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Distúrbios do Ciclo Menstrual
Prof. Marcos TakimuraProf. Dr. Marcos Takimura
Curso de MedicinaDisciplina de Ginecologia e Obstetrícia
UniPositivo 2010
• Dismenorréia• Síndrome Pré-menstrual• Sangramento Uterino
Disfuncional
Dismenorréia
Definição
• Sinônimos:– algomenorréia– menalgia – odinomenorréia – síndrome
dismenorréica.
• Dores abdominais– fluxo menstrual– jovens
• Sensação de dolorimento
• peso no hipogástrio irradiação para a região lombar ou raiz das coxas.
• náuseas, diarréia ou cefaléia
Classificação• Primária
– essencial – intrínseca – funcional – idiopática
• Secundária – sintomática – extrínseca – adquirida – orgânica
ausência de patologia subjacente presença de patologiasubjacente
Dismenorréia Primária• Características:
– ausência de lesões orgânicas e falta de patologia definida
– elevada incidência – quadro clínico severo– aparecimento em jovens – associação com a
síndrome de tensão pré-menstrual
– desaparecimento, em geral, com a gestação e parto.
• Etiologia: – não estabelecida
• Principais teorias:– miometrial – psicogênica – endócrina – prostaglandinas
Dismenorréia Secundária• Causas
– enfermidades orgânicas mais frequentes
• endometriose pélvica • leiomioma do útero • doença inflamatória
pélvica • distopias uterinas • malformações genitais • estenose do canal do
colo do útero– enfermidades orgânicas
menos freqüente• dispositivo intra-uterino • pós-terapêutica com
elevadas doses de progestagênios.
Incidência
Estados Unidos• 140 milhões de horas de
trabalho perdidas anualmente entre as mulheres jovens.
Brasil• população urbana • 72% em mulheres com idade
até 19 anos• 32% com utilização de
tratamento clínico • 8% de perdas no trabalho ou
escolaProjeto Diretrizes, 2002
Estimativas • 52% das adolescentes• 10% acham-se incapacitadas
ao trabalho por 1 a 3 dias todo mês.
EpidemiologiaEstimativas • 40 a 50% das mulheres• Intensidade moderada
Febrasgo, 2004
•Adolescentes: 59,7 a 79,6%.•É uma causa freqüente de absetenteísmo escolar•dor é extremamente forte.
Freitas 2006
Dismenorréia Primária
Fisiopatologia
• Componente psicogênico– é importante – não deve ser considerado o
mais importante.
Ciclos Menstruais• Ciclos ovulatórios
– supõem causa primária
• Ciclos anovulatórios – supõem causa secundária
(orgânica).
• Níveis elevados de prostaglandinas – PGF-2-alfa – PGE-2
• Inicio do fluxo menstrual
Tônus Uterino• Contrações uterinas
– incomuns – amplas – tônus miometrial elevado – não havendo relaxamento
entre uma contração e outra.
Fisiopatologia - ProstaglandinasCiclos ovulatórios
prostaglandinas
• atuam no miométrio durante a menstruação
• promovem isquemia e subseqüente dor
síntese de prostaglandinas
mucosa uterina
Quadro Clínico• Idade de início
– entre 6 meses e 2 anos após a instalação da menarca
• Inicio da dor– algumas horas antes ou no
primeiro dia da menstruação
– desaparece, gradativamente• Dor
– cólica de intensidade variável, desde leve até acentuada ou incapacitante
– hipogástrio – propagando-se à raiz das
coxas (face interna) e região lombossacral.
• Aceleração do trato intestinal:– diarréia e vômitos.
• Mais raramente: dismenorréia membranácea– expulsão de molde da
cavidade uterina– acompanhada de intensa
cólica no baixo ventre
Associação com TPM• 50% dos casos com
síndrome da tensão pré-menstrual:– nervosismo – náuseas – vômitos – cefaléia – fadiga
Diagnóstico• Clínico
– Anamnese– Exame pélvico
• Exames Complementares– Hemograma– VHS– Ultra-sonografia – Laparoscopia
• Dismenorréia secundária: – endometriose pélvica – doença inflamatória
pélvica– leiomioma – adenomiose – malformações genitais – estenose
congênita/adquirida do canal do colo do útero
– distúrbios emocionais – DIU
Diagnóstico Diferencial
Opções terapêuticas
• Dismenorréia primária:– diversos esquemas
terapêuticos– diversos fatores
fisiopatológicos envolvidos.
