DISPEPSIADISPEPSIA

Fátima Doña DomínguezFátima Doña Domínguez

1ºMIR MFyC1ºMIR MFyC

CONCEPTOCONCEPTO

Cualquier dolor o molestia localizada en la parte central de la mitad superior del abdomen, con una duración aproximada de los síntomas de un 25% de los días, durante las últimas 4 semanas

INTROINTRO

En España la prevalencia de síntomas de dispepsia es del 24-28%

Más de la mitad de personas que tienen síntomas dispépticos, no consultan al médico.

En la > de los casos, de trata de una enfermedad benigna, pero la persistencia y recidiva de sus síntomas pueden interferir en la vida diaria y producir una considerable morbilidad.

Es una enfermedad crónica con síntomas recurrentes durante el tto o al finalizarlo. La >precisará tto a largo plazo.

SÍNTOMAS generalesSÍNTOMAS generales

Continuos o intermitentes. No relación con ingesta

Dolor o malestar epigástrico Plenitud posprandialSaciedad precozDistensión del abdomen superiorNáuseasEructos

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

No INVESTIGADA: no se les hace una endoscopia y no hay diagnóstico concreto (primeros síntomas o recurrentes )

ORGÁNICA: presencia de lesiones orgánicas (úlceras, medicamentos, cáncer, isquemia…)

FUNCIONAL: por exclusión de otras enfermedades + síntomas compatibles + normalidad de la endoscopia alta (es frecuente no encontrar lesiones que justifiquen los síntomas) tipo ULCEROSO: dolor en centro del hemiabdomen

superior. tipo DISMOTILIDAD: malestar en hemiabdomen superior

+ distensión, náuseas, plenitud o saciedad precoz. tipo INESPECÍFICA: no incluye los síntomas anteriores.

CAUSASCAUSAS

Gastrointestinales MÁS COMUNES: Úlcera péptica, medicamentos como AINE, Fe,

Digoxina, Eritromicina, K.. Gastrointestinales POCO COMUNES:

Cá.gástrico, Diabetes con gastroparesia y/o dismotilidad gástrica, Isquemia mesentérica crónica, Pancreatitis crónica, cáncer de páncreas, cirugía gástrica, obstrucción parcial del Intestino delgado, hepatopatías…

NO Gastrointestinales POCO COMUNES: Trastornos metabólicos: uremia, hipocalcemia,

hipotiroidismo.... Síndromes de la pared abdominal

FisiopatologíaFisiopatologíaDispepsia orgánica la fisiopatología se

corresponde con la enfermedad que la causa.

Dispepsia funcional loa mecanismos fisiopatológicos son + inciertos, ej: Factores psicológicos (ansiedad, depresión) Alteraciones de la motilidad gástrica (saciedad

precoz, plenitud posprandial…) Hipersensibilidad visceral

Pero sólo un 30% de las D.Funcionales vaciado gástrico lento, sin que exista evidencia de que las alteraciones de la motilidad GI sean los factores patogénicos en la aparición de los síntomas.

Factores de Riesgo Factores de Riesgo

Trastornos psicológicos y psiquiátricos

Café, tabaco, obesidad, estrés,…AINEs Hª familiar de dispepsia, úlcera

gástrica…¿H. Pylory? (es + influyente en las dispepsias

orgánicas por úlcera o cáncer de estómago)

Historia clínicaHistoria clínica

Intentar diferenciar de otras patologías con síntomas compatibles con la dispepsia como el RGE, Sd. Intestino Irritable.

CARACTERÍSTICAS del dolor Posibles TRANSGRESIONES DIETÉTICAS Y/O

ESTILO DE VIDA ( tabaco, alcohol…) Ingesta de FÁRMACOS (st AINEs) ANTECEDENTES de úlcera péptica, cirugía

gástrica e infección por H.Pylory Presencia o no de SIGNOS-SÍNTOMAS de

ALARMA EDAD: el punto de corte está en los 55 años

SIGNOS-SÍNTOMAS de SIGNOS-SÍNTOMAS de ALARMAALARMA

Pérdida de peso significativa no intencionada

Vómitos importantes recurrentesDisfagiaHemorragia digestiva (hematemesis,

melenas)AnemiaPalpación de masa abdominal

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

ANAMNESISANAMNESIS : Diferenciar la dispepsia del RGE, SII Orientar la causa de la dispepsia orgánica Síntomas de alarma endoscopia digestiva

alta EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA :

Aporta poca información pues existen síntomas inespecíficos y comunes a otras patologías, pero es útil para diferenciar entre funcional y orgánica si se encuentra algún hallazgo (masa, adenopatía…)

DISPEPSIA NO DISPEPSIA NO INVESTIGADAINVESTIGADA Evaluación inicial Iniciar tratamiento empírico x 4 sem: ( IBP, antagonistas

H2 y antiácidos) VENTAJA: rápido alivio síntomas y reduce el nº de

endoscopias realizadas DESVENTAJA: retrasa el dgto.de patología orgánica en

un pequeño % casos Investigar la posibilidad de una causa orgánica que

justifique los síntomas Investigar H.Pylori en aquellos con mayor riesgo de

tener úlcera péptica asociada a H.P. Un resultado (–) : prácticamente excluye enfermedad ulcerosa péptica y evita realizar endoscopia. Un resultado (+): tto.erradicador

endoscopia alta (si sale resultado (–) y hay síntomas Dispepsia funcional)

Según el caso DECISIÓN INDIVIDUAL !!!

