DISPEPSIA E HELICOBACTER PYLORI

Samuel Fernandes, Leonor Xavier Brito

RESUMO DA APRESENTAÇÃO

Dispepsia

Diagnóstico

Dispepsia orgânica e funcional

Tratamento

Helicobacter pylori

Diagnóstico

Tratamento

DISPEPSIA

Síndrome muito frequente na prática clínica

Grupo heterogéneo de sintomas:

plenitude pós prandial, saciedade precoce, náuseas, dor epigástrica (…)

Orgânica (ex. úlcera péptica)

Funcional (sem patologia orgânica, ++ frequente)

DISPEPSIA – FACTOS CLÍNICOS

Afeta 25-40% da população1

3-5% das visitas ao médico de família1

50% Americanos está sob terapêutica2

30% faltou ao trabalho devido a sintomas2

78% referiu diminuição da produtividade3

1. Zagari R, BMJ 20082. Haycox A, Scand J Gastroenterol 19993. Piessevaux H, Neurogastroenterol Motil 2009

DISPEPSIA

Dificuldade na elaboração de ensaios clínicos

Roma II : exclusão de DRGE

Roma III: apenas provável origem GD

Saciedade precoce

Plenitude pós-prandial

Dor epigástrica

Ardor epigástrico

CAUSAS ORGÂNICAS DE DISPEPSIA

Úlcera péptica

Doença refluxo gastroesofágico

Fármacos*

Infeções (Helicobacter, Giardia)

Colelitiase

Pancreatite crónica

Neoplasia (gástrica, pancreatica, cólon)

Insuficiência vascular mesentérica

Metabólicas (ex insuf renal, hipercalcémia, hipertiroidismo)

Dor da parede abdominal

Doença cardíaca isquémica

Inflamatórias (D. Crohn, D. celíaca..)

Fármacos:

ferro, narcóticos, antibióticos, digitálicos, estrogénios, teofilina, levodopa, AINEs …

DISPEPSIA FUNCIONAL

50-70% dos doentes com queixas dispépticas não apresentam alterações estruturais ou bioquímicas para os seus sintomas

Disfunção da motilidade gastroduodenal (20-50% tem atraso esvaziamento gástrico)1

Hipersensibilidade visceral

Distúrbio psicológico

Genética

Infecioso/pós-infeciosos

Talley NJ. Gut 2006

DISPEPSIA FUNCIONAL - DIAGNÓSTICO

Tipo ulcerativa

Tipo dismotilidade

Dor ou ardor epigástrico

Plenitude pós prandialSaciedade precoce

• Ausência de doença orgânica (Endoscopia)• Presentes nos últimos 3 meses pelo menos 6

meses antes do diagnóstico

Sobreposição frequente

DISPEPSIA - ABORDAGEM

Endoscopia para todos ??

DISPEPSIA - ABORDAGEM

Sintomas de alarme? > 55 anos

Hemorragia

Anemia ferropénica

Vómitos persistentes

Massa epigástrica

Perda ponderal

Disfagia

Testar H. pylori e tratar (“Test and treat”)

Tratamento empírico com IBP

Endoscopia

Endoscopia

DISPEPSIA FUNCIONAL

Endoscopia negativa

Mudanças no estilo de vida e dieta (evidência?)

Refeições ligeiras, mais frequentes

Evitar gorduras e picantes

Limitar a ingestão de café e álcool

Cessação tabágica

Verificar fármacos (AINEs)

Exercício físico

DISPEPSIA FUNCIONAL

Tratamento farmacológico

Erradicação de Helicobacter pylori (NNT 14)

Inibidor de bomba de protões

Procinéticos

Psicotrópicos

DISPEPSIA E HELICOBACTER PYLORI

Meta-análise (25 estudos)

Benefício na erradicação de H. pylori na

dispepsia funcional

RR=1.24; 95% CI: 1.12–1.37, P<.0001

Zhao. J Clin Gastroenterol. 2014

Meta-análise

Superior em doentes com dispepsia do

subtipo “ulcerativo” (dor epigástrica/azia)

DISPEPSIA E IBP

Superioridade ~13% vs placebo

Wang WH.Clin Gastroenterol Hepatol. 2007

DISPEPSIA E PROCINÉTICOS

Hiyama T. J Gastroenterol Hepatol. 2007

Meta-análise

Superior em doentes com dispepsia do

subtipo “dismotilidade” (plenitude)

