Nașterile distocice

Spitalul Clinic ”Sf.Ioan” – Maternitatea Bucur

Șef de Lucrări Dr.Olaru Octavian Gabriel

Nașterile distocice

Eutocie - Eu.....=bun Tokos=naștere

Distocie- Dis....=greu, neplăcut Tokos=naștere

Clasificare

Distocii: • Mecanice• Dinamice• Complexe - asociate

Distociile mecanice

Distocii de cauze materne• Prin viciații de bazin• Prin cauze ce țin de părțile moiDistocii de cauze fetale

Concept disproporție ”materno-fetală”

Distocii prin viciații de bazin (sau

osoase)Aceste distocii cuprind totalitatea situațiilor în care nașterea nu decurge normal datorită defectelor anatomice și morfologice, congenitale sau dobândite ale bazinului osos matern.

Parametrii bazinului osos sunt apreciaţi:

•clinic prin pelvimetrie internă și externă,

•prin mijloace paraclinice ex.radiopelvimetria sau RMN

Ecografia de sarcină

Istoricul obstetrical

Manevre clinice

Evaluarea unei distocii

Pelvimetria externă

Clinic, se efectuează cu pelvimetrul,

se măsoară :

• diametrul anteroposterior (Baudeloque) = 20 cm

• diametrul bispinos = 24 cm

• diametrul bicrest = 28 cm

• diametrul bitrohanterian 32 cm

• diametrul transvers între tuberozitățile ischiatice = 11 cm

•promontoriul în mod mormal nu se atinge.

•dacă se atinge promontoriul se află (astfel) direct diametrul promonto-subpubian (conjugata diagonalis); pornind de la aceasta se află diametrul promonto-retropubian (sau conjugata vera, diametrul util Pinard în medie de 10,5 cm) scăzând din aceasta grosimea aproximativă a părților moi (1,5cm).

Pelvimetria internă

Strâmtoarea mijlocie

•diametrul anterosuperior 11,8 cm

•diametrul biischiatic de 10,8 cm

Strâmtoarea inferioară

•diametrul transvers între tuberozitățile ischiatice de 11 cm (pelvimetrie externă)

• diametrul coccisubpubian 9,5 cm

Clasificare după tipul de viciație de bazin

•Strâmtorate (micșorate sau îngustate)

•Deformate

•Strâmtorate și deformate concomitent

•Cu înclinații anormale

Etiologie

•rahitism

•anomalii congenitale (luxație de șold)

•osteomalacie

•fracturi cu consolidare vicioasă

•tuberculoză osoasă

Clasificare :

(din punct de vedere al dimensiunilor)

→ bazin ușor strâmtat (cvasinormal) cu diametrul util între 9 și 10,5 cm

→bazin limită cu dimensiunile diametrului util între 9 și 8 cm

→bazin osos chirurgical, diametru util sub 8 cm

→bazinul ginecoid = bazin aproape rotund,

•la nivelul strâmtorii superioare ambele diametre transverse egale,

•diametrul anteroposterior normal,

•la nivelul strâmtorilor mijlocii și medii modificări aproape absente

Tipuri de bazin conform clasificării morfologice a lui Caldwell și Moloy:

→bazinul android = formă triunghiulară la nivelul strâmtorii superioare

•diametrul transvers micșorat,

•arcul anterior este închis,

la nivelul strâmtorii mijlocii spine sciatice proeminente,

la nivelul strâmtorii inferioare arcada pubiană ogivală,

este un bazin îngustat transversal, distocic

Tipuri de bazin conform clasificării morfologice a lui Caldwell și Moloy:

→bazinul antropoid = oval la strâmtoarea superioară

•diametrul anteroposterior alungit,

•diametrul transvers micșorat,

la strâmtoarea mijlocie spine sciatice puțin proeminente,

la strâmtoarea inferioară arcada pubiană închisă,

angajarea se face în diametrul anteroposterior

Tipuri de bazin conform clasificării morfologice a lui Caldwell și Moloy:

→bazinul platypelloid = oval la nivelul strâmtorii superioare dar

•diametrul transversal este mare,

•diametrul anteroposterior micșorat,

angajarea se face în diametrul transvers

Tipuri de bazin conform clasificării morfologice a lui Caldwell și Moloy:

Clasificare anatomoclinică

Bazine viciate simetrice

Bazine viciate asimetrice

Clasificare anatomoclinică

•Bazine ”inelare”

•Bazine ”canaliculare”

•Bazine ”etajate”

•Bazinul rahitic

•= Bazin deformat printr-un exces de maleabilitate

•Există mai multe tipuri. Pot fi inelare, canaliculate, etajate

•Cel mai frecvent este bazinul rahitic turtit antero-posterior inelar:

•promontoriul se atinge

•liniile nenumite se urmaresc în totalitate

•arcul anterior este mărit (evazat)

•curbura sacrată este accentuată

•coccisul este proeminent

Bazinul turtit transversal

=reducerea diametrelor transversale ale celor trei strâmtori

Strâmtoarea superioară este ovală.