• Resultados nem sempre satisfatórios
• Tratamento do episódio doloroso– Analgésicos– Outras medidas
• Terapêutica específica
Tratamento do episódio doloroso
• Crise dolorosa: – repouso – calor local – banho de imersão quente – medicações analgésicas – Anti-espasmódicos
• psicoterapia superficial ou de apoio
• medidas higiênicas em relação ao trabalho ou ambiente (regime alimentar adequado, vida ao ar livre, exercícios físicos).
Terapêutica Específica
• Baseia-se nos fatores etiológicos conhecidos:
• hormonioterapia • inibidores de síntese das prostaglandinas
Tratamento Hormonal
• Objetivos– Inibir a ovulação – transformar um ciclo
ovulatório doloroso, em anovulatório e indolor.
– Atrofiar o endométrio
• A dor pode desaparecer ou ser atenuada.
• Contraceptivos orais• Anticoncepcionais
combinados:• Minipílulas de Progesterona:
Desogestrel (75 mcg/dia)
• Anticoncepcionais Injetáveis– Mensais– Trimestrais
• Outros Anticoncepcionais Parenterais– Anel vaginal– Transdérmico
• Fracasso dessa terapêutica – supõe a existência de
possíveis causas orgânicas ou psíquicas.
Inibidores de síntese das prostaglandinas
• Conhecimentos da ação fisiológica das prostaglandinas– musculatura uterina– vasos uterinos
• Indicação: – reações adversas com a
terapêutica pelos contraceptivos, sobretudo em pacientes jovens
• Drogas antiinflamatórias não-esteróides.
Inibidores de síntese das prostaglandinas
• As drogas utilizadas para inibir a prostaglandina-sintetase: – ácido acetilsalicílico (débil
ação sobre o útero) – indometacina – ibuprofeno– naproxeno
• Administrados antes do fluxo
• Fenamatos e o piroxicam: – inibem a síntese da
prostaglandina – bloqueiam a ação das
prostaglandinas no órgão receptor.
• Administrados durante a menstruação.
• COX-2 – inibem os leucotrienos, o que
as demais drogas deste grupo não fazem.
– Indicados na falha dos outros AINH
Outros Métodos• DIU com levonorgestrel
(Mirena@)– Dispositivo intra-uterino
liberador de levonorgestrel
– parece diminuir a síntese das prostaglandinas por atrofiar o endométrio.
• Vitamina B6 – A determina maior
penetração de magnésio na miocélula e promove relaxamento do miométrio.
• Bloqueadores do cálcio• Verapamil e a Nifedipina
– fármacos bloqueadores do cálcio
• Inibem a contração da musculatura lisa dos vasos
Drogas beta-adrenérgicas
• estimulam o relaxamento musculatura
• mecanismo de ação é pouco conhecido
• não utilizados na prática clínica para dismenorréia
Tratamento cirúrgico
• Denervações pré-sacrais e as utero-sacrais: inapropriadas.
• Dilatação cervical• Histerectomia
• Dismenorréia Secundária
Referências• AccettaS.G., Abeche,A.M., Herter, L.D., D'Agostini, C.
Ginecologia infanto-puberal: puberdade e menarca, distúrbio menstrual e dismenorréia. In: Freitas, Fernando. Rotinas em Ginecologia. 5.ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. Cap. 04, p 60-68.
• Febrasgo. Ginecologia endócrina : Manual de Orientação. São Paulo: Ponto, 2003. Dismenorréia.P 105-107.
• Santiago,R.C., Schr,E., Melo, N.R. Dismenorréia. In: Projeto Diretrizes, Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2002.
Síndrome Pré-menstrual
Definição
Reid, 1985
• Os sintomas devem ser intensos, de forma a alterar o estilo de vida da mulher.
• Durante a fase folicular a mulher deve estar livre dos sintomas. – Devem ocorrer pelo menos sete dias livres de sintomas em cada ciclo.
– A presença de distúrbios psiquiátricos, como depressão, ansiedade e distúrbios afetivos, pode ser exacerbada no período pré-menstrual e deve ser diferenciada da SPM verdadeira.
