Post on 10-Sep-2018
Pathologie vésiculaire: Mise au point
?Dr Isabelle Boulay ColettaFondation hopital Saint Joseph
SEANCE VOIES BILIAIRESMERCREDI 24 JANVIER 2018
Pathologie vésiculaire: Mise au point
I Prise en charge des polypes de la vésicule biliaire: Recommandation europeenne 2017 Eur Radiol. 2017 Sep;27(9):3856-3866.
II cas cliniques
Prise en charge des polypes vésiculaire:
Eur Radiol. 2017 Sep;27(9):3856-3866.
Recommandations: Méthodologie
• Analyse de 1995-2015, Revue de 493 articles• Score d’agrément selon une échelle de Likert
� 1 désaccord fort, 7 accord fort recommandations
• Consensus 75% du group score 2 > R modéré• Consensus 75% du group score 6-7 > R acceptée• Consensus 75% du group score 1-2 >> R rejetée
7MHz7MHz
7MHz
Paroi normale de la vésicule biliaire• Villosités couverte d’un épithelium, lamina propia, musculeuse et
adventice• écho: deux couches hyperechogène régulière de moins de 3 mm
Sonde de haute fréquence
Polype vésiculairePolype vésiculairePolype vésiculairePolype vésiculaire
Prévalence échographique: 0.3 – 9.5%
• Pseudo polypes 70%- 95%• Polype de Cholestérole (80%)- 90%• Adenomyomatose focale (10%)- 1.1%• Hyperplasique (?) –(1.4%)• Polype Pseudo Inflammatoire P(10%)- (0.4%)
• Vrais Polypes (5%)• Adénome 2.2%• Adénocarcinome 2.9%• Métastase• Tumeur Mesenchymateuse / Lymphome
bénin
sessile
Malin
Turk J Gastroenterol 2017; 28: 202-6
Cancer de la vésicule biliaireCancer de la vésicule biliaireCancer de la vésicule biliaireCancer de la vésicule biliaire
• rare• Incidence: 27/100000 (indian) - 1.3/100000(caucasian)• Prognostic grave : < 25% at 5 year (T3)
57-72% (T2)100 % (T1)
• Forme polypoide la plus rare K VB • (20%) • Dysplasie d’adénome
Polype VésiculairePolype VésiculairePolype VésiculairePolype Vésiculaire
bénin
pédonculé
sessileTurk J Gastroenterol 2017; 28: 202-6
Prévalence: 0.3 – 9.5%>> fréquent
• Pseudo polypes 70- 95%• Polype de cholesterol 90%• Polype hyperplasique 1.4%• Adenomyomatose focale 1.1%• Polype pseudo inflammatoire 0.4%
• Vrais polypes 5%• Adénome 2.2 %• Adénocarcinome 2.9%• Métastase• Lymphome
Facteurs de risque de dégénérescence Facteurs de risque de dégénérescence Facteurs de risque de dégénérescence Facteurs de risque de dégénérescence d’un polyped’un polyped’un polyped’un polype
- Age > 50 ans (seuil arbitraire) - Histoire de cholangite sclérosante primitive(50% des masses vésiculaire dans cette population est maligne quelque soit la taille)
- Origine ethnique Indienne - Le polype de forme Sessile (rr 7,32%)- Epaississement pariétal focal de 4mm
(78 % de consensus, modéré)- La taille
Eur Radiol. 2017 Sep;27(9):3856-3866.
Autres Facteurs de risque ?Autres Facteurs de risque ?Autres Facteurs de risque ?Autres Facteurs de risque ?
- Polype solitaire vs multiple: data non robuste- Population Asie du Sud est : RR vrai pour les
adénocarcinomes mais pas d’étude sur les polypes- Les calculs vésiculaires sont des FR d’adénocarcinome VB
Mais pas de preuve en analyse multivariéeconcernant l’association avec les polypes
> pas de de niveau de preuve suffisante
Polype de la vésicule: Prise en charge et suivi
• Prise en charge héterogène• Manque de recommandation européenne• Developpement de guide basé sur des consensus
Recommandations: Méthodologie
• Analyse rétrospective de 1995-2015 Revue de 493 articles• Etablissement d’un score d’agrément selon l’échelle de Likert
� 1 désacord fort, 7 recommandation avec accord fort
� Accord était considérési 75% des scores atteignaient au moins 2 points
• score 6-7 > Recommandation acceptée• score 1-2 >> Recommandation rejetée
Si le consensus n’était pas atteint >> Utilisation du Delphi consensus pour évaluer le niveau d’évidence
Prise en charge des polypes vésiculaire:Comment raisonner?
