan alon Suami Anak 'andung
Pemohon4$
8/18/2019 Draf Perjanjian
http://slidepdf.com/reader/full/draf-perjanjian 12/26
Menimbang, bah&a dari keterangan pemohon dan kedua orang alon mempelai, terungkap
)akta-)akta hukum sebagai berikut:- %ah&a, alon mempelai perempuan 3Anak 'andung Pemohon4 saat ini masih belum
menukupi umur perka&inan yaitu minimal *7 tahun tetapi saat ini telah hamil 5 bulan,
namun keduanya telah saling menintai, dan telah bertekad untuk membangun rumah
tangga yang bahagia, dan alon mempelai laki-laki 3alon Suami Anak 'andung Pemohon4$
- %ah&a keduanya telah siap untuk melaksanakan ke&ajiban-ke&ajiban masing-masing,
sebagai suami istri apabila sudah menikah$
- %ah&a atas keinginan keduanya tersebut telah mendapat persetujuan dari kedua orang tua
alon mempelai$Menimbang, bah&a dari )akta-)akta tersebut Majelis Hakim berpendapat, untuk
menghindari bagi kedua alon mempelai, yakni Anak 'andung Pemohon dan alon Suami Anak
'andung Pemohon terjerumus lebih jauh berupa )itnah dan pelanggaran norma agama 3terutamaalon bayi4 yang sedang dikandung agar memiliki status yang jelas, dan untuk menghalalkan
bagi keduanya dalam bergaul lebih intim, maka jalan yang terbaik bagi mereka berdua adalah
melangsungkan pernikahan.
Menimbang, bah&a berdasarkan pertimbangan-pertimbangan tersebut di atas, maka
Majelis hakim menilai bah&a permohonan pemohon telah memenuhi maksud Pasal *5
'ompilasi Hukum slam di ndonesia. Gleh karenanya permohonan pemohon menurut hukum
dapat dikabulkan.
Menimbang, bah&a berdasarkan pasal ;> 3*4 2ndang - undang Nomor 9 tahun *>;> maka
biaya perkara dibebankan kepada pemohon.Memperhatikan ketentuan Perundang-undangan, dalil syari serta ketentuan lain yang
berkaitan dengan perkara ini$
M + N + ! A P ' A N
*. Mengabulkan permohonan pemohon$
. Menetapkan, memberikan dispensasi kepada anak Pemohon........... untuk menikah dengan
seorang laki-laki bernama..........$
0. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara ini sebesar p. ........,- 3....4#emikian penetapan ini dijatuhkan pada hari ....... tanggal......... M bertepatan dengan
tanggal............. H., oleh kami ............ selaku 'etua Majelis, ............ dan............. selaku Hakim-
hakim Anggota. Penetapan tersebut dibaakan dalam persidangan yang terbuka untuk umum oleh
'etua Majelis, dengan dihadiri para Hakim Anggota, dibantu oleh ............ selaku Panitera
Pengganti, dan dihadiri oleh pemohon$
8/18/2019 Draf Perjanjian
http://slidepdf.com/reader/full/draf-perjanjian 13/26
'etua Majelis,
Hakim-hakim Anggota, !td
!td ...............................................................
!td.................................... Panitera Pengganti
!td
...........................
8/18/2019 Draf Perjanjian
http://slidepdf.com/reader/full/draf-perjanjian 14/26
Contoh &u'atan Cerai (PA)
Jakarta, -----------
8th.%apak 'etua Pengadilan Agama Jakarta -------
Jalan --------------
Jakarta ------------
Hal: 121A!AN +A
#engan hormat,
Saya, ------------, lahir di ------------ pada tanggal ------------, pekerjaan ------------, bertempat
tinggal di ------------, &arga negara ndonesia, selanjutnya disebut IP+N1121A! dengan ini
hendak mengajukan 'u'atan *erai terhadap suami saya:
------------, lahir di ------------ pada tanggal ------------, pekerjaan ------------, bertempat tinggal di
------------, &arga negara ndonesia, selanjutnya disebut I!+121A!.
