Post on 15-Oct-2021
CEEA 6: Anestezija i perioperativna medicina
Naziv teme: Anestezija i perioperativna medicina u
ortopedskoj hirurgiji
Datum: 22.11.2018.
Jezik: Srpski
Grad: Beograd
Zemlja: Srbija
Predavač: Dr Svetlana Srećković
www.esahq.org/education/courses-in-anaesthesiology/ceea-courses
pacijent
It is imperative that anesthesiologist examine
the entire patient and not just focus on the
area of surgery !
Surgery grades
Minor Intermediate Major or complex
• excising skin lesion
• draining breast abscess
• primary repair of inguinal
hernia
• excising varicose veins in
the leg
• tonsillectomy or
adenotonsillectomy
• knee arthroscopy
• total abdominal
hysterectomy
• endoscopic resection of
prostate
• lumbar discectomy
•Thyroidectomy
• total joint replacement
• lung operations
• colonic resection
• radical neck dissectionNICE 2018-National Institute for Health and Care Excellence UK
Preoperativna evaluacija
Kardiološka
ACC/AHA (clinical risk profile, functional capacity and type of
surgery)- intermediate risk surgery
• Povišen perioperativni kardiovaskularni morbiditet i mortalitet :
- komorbiditeti
- ograničen funkcionalni kapacitet
- SIRS
- značajan gubitak krvi
- postoperativni bol
(Tahikardija, hipertenzije, ↑ potrošnja O2, ishemija miokarda)
ACC/AHA- The American College of Cardiology/American Heart Association
Preoperativna evaluacija
Kardiološka
• perkutana koronarna intervencija,bypass graft hirurgija- ne
doprinose smanjenju infarkta miokarda i mortalitetu
ortopedskih pacijenata ( restenoza, tromboza ili krvarenje)
• nastavak terapije beta blokatorima kao i njihovo uvođenje kod
pacijenata sa visokim rizikom ( f≤ 80/min)
• Troponin
Preoperativna evaluacija
Pulmološka
• Starenje- promene u mehanici grudnog koša:
- Progresivni smanjenje PaO2
- ↓ FEV1 za 10% za svaku dekadu života
Prelom kuka- ↓ PaO2 (mikroembolusi)
• Gojaznost
• Opstruktivna sleep apnea
Neurološka
• Brza neurološka procena sa evidentiranjem deficita-
periferni nervni blok
Parvizi J., Shohat N., Gehrke T. Prevention of periprosthetic joint infection. Bone Joint J 2017 (4):3-10
Ortopedija Virchow’s triad
• upotreba poveske (tourniquet), imobilizacija kao i ležanje
dovode do venske staze
• hirurškom manipulacijom dolazi do oštećenja vaskularnog
endotela
• Hiperkoagulabilnost
- trauma dovodi do povećanja tromboplastina
- upotrebom polimetilmetakrilata (koštani cement)
Incidenca DVT kod ortopedskih pacijenata je od 40 do 60%
Mehanička profilaksa DVT
Intermitentna pneumatska kompresija
venska pumpa za stopala
Graduisane kompresivne čarape
Farmakološka profilaksa DVT
Chest 2012 Feb;141(2 Suppl):e278S-e325S
Reg Anesth Pain Med 2018;43:263-309
Artroskopije ( ambulantna hirurgija)
• Kuk
• Koleno
• Rame
• Skočni zglob
• Lakat
• Izbor pacijenta
• Tip anestezije
• Nekomplikovan postoperativni tok
• Postoperativna analgezija
Medicinska dokumentacija o stabilnosti postojećih pratećih bolesti ASA 3 i 4
Artroskopija/ ligamentoplastika kolena
• Eksta i intraartikularno
ubrizgavanje lokalnog anestetika
( kratak +dug efekat) + morfin
• Ligamentoplastika zahteva
mišićnu relaksaciju ( uzimanje
grafta, tunelizacija kosti)
• Postop analgezija- prednost blok
n. saphenus-a u odnosu na blok