- le patient est il symptomatique / relation avec la VB?
- Est ce vraiment un polype?
- Morphologie du polype: - argument échographique pour un P de cholestérol ?
Taille du Polype:
de grande taille T > 20mm,
T > 10 mm
T< 10 mm, Facteurs de risques?
Etes vous sûre, POLYPE ?
- 651 écho réalisées, - 23 patients adréssés en chirurgie pour un polype vésiculaire
• 12 pts >> calcul• 10 pts >> Polype (7 P de cholesterol et 3 cancers)
Chattopadhyay D, Lochan R, Balupuri S, Gopinath BR, Wynne KS. Outcome of gall bladder polypoidal lesions detectedby transabdominal ultrasound scanning: A nine year experience. World J Gastroenterol 2005; 11(
14): 2171-2173
R
RAO side
RD
Suivi échographique de “Polype ”:
Corwin MT. Radiology 2011;258:277
• 346 pts avec des polypes diagnostiqués en échographie.
• 149 pts suivis US39 % diminuaient ou disparaissaient (sludge)
• 42 pts cholécystectomisés• 31 % étaient des polypes• 57 % calcul sans polype• 12 % étaient ni des calculs ou des polypes (sluge)
H 49 ans douleur épigastrique
21 x 29 mm)
Adressé par les urgences pour recherche de calcul Vésiculaire au cours d’un premier épisode de pancréatite
H 49 ans douleur épigastrique
CT H48
Échoendoscopie H 72
Attention au sludge : Grand Simulateur
Polypes/ Tumeur
MobileAvasculaire sans pédiculeHomogène ou non-doppler paroi ++
Polype Vésiculaire: Définition Polype Vésiculaire: Définition Polype Vésiculaire: Définition Polype Vésiculaire: Définition
sessile
• Surélévation de la paroi vésiculaire qui se projette dans la lumière
• Non mobile
• Absence de cône d’ombre postérieur
pedunculated
sessile
CAT: Polype de grande CAT: Polype de grande CAT: Polype de grande CAT: Polype de grande tailetailetailetaileFemme 66 ans, cholestase, AEGFemme 66 ans, cholestase, AEGFemme 66 ans, cholestase, AEGFemme 66 ans, cholestase, AEG
F 66 ans cholestase, AEGF 66 ans cholestase, AEGF 66 ans cholestase, AEGF 66 ans cholestase, AEG3,2 x 2 mm coronalOblique sagittal
ADC
T2T2
Axial T2
Adénome avec une dysplasie de bas grade
Polype de grande taillePolype de grande taillePolype de grande taillePolype de grande taille
- À considérer comme un cancer
- Rôle de l’imagerie >>> TNM
>>> Cholécystectomie +/- segmentation hépatique
CAT: Analyse morphologique : Argument polype de cholesterol ?
- Pas d’épaississement pariétal- Polypes hyper échogène multiple- Artéfact en queue de comète
Jeune femme, douleur de HCdt
Cholestérolose diffuse > Pas de suivi écho
Cholestérolose diffuse:Il a t-il toujours des artéfarcts en queue de comète?
Lésion polypoide >cf recommandation
CAT 1 : Femme Femme Femme Femme 32 ans32 ans32 ans32 ansPolype T < 6 mm ::::
- Symptomatologie / la vésicule biliaire?Questions- Est ce que le patient a des facteurs de risques?
Cas 1: Suivi P < 6 mm Cas 1: Suivi P < 6 mm Cas 1: Suivi P < 6 mm Cas 1: Suivi P < 6 mm ((((evidenceevidenceevidenceevidence qualité basse, 78% Accordqualité basse, 78% Accordqualité basse, 78% Accordqualité basse, 78% Accord
symptomes en relation avec la vésicule B ?
NON Oui
1 an3 ans5 ans
NON 6 Mois1 an2 ans3 ans4 ans5 ans
facteurs de risques?
oui
Cholécystectomie proposéeSuivi échographique
Cas 2, homme Cas 2, homme Cas 2, homme Cas 2, homme IndianIndianIndianIndian de 40 ans : P 6de 40 ans : P 6de 40 ans : P 6de 40 ans : P 6----9 mm 9 mm 9 mm 9 mm Pas de symptôme
Recommandation ?