Adapun, hal-hal yang mendasari diajukannya gugatan erai ini adalah sebagai berikut.
*. %ah&a pada tanggal ------------ telah dilangsungkan perka&inan yang sah
berdasarkan agama slam, yang kemudian diaat oleh pega&ai penatat nikah di
'antor 2rusan Agama 'eamatan ------------ sebagaimana ternyata dari 'utipan
Akta Nikah No. ------------. #engan demikian, karenanya Perka&inan tersebut
adalah SAH menurut hukum agama dan sesuai dengan ketentuan 2ndang-2ndang
No. * !ahun *>95 jo. Peraturan Pemerintah No. > !ahun *>96$
. %ah&a dari perka&inan para pihak telah dilahirkan seorang anak, yaitu
------------, lahir di ------------ tanggal ------------, sesuai dengan 'utipan Akta
'elahiran Nomor ------------ tanggal ------------ yang dikeluarkan oleh 'epala
'antor atatan Sipil ------------$
8/18/2019 Draf Perjanjian
http://slidepdf.com/reader/full/draf-perjanjian 15/26
0. %ah&a P+N1121A! dan !+121A! selama ini menempati rumah !+121A! yang
dijadikan sebagai tempat kediaman bersama dan beralamat di Jalan ------------, hal ini dapat
dibuktikan dengan dibuatkannya '!P atas nama P+N1121A! maupun '!P atas nama
!+121A! serta diterbitkannya 'artu 'eluarga tanggal ------------ oleh amat ------------,
------------ atas nama 'epala 'eluarga: ------------., i.. !+121A!$
5. %ah&a pada a&alnya, kehidupan rumah tangga antara P+N1121A! dengan !+121A!
berjalan baik dan harmonis, apalagi kemudian dari ikatan perka&inan antara P+N1121A!
dan !+121A! telah lahir seorang anak, sehingga kebahagiaan rumah tangga
P+N1121A! dan !+121A! terasa semakin lengkap$6. %ah&a sejak bulan ------------ hingga saat ini, P+N1121A! telah menggantikan posisi
!+121A! sebagai kepala keluarga yang harus memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari,
karena sejak bulan ------------ !+121A! tidak memiliki pekerjaan yang tetap, meskipun
P+N1121A! telah meminta kepada !+121A! agar !+121A! segera menari
pekerjaan yang tetap agar beban P+N1121A! untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
dapat lebih ringan$
7. %ah&a meskipun demikian, !+121A! tetap saja tidak mau berusaha untuk menari
pekerjaan yang tetap, terlebih lagi sikap !+121A! yang ringan tangan kepada
P+N1121A!, sehingga kehidupan rumah tangga antara P+N1121A! dan !+121A!
mulai mengalami pasang surut yang ditandai dengan sering terjadinya perselisihan dan
selalu berakhir dengan pertengkaran. 'adang-kadang, pertengkaran timbul dan dipiu oleh
persoalan keil berupa perbedaan pendapat antara P+N1121A! dan !+121A!$9. %ah&a P+N1121A! dan !+121A! telah berupaya sekuat tenaga untuk menyelesaikan
setiap perselisihan yang terjadi, antara lain dengan melakukan konsultasi perka&inan dengan
orangtua dan keluarga terdekat, tetapi upaya tersebut tidak berhasil karena perselisihan di
antara P+N1121A! dan !+121A! masih terus terjadi$
;. %ah&a upaya-upaya konsultasi dan/atau nasihat sebagaimana P+N1121A! uraikan pada
butir 9 di atas, semata-mata P+N1121A! lakukan untuk mempertahankan rumah tangga
antara P+N1121A! dan !+121A! yang telah berlangsung selama K ------------ tahun
dan memerhatikan pula perkembangan psikis/mental anak yang lahir dari perka&inan para
pihak 3P+N1121A! dan !+121A!4$>. %ah&a rumah tangga antara P+N1121A! dan !+121A! sudah tidak mungkin dapat
dipertahankan lagi karena kehidupan sehari-hari di rumah tangga P+N1121A! dan
!+121A! selalu di&arnai dengan perselisihan dan kesalahpahaman, punaknya sejak
8/18/2019 Draf Perjanjian
http://slidepdf.com/reader/full/draf-perjanjian 16/26
bulan ------------ P+N1121A! pergi meninggalkan rumah !+121A! yang menjadi
kediaman bersama$*=. %ah&a dengan tidak dapat dipertahankannya lagi kehidupan rumah tangga antara
P+N1121A! dan !+121A!, maka tidak ada pilihan lain bagi P+N1121A! selain
memutuskan untuk mengakhiri ikatan perka&inan antara P+N1121A! dan !+121A!