n. femoralis-a
Atroskopija kuka
• Ležeči ili bočni položaj
• Opšta ili centralna sprovodna
anestezija
moguća kompresija na n. pudendus
• Lumbalni blok u cilju obezbeđivanja postop analgezije
Prelomi kuka
• godine (>75 godina)
• pol (ž:m=3:1)
• dehidratacija, anemija
• adekvatna preoperativna
analgezija
• operativno zbrinjavanje u prvih
48h hospitalizacije
AAOS-American Academy of Ortopaedic Surgeons
NICE-National Institute for Health and Care Excellence UK
Patients delayed due to medical reasons had the
highest mortality and it is this subset of patients that
could potentially benefit the most from earlier
surgery
Mortalitet 30%
American Academy of Orthopaedic Surgeons,2014
Cilj: rana operacija
rana mobilizacija
rana rehabilitacija
• DVT je četiri puta češća kod operacija u opštoj anesteziji
Prelomi karlice
• Prelomi karlice su često
udruženi sa povredom grudnog
koša (21%), glave (16%) i jetre
i slezine (8%)
• Tromesečni mortalitet kod
preloma karlice je oko 14%
• Optimalno vreme za
stabilizaciju karlice je u prvoj
nedelji od traume međutim
često udružene povrede
odlažu operaciju
Artroplastika kuka
Prednji pristup
lezija n.cutaneus femoralis lateralis!!!
Artroplastika kolena
Unikondilarna ili totalna proteza kolena Ili oba kolena u jednom aktu
Centralna sprovodna / opšta/ periferni nervni blokovi
valgus deformitet nosi rizik od ranog neprepoznavanja paralize n.ishiadicus-a ili
n. peroneus-a (regionalna-pazi!!!)
↓ inraoperativnog krvarenja
• intraoperativna hipotenzija
• pneumatska poveska (Tourniquet)
(↑100mmHg sistolni Ta, max 120 min,
bol nakon 60 min- nemijelizovana C vlakna)
-reperfuzija, tranzitorna metabolička acidoza
(CO2), skok kalijuma
paraliza n. peroneus-a 0,3 do 10% ishemija i
hirurška trakcija
• traneksamična kiselina (sistemski i/ili lokalno)
• Lokalna infiltrativna analgezija
Lokalna infiltrativna analgezija
Peri-articular injection (PAI)
opioid (morfin 5mg),lokalni anestetik (bupivacaine/levobupivacaine max 3mg/kg)
NSAIL (Ketorolac 30 mg),adrenalin
Multimodalna analgezija
Periferni nervi blok
(n.femoralis/n.saphenus +n.ishiadicus)
Tranzitorni neurološki simptomi
• Do 24 h od spinalne anestezije
• Bol u glutealnoj regiji koji se širi u obe noge, bez ispada senzibiliteta,
motorike i funkcije sfinktera
• Češće kod artroskopija kolena (litotomni položaj)
• Traje od 2 do 5 dana
• Th: NSAIL
• lidokainom (14%),bupivakainom (<1%)
Sindrom implantacije kosti i cementa
Hipotenzija, hipoksija, arrest, sindrom masne embolije (FES)
Mogući mehanizmi:
• Embolizacija vazduhom, masnim kapima i kostnom srži
• Toksični efekti monomera metil metakrilata (cement)
• Oslobađanje citokina
FES
-manje od 1%, fiziološki odgovor
-masne kapi se metabolišu do slobodnih masnih
kiselina →SIRS
-respiratorni,neurološki,hematološki, kutani
znaci i simptomi
(petehijalni raš -konjuktive, oralna mukoza, koža vrata i aksila)
10% zahteva meh. ventilaciju
Mikrovaskularna hirurgija
Funkcionalnost mikrovaskularne anastomoze
zavisi od adekvatnog protoka:
- perfuzionog pritiska
- prevencija hipotermije
- vazodilatatori
- blok simpatikusa (periferni nervni blok)
- fibrinolitici i antitrombotici
- normovolemijska hemodilucija
• Rekonstrukcija
• Revaskularizacija
• Reimplantacija
