Post on 02-Aug-2015
description
Dor Torácica na Emergência
Fabiano Lima Cantarelli
PROCAPE
PRONTO-SOCORRO
CARDIOLÓGICO
DE PERNAMBUCO
PROF. LUIZ TAVARES
Introdução
5 a 8 milhões de pacientes com dor torácica / ano
20-35% são portadores de SCA
Até 12% são erroneamente liberados !!
Alta mortalidade!!
Introdução5 a 8 milhões de pacientes com
dor torácica / ano
50-80% Dor torácica não cardíaca
Readmissões frequentes nas emergências!
Objetivos
Reduzir atraso no atendimento das SCA e outras causas de dor torácica aguda grave.
Prevenir liberação inadequada das SCA.
Reduzir internamentos de pcts sem SCA.
EtiologiaDor Torácica
CARDÍACA
• IAM
• Angina instável
• Angina estável
NÃO-ISQUÊMICA
• Pericardite
• Miocardite
• Dissecção de AO
• Valvular
• CMH
ISQUÊMICA
Dor Torácica NÃO-CARDÍACA
• TEP
• HAP
• Pneumotórax
• Pneumonia
• Pleurites
TGI
• DRGE e Espasmo
• DUP
• Ruptura esofágica
• Pancreatite
• Dçs Biliares
Pulmonar PsicogênicoSME
• Hérnia discal
• Fratura costela
• Costocondrite
• outras...
• Pânico
Ansiedade
Depressão
Outras...
Avaliação inicial
PRIORIDADE:– Descartar SCA e – Outras causas de dor torácica emergencial!!• Dissecção de aorta• TEP• Pericardite• Pneumotórax• Pneumonia• Perfuração de esôfago
Avaliação inicial
História Clínica– Anamnese minuciosa da dor torácica!!• Início• Qualidade • Intensidade• Duração• Irradiação• Fatores precipitantes e de alívio• Sintomas associados
DOR TIPO A - Definitivamente anginosaDor de caráter constrictivo ou em queimação, de localização subesternal ou precordial, irradiando para MMSS ou
mandíbula, melhora parcial ou total com nitrato
DOR TIPO B - Provavelmente anginosaAlgumas características a favor e outras contra a dor
anginosa. Ex:Dor mal definida, de forte intensidade, que melhora com nitrato
DOR TIPO C - Provavelmente Não-anginosaDor totalmente atípica para angina, porém, sem definição
diagnóstica
DOR TIPO D - Definitivamente Não-anginosaDor características de outras causas de dor torácica, sem
nenhuma característica de dor anginosa
CASS Circulation 1981;64:360-7
Avaliação inicial
Avaliação inicial
História Clínica • Fatores de risco e antecedentes cardiovasculares• Comorbidades• História de trauma torácico• Medicações em uso• Uso de drogas ilícitas• Cirurgias prévias• Alergia medicamentosa...
Avaliação inicialExame Físico
• Avaliação rápida e objetiva!!• Estado geral, fácies, palidez, sudorese, vômitos...• Semiótica do tórax
– Inspeção – Palpação– Percussão– Ausculta
• Palpação de pulsos• Diferencial de pressão entre membros
Dor Torácica+
DispnéiaHipotensão
Síncope ou alteração do sensórioPalidez e sudorese
ALERTA!!História clínica + EF + ECG em 10min
M.O.V.
Exames Complementares - ECG
*SUPRA-ST: ≥ 2 mm nas precordiais (V1-V6)
≥ 1 mm nas frontais
Exames Complementares - ECG
* INFRA-ST: > 0,5 mm em pelo menos duas derivações contíguas
(Alto Risco)
•T negativa: > 2 mm em pelo menos duas derivações contíguas
(Risco Intermediário)
Dor Torácica
Supra-ST BRE novo
História clínica + ECG em 10min
QuímicaX
Mecânica
REPERFUSÃO!!
Infra-ST T neg
Normal ou inesp. + Dor tipo A ou B
ESTRATIFICAÇÃO!!
SCA CSSST SCA SSST
ESTRATIFICAÇÃO!!