dengan ara mengajukan gugatan erai a quo$
**. %ah&a keputusan untuk mengakhiri ikatan perka&inan telah P+N1121A! biarakan
dengan !+121A! dan telah pula diketahui oleh keluarga besar masing-masing$
*. %ah&a sesuai ketentuan Pasal * 2ndang-undang No. * !ahun *>95 tentang Pokok-Pokok
Perka&inan, dinyatakan bah&a:
IPerka&inan adalah ikatan lahir batin antara seorang laki-laki dengan perempuan sebagai
suami istri dengan tujuan membentuk keluarga 3rumah tangga4 yang bahagia dan kekal
berdasarkan 'etuhanan 8ang Maha +sa.
Apabila ketentuan Pasal * 2ndang-2ndang No. * !ahun *>95 tersebut dikaitkan dengan
keadaan perka&inan antara P+N1121A! dan !+121A!, jelaslah bah&a tujuan dari
perka&inan tersebut sudah tidak ada lagi di dalam rumah tangga antara P+N1121A! dan
!+121A!. #engan kata lain, perka&inan P+N1121A! dan !+121A! terlihat telah
mengandung aat dalam pelaksanaannya, sehingga untuk apa perka&inan tersebut
dipertahankan lagi$
*0. %ah&a selain dari itu, gugatan erai P+N1121A! yang didasarkan pada adanya
perselisihan yang terjadi terus-menerus antara P+N1121A! dan !+121A! juga telah
memenuhi ketentuan Pasal *> huru) ) Peraturan Pemerintah No. > !ahun *>96, yang pada
pokoknya menyebutkan bah&a:
I Perceraian dapat terjadi karena antara suami dan istri terus-menerus terjadi
perselisihan dan pertengkaran dan tidak ada harapan akan hidup rukun lagi dalam rumah
tangga
*5. %ah&a berdasarkan ketentuan Pasal Peraturan Pemerintah No. > !ahun *>96, pada
pokoknya menyatakan bah&a:
8/18/2019 Draf Perjanjian
http://slidepdf.com/reader/full/draf-perjanjian 17/26
Pasal ayat 3*4
IGugatan perceraian karena alasan tersebut dalam Pasal 19 huruf f, diajukan kepada
Pengadilan di tempat kediaman tergugat .
%ah&a domisili !+121A! adalah di Jalan ------------. #engan demikian, seara hukum,
pengadilan agama yang ber&enang untuk mengadili perkara a Buo adalah Pengadilan Agama
------------ yang mempunyai yurisdiksi meliputi tempat kediaman !+121A!.
Pasal ayat 34
“Gugatan tersebut dalam ayat (1 dapat diterima, apabila telah cukup jelas bagi
pengadilan mengenai sebab-sebab perselisihan dan pertengkaran itu dan setelah
mendengar pihak keluarga serta orang-orang yang dekat dengan suami istri itu!"
%ah&a sebagaimana telah P+N1121A! uraikan pada butir 6 s.d. ** di atas, telah ukup
alasan bah&a antara P+N1121A! dan !+121A! telah terjadi perselisihan yang
terus-menerus dan tidak ada harapan lagi untuk hidup bersama sebagai suami istri.