– Das pacientes que procuram ajuda médica por SPM, até 50% têm algum distúrbio psiquiátrico associado;
• Sinais e sintomas cíclicos que recidivam após a ovulação, ou seja, na fase lútea do ciclo menstrual.
• Variação na intensidade dos sintomas de um ciclo para outro.
Definição
• Recorrência de sintomas físicos e psicológicos na fase lútea que regridem na fase folicular do ciclo menstrual.
• Não existem critérios precisos da síndrome pré-menstrual, em virtude de suas múltiplas possibilidades de apresentação, assim como seus variados sintomas.
Melo, Nilson Roberto de; Giribela, Arícia Helena Galväo; Giribela, Cassiana Rosa Galväo;Ricci, Marcos Desidério. Síndrome pré-menstrual / Premenstrual syndrome RBM rev. bras.med;58(n.esp):185-192, dez. 2001. tab.
Definição• Distúrbio crônico• Ocorre na fase lútea
do ciclo menstrual • Desaparece logo
após o início da menstruação.
• Combinação de sintomas físicos, psicológicos e comportamentais
• Interferem de forma negativa nas relações interpessoais da mulher
Wender et al, Rotinas de Ginecologia, 2006
Epidemiologia
• Aproximadamente 80% de mulheres relatam pelo menos sintomas pré-menstruais moderados,
• 20% a 50% relatam sintomas pré-menstruais de moderados para severos
• 5% relatam sintomas severos durante vários dias com prejuízos funcionais
Pearlstein, T;Steiner, M. Premenstrual dysphoric disorder: burden of
illness and treatment update. J Psychiatry Neurosci 2008;33(4):291-301.
SPM
Alteraçoes ne Sistema Renina Angiotensina
Aldosterona
Alterações na Serotonina
Alterações Hormonais
Alterações em Prostaglandinas
Anomalias opióides centrais
Alterações nutricionais
Etiopatogenia • Parece ser conseqüência de uma
interação complexa e pouco compreendida entre hormônios esteróides ovarianos, peptídeos opióides endógenos, neurotransmissores centrais, prostaglandinas, sistemas autonômicos periféricos e endócrinos
Wender et al, Rotinas de Ginecologia, 2006
Etiopatogenia
• deficiências de vitaminas, particularmente A e B6; • disfunções hormonais variadas • hipoglicemia; • fatores psicossomáticos; • retenção hidrossalina por modificações no
sistema renina angiotensina e da vasopressina; • hiperprolactinemia; • alterações dos peptídeos do lobo intermediário da
hipófise; • alterações nos níveis das prostaglandinas.
PGE1Ácido graxos essenciais
Vit C, E, B6, zinco,magnésio,
regulação dos hormônios sexuais femininos:•estrógenos •progesterona •prolactina
influência na modulação •neurotransmissores •beta-endorfinas no SNC •catecolaminas
Sensação de Bem estar
PGE1
PGE2PGF2α
Ácido graxos essenciais
Vit C, E, B6, zinco,magnésio,
Vaso constrição, isquemia,
Modulação de processo inflamatorio
Carências
SPM
DDPM
Desequilíbriosintomatologia
Prostaglandinas
Endométrio
OváriosAlterações Cíclicas
Hormonais
Ácidos Graxos Essenciais
• consumo excessivo de carboidratos– edema, – alterações do humor – fadiga
• dieta rica em sódio – edema – irritabilidade
• inibem ou alteram produção de PGE1
• Carências
• deficiências– magnésio – manganês– vitamina B– vitamina E– ácido linoléico– baixa ingestão de cálcio
Desvios Nutricionais
• Alimentação irregular
• Aumento de injesta de gorduras sólidas, ácidos saturados ou colesterol– doces, sais e chocolate
Mulheres com SPM
progesterona
promovendo a ansiedade
pregnenolona allopregnanolona
atividade psicotrópica
atividade ansiolítica
alterando a excitabilidade
neural
ácido-gama-amino-butírico
GABA
AçãoAntagônica
Progesterona
afetam o humor
Diminui o nível de beta-endorfinas
fase lútea
SPM níveis menores de beta-endorfinas
Opiódes Centrais
SPM
Alterações Hormonais• Estudos anteriores
sugeriram que a progesterona teria uma produção deficiente na síndrome pré-menstrual
• porém estudos controlados demonstraram ausência de diferença na dosagem de E2, progesterona, LH, FSH, SHBG, DHEA-S, DHT, prolactina e cortisol entre o grupo de pacientes e o grupo-controle.