ENDOSCOPIAENDOSCOPIA

Prueba de referencia para investigar las lesiones de la mucosa gástrica (tipo úlcera, cáncer…), tomar muestras para biopsia, detección Helycobacter Pylori.

Obligada: en pacientes con síntomas de alarma

Recomendable: síntomas con >55 años fracaso tto empírico los que no aceptan incertidumbre diagnóstica

La realización de endoscopia de inicio en la dispepsia no investigada no ha mostrado

superioridad al tratamiento empírico

RADIOLOGÍA de contrasteRADIOLOGÍA de contraste

Se suele hacer un estudio radiológico con bario del esófago-estómago-duodeno : EGD

Muestra un menor rendimiento diagnóstico (70%) para las úlceras pépticas y las erosiones duodenales de menor tamaño.

Suponen una radiación considerable. Justificada en aquellos pacientes que no presentan signos de alarma

y no mejoran con el tto empírico, para descartar otras patologías como hernia de hiato… o los que niegan realizarse una endoscopia.

TratamientoTratamiento

Suelen ser ttos a largo plazo, varios ciclos

A) Medidas higienicodietéticasB) Antiácidos y citoprotectoresC) Antisecretores (antiH2, IBP)D) ProcinéticosE) AntidepresivosF) Tto erradicador E.Pylori

A) Medidas higiénico-A) Medidas higiénico-dietéticasdietéticas

Evitar alimentos que desencadenen los síntomas, evitar grasas

Ingestiones + frecuentes pero – voluminosas

Evitar alcohol, tabaco, fármacos gastrolesivos tipo AINEs

B) Antiácidos y B) Antiácidos y citoprotectorescitoprotectores

Sales de bismutoHidróxido de magnesio (Aero red

antiácido ®)

Sucralfato Misoprostol (Cytotec ®)

Estudios discordantes frente a placebo

C) Antisecretores (anti H2, C) Antisecretores (anti H2, IBP)IBP)

Son la 1ª línea farmacológica para los síntomas tipo ulceroso, aunque no hay suficientes estudios que pongan de manifiesto una mayor eficacia terapéutica.

Anti-H2: Cimetidina a 800mg-1g/día, 2-4 sem Ranitidina a 300mg, 4-6 sem (Zantac ® , Alquen ®)

Inhibidor bomba de protones a dosis estándar ej: Omeprazol 20mg/24h, Pantoprazol, Lansoprazol… Se duplica la dosis tras 1 mes sin mejoría

D) ProcinéticosD) Procinéticos

En la dispepsia funcional tipo dismotilidad (dolor epigástrico, saciedad precoz, distensión, vómitos)

Cisaprida (uso limitado torsades de pointes!!!!)

Domperidona (antago dopa a nivel periférico escasos ef. 2º)

Metoclopramida (atraviesa barrera hematoencefálica ef. 2º en SNC)

E) AntidepresivosE) Antidepresivos

En casos de fracaso del tratamiento

ADT (amitriptilina) a dosis bajas IRS a dosis plenaTerapia psicodinámica y

cognitivo-conductual

F) Tto erradicador H. PyloriF) Tto erradicador H. PyloriNo existen datos

concluyentes de que la infección por H. Pylori sea un factor patogénico en la disp. Funcional, ni que el tto erradicador muestre ventajas claras en la mejoría sintomática. A pesar de ello, parece razonable tratar a todos los positivos para H.P. ,ya que en ocasiones se obtiene beneficio.

Algoritmo diagnósticoDISPEPSIA

Sin síntomas Alarma. Edad<55a

Síntomas alarmaEdad > 55a

Excluir ERGE, SII, Consumo AINEs

Tto empírico. Investigar H.P.

(IBP/procinéticos)ENDOSCOPIA

Fracaso tto empírico

Desaparición de síntomas

DISPEPSIA FUNCIONAL

DISPEPSIA ORGÁNICAENDOSCOPIA

Criterios de DERIVACIÓN al Criterios de DERIVACIÓN al especialistaespecialista

Duda diagnósticaSíntomas de alarmaEstudios dgtos. no accesibles en

la Atención 1ªDesconfianza por parte del

paciente en el médico o en el diagnóstico.

Algoritmo 1: aproximación inicial

Algoritmo 2: dispepsia no investigada

Algoritmo 3: Tto. Dispepsia funcional

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

http://www.guiasgastro.net/cgi-bin/wdbcgi.exe/gastro/guia_completa.portada?pident=3

www.doyma.es/gastroenterología Protocolo de actuación en la dispepsia

funcional. Medicine 2004; 9 (2): 127-136 Gastroenterología y Hepatología, vol.26,

nº9, Noviembre 2003: guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con dispepsia

Guías prácticas 7 días médicos : dispepsia (sociedad española de medicina rural y generalista