*6. %ah&a oleh karena anak yang lahir dari perka&inan P+N1121A! dan !+121A! masih
di ba&ah umur 35 tahun4, sudah sepantasnya dan berdasarkan hukum, anak tersebut berada
dalam pengasuhan dan pemelihaaan P+N1121A! sebagai ibu kandungnya dengan biaya
bersama dari P+N1121A! dan !+121A!$
%ah&a berdasarkan hal-hal tersebut di atas, dengan ini P+N1121A! mohon kepada
%apak 'etua Pengadilan Negeri ------------ kiranya berkenan memeriksa Surat 1ugatan
erai P+N1121A! dan selanjutnya memberi putusan sebagai berikut:
*. Mengabulkan gugatan P+N1121A! seluruhnya$
. Menyatakan perka&inan yang dilangsungkan antara P+N1121A! dengan !+121A!
pada tanggal tanggal ------------, sebagaimana ternyata dari 'utipan Akta Perka&inan
------------ yang dikeluarkan oleh 'antor 2rusan Agama 'eamatan ------------ adalah
P2!2S karena pereraian dengan segala akibat hukumnya$
8/18/2019 Draf Perjanjian
http://slidepdf.com/reader/full/draf-perjanjian 18/26
0. Menetapkan hak pemeliharaan 3hak asuh4 anak yang lahir dari perka&inan antara
P+N1121A! dan !+121A!, yaitu ------------, lahir di ------------ tanggal ------------,
tetap berada dalam pengasuhan dan pemeliharaan P+N1121A! dengan biaya bersama dari
P+N1121A! dan !+121A!$
5. Menghukum !+121A! untuk membayar biaya yang timbul dari perkara ini.
Atau
Apabila %apak 'etua Pengadilan Agama Jakarta Selatan berpendapat lain, mohon putusan yang
seadil-adilnya 3e# aequo et bono4.
Hormat saya,
------------.
8/18/2019 Draf Perjanjian
http://slidepdf.com/reader/full/draf-perjanjian 19/26
Contoh Surat Permohonan Cerai
------------, ........................................
Hal: Permohonan erai !alak
8th. 'etua Pengadilan ------------
di
------------
$ssalamu%alaikum &r! &b!
Saya yang bertanda tangan di ba&ah ini:
Nama: ........................................%in..............................................................
2mur: ..............................................................................................................
Agama: @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@...
Pendidikan terakhir:@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
Pekerjaan: ......................................................................................................
!empat kediaman di: @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon.
#engan hormat, pemohon mengajukan permohonan erai terhadap istri saya:
Nama: ........................................%inti..............................................................
2mur: ..............................................................................................................
Agama: @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@...
Pendidikan terakhir:@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
Pekerjaan: ......................................................................................................
!empat kediaman di: @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
3%ila stri Anda tidak diketahui tempat tinggalnya lagi atau 1HG%, tuliskan alamat
terakhir istri Anda ditambah dengan Isekarang tidak diketahui tempat tinggalnya yang jelas
dan pasti di seluruh &ilayah epublik ndonesia4
Selanjutnya disebut sebagai !ermohon.
Adapun, alasan/dalil-dalil permohonan pemohon sebagai berikut.
8/18/2019 Draf Perjanjian
http://slidepdf.com/reader/full/draf-perjanjian 20/26
*. %ah&a pemohon dengan termohon adalah suami istri yang melangsungkan pernikahan pada
tanggal ...................................... dan diatat oleh Pega&ai Penatat Nikah 'antor 2rusan
Agama 'eamatan ..................................., sesuai 'utipan Akta Nikah
Nomor: ............................................ tanggal ....................................................3isikan data
nomor dan tanggal duplikat buku nikah, jika Anda menggunakan duplikat akta nikah4.
. %ah&a setelah pernikahan tersebut, pemohon dan termohon bertempat tinggal
di@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@., kemudian pindah
di@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@.. selama @.tahun @ bulan
dan selama tahun pernikahan tersebut pemohon dan termohon telah hidup rukun dan baik,
sebagaimana layaknya suami istri dan telah dikaruniai....... anak, masing masing bernama:
a4 ............................................................... lahir tanggal .............................
b4 ............................................................... lahir tanggal ................................