•promontoriul nu se atinge,

•arcul anterior îngustat,

•liniile nenumite redresate.

Spinele sciatice proeminente.

Unghiul subpubian este închis.

Bazinul cifotic

apare ca urmare a modificărilor coloanei vertebrale.

bazin ”în pâlnie” •(Strâmtoarea superioară normală sau largă în schimb este modificată strâmtoarea inferioară care este îngustată prin bascularea sacrului către anterior.)

modificări ale strâmtorii inferioare: diametre antero-posterioare micșorate (sacro-subpubian și coccisubpubian), unghi subpubian îngustat, diametru biischiatic micșorat

Bazinele de șchiopătare

1.În claudicația unilaterală bazinul este deformat asimetric oblic-ovalar, deviat, rotat și uneori strâmtat.Promontoriul este deplasat de partea bolnavă, linia nenumită este redresată de partea piciorului de sprijin și de obicei mai încurbată de partea opusă, unghiul subpubian este asimetric.

2.Luxația congenitală bilaterală de șold apar modificări simetrice ce au ca rezultat lărgirea excavației.

• bazinul de schiopătare tip Naegele •strâmtoare superioară asimetrică •atrofia unei aripioare sacrate •rotatia sacrului de partea bolnavă

•bazinul dublu ovalar Roberts •atrofia ambelor aripioare sacrate

Mecanismul nașterii în bazinele în general strâmtate

•Angajare în diametru oblic sau transversal

•Hiperflectat

•Modelare pentru reducerea diamentrelor (modificări plastice)

Mecanismul nașterii în bazinele turtite antero-posterior

•Orientare în diametrul transversal

•Asinclitism (anterior – Naegele sau posterior – Litzman)

•Este ușor deflectat

Mecanismul nașterii în bazinele turtite transversal

•Orientare în unul dintre diametrele oblice

•Craniu hiperflectat

•Sunt mai favorabile varietățile posterioare pentru angajare

•Dificultăți de traversare a strâmtorii mijlocii

•Degajare dificilă datorită unghiului subpubian închis

Mecanismul nașterii în bazinul cifotic•Angajare precoce

•Coborâre facilă

•Degajare dificilă datorită îngustării strâmtorii inferioare

•Degajare în occipito-sacrat mai ușoară

•Degajare prin asinclitism lateral

•Diametrul biischiatic sub 8,5 cm nu permite nașterea pe cale naturală.

Mecanismul nașterii în bazinele oblic-ovalare

•Deformarea nu se însoțește cel mai adesea de modificarea importantă a dimensiunilor bazinului

•Modificările (minore) nu influențează semnificativ mecanismul nașterii

•Angajarea capului fetal are loc în diametre oblice ale strâmtorii superioare, depinzand de afectarea sinusului sacro-iliac

Mecanismul nașterii în bazinul pacientei cu luxație congenitală de șold

•Angajare în diametru oblic sau transversal, fără dificultăți

•Coborâre rapidă

•Expulzie precipitată, uneori în diametru oblic, putând provoca leziuni importante ale părților moi materne

Prognosticul nașterii în viciațiile bazinului•Prognostic defavorabil:

•Diametru util sub 8,5 cm (9cm după autori anglo-saxoni)

•Diametru biischiatic sub 8,5 cm

•Deformările importante ale excavației, strâmtorările etajate sau canaliculare

•Varietățile postarioare ale prez. occipitale sau alte prezentații

• Feții voluminoși

• Operația cezariană este indicată de la debutul travaliului dacă:

•bazinul osos este chirurgical (diametru util mai mic de 8,5cm pentru o sarcină la termen sau diametru biischiatic mai mic de 8,5 cm)

•Bazin osos limită (diametru util între 8,5 și 9,5 cm) când distocia osoasă se asociază cu alte indicații relative sau absolute pentru operație cezariană:

•Alte prezentații decât cea occipitală flectată

•Uter cicatriceal

Proba de travaliu

•se efectuează când sunt bazine ”limită” și sunt întrunite condițiile:

•membranele sunt rupte

•există dinamică uterină normală

•dilatația colului >4 cm

•fătul este în prezentație craniană

•nu există semne de suferință fetală

•urmarește dacă are loc angajarea craniului fetal la dilatație completă

•nu trebuie sa depășească 4 h

•proba de travaliu negativă reprezintă indicatie pentru operație cezariana

• Se intrerupe proba de travaliu inainte de dilatatie completa daca apar : – semne de suferinta fetala –sindrom de preruptura uterina –distocie de dinamica necorectabila medicamentos, lipsă de progresiune a travaliului mai mult de 1-2 ore –epuizarea mamei

