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DOCUMENTACION MEDICADOCUMENTACION MEDICA
Dra. Emma Virginia CréimerDra. Emma Virginia Créimer
Esp. Jerarq. en Medicina Legal- Esp. Jerarq. en Medicina Legal-
Esp. En Clínica QuirúrgicaEsp. En Clínica Quirúrgica
Perito Médico Perito Médico
Depto. de Política CriminalDepto. de Política Criminal
PROCURACION GENERALPROCURACION GENERAL
S.C.J.S.C.J.
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
““El camino del progreso de la El camino del progreso de la Medicina está empedrado de Medicina está empedrado de
historias clínicas”historias clínicas”
Laín EntralgoLaín Entralgo
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
La historia clínica (HC) comprende el La historia clínica (HC) comprende el conjunto de elementos ordenadamente conjunto de elementos ordenadamente dispuestos sobre los cuales se puede dispuestos sobre los cuales se puede formular un diagnóstico y efectuar un formular un diagnóstico y efectuar un seguimiento del paciente; es el seguimiento del paciente; es el documento médico de mayor relevancia documento médico de mayor relevancia en la práctica del profesional.en la práctica del profesional.
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
base para la evaluación de la eficacia base para la evaluación de la eficacia de los tratamientos propuestos para las de los tratamientos propuestos para las patologías diagnosticadas.patologías diagnosticadas.
control de calidad de atencióncontrol de calidad de atención en la esfera médico legal, es el en la esfera médico legal, es el prototipo de la documentación del prototipo de la documentación del ejercicio profesional, constituyendo la ejercicio profesional, constituyendo la exposición detallada y ordenada de exposición detallada y ordenada de todos los datos del paciente.todos los datos del paciente.
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Es la HC el único nexo entre Es la HC el único nexo entre el profesional el profesional asistenteasistente (más el devenir de los hechos (más el devenir de los hechos médicos y eventos circundantes que médicos y eventos circundantes que conformaron la atención médica) y conformaron la atención médica) y el Perito el Perito OficialOficial, quien deberá ser los ojos y oídos del , quien deberá ser los ojos y oídos del Juez, en la traducción de los mismos, para Juez, en la traducción de los mismos, para que el Magistrado pueda expedirse sobre la que el Magistrado pueda expedirse sobre la existencia o no de responsabilidad existencia o no de responsabilidad profesionalprofesional
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
““Lo que no está escrito no Lo que no está escrito no existe”existe”
El Presidente de la Nación Argentina sanciona y promulga con fuerza El Presidente de la Nación Argentina sanciona y promulga con fuerza de ley:de ley:
TÍTULO ITÍTULO I PARTE GENERALPARTE GENERAL
ARTÍCULO 1: El ejercicio de la medicina, ARTÍCULO 1: El ejercicio de la medicina, odontología y actividades de colaboración de las odontología y actividades de colaboración de las mismas en la Capital Federal y territorio nacional mismas en la Capital Federal y territorio nacional
de Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico de Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur, queda sujeto a las normas de la presente ley y Sur, queda sujeto a las normas de la presente ley y
las reglamentaciones que en su consecuencia se las reglamentaciones que en su consecuencia se dicten. El control del ejercicio de dichas dicten. El control del ejercicio de dichas
profesiones y actividades y el gobierno de las profesiones y actividades y el gobierno de las matrículas respectivas se realizará por la matrículas respectivas se realizará por la
Secretaría de Estado de Salud Pública en las Secretaría de Estado de Salud Pública en las condiciones que se establezcan en la condiciones que se establezcan en la
correspondiente reglamentación.correspondiente reglamentación.
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Ley 17132 art 40 inc l Ley 17132 art 40 inc l OBLIGATORIEDAD OBLIGATORIEDAD
“ “... Adoptar los recaudos necesarios ... Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen historias para que se confeccionen historias clínicas de los pacientes y que se clínicas de los pacientes y que se
utilicen en las mismas los utilicen en las mismas los nomencladores de morbilidad y nomencladores de morbilidad y mortalidad establecidos por las mortalidad establecidos por las
autoridades sanitarias...”autoridades sanitarias...”