4 ............................................................... lahir tanggal ...............................
d4 ............................................................... lahir tanggal .........................................
'e .... anak tersebut dalam asuhan .................................................................
0. %ah&a pada mulanya, rumah tangga pemohon dan termohon dalam keadaan rukun, tetapi
sejak bulan .................... tahun .................. ketentraman rumah tangga pemohon dengan
termohon mulai goyah, yaitu antara pemohon dengan termohon sering terjadi perselisihan
dan pertengkaran.
5. %ah&a perselisihan dan pertengkaran itu berkelanjutan terus-menerus, sehingga akhirnya sejak
tanggal @@@ bulan @@@@. tahun @@@@.., hingga sekarang selama kurang lebih
@@@..tahun @@@ bulan, pemohon dan termohon telah berpisah tempat tinggal/berpisah
ranjang karena pemohon/termohonL4 telah pergi meninggalkan tempat kediaman bersama,
yang mana dalam pisah rumah tersebut, saat ini pemohon bertempat tinggal di
@@@@@@@@@@@@@. dan termohon bertempat tinggal di
@@@@@@@@@@@@@.. dan selama itu sudah tidak ada hubungan lagi.
8/18/2019 Draf Perjanjian
http://slidepdf.com/reader/full/draf-perjanjian 21/26
6. %ah&a adanya perselisihan dan pertengkaran yang terus-menerus tersebut mengakibatkan
rumah tangga pemohon dan termohon tidak ada kebahagiaan lahir dan batin dan tidak ada
harapan untuk kembali membina rumah tangga.
7. %ah&a pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan pemohon dan termohon, tetapi tidak
berhasil.
9. %ah&a atas dasar uraian di atas, permohonan pemohon telah memenuhi alasan pereraian
sebagaimana diatur dalam 2ndang- 2ndang No.* !ahun *>95 Jo. Peraturan Pemerintah No.
> !ahun *>96 Pasal *> Jo. 'ompilasi Hukum slam Pasal **7.
;. %ah&a Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini.
%erdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, pemohon memohon agar 'etua Pengadilan Agama
------------ segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang
amarnya sebagai berikut.
PMA
*. Mengabulkan permohonan pemohon$
. Memberikan iin kepada pemohon @@@@@@@@@@@@@. untuk menjatuhkan talak
satu raj?i kepada termohon @@@@@@@@@@@@@@@ di hadapan sidang
Pengadilan Agama Sleman$
0. Membebankan biaya perkara menurut hukum$
S2%S#A
Atau, menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya$
#emikian atas terkabulnya permohonan ini, pemohon menyampaikan terima kasih.
assalamualaikum &r. &b.
Hormat Pemohon,
!anda tangan tanpa materai
3@@@@@@@@@@@@@@@@.4
8/18/2019 Draf Perjanjian
http://slidepdf.com/reader/full/draf-perjanjian 22/26
Jika anak dimintakan hak asuh, tambahkan ini pada angka ;, selanjutnya mengikuti nomor
kelanjutannya.
;. %ah&a anak-anak pemohon dan termohon selama ini tinggal bersama pemohon/termohonL.
Gleh karena itu, untuk kepentingan anak-anak itu sendiri dan rasa kasih sayang pemohon
terhadap mereka, maka pemohon mohon agar anak-anak tersebut ditetapkan dalam
pengasuhan dan pemeliharaan pemohon.