• Dacă la dilatație completă în 30-40 de minute nu are loc angajarea, proba este considerată negativă și va face operație cezariană

Distociile prin exces de volum fetal

•Excesul de volum poate fi:

•global sau

•localizat

Distociile prin exces de volum fetal

•Feții sunt considerați:

•mari peste 3500g,

•„voluminoși” peste 4000g și

•„giganți” peste 4500g

Distociile prin exces de volum fetal•Caracteristicile morfologice ale feților voluminoși:

•lungime peste 54 de cm

•diametru biparietal peste 10cm

•creșterea parametrilor tronculari mai ales a diametrului biacromial (15-20cm fașă de VN=12-13cm)

Diagnostic antenatal

•Clinic: înălțimea FU mai mare de 40cm

•ecografic

Nașterea feților voluminoși

•Distocii dinamice datorită supradistensiei uterine

•Datorită disproporției cefalo-pelvice mecanismul nașterii este similar cu cel din cazul bazinelor în general strâmtate

•Frecvent distocie umerală

Conduita în excesul de volum fetal

•Declanșarea nașterii la 38 de săptămâni

•Operația cezariană dacă greutatea este estimată la peste 4500g

•Dacă bazinul este normal și este o prezentație occipitală flectată anterioară se face probă de travaliu

• Dacă bazinul este viciat se face operație cezariană

• În cazul distociei umerale rezolvare prin manevre specifice

Distociile prin exces de volum fetal

localizat

•Frecvent feți cu malformații sau afecțiuni grave

•Rezolvare în funcție de tipul și localizarea excesului de volum

Distociile de parti moi

•Anomalii ale

•vulvei

•vaginului

• colului uterin

•uterului

•anexelor

•La nivelul vulvei :

•atrezia incompletă

•abces de glandă Bartholin

•condilomatoza ( în urma infecției HPV )

•La nivelul vaginului :

•Septuri

•Stricturi

•atrezia incompletă

•La nivelul colului :

•stenoza cervicală după: conizații, amputații, cauterizari

•rigiditate: cicatriceală, șancru sifilitic, cancer, fibrom

•La nivelul uterului : - fibromul uterin

•La nivelul ovarelor: - tumori de ovar

•(benigne sau maligne )

•Alte tumori pelviene

Distocia de dinamică

Definiţia distociei dinamice

Anomalii în evoluția travaliului care se datoresc unor tulburări ale activității contractile uterine.

Alterarea parametrilor contractili:•Frecvența•Intensitatea•Durata•Ritmicitatea •La care se pot adăuga anomalii ale tonusului

pot preturba travaliul încetinindu-l până la oprire sau accelerându-l anormal (travaliu precipitat)

•Evaluarea corectă a perturbărilor fenomenelor travaliului evită amânarea nejustificată a naşterii şi un rezultat negativ al acesteia sau o intervenţie prea rapidă determină o operaţie cezariană ce ar fi putut fi evitată

•Naşterea dificilă are un efect psihologic dăunător asupra următoarelor sarcini şi naşteri

Partograma

• înregistrarea grafică a progresiunii travaliului şi a principalelor date asupra stării materno-fetale

• datele corecte înscrise în partogramă permit depistarea anomaliilor travaliului constituind un document medico-legal şi susport pentru cercetarea şi evaluare practicii obstetricale

Friedman împarte travaliul în:

•faza de latenţă începe când gravida percepe contracţii uterine neregulate, durează 8 – 10 ore la primipară, 5 – 6 ore la multipară şi se termină când dilataţia colului are 2 cm

•faza activă durează 5 ± 3 ore la primipară 2,5 ± 1,5 ore la multipară•Include 3 subetape:

- Acceleraţie - Eficiență maximă

- Deceleraţie•Criteriul minim de intrare în faza activă este progresiunea dilataţiiei cu 1cm/h la primipară, 1,5cm/h la multipară•Concomitent cu dilataţia are loc şi coborârea prezentaţiei

Progresiunea prezentației

•Se exprimă în cm măsurați de la punctul cel mai decliv al prezentației până la planul spinelor sciatice

•Distanța este notată cu – sau + după cum punctul cel mai decliv se află deasupra sau dedesuptul planului spinelor, considerat nivelul zero.