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Ley 17132 art 40 inc m Ley 17132 art 40 inc m CONSERVACION Y CONSERVACION Y
CONFIDENCIALIDAD: CONFIDENCIALIDAD: ““... Adoptar las medidas necesarias ... Adoptar las medidas necesarias para una adecuada conservación y para una adecuada conservación y archivo de las historias clínicas y de archivo de las historias clínicas y de
que no se vulnere el secreto que no se vulnere el secreto profesional...”profesional...”
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
El art. 54 del Código de Comercio El art. 54 del Código de Comercio prohibe:prohibe:
Alterar los asientos o registros, de Alterar los asientos o registros, de tal modo que se altere el orden tal modo que se altere el orden cronológico de las actuaciones o cronológico de las actuaciones o
fenómenos requeridosfenómenos requeridos
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
El art. 54 del Código de Comercio El art. 54 del Código de Comercio prohibe:prohibe:
Dejar blancos o huecos que Dejar blancos o huecos que presumiblemente tengan como finalidad presumiblemente tengan como finalidad
insertar o interpolar textos insertar o interpolar textos extemporáneos.extemporáneos.
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
El art. 54 del Código de Comercio El art. 54 del Código de Comercio prohibe:prohibe:
Hacer interlineados, raspaduras o Hacer interlineados, raspaduras o enmiendas, debiéndose salvar las enmiendas, debiéndose salvar las
equivocaciones y omisiones por medio equivocaciones y omisiones por medio de un nuevo asiento realizado en la de un nuevo asiento realizado en la fecha y hora en la que se advierta el fecha y hora en la que se advierta el
error o la omisión.error o la omisión.
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
El art. 54 del Código de Comercio El art. 54 del Código de Comercio prohibe:prohibe:
Mutilar alguna parte del documento, Mutilar alguna parte del documento, arrancándole hojas o alterar la foliación arrancándole hojas o alterar la foliación
original.original.
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
““...La Jurisprudencia ha encontrado que ...La Jurisprudencia ha encontrado que la omisión en juicio, por parte del ente la omisión en juicio, por parte del ente asistencial demandado, de acompañar asistencial demandado, de acompañar la HC reiteradamente reclamada, hace la HC reiteradamente reclamada, hace presunción en su contra...”.presunción en su contra...”.
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
SEMIOLOGIASEMIOLOGIA INTERPRETACIONINTERPRETACION ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSESTUDIOS COMPLEMENTARIOS HIPOTESIS DIAGNÓSTICAHIPOTESIS DIAGNÓSTICA INTERCONSULTASINTERCONSULTAS TRATAMIENTOTRATAMIENTO
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
DERIVACION DEL PACIENTEDERIVACION DEL PACIENTE MOTIVOMOTIVO ESTADO DEL PACIENTEESTADO DEL PACIENTE
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA DE HISTORIA CLINICA DE CONSULTORIOCONSULTORIO
HISTORIA CLINICA EN LA ATENCION HISTORIA CLINICA EN LA ATENCION DE EMERGENCIADE EMERGENCIA
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
INCUMPLIMIENTO DEL PACIENTEINCUMPLIMIENTO DEL PACIENTE
HISTERIA HISTERIA CLINICA !!!!CLINICA !!!!
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA:INFORMATIZADA:
No existe legislación que prohiba la No existe legislación que prohiba la informatización de los registros informatización de los registros
médicos. médicos. En Derecho “lo que no está prohibido está En Derecho “lo que no está prohibido está
permitido”.permitido”.
HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA INFORMATIZADAINFORMATIZADA
CONDICIONES QUE DEBE REUNIR:CONDICIONES QUE DEBE REUNIR:
protección del secreto médico, la protección del secreto médico, la protección e inviolabilidad de la protección e inviolabilidad de la información y el registro personalizado información y el registro personalizado de los datos ingresadosde los datos ingresados
HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA INFORMATIZADAINFORMATIZADA
““Se tomarán las medidas técnicas y de Se tomarán las medidas técnicas y de organización adecuadas para proteger organización adecuadas para proteger datos personales procesados de datos personales procesados de acuerdo con esta recomendación acuerdo con esta recomendación contra su destrucción accidental o ilegal contra su destrucción accidental o ilegal y su pérdida accidental, así como y su pérdida accidental, así como contra el acceso, alteración, contra el acceso, alteración, comunicación o cualquier otra forma de comunicación o cualquier otra forma de procesamiento no autorizados. procesamiento no autorizados. ““
HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA INFORMATIZADAINFORMATIZADA
INVIOLABILIDADINVIOLABILIDAD SECUENCIALIDADSECUENCIALIDAD
LEGIBILIDADLEGIBILIDAD DURACIÓNDURACIÓN GARANTÍAGARANTÍA
TRANSPORTETRANSPORTE SEGURIDADSEGURIDAD
CONFIDENCIALIDADCONFIDENCIALIDAD RECUPERABILIDADRECUPERABILIDAD
AUDITORIASAUDITORIAS
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
PROTOCOLOS ANESTESICOSPROTOCOLOS ANESTESICOS PROTOCOLOS QUIRURGICOSPROTOCOLOS QUIRURGICOS HOJAS DE ENFERMERIAHOJAS DE ENFERMERIA CONSENTIMIENTO INFORMADOCONSENTIMIENTO INFORMADO NEGATIVA A RECIBIR TRATAMIENTO NEGATIVA A RECIBIR TRATAMIENTO
MEDICOMEDICO
CONSENTIMIENTO CONSENTIMIENTO INFORMADOINFORMADO
“ “... el cirujano deberá prevenir al ... el cirujano deberá prevenir al cliente de los daños a que se cliente de los daños a que se expone, pidiéndole por escrito que expone, pidiéndole por escrito que acepte todas las consecuencias...”acepte todas las consecuencias...”
– Brindeau y Prudhon (1935)Brindeau y Prudhon (1935)
CONSENTIMIENTO CONSENTIMIENTO INFORMADOINFORMADO
CCambio rotundo en la concepción de ambio rotundo en la concepción de los derechos individuales a partir de los derechos individuales a partir de 1948 con el Código de Nuremberg, 1948 con el Código de Nuremberg, ratificados por posteriores ratificados por posteriores declaraciones de la Asamblea declaraciones de la Asamblea Médica Mundial (Helsinki –1964-, Médica Mundial (Helsinki –1964-, Tokio –1965-,Venecia –1983-, Hong Tokio –1965-,Venecia –1983-, Hong Kong-1989-Kong-1989-
CONSENTIMIENTO CONSENTIMIENTO INFORMADOINFORMADO
El El paciente paciente se encuentra incluido se encuentra incluido dentro del derecho del consumidor, dentro del derecho del consumidor, en su carácter de consumidor de en su carácter de consumidor de bienes y servicios, en este caso bienes y servicios, en este caso profesionalesprofesionales
CONSENTIMIENTO CONSENTIMIENTO INFORMADOINFORMADO
Esta obligación posee bases Esta obligación posee bases constitucionales que asientan en el constitucionales que asientan en el art. 42 de la Constitución Nacional art. 42 de la Constitución Nacional “...los consumidores y usuarios de “...los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho... a bienes y servicios tienen derecho... a una información adecuada y veraz...”una información adecuada y veraz...”