Serotonina
aumento da sensibilidade dos receptores 5-HTA
(serotonina).
fase luteínica
alterações recaptação
diminuição serotonina sangüínea
Equilíbrio
Desequilíbrio SPM
melhora dos sintomas principalmente depressivos com o uso de inibidores da recaptação de serotonina
como a fluoxetina
DDPM
Serotonina - Melatonina• Redução da atividade
da serotonina
• Elevação da meIatonina– depressão, ansiedade
e agressividade. – transtorno disfórico
pré-menstrual
Aldosterona
• Retenção hídrica – aumento de atividade
da supra-renal• elevação da
aldosterona • liberação de
vasopressina
Fator Psicológico• TPM: afecção
psiconeuroendócrina complexa.
• Fator psicológico – influi muito na
sintomatologia e na melhora das pacientes com SPM.
Fatores Culturais• Estudos epidemiológicos nos Estados
Unidos: – mulheres descendentes de asiáticos têm
menor intensidade e quantidade de sintomas relacionados com a SPM
– hispânicas têm sintomas mais severos.
Grupos• A sintomatologia da TPM pode ser
considerada em quatro grupos, que podem manifestar-se isoladamente ou em combinação:
• 1. Predomínio de ansiedade e agressividade; com alterações afetivas;
• 2. Sintomas depressivos;
• 3. Queixas físicas resultantes de retenção hidrossalina;
• 4. Alterações alimentares, desde anorexia ou bulimia, ou mesmo alterações do apetite seletivo, como, por exemplo, vontade de consumir doces.
Hargrove JT, Abraham GE: The incidence of premenstrual tension in a gynecologic clinic J Reprod Med. 1982 Dec;27(12):721-4
Grupos• A sintomatologia da TPM pode ser
considerada em quatro grupos, que podem manifestar-se isoladamente ou em combinação:
• 1. Sintomas ansiosos– tensão nervosa – irritabilidade
• 2. Sintomas depressivos:– depressão – choro fácil
• 3. Queixas físicas resultantes de retenção hidrossalina– mastalgia – inchaço abdominal
• 4. Alterações alimentares, desde anorexia ou bulimia, ou mesmo alterações do apetite seletivo, como, por exemplo, vontade de consumir doces.
Diferenças Grau de Severidade
SPM
TDPM
SPM
SPMLeve
SPMModerado
SPMSevero
Diagnóstico
Definição Diagnóstica • 1. Sinais e sintomas
cíclicos que recidivam após a ovulação, ou seja, na fase lútea do ciclo menstrual, existe uma variação na intensidade dos sintomas de um ciclo para outro;
• 2. Durante a fase folicular a mulher deve estar livre dos sintomas. Devem ocorrer pelo menos sete dias livres de sintomas em cada ciclo.
– A presença de distúrbios psiquiátricos, como depressão, ansiedade e distúrbios afetivos, pode ser exacerbada no período pré-menstrual e deve ser diferenciada da SPM verdadeira.
• 3. Os sintomas devem ser intensos, de forma a alterar o estilo de vida da mulher.
Reid, 1985
Diagnóstico de exclusão
Critérios para síndrome pré-menstrual
• dois ou três ciclos menstruais, • cinco ou mais sintomas da lista na
última semana do ciclo, • tais sintomas devem estar ausentes na
pós-menstruação
• 7. Cansaço, fadiga e perda de energia; 8. Alterações do apetite e/ou da aceitação de determinados alimentos;9. Alterações do sono (insônia ou hipersônia);10. Sensação subjetiva de opressão ou perda de controle;11. Outros sintomas físicos, tais como turgor mamário, cefaléia, dor muscular, inchaço, ganho de peso;12. O distúrbio deve interferir marcantemente com a ocupação, atividades sociais e de relacionamento.
• 1. Humor depressivo, sentimentos de desesperança ou auto-depreciativos;2. Ansiedade e tensão;3. Labilidade emocional;4. Irritabilidade e/ou agressividade ou dificuldade de relacionamento pessoal;5. Diminuição do interesse para atividades usuais;6. Dificuldades de pensamento, memória e concentração;
Critérios para síndrome pré-menstrual
Diagnóstico
• O diagnóstico é clínico, baseado na avaliação de registro de sintomas diários,
• não deve ser permitido o auto-diagnóstico.