SCA SSST
• Analgesia (sulfato de morfina)• Oxigênio (especialmente SaO2< 90%): 4l/min• Nitrato: PA, dor e/ou congestão pulmonar• AAS: 200 mg (mastigar)• ß-bloq: para todos sem contra-indicação• Clopidogrel 300mg VO (ataque)• Heparina (HBPM) – 1mg/kg/dose 12/12h
Baixo Risco Moderado Risco Alto Risco
Estratégia invasiva Precoce
Alta *Invasiva
X Não invasiva
TIMI, AHA, Braunwald
SCA CSST
• Analgesia (sulfato de morfina)• Oxigênio (especialmente SaO2< 90%): 4l/min• Nitrato: PA, dor e/ou congestão pulmonar• AAS: 200 mg (mastigar)• ß-bloq: para todos sem contra-indicação• Clopidogrel VO ataque de 300 – 600mg• Heparina (HBPM) – 1mg/kg/dose de 12/12h• UCO
REPERFUSÃO!!
QuímicaMecânica
Tratamento: Reperfusão
Objetivos iniciais:
– Definir Δt (até ≤12 horas de dor)• 12-24 horas se persistir dor + supra ou
instabilidade hemodinâmica!
– Definir terapia de reperfusão:• Avaliar risco da fibrinólise (sangramento).• Avaliar disponibilidade de ATC e atraso até ela.
Reperfusão
Admissão EC
Porta-Balão > 90min
ATC primária* Fibrinolítico
Porta-Balão < 90min
Porta-Agulha
30min*Preferir em pcts com t > 3h, choque e com contra-inidcações aos fibrinolíticos.
ESC guidelines STEMI
EHJ 2008; 29: 2909-45
Caso Clínico - História Clínica
Identificação:
- Sexo masculino, 50 anos, comerciante, casado, natural de Timbaúba-PE e procedente de Olinda-PE.
QPD/ HDA:
- Dor retroesternal tipo queimor sem irradiação e associada a dispnéia e tonturas, desencadeada aos grandes esforços e melhora com repouso. Caráter progressivo (recentemente aos mínimos esforços) e iniciada há ~ 2 meses.
- Assintomático na admissao.
Fatores de risco:
- HAS
PROCAPE
PRONTO-SOCORRO
CARDIOLÓGICO
DE PERNAMBUCO
PROF. LUIZ TAVARES
Exame físico
•EGB, eupnéico, corado, bem perfundido, sem edemas, consciente e orientado
•AR: MVN sem RA.
•ACV: RCR em 2T. BNF sem sopros.
•FC = 76 bpm PA = 160 x 100 mmHg
PROCAPE
PRONTO-SOCORRO
CARDIOLÓGICO
DE PERNAMBUCO
PROF. LUIZ TAVARES
ECG – Admissão + MNM
CPK 227 169 183
CK-MB 21,2 20,5 16,3
PROCAPE
PRONTO-SOCORRO
CARDIOLÓGICO
DE PERNAMBUCO
PROF. LUIZ TAVARES
Hipótese Diagnóstica
Estratificação de Risco
Estratificação não invasiva
TIMIRISK = 0
Risco Baixo
SCA SSST
ECO: FE = 40%
TE isquemicoCATE
1 - Idade 65 anos 2 - três fatores de risco 3 - DAC conhecida 4 - Uso de aspirina prévio5 - Angina grave recente 6 - Elevação de MNM 7 - Infra de ST > 0,5mm
PROCAPE
PRONTO-SOCORRO
CARDIOLÓGICO
DE PERNAMBUCO
PROF. LUIZ TAVARES
• Analgesia (sulfato de morfina)• Oxigênio (especialmente SaO2< 90%): 4l/min• Nitrato: PA, dor e/ou congestão pulmonar• AAS: 200 mg (mastigar)• ß-bloq: para todos sem contra-indicação• Clopidogrel 300mg VO (ataque)• Heparina (HBPM) – 1mg/kg/dose 12/12h
Caso Clínico - História Clínica
Identificação:
- Sexo masculino, 60 anos, casado.
QPD/ HDA:
- Dor retroesternal tipo em peso, de forte intensidade, com irradiação para MSE e dorso, e associada a dispnéia, sudorese e vômitos. Surgiu súbitamente em repouso. Iniciada há 4 horas.
Fatores de risco:
- DAC (angioplastia coronária com implante de stent há 1 semana)
- HAS
PROCAPE
PRONTO-SOCORRO
CARDIOLÓGICO
DE PERNAMBUCO
PROF. LUIZ TAVARES
Exame físico
•EGB, dispnéico, pálido, sudoreico, bem perfundido, sem edemas, consciente e agitado.
•AR: MVN com discretos crepitantes basais. SatO2 90%
•ACV: RCR em 2T. BNF sem sopros.