Clasificarea distociilor dinamice

Tip hipotonieTip hipertonieDiskinezii uterine

•Clasificare

• primare - au drept cauză primară tulburări ale dinamicii uterine

• secundare - sunt consecinţa unei: - disproporţii

cefalo-pelvice

• - distocii de prezentatie

Cauzele disfuncţiei uterine

•În 50% din cazuri necunoscute; •Pot fi și externe: cauzele cele mai frecvente fiind anomaliile pelvisului matern sau malpoziţia fetală

Prelungirea fazei de latență când aceasta durează mai mult de 20 de ore la primipară, mai mult de 14 ore la multipară din momentul în care gravida percepe CUD

Se caracterizează prin prezența contracțiilor care persistă în timp și cresc în intensitate și durată dar modificările colului sunt lente și nu se ajunge la ștergerea lui

Trebuie diferențiată de falsul travaliu

•Diagnosticul diferenţial cu travaliul fals se face prin supravegherea gravidei timp de 2 ore perioadă în care în travaliu, CUD sunt progresive şi apar modificări cervicale

•Pentru diferenţiere gravida primeşte sedative puternice şi după o perioadă de odihnă în 85% din cazuri începe travaliul în 10% acesta se opreşte în 5% persistă faza latentă normală – ce impune perfuzia ocitocică

Anomaliile fazei active

• Faza activă începe la o dilataţie de 3-4 cm durează la primipară 4,9 ore cu maxim de 11,7 ore

Anomaliile fazei active se împart în:A. Prelungirea fazei active definită ca o dilataţie sub 1,2

cm/oră sau o coborâre sub 1 cm/oră la primipară, sub 1,5 cm/oră sau coborâre sub 2 cm/oră la multipară

B. Oprirea fazei active în care se produce staţionarea dilataţiei timp de 2 ore sau a coborârii timp de o oră

C. Prelungirea fazei de decelerație peste 3 ore la primipară sau o oră la multipare

Factorii cauzali pot fi:

•Anomalii de poziţie fetală (78%)•Disproporţie feto-pelviană 20-50%•Disfuncţia uterină hipotonă •Anestezia peridurală înainte de 5 cm•Ruptura prematură sau precoce de membrane•Colul “necopt”

•Pentru evaluarea compatibilităţii cefalo-pelvice se utilizează manevra Müller-Hills:

- un ajutor apasă fundul uterin în timpul contracţiei

- lipsa coborârii craniului 1 cm sau încălecarea oaselor sugerează disproporţie cefalo-pelviană

Dirijarea activă a travaliului se face prin:

•Ruperea membranelor •Dacă dilataţia colului nu progresează 1 cm/oră se instituie perfuzie ocitocică•Dacă naşterea întârzie 12 ore se face operaţie cezariană

•Disfunctie de tip dischinetic :

•contractii uterine de intensitate si durata neregulate

•Travaliu precipitat :

•-dilatarea colului si coborarea prezentatiei > 5 cm/h la primipare >10 cm/h la multipare

Anomaliile perioadei a doua a naşterii

- expulzia fătului

→în expulzie :- lipsa progresiunii prezentatiei la dilatatie

completa timp de 1h- prelungirea coborarii prezentatiei < 1 cm/h la

primipare (normal 3,3 cm /h) , <2 cm/h la multipare (normal 6,6 cm/h)

- oprirea coborarii prezentatiei cu blocarea craniului fetal in excavatie

Conduită

•Suport psihologic •Perfuzie ocitociă•Reducerea anesteziei•Epiziotomie profilactică

Consecinţă

•65% naştere naturală•43% operaţie cezariană•diferenţa prin aplicaţie de forceps•Prelungirea perioadei de expulzie asociază indice Apgar mic, distocia de umeri, hemoragia postpartum

primipara multipara conduita

prelungirea fazei de latenta

> 20 h >14 h-pe membrane intacte : repauspe membrane rupte :stimularea

travaliului cu oxiton

prelungirea fazei active

<1,2 cm/h <1,5 cm/h-stimularea travaliului cu oxiton , -RAM ( in caz de travaliu hipoton)

oprirea dilatatiei 2 h 2 h

→stimularea travaliului si RAM in caz de travaliu hipoton.

→cezariana in caz de disproportie cefalopelvica

oprirea coborarii prezentatiei (fara

peridurala)2 h 1 h

→perfuzie ocitocica si sondaj vezical →aplicare de forceps

(craniu blocat in pelvis)→operatie cezariana

oprirea coborarii prezentatiei (cu

peridurala)3 h 2 h

→operatie cezariana→aplicare de forceps

Alte distocii dinamice particulare

•Hipertonia din apoplexia utero-placentară

•Distociile dinamice din sarcina gemelară

•Distocia din hidramnios

•Distociile localizate (Demelin –inel de retracție la nivelul gâtului, Schikele – de col)

Vă mulțumesc