• A mulher deve preencher pelo menos dois ciclos de gráficos prospectivos.
• Se ao exame físico forem encontradas alterações que levem a suspeitas de distúrbios que simulem a SPM, como astenia, fadiga, entre outros comuns, por exemplo, nos distúrbios da tireóide ou outras doenças crônicas, deverão ser solicitadas provas laboratoriais.
Gráficos
Diagnóstico diferencial• A revisão dos diários
é importante porque a maioria das mulheres que procura o médico não tem realmente SPM
• algumas patologias apresentam a magnificação menstrual de seus sintomas, entre elas podemos citar depressão, enxaqueca, epilepsia, cólon irritável, asma, síndrome da fadiga crônica e alergias.
Transtorno disfórico pré-menstrual
• National Institute of Mental Health dos Estados Unidos– 5 dos seguintes sintomas– presentes na maioria dos
ciclos menstruais no último ano
– ser maior na última semana da fase lútea
– melhorar após alguns dias da fase folicular
– estarem ausentes na semana posterior à menstruação
Grau mais Severo
Transtorno disfórico pré-menstrual
• 1. Humor deprimido, falta de perspectivas ou pensamentos auto-depreciativos.• 2. Ansiedade ou tensão exacerbada.• 3. Labilidade emocional (por exemplo, tristeza acentuada ou maior
sensibilidade à rejeição).• 4. lrritabilidade acentuada e persistente, ou problemas de relacionamento
pessoal.• 5. Perda do interesse em atividades habituais (trabalho, escola, amigos, lazer) .• 6. Dificuldade de concentração.• 7. Letargia, fadiga ou perda de energia.• 8. Alterações do apetite, com alimentação excessiva ou obsessão por certos
alimentos. • 9. Hipersônia ou insônia.• 10. Sensação de perda do auto-controle.• 11. Outros sintomas físicos, como hipersensibilidade ou aumento de volume das
mamas, cefaléia, dores musculares ou articulares, sensação de "empachamento" ou ganho de peso.
• Pelo menos um deles deve ser o item 1, 2, 3 ou 4
Diferenças Grau de Severidade
SPM
TDPM
SPM
SPMLeve
SPMModerado
SPMSevero
J Bras Psiquiatr, 55(1): 58-61, 2006
Tratamento
• Não há um tratamento farmacológico específico para SPM por causa do desconhecimento da exata causa dessa afecção.
Psicoterapia
• Pode ser conduzida de forma superficial ou de apoio pelo próprio ginecologista nos casos mais leves ou pelo psiquiatra nos mais graves.
Atividade física e sono• A prática de exercícios
físicos aeróbicos e regulares – liberam as tensões
emocionais e ativam o sistema de endorfinas
• Atividade da melatonina pode ser modulada por estímulos luminosos
– o encurtamento do sono na fase lútea
– aumenta serotonina – diminui melatonina – melhora os quadros depressivos.
Inibidores de recaptção seletiva de serotonina
– fluoxetina 20 mg/dia– paroxetina (20 mg/dia)– sertralina (50 mg/dia)
Outros antidepressivos
• clomipramina (100 mg/dia)• amitriptilina (25 a 75 mg/dia) • imipramina (25 a 75 mg/dia)
Ansiolíticos
• alprazolam 0,25 a 0,50 mg– 3 vezes/dia durante a
fase – cuidado com
dependência
Inibidores de ovulação• Agonistas de GnRH,
gestrinona– alto custo e dos efeitos
colaterais• Anticoncepcionais
hormonais– Baixo custo e alta
efetividade• Acetato de
medroxiprogesterona injetável – não deve ser utilizado
devido aos seus possíveis efeitos depressivos.
Agonistas domaminérgicos
• hiperprolactinemia – bromoergocriptina 2,5
mg/dia, nos últimos 10 dias do ciclo.
Suplementos alimentares• Piridoxina (vitamina B6)
100 a 600 mg/dia. – co-fator na biossíntese de
dopamina e de serotonina• Vitamina E 200 mg/dia
– alternativa no controle da mastalgia e da acne.
• Suplementação de cálcio (200 mg/dia) com magnésio (100 mg/dia), na segunda fase do ciclo.