La Cholécystectomie est recommandée si le patientaccepte la chirurgie et peut bénéficier de la chir
>>
7mm8mm
Cas 2: Polype vésiculaire: 6Cas 2: Polype vésiculaire: 6Cas 2: Polype vésiculaire: 6Cas 2: Polype vésiculaire: 6----9 mm 9 mm 9 mm 9 mm Evidence basse de qualité, 78% accordEvidence basse de qualité, 78% accordEvidence basse de qualité, 78% accordEvidence basse de qualité, 78% accord
Symptomatique Ou facteur de risque
Cholécystectomie recommandée si le patient
se prête et accepte la chirurgie
6 Mois1 an2 ans3 ans4 ans5 ans
Asymptomatique et absence de facteur de risque
CAT: Cas 3, Polype CAT: Cas 3, Polype CAT: Cas 3, Polype CAT: Cas 3, Polype ≥≥≥≥ 10 mm10 mm10 mm10 mm
Femme de 55 ans causasienne
ATCD=0
Découverte forfuite
12x 9 mm
CAT Cas 3: Taille Polype ≥ 10 mm
Cholécystectomie recommandéeSi le patient accepte la chirurgie et peut avoir une chirurgie
Evidence Qualité Modérée, 89 % accord
Anapath, cas 1: Adénome vésiculaire
CAT Cas 3: Taille Polype ≥ 10 mm
• Si comorbidités multiples
• >> Discussion multidisciplinaire • >> Suivi échographique
6 Mois1 an2 ans3 ans4 ans5 ans
Suivi évolutif des polypesSuivi évolutif des polypesSuivi évolutif des polypesSuivi évolutif des polypes
Augmentation de
taille de 2mm
Cholecystectomie conseillée (moderate quality evidence
78% ccord)
10 mm
Cholecystectomie conseillée(moderate quality evidence 100% accord
Disparait
EUS vs US >> décision ?EUS vs US >> décision ?EUS vs US >> décision ?EUS vs US >> décision ?
EUS est plus performante que US pour différencier Les pseudopolypes des vraies polypes dans 97 % vs 76% (US)Pour les polypes de moins de 10 à 20 mm mais pour les petits Polypes de moins de 11 mm la performance diagnostique est égale.
Pour les polypes > 10 mm, intéressant si le patient Refuse la chirurgie ou est limite pour la chirurgie
Pour les polypes < 10 mm pas de valeur ajoutée
Cheon et al world J Gastroenterol 2009
EUS avec contraste vs US >> décision?EUS avec contraste vs US >> décision?EUS avec contraste vs US >> décision?EUS avec contraste vs US >> décision?
• Echoendoscopie avec contraste augmente la performance diagnostiue pour la caractérisation des polypes > 10 mm
• Mais pas pour les polypes < 10mm
Pas de valeur ajoutée avec le CT ou l’RM pourla caractérisation des polypes < 10 mm
Limitations des recommandationsLimitations des recommandationsLimitations des recommandationsLimitations des recommandations
Le niveau de d’évidence est faible ou modéré- Etudes rétrospectives, - Rareté du cancer- Centre unique, petit nombre de patients - Bcp de biais (cholécystectomie > polype large)
Nouvelles recommandations en 2021 ou plus tôt si despreuves robustes sont mises en évidence qui modifieraientles recommandations
Cas cliniques
37
Cas 4 : Femme 43 ans,
Découverte fortuite en TDM d’une image vésiculaire
ATCD =0
Taille 12 mm
Cas 4: Femme 43 ans, sans symptome
portalart
Coronal T1 IV +
T2
Cas 4
Adénomyomatoses Focale –Polype hyperplasique
adénomyomateux
Adénomyomatose
Cas 5: Homme 48 ans
Douleur de l’ hypochondre droit semi récente depuis un mois
Epaississement focal De la paroi > 4 mm
l
5min
Cas 5: Pseudo Polype Inflammatoireassocié à une cholécystite chr
cas 6: femme 86 ans
Douleur abdo chr et AEG
Adenocarcinome bien différencié avec 99%de nécrose et envahissement de lamuqueuse
Cas 7: Homme 78 ansTDM de suivi pour lésion urotheliale de vessie, TDM 90sVB calcul, polype?
3- Echographie ciblée4- MRI si nécessaire
1- TDM plus ancien IV -
2- Reformater les images dans le plan de la VB
90s
35 s
90 s
Cas 7 : Homme 78 ans
90s
90s
One year later…
Traquer l’épaississement vésiculaire …
USIRM
Cas 8 : Marocaine 59 ans,
90s
90s
12.5 mm
sludge ?Polype?Adenomyomatosis ?Other?
90s
90s
Cas 9 :adénomyomatose segmentaire
50
Take home message