CONSENTIMIENTO CONSENTIMIENTO INFORMADOINFORMADO
DDesde la práctica pericial habitual y esde la práctica pericial habitual y desde la visión jurídica podríamos desde la visión jurídica podríamos concluir que la ausencia del CI resulta concluir que la ausencia del CI resulta inexcusable pero su presencia no inexcusable pero su presencia no disminuye la responsabilidad del disminuye la responsabilidad del cirujano en los casos de imprudencia, cirujano en los casos de imprudencia, impericia y negligencia.impericia y negligencia.
CONSENTIMIENTO CONSENTIMIENTO INFORMADOINFORMADO
Qué ocurre cuando existe un Qué ocurre cuando existe un riesgo riesgo para la Salud Pública o la urgencia no para la Salud Pública o la urgencia no admite retrasosadmite retrasos??
CONSENTIMIENTO CONSENTIMIENTO INFORMADOINFORMADO
Qué ocurre con las Qué ocurre con las operaciones mutilantes operaciones mutilantes (Ley 17132 art 19 inc 3) y (Ley 17132 art 19 inc 3) y los los transplantes transplantes de órganos (Ley 24193)de órganos (Ley 24193)??
CONSENTIMIENTO CONSENTIMIENTO INFORMADOINFORMADO
Lorenzetti “la omisión del Lorenzetti “la omisión del consentimiento... se trata de una consentimiento... se trata de una
violación de la libertad del paciente, y violación de la libertad del paciente, y es suficiente para producir es suficiente para producir
responsabilidad...”responsabilidad...”
CONSENTIMIENTO CONSENTIMIENTO INFORMADOINFORMADO
CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL CONSENTIMIENTO INFORMADOCONSENTIMIENTO INFORMADO::
COMO INFORMARCOMO INFORMAR QUÉ INFORMARQUÉ INFORMAR
CUANDO INFORMARCUANDO INFORMAR QUIEN DEBE INFORMARQUIEN DEBE INFORMAR
A QUIEN INFORMARA QUIEN INFORMAR COMO ESTRUCTURAR LA INFORMACIONCOMO ESTRUCTURAR LA INFORMACION
DONDE INFORMARDONDE INFORMAR
CONSENTIMIENTO CONSENTIMIENTO INFORMADOINFORMADO
SITUACIONES EXCEPCIONALES:SITUACIONES EXCEPCIONALES:
URGENCIAURGENCIA
INCAPACIDADINCAPACIDAD
OPERACIONES MUTILANTESOPERACIONES MUTILANTES
TRANSPLANTESTRANSPLANTES
ESTERILIZACION Y CAMBIO DE SEXOESTERILIZACION Y CAMBIO DE SEXO
CONSENTIMIENTO CONSENTIMIENTO INFORMADOINFORMADO
El CI es una manifestación de voluntad El CI es una manifestación de voluntad del paciente prestada con del paciente prestada con
discernimiento, intención y libertad, discernimiento, intención y libertad, luego de haber sido informado luego de haber sido informado
adecuadamente sobre el tratamiento a adecuadamente sobre el tratamiento a seguir por parte del médico.seguir por parte del médico.
NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO MEDICA INDICADA O RECHAZO
INFORMADOINFORMADO
En nuestro país el incremento de demandas En nuestro país el incremento de demandas judiciales contra profesionales médicos y/o judiciales contra profesionales médicos y/o
establecimientos de salud constituye un fenómeno establecimientos de salud constituye un fenómeno relativamente reciente.relativamente reciente.
NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO MEDICA INDICADA O RECHAZO
INFORMADOINFORMADO
EEl médico ha optado por la práctica de una l médico ha optado por la práctica de una medicina defensiva, sobre prescribiendo medicina defensiva, sobre prescribiendo
estudios complementarios en la equivocada estudios complementarios en la equivocada hipótesis que ello lo excusaría frente a la hipótesis que ello lo excusaría frente a la
presencia de impericia, imprudencia, presencia de impericia, imprudencia, negligencia o incumplimiento de los negligencia o incumplimiento de los reglamentos o deberes a su cargo. reglamentos o deberes a su cargo.
NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO MEDICA INDICADA O RECHAZO
INFORMADOINFORMADO
DEBEMOS RESPETAR el DEBEMOS RESPETAR el derecho del paciente a derecho del paciente a ser informado para luego prestar su ser informado para luego prestar su
consentimiento o su rechazoconsentimiento o su rechazo
NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO MEDICA INDICADA O RECHAZO
INFORMADOINFORMADO
para el Derechopara el Derecho::
los tres elementos constitutivos de la voluntad son el los tres elementos constitutivos de la voluntad son el discernimiento, la intención y la libertad, por ello tanto el discernimiento, la intención y la libertad, por ello tanto el Consentimiento a la asistencia médica sugerida como la Consentimiento a la asistencia médica sugerida como la
negativa a recibir esa asistencia deben ser otorgadas con negativa a recibir esa asistencia deben ser otorgadas con la plena presencia de estos factoresla plena presencia de estos factores
NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO MEDICA INDICADA O RECHAZO
INFORMADOINFORMADO
De esta forma el médico y el cirujano deben identificar a De esta forma el médico y el cirujano deben identificar a
•quienes no posean la aptitud del discernimiento indemne quienes no posean la aptitud del discernimiento indemne (menores, dementes en el sentido jurídico e inhabilitados);(menores, dementes en el sentido jurídico e inhabilitados);• quienes se encuentren privados de decidir en libertad quienes se encuentren privados de decidir en libertad
(coacción física o moral)(coacción física o moral);;• quienesquienes carezcan de voluntad para realizar un acto concreto carezcan de voluntad para realizar un acto concreto
(ausencia de intención) por verse afectados por error, (ausencia de intención) por verse afectados por error, ignorancia o el dolo.ignorancia o el dolo.
NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO MEDICA INDICADA O RECHAZO
INFORMADOINFORMADO
En este sentido el artículo 19 inc. 3° de la Ley 17132 sienta la En este sentido el artículo 19 inc. 3° de la Ley 17132 sienta la regla al establecer la obligación del médico de “respetar la regla al establecer la obligación del médico de “respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o
internarse”.internarse”.
NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO MEDICA INDICADA O RECHAZO
INFORMADOINFORMADO
Existen casos de excepción en los cuales el médico no Existen casos de excepción en los cuales el médico no debe necesariamente solicitar consentimiento previo debe necesariamente solicitar consentimiento previo
para proceder con el tratamiento, estos son :para proceder con el tratamiento, estos son :
Grave Peligro para la Salud PúblicaGrave Peligro para la Salud Pública
UrgenciaUrgencia
IncompetenciaIncompetencia
Privilegio TerapéuticoPrivilegio Terapéutico
Imperativo LegalImperativo Legal
NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO MEDICA INDICADA O RECHAZO
INFORMADOINFORMADO
El paciente al no ser médico tanto desde el punto de vista El paciente al no ser médico tanto desde el punto de vista legal como desde el sentido común, está incapacitado a legal como desde el sentido común, está incapacitado a
otorgarse a sí mismo un “alta voluntaria”.otorgarse a sí mismo un “alta voluntaria”.
NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO MEDICA INDICADA O RECHAZO
INFORMADOINFORMADO
““primun non nocere”primun non nocere”
RECHAZO INFORMADO:RECHAZO INFORMADO:
TESTIGOS DE JEHOVATESTIGOS DE JEHOVA
LIBERTAD RELIGIOSALIBERTAD RELIGIOSA
OBJECIÓN DE CONCIENCIAOBJECIÓN DE CONCIENCIA
LIBERTAD DE DETERMINACIÓN Y DIGNIDAD LIBERTAD DE DETERMINACIÓN Y DIGNIDAD DE LA PERSONA FRENTE AL DE LA PERSONA FRENTE AL TRATAMIENTOTRATAMIENTO