Diuréticos
• Espironolactona: 50 a 100 mg/dia, também na fase lútea
• Hidroclortiazida e Clortalidona 10 mg dia
Controle das manifestações da retenção hidrossalina
Ácidos graxos essenciais
• Desequilíbrios de prostaglandinas podem ser corrigidos pelos ácidos graxos essenciais.
• Ácido gamalinoleico e derivados
Alternativas não-farmacológicas
• Acupuntura • Fisioterapia
– métodos auxiliares e de eficácia limitada– necessitam de estudos com metodologia
adequada.
Referências• Melo, Nilson Roberto de; Giribela, Arícia Helena Galväo; Giribela, Cassiana
Rosa Galväo; Ricci, Marcos Desidério. Síndrome pré-menstrual / Premenstrual syndrome RBM rev. bras. med;58(n.esp):185-192, dez. 2001.
• Wender, Maria Celeste Osório; Freitas, Fernando; Valiati,Beatriz; Accetta, Solange Garcia; Campos,Luciana Silveira. Síndrome pré-menstrual. In: Freitas, Fernando. Rotinas em Ginecologia. 5.ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. Cap. 4, p 95-101.
• Buosi,Ana Letícia Pirozz;i. Massaglia Filho, Valter A; Hubner, Carlos von Krakauer; Novo, Neil Ferreira; Sampaio Neto, Luiz Ferraz de. Comparação dos sintomas da síndrome pré-menstrual em análise retrospectiva e prospectiva. Revista Brasileira De Medicina. Edição: Out 07 V 64 N 10, p. 481-485
• Pearlstein, T;Steiner, M. Premenstrual dysphoric disorder: burden of illness and treatment update. J Psychiatry Neurosci 2008;33(4):291-301.
• Hargrove JT, Abraham GE: The incidence of premenstrual tension in a gynecologic clinic J Reprod Med. 1982 Dec;27(12):721-4
• Johnson SR. Clinician’s approach to the diagnosis and management of premenstrual syndrome. Clin Obstet Gynecol 1992;35:637–57
Sangramento Uterino Disfuncional
Hemorragia Uterina DisfuncionalSangramento Disfuncional do
Endométrio
Definições
• É toda perda sanguínea anormal de origem uterina, na ausência de afecção orgânica do trato genital e de gestação. • Elevada freqüência.
• Estima-se 1/3 das causas de sangramento genital.
• Alterações nos intervalos entre os fluxos, na quantidade ou na duração do sangramento.
• Distúrbios na inter-relação do eixo hipotálamo-hipófise-ovário com o endométrio.
O diagnóstico é de exclusão.
Ciclo Menstrual Normal• Duração de 21 a 35
dias • Duração do período
menstrual: dois a seis dias de fluxo
• Perda sangüínea média de 20 a 60 mI.
• Os extremos da vida reprodutiva (após a menarca e na perimenopausa) são caracterizados por uma maior porcentagem de ciclos anovulatórios ou irregulares
Endométrio
• As características histológicas do endométrio dependem do momento em que se obtém o tecido.
• Padrões encontrados: – endométrio atrófico – proliferativo– secretor ou misto – hiperplásico.
• Endométrio secretor normal – suspeitar de
causas orgânicas e não-disfuncionais
• Sangramento peri-ovulatório – queda de estrogênicos que se segue ao pico
pré-ovulatório. – pequena intensidade
EndométrioProliferativo
Ou Misto- Causas
disfuncionais
Conceitos
• Oligomenorréia– Episódios infreqüentes,
irregulares, de sangramento, que geralmente ocorrem a intervalos maiores que 35 dias
• Polimenorréia– Episódios freqüentes, mas
regulares, de sangramento, que geralmente ocorrem a intervalos de 21 dias ou menos
• Menorragia– Episódios regulares de
sangramento, excessivos em quantidade (> 80 ml) e duração do fluxo (> 5 dias)
• Metrorragia– Sangramento em períodos
irregulares
• Menometrorragia– Sangramento excessivo,
prolongado, que ocorre a intervalos irregulares e freqüentes
• Hipermenorréia– Sangramento menstrual
prolongado, mas não de quantidade excessica
• Hipomenorréia– Sangramento em períodos
regulares em quantidade diminuída
• Sangramento intermenstrual – Sangramento (geralmente não
em quantidade excessiva) que ocorre entre ciclos menstruais normais sob outros aspectos
Epidemiologia e Classificação
• Incidência – maior nos
extremos do período reprodutivo
• próximo à menarca • período que
antecede a menopausa (4-5 anos)
• Classificação– anovulatório ou
ovulatório – variações do ciclo
• intervalo • quantidade • duração do fluxo.