• Transplantacija
-hirurgija (mikrodisektomija, korektivna,trauma)
-disajni put –trauma (kao nestabilna cervikalna
fraktura)
Awake fiberoptic-assisted intubationdirektna laringoskopija sa minimalnom
fleksijom i ekstenzijom vrata
procena neurološkog statusa → opšta anes
-pozicioniranje – pratiti neurološki status
-pristup (prednji, zadnji, lateralni ili kombinacija)
Hirurgija kičme
Korektivna hirurgija kičme
- može se raditi u više faza
- ventilacija jednog plućnog krila
- respiratorna procena
↓ komplijansa grudnog koša
restriktivni poremećaj
↓VC za 40% od normalnog→
postop ventilaciona potpora
- kardiološka procena
Eho srca – hronična hipoksemija→
plućna vaskularna rezistencija→
cor pulmonale
Intraoperativni gubitak krvi
-hirurška tehnika (hemostaza, pozicioniranje-↓intraabdom.pritiska)
-dužina trajanja operacije
-broj fuzionih pršljenova
-anestetici
-srednji arterijski pritisak (MAP 50-60mmHg ne tolerišu stariji, procena end-organ
perfusion-pH,ScvO2,diureza)
NTG, natrijum-nitroprusid, volatilni anestetici, Ca blokatori, α i β antagonisti
-abnormalnosti trombocita
-diluciona koagulopatija
-primarna fibrinoliza (aminokapronska kiselina, aprotinin)
Spinalni šok
- Trauma
- Ishemija ( hipotenzija, tromboza)
4h od nastanka lezije promene u kičmenoj moždini
Kompletni prestanak motorne, senzitivne i simpatičke funkcije kičmene moždine
distalno od mesta lezije
C5-Th7
Hipoventilacija -paraliza pomoćne respiratorne muskulature (interkostalna i
abdominalna); dijafragma C2-C4
Klinička slika: flakcidna paraliza, gubitak somatskog i visceralnog senzibiliteta,
pareza creva (do paralitičkog ileusa), gubitak vazopresornih refleksa
Cilj očuvanje perfuzije kičmene moždine:
- TA
- intravaskularni volumen
- izbegavati hiperventilaciju (↓CO2→↓medularna perfuzija)
Th1-Th4 – kardioakceleratorna simpatička vlakna → bradikardija
Autonomna hiperrefleksija
- lezija iznad Th5 – paroksizmi hipertenzije sa bradikardijom, aritmije,
periferna vazokonstrikcija ispod nivoa lezije i vazodilatacija iznad nivoa
lezije
- distenzija visceralnih organa (mokraćne bešike,rektum, uterus) → paroksizmi
odsustvo supraspinalne inhibicije u slučajevima simpatičkog nadražaja
ispod mesta povrede
• Termoregulacija
• Depolarišući mišićni relaksanti ≠ > 48 h
denervisani mišić → proliferacija Acth receptora izvan motorne ploče →
depolarišući mišićni relaksant → ↑K - zavisi od veličine denervisane mišićne
mase → aritmije, ventrikularna fibrilacija, arest
Postoperativne komplikacije
- dysphagia (12%)
- dysphonia (4%)
- kompresija/opstrukcija disajnog puta (do 14%)
dužina trajanja hirurgije, kolličina infuzovanih kristaloida
gojaznost, reviziona hirurgija, 4 ili više nivoa fuzije,
fuzija C2
- Postoperativni neurološki deficit (0,55%)
test buđenja- pomeranje ekstremiteta→ekstubacije,
vazdušne embolije, pomeranja instrumenata
SSEP,MEP (opioidi, midazolam, ketamin), elektromiogram
Stenoza spinalnog kanala- oprez spinal !!!
- Postoperativni gubitak vida (≤0,1%)
neadekvatno pozicioniranje
NICE guideline, march 2018: Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-aquired
deep vein thrombosis or pulmonary embolism
Orthopedics vs Anesthesia
There is a fracture I need to fix it !
?
HVALA NA PAŽNJI!!!