3Jangan lupa untuk memasukkan dalam petitumnya 3primair4, yakni IMenetapkan anak
yang bernama@..tanggal lahir@di ba&ah pengasuhan dan pemeliharaan pemohon4
L ontoh alasan erai, pilih salah satu yang mudah untuk dibuktikan
• !ermohon tidak terima terhadap na)kah &ajib yang diberikan pemohon, &alaupun
pemohon telah memberikan seluruh penghasilan pemohon setiap hari/minggu/bulan
sebesar p. ....... Namun, termohon selalu meminta lebih dari kemampuan pemohon$
• !ermohon sering meninggalkan rumah kediaman bersama tanpa tujuan dan alasan yang
sah serta iin pemohon, ternyata dia pergi ke ......$
• !ermohon sama sekali tidak mau memerhatikan pemohon beserta anaknya, yakni dia
lebih mementingkan diri sendiri daripada kepentingan pemohon dan anaknya, seperti
dalam menyediakan makan untuk pemohon atau menui pakaian pemohon, sehingga
tidak jarang pemohon sendiri yang melakukannya, &alaupun sebenarnya hal tersebut
adalah tanggung ja&ab termohon selaku istri dalam rumah tangga$
• !ermohon sering emburu buta, yakni dia menuduh pemohon ada hubungan dengan
perempuan lain tanpa bukti dan/atau alasan yang sah$
• !ermohon telah bermain inta dengan laki-laki lain bernama .., yakni antara dia dengan
laki-laki tersebut sering terlihat berjalan bersama atau juga dia sering berkirim surat inta
dengan laki-laki tersebut atau bahkan dia telah sempat kumpul serumah dengan laki-laki
itu di rumah ......$• !ermohon tidak mau diajak tinggal di tempat kediaman di rumah orangtua pemohon
tanpa alasan yang jelas dan sah, sedangkan pemohon tidak betah tinggal di rumah
kediaman bersama di rumah orangtua termohon karena pemohon harus mera&at dan
mengurusi orangtua pemohon yang tinggal satu$
8/18/2019 Draf Perjanjian
http://slidepdf.com/reader/full/draf-perjanjian 23/26
• !ermohon tidak menghargai pemohon sebagai seorang suami yang sah, yakni dia terlalu
berani dan sering kali membantah perkataan pemohon dalam rangka membina rumah
tangga yang baik$
• !ermohon melakukan tindak pidana pembunuhan/penurian/perampokan lebih kurang
bulan ...... tahun ..... berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri ......, termohon dihukum
pernjara selama .... tahun/saat ini dalam proses pihak ber&ajib, sehingga termohon
selama menjalani hukuman tidak bisa menjalankan ke&ajibannya sebagai seorang istri,
dan atas tindakan termohon tersebut menimbulkan aib pada keluarga yang akan
berdampak psikologis pada pemohon dan anak pemohon$
• !ermohon sejak bulan ...... tahun ..... mengalami keelakaan/menderita lumpuh akibat
strok yang sampai sekarang berlangsung ....tahun .....bulan. Meskipun termohon telah
berobat, baik seara medis maupun non-medis, termohon belum menunjukkan tanda-
tanda kesembuhan, sehingga selama itu termohon tidak mampu menjalankan
ke&ajibannya sebagai seorang istri$
8/18/2019 Draf Perjanjian
http://slidepdf.com/reader/full/draf-perjanjian 24/26
------------, ........................................
Hal : Permohonan erai !alak
8th. 'etua Pengadilan ------------
di
------------
$ssalamu%alaikum &r! &b!
Saya yang bertanda tangan di ba&ah ini:
Nama: ........................................%in..............................................................
2mur: ..............................................................................................................
Agama: @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@...
Pendidikan terakhir:@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
Pekerjaan: ......................................................................................................
!empat kediaman di: @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
Selanjutnya disebut sebagai pemohon.
#engan hormat, pemohon mengajukan permohonan erai terhadap istri saya:
Nama: ........................................%inti..............................................................
2mur: ..............................................................................................................
Agama: @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@...
Pendidikan terakhir:@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
Pekerjaan: ......................................................................................................
!empat kediaman di: @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
3%ila istri Anda tidak diketahahui tempat tinggalnya lagi atau 1HG%, tuliskan alamat
terakhir istri Anda ditambah dengan Isekarang tidak diketahui tempat tinggalnya yang jelas
dan pasti di seluruh &ilayah epublik ndonesia4
Selanjutnya disebut sebagai termohon.