– agudo ou crônico
Variedade anovulatória80 a 90% dos
casos
ciclos sem progesterona
privação do estrogênio
Descamação endometrial irregular
sangramento
Metrorragias
Alterações do intervalo• Encurtamento da
primeira fase do ciclo :– atividade hipotálamo-
hipofisária inadequada – crescimento folicular
acelerado.
• Encurtamento da segunda fase do ciclo – Disfunções do corpo
lúteo • insuficiência luteínica • preparo inadequado do
endométrio pela progesterona.
Polimenorréias
Alterações na duração e quantidade do fluxo menstrual
• Hipomenorréia - para menos
• não necessita de tratamento, exceto em situações excepcionais e quando a paciente desejar.
• Hipermenorréia e metrorragia - para mais
• deve ser medicada para evitar perda sanguínea exagerada.
Quanto ao tempo de doença
• Crônico – Repete-se por mais de
3 vezes no período de um ano
• Aguda ocasional – é importante quando a
intensidade do sangramento for excessiva, impondo uma conduta ativa e imediata
– 1 ou 2 vezes.
Diagnóstico
• eminentemente clínico, baseando-se nos dados obtidos na anamnese, e nos exames físico e ginecológico.
se não encontradascausas orgânicas
diagnóstico provisório
sangramento uterino disfuncional
Buscar causas Orgânicas
Diagnóstico• Anamnese
– Mudanças no padrão normal ao comparar com os ciclos anteriores.
– Queixa de Sangramento Abundante
• Exame físico geral e ginecológico – buscar possíveis causas
orgânicas para o sangramento.
• Exames Complemantares– Teste de gravidez – Hematócrito e da
hemoglobina – FSH– TSH e PRL– Avaliação da coagulação
sanguínea – Ultra-sonografia pélvica
por via endovaginal
• Outros métodos propedêuticos – raramente necessários
• curetagem uterina • histeroscopia
Clínico
Freitas,F et al. Sangramento Uterino Anormal. In: Rotinas in Ginecologia, 2006
Tratamento • Clínico ou Cirúrgico:
– dependendo da intensidade do sangramento
– característica aguda ou crônica da anormalidade.
• Psicoterapia, se necessário
• Medidas gerais:– manutenção do
equilíbrio hemodinâmico
– reposição de ferro – correção de desvios
ponderais
Febrasgo. Manual de orientação: Ginecologia endócrina. 2003
Não hormonal
AINH• Nas menorragias não-
intensas, pode-se optar apenas pelo antiinflamatório não- hormonal, em especial, quando o sangramento for do tipo ovulatório.
• Estima-se que ocorra uma diminuição de 30 a 50% na quantidade de sangue perdido.
Antifibrinolíticos• Ácido
tranexânico – 3 g/ dia por 3 dias
• Ácido épsilon aminocapróico – 1 a 3 g, 3 vezes/dia, por 3
dias, principalmente nos sangramentos ovulatórios, com resultados excepcionais (80% de redução do fluxo).
Fase agudaEstrogênio VO• 1. Introduzir pílula
anticoncepcional (contendo progestagênio 19-noresteróide), na dose de até 4 comprimidos ao dia, perfazendo 200 mcg de etinilestradiol ao dia (para tirar a paciente de seu nível hemorrágico, por até 48 horas).
• 3. Ao cessar a perda de sangue, manter com 1 ou 2 comprimidos do anticoncepcional (dose livre de sangramento) , por dia, completando um ciclo de 21 dias.
• A "menstruação" que se segue à parada do anticoncepcional – pequena intensidade e pode
se acompanhar de dismenorréia intensa.
• Prevenir com antiinflamatórios não-hormonais.
• Associar protetores gástricos, de preferência os bloqueadores da bomba de prótons e, quando necessário, antieméticos.
• Deve-se manter a pílula anticoncepcional por mais 2 ou 3 ciclos para que o sangramento não ocorra.