•FC = 98 bpm PA = 160 x 100 mmHg
PROCAPE
PRONTO-SOCORRO
CARDIOLÓGICO
DE PERNAMBUCO
PROF. LUIZ TAVARES
Dor Torácica+
DispnéiaHipotensão
Síncope ou alteração do sensórioPalidez e sudorese
ALERTA!!História clínica + EF + ECG em 10min
M.O.V.
ECG PROCAPE
PRONTO-SOCORRO
CARDIOLÓGICO
DE PERNAMBUCO
PROF. LUIZ TAVARES
Hipótese Diagnóstica
REPERFUSÃO
ATC primária x Fibrinolítico
Δt = 4 horas
SCA CSST
PROCAPE
PRONTO-SOCORRO
CARDIOLÓGICO
DE PERNAMBUCO
PROF. LUIZ TAVARES
Sinais de gravidade!
• Analgesia (sulfato de morfina)• Oxigênio (especialmente SaO2< 90%): 4l/min• Nitrato: PA, dor e/ou congestão pulmonar• AAS: 200 mg (mastigar)• ß-bloq: para todos sem contra-indicação• Clopidogrel 300mg VO (ataque)• Heparina (HBPM) – 1mg/kg/dose 12/12h
Caso Clínico - História ClínicaIdentificação:
- Sexo feminino, 58 anos.
QPD/ HDA:
- Dor retroesternal de forte intensidade, contínua e em furada, com irradiação para dorso e epigástro, de início súbito enquanto tomava banho. Associada a sudorese palidez, vômitos e lipotímia. No momento com dor em menor intensidade e localizada no epigástro. Nega epis[odios semelhantes previos.
Fatores de risco:
- HAS
- DM2
- Obesidade
PROCAPE
PRONTO-SOCORRO
CARDIOLÓGICO
DE PERNAMBUCO
PROF. LUIZ TAVARES
Exame físico
•EGB, eupnéica, corada, bem perfundida, sem edemas, consciente e orientada.
•AR: MVN sem RA.
•ACV: RCR em 2T. BNF com sopro sistólico (3+) e sopro diastólico (3+) em foco aórtico.
•FC = 64 bpm PA = 170 x 60 mmHg (MSD)
140 x 50 mmHg (MSE)
Pulsos + e simétricos
PROCAPE
PRONTO-SOCORRO
CARDIOLÓGICO
DE PERNAMBUCO
PROF. LUIZ TAVARES
ECG
HD?Conduta inicial?Que exames solicitar?Tratamento?
Caso Clínico
Disseção de Aorta
Início: SÚBITO
Intensidade: Forte e máxima no início!
Caráter: Pontada, facada, rasgando...
Irradiação: Dorso, abdome
Duração: Persistente
Sintomas associados: autonômicos, vômitos, síncope, sintomas neurológicos, disfagia, rouquidão...
HAS – 90%
História clínica isolada – Sensibilidade de 90%
15% sem dor!!
Hipotensão é sinal
de gravidade!
Analgesia, controle
de FC e PA!
TIPO A – Cirurgia emergencial
Tipo B – tto clínico inicial
Dor Torácica tipo C
História clínica + ECG em 10min
Normal ou inespecífico
Normais
ECG e MNM: 0 – 6h
Anormais
Teste indutor
Internamento
+_Alta
Dor Torácica tipo D
História clínica + ECG em 10min
Normal ou inespecífico
Suspeita:
•TEP
•DAo
•Pericardite
Alta!
• ECG e MNM seriados;
• Rx tórax
• Eco-TT ou TE
• TAC tórax ou RNM
Obs: Recomendação para teste indutor se necessário
O QUE NÃO PODEMOS ESQUECER?
•INVESTIGAR TODA DOR TORÁCICA SEM CAUSA APARENTE E DE INÍCIO RECENTE OU SÚBITO
•REALIZAR ECG EM TODOS OS PACIENTES – SERIAR DURANTE O PERÍODO DA OBSERVAÇÃO
•OBSERVAR O PACIENTE NA SALA DA EMERGÊNCIA,NO MÍNIMO, POR 12 H
•SOLICITAR OS MARCADORES DE NECROSE- APRENDER A SUA INTERPRETAÇÃO
•PENSAR EM TODAS AS CAUSAS DE DOR QUE LEVAM AO RISCO IMEDIATO DE MORTE
•CONSIDERAR OS SINTOMAS COMO NÃO CLÁSSICOS DE UMA ANGINA COMO UMA GRANDE REALIDADE NA PRÁTICA CLÍNICA
• CONHECER BEM OS DETALHES DESTA DOENÇA QUE TANTO NOS SURPREENDE.