Adapun, alasan/dalil-dalil permohonan pemohon sebagai berikut.
8/18/2019 Draf Perjanjian
http://slidepdf.com/reader/full/draf-perjanjian 25/26
*. %ah&a pemohon dan termohon adalah suami istri yang melangsungkan pernikahan pada
tanggal ...................................... dan diatat oleh Pega&ai Penatat Nikah 'antor 2rusan
Agama 'eamatan ................................... sesuai 'utipan Akta Nikah
Nomor: ............................................ tanggal ....................................................3isikan data
nomor dan tanggal duplikat buku nikah, jika Anda menggunakan duplikat akta nikah4.
. %ah&a setelah pernikahan tersebut, pemohon dengan termohon bertempat tinggal
di@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ kemudian pindah
di@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@.. selama @.tahun @ bulan
dan selama tahun pernikahan tersebut, pemohon dan termohon telah hidup rukun dan baik
sebagaimana layaknya suami istri dan telah dikaruniai....... anak, masing masing bernama:
a4 ............................................................... lahir tanggal .............................
b4 ............................................................... lahir tanggal ................................
4 ............................................................... lahir tanggal ...............................
d4 ............................................................... lahir tanggal .........................................
'e .... anak tersebut dalam asuhan .................................................................
0. %ah&a pada mulanya, rumah tangga pemohon dan termohon dalam keadaan rukun, tetapi
sejak bulan .................... tahun .................. ketentraman rumah tangga pemohon dan
termohon mulai goyah, yaitu antara pemohon dengan termohon sering terjadi perselisihan
dan pertengkaran.
5. %ah&a perselisihan dan pertengkaran itu berkelanjutan terus-menerus, sehingga sejak tanggal
@@@ bulan @@@@. tahun @@@@.., hingga sekarang selama kurang lebih
@@@..tahun @@@ bulan, pemohon dan termohon telah berpisah tempat tinggal/berpisah
ranjang karena pemohon/termohonL4 telah pergi meninggalkan tempat kediaman bersama,
yang mana dalam pisah rumah tersebut saat ini pemohon bertempat tinggal di
@@@@@@@@@@@@@.dan termohon bertempat tinggal di
@@@@@@@@@@@@@.. dan selama itu sudah tidak ada hubungan lagi$
8/18/2019 Draf Perjanjian
http://slidepdf.com/reader/full/draf-perjanjian 26/26
6. %ah&a adanya perselisihan dan pertengkaran yang terus menerus tersebut mengakibatkan
rumah tangga pemohon dan termohon tidak ada kebahagiaan lahir dan batin dan tidak ada
harapan untuk kembali membina rumah tangga$
7. %ah&a pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan pemohon dan termohon, tetapi tidak
berhasil.
9. %ah&a atas dasar uraian di atas, permohonan pemohon telah memenuhi alasan pereraian
sebagaimana diatur dalam 2ndang- 2ndang No.* !ahun *>95 Jo. Peraturan Pemerintah No.
> !ahun *>96 Pasal *> Jo. 'ompilasi Hukum slam Pasal **7.
;. %ah&a pemohon adalah orang yang tidak mampu sesuai dengan Surat 'eterangan !idak
Mampu Nomor .................. yang dikeluarkan oleh 'elurahan/#esa
...........................'eamatan ........................ 'abupaten.............. Propinsi.................
%erdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, pemohon memohon kepada majelis hakim untuk
menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut.
Primer:
*. Mengabulkan permohonan pemohon seluruhnya.
. Mengiinkan pemohon untuk berperkara seara uma-uma
0. dst.
5.Menetapkan biaya perkara dibebankan kepada negara
Subsider:
Jika pengadilan berpendapat lain, mohon putusan seadil-adilnya 3eC aeBuo et bono4.
#emikian atas terkabulnya permohonan ini, pemohon menyampaikan terima kasih.
assalamualaikum &r. &b.
Hormat Pemohon,
!anda tangan tanpa materai
3@@@@@@@@@@@@@@@@.4