Hormonal
Após a fase aguda
• Na eventualidade do sangramento não parar após 24 a 48 horas de administração do estrogênio
• histeroscopia e/ou curetagem uterina :– coibir o sangramento – confirmar o
diagnóstico, pois a falha da medicação aponta para a possibilidade do diagnóstico ser outro
Não Hormonal
Fase crônicaMulheres sem atividade
sexual• Progestogênios 2ª fase
do ciclo – 10 a 14 dias. – noresteróides aos
derivados da pregnana, por produzirem um endométrio dimórfico e, portanto, um sangramento de menor intensidade.
Mulheres que desejam engravidar
• Indução da ovulação, nos casos de sangramento anovulatório, com citrato de clomifeno ou com gonadotrofinas. – este tratamento deve durar,
no máximo, 6 meses.
Mulheres que não desejam engravidar
• Contracepção hormonal oral ou parenteral
Hormonal
• Ataque: associação de estrogênios e progestogênios de 6/6/horas até parar o sangramento
• Etinilestradiol 0,01 mg e Acetato de Noretisterona 2 mg– Primosiston
• Manutenção: pílula de média dosagem por 21 dias, com intervalo de 7 dias, por 3 ciclos, ou associação de estrogênios e progestogênios (Primosiston comp.), 1 comprimido 3 vezes ao dia por 20 dias.
Febrasgo. Manual de orientação: Ginecologia endócrina. 2003
Febrasgo
Febrasgo
• Preventivo: – acetato de
medroxiprogesterona (Farlutal) ou acetato de anidro-hidróxi-norprogesterona (Primolut Nor) 10 mg/dia, do 15º ao 25º dia do ciclo.
• Etiológico: paciente com ovários policísticos e desejo de gestação: citrato de clomifene (Serofene, Clomid) 50 mg/dia, do 5º ao 9º dia do ciclo
Febrasgo. Manual de orientação: Ginecologia endócrina. 2003
• Ataque:– Estrogênios
conjugados (EC) 1,25 mg ou estradiol 2 mgVO 4/4 h por 24 h,
• Pós ataque– EC 1,25 mg ao dia ou
2 mg de estradiol ao dia por 7 a 10 dias
• Qualquer terapia estrogênica deve ser seguida por uma cobertura progestagênica e um sangramento de deprivação.
Freitas,F et al. Sangramento Uterino Anormal. In: Rotinas in Ginecologia, 2006
Estrogênios Naturais
DIU medicado (levonorgestrel)
• O Mirena provoca amenorréia em 50% dos casos e oligomenorréia nas demais pacientes.
• Deve ser testado antes de qualquer manobra cirúrgica.
Outros fármacos• Outros fármacos podem ser utilizados,
porém não são freqüentemente prescritos para essa finalidade: – análogos do GnRH– danazol – gestrinona
Occitocina e derivados da ergonovina
• Não tem qualquer indicação, pois são fármacos desprovidos de efeito terapêutico fora do ciclo gravídico-puerperal
CirurgiasAblação endometrial• Casos recorrentes ou
refratários à hormonioterapia. • Pode ser realizada de várias
formas– corrente elétrica – laser – destruição térmica do
endométrio. • Resultados:
– amenorréia em 50% – Oligo-hipomenorréia em 35%
• A histerectomia também deve ser considerada, em situações extremas.
Curetagem • Indicada quando o
sangramento anormal recidivar após a parada do hormônio ou quando a intensidade e a repercussão do sangramento tiver contornos dramáticos, impedindo que se espere por algumas horas o resultado da hormonioterapia.
Histerectomia • também deve ser considerada,
em situações extremas.
Referência• Fernando Freitas, João Sabino L. da Cunha Filho,
Cristina Luce Glitz,Beatriz Valiati e Maria Celeste Osório Wender Sangramento uterino anormal. In: Freitas, Fernando. Rotinas em Ginecologia. 5.ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. Cap 8, P 102 – 112.
• Febrasgo. Ginecologia endócrina : Manual de orientação. São Paulo: Ponto, 2003. Sangramento Uterino Disfuncional. P 100-104.
• Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar de Ginecologia (Guias de medicina ambulatorial e hospitalar I UNIFESP/EPM) Coordenadores Edmund Chada Baracat e Geraldo Rodrigues de Lima. - Barueri, SP : Manole, 2005.