Superioridade ~30% vs placebo

DISPEPSIA E PSICOTRÓPICOS

Psicotrópicos

Venlafaxina

Amitriptlina

Mirtazapina

Buspirona

Resposta Global

Yaoyao Lu. PLoS One. 2016

DISPEPSIA E PSICOTRÓPICOS

Psicotrópicos

Venlafaxina

Amitriptlina

Mirtazapina

Buspirona

Yaoyao Lu. PLoS One. 2016

DISPEPSIA E PSICOTRÓPICOS

Psicotrópicos

Venlafaxina

Amitriptlina

Mirtazapina

Buspirona

Yaoyao Lu. PLoS One. 2016

DISPEPSIA E PSICOTRÓPICOS

Psicotrópicos

Venlafaxina

Amitriptlina

Mirtazapina

Buspirona

Efeitos secundários

Yaoyao Lu. PLoS One. 2016

DISPEPSIA E PSICOTRÓPICOS

Psicoterapia?

Terapia cognitivo-comportamental

Hipnoterapia

DISPEPSIA E PSICOTRÓPICOS

Psicoterapia?

Melhoria nos sintomas GI

Melhoria nos sintomaspsiquiátricos

Dina Ahmad, ACG Annual Scientific Meeting (poster)

INTERVALO DISPEPSIA - HELICOBACTER

HELICOBACTER PYLORI

Infeção habitualmente adquirida na infância1-2

Prevalência mundial: 50% da população mundial (40% em países desenvolvidos e70% a 80% em países em vias de desenvolvimento)

Prevalência em Portugal: 40-80%

40-80%

1. Opekun AR. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000

2. Parkinson AJ. Clin Diagn Lab Immunol 2000

FATORES DE RISCO PARA INFEÇÃO

País em vias de desenvolvimento

Baixo nível socioeconómico

Famílias numerosas e com crianças pequenas

Más condições sanitárias

Hábitos tabágicos

Hábitos alcoólicos

INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO

Todos os doentes com infeção Hp deveriam em teoria ser tratados

Resistência antibiótica

Efeitos secundários antibióticos

Efeitos psicológicos da falência terapêutica

Custos

INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO

Todos os doentes com infeção Hp deveriam em teoria ser tratados

Dispepsia não investigada

Doença ulcerosa péptica (90%-95% UD e 60-80% das UG)

Linfoma gástrico de baixo grau

Após resseção de cancro gástrico OR 0.39 IC95% 0.20–0.751-2

História familiar cancro gástricoLee YC et al. Gastroenterology 2016 Ford AC et al. BMJ 2014

HELICOBACTER PYLORI E AINE’S

↑ risco de doença ulcerosa péptica

Erradicar Hp antes de iniciar AAS ou AINEs

Benefício em doentes já sob AINEs?

Após erradicação Manter tratamento com IBP

Grupos de risco

Ulcera péptica prévia, >60 anos, ICC, anti-coagulantes, corticóides , etilismo crónico)

Chan FK et al. Gastroenterology 2013 ; 144 : 528 – 35.

Anemia ferropénica

Gastrite do corpo gástrico hipocloridia ferropénica

Erradicação do HP + ferro >> ferro isolado 1

Purpúra trombocitopénica idiopática ↑ plaquetas após erradicação

Défice vitamina B12 ↑ após erradicação

OUTRAS INDICAÇÕES DE TRATAMENTO

Monzón H. World Journal of Gastroenterology 2013

HELICOBACTER PYLORI E CANCRO GÁSTRICO

HP é o fator de risco mais consistente para cancro gástrico

43% burden de cancro gástrico

Efeito mutagénico direto em modelos animais (CagA+)danos no DNA do epitélio gástrico

David Y. Graham. Helicobacter pylori Update. Gastroenterology 2015;148:719–731

HELICOBACTER PYLORI E CANCRO GÁSTRICO

Gastrite aguda

Gastrite crónica ativa

Predomínio antral

Úlcera duodenal

Linfoma

Gastrite atrófica multifocal

Úlcera gástrica

ADC gástrico

Adaptado de: David Y. , Graham e J.. Y. Sung - 2006

Outros fatores:Hereditários AmbientaisAlimentaresOutros

HELICOBACTER PYLORI E CANCRO GÁSTRICO

Erradicação do HP abole o processo de gastrite crónica

Interrompe a evolução para atrofia

Pode reverter a atrofia (não a metaplasia)

HELICOBACTER PYLORI E CANCRO GÁSTRICO

Pesquisar e tratar? Custo eficácia depende da população (na china basta tratar 15 doentes

para prevenir 1 cancro gástrico nos EUA são necessários 245)

Identificar população de risco aumentado pesquisar e erradicar Doentes com gastrite atrófica

Familiares direto de doentes com carcinoma gástrico

Doentes com história prévia de carcinoma gástrico

Doentes expostos a fatores de riscos ambientais: tabaco, quartzo, cimento, etc

DIAGNÓSTICO

Falsos negativos: IBP < 2 semanas, ATB<4 semanas, hemorragia, metaplasia intestinal

Falsos positivos: gastrite atrófica (Infeção por outras bactérias produtoras de Urease)

Método Técnica Sensibilidade Especificidade

Histologia 88-95% 90-95%

Invasivo Cultural 80-90% 95-100%

Teste da Urease 90-95% 90-95%

Teste sorológico 80-95% 80-95%

Não invasivo Pesquisa do antigénio fecal 90-95% 90-95%

Teste respiratório 13C- ureia 90-95% 90-95%

TRATAMENTO

Combinação de IBP em dose dupla e 2-3 antibióticos

Importante considerar exposição antibiótica prévia

Taxa de cura <90%

Terapêutica tripla (7-14dias)

Terapêutica quadrupla com bismuto (7-14 dias)

Terapêutica concomitante (10-14 dias)

Terapêutica sequencial (10 dias)

Terapêutica híbrida (14 dias)

ESQUEMA TRIPLO IBP + CLARITROMICINA + AMOXICILINA/METRONIDAZOL

Eficácia < 80%

Esquema de 14 dias > 7-10 dias

Não usar se resistência 15–20% (Portugal?)

Na ausência de estudos epidemiológicos

Exposição prévia a macrólidos sobretudo se

durante > 2 semanas1-3

McMahon BJ . Ann Intern Med 2003 Megraud F. Gut 2013McNulty CA. Aliment Pharmacol Ther 2012Luther J, et al. Am J Gastroenterol. 2010

ESQUEMA QUÁDRUPLOIBP/ANTI-H2 + BISMUTO + METRONIDAZOL + TETRACICLINA

Venerito M. Digestion. 2013

Taxa cura 80-90%

Gisbert JP .Clin Exp Gastroenterol 2012

ESQUEMA CONCOMITANTEIBP + AMOXICILINA + CLARITROMICINA + METRONIDAZOL 10-14D

Gatta L. Bmj 2013

ESQUEMA SEQUENCIALIBP+ AMOXICILINA 5D/ IBP + METRONIDAZOL + CLARITROMICINA 5D

He L. Intern Med 2015

ESQUEMA HIBRIDOIBP+ AMOXICILINA 7D / IBP + AMOXICILINA + METRONIDAZOL + CLARITROMICINA 7D

ESQUEMA DE RESGATE

Levofloxacina e Rifamicina (rifampicina, rifabutina…)

Terapêutica tripla com IBP + Amoxicilina + ***

Sequencial – IBP + Amoxicilina / IBP + Metronidazol + ***

Quádrupla – IBP + Nitazoxanida + Doxicilina 7-10D + ***

PROBIÓTICOS

Lactobacilos, bifidobacterias e Saccaromyces boulardii reduzem os efeitos secundários associados aos antibióticos na erradicação do HP (diarreia) mas não a taxa de erradicação.

Wang ZH. J Clin Gastroenterol 2013

FATORES ASSOCIADOS A FALÊNCIA

Aderência dos doentes

Nº doses do medicamento e efeitos 2º

Tabagismo (OR 1.95)1

Diabetes mellitus tipo 2 (OR 2.19) 2

Sensibilidade da bactéria Claritromicina (↓ 50% resposta)

Levofloxacina (↓ 20-40% resposta)

Metronidazol (↓ 25%? resposta)

Polimorfismos CYP2C19 (metabolismo IBP) Rabeprazol e esomeprazol >> outros IBP ? Suzuki T. Am J Med 2006

Horikawa C. Diabetes Res Clin Pract 2014

CONFIRMAÇÃO TERAPÊUTICA

4 semanas após o tratamento

1-2 semanas sem IBP

Indicada realização e biopsias + TSA em caso de 2 tratamentos falhados (Maastricht IV)

Teste respiratório

Antigénio fecal

Biopsia