Post on 27-Nov-2015
DISARTRIA
Fga. Anna Caroline Cunha
INTRODUÇÃO
Os diferentes aspectos dos distúrbios da fonação nas doenças neurológicas causam redução da inteligibilidade da fala e são clinicamente importantes por várias razões. As disfonias neurológicas são comuns nas disartrias e desempenham um importante papel no diagnóstico diferencial.
Quanto a função laríngea é afetada devido
a um distúrbio neurológico, outros
componentes da fala freqüentemente
estão comprometidos também. Portanto,
é essencial que a avaliação e a terapia de
voz considere todo o mecanismo da fala:
respiração, fonação, articulação,
velofaringe e prosódia.
Disartria
• Disartria é um distúrbio neurológico
caracterizado pela incapacidade de
articular as palavras de maneira correta
como umas das principais causas, lesões
nos nervos centrais.
• A disartria pode ser definida como um
transtorno de expressão oral causado por
uma alteração no controle muscular dos
mecanismos da fala.
As características perceptuais e físicas
das disfonias neurológicas serão
apresentadas a seguir:
• Disartria Flácida
• Normalmente observada em pacientes que apresentam o quadro neurológico denominado paralisia bulbar, com lesões no neurônio motor periférico, afetando os nervos cranianos (V, VII, IX, X, XII). As lesões podem ser unilaterais ou bilaterais.
As principais características perceptuais na
disartria flácida, relacionadas à produção
da voz são:
• qualidade vocal soprosa, rouquidão,
loudness (sensação psicofísica
relacionada à intensidade) reduzida,
pitch (sensação psicofísica relacionada à
freqüência) grave, tosse fraca,
hipernasalidade.
Disartria espástica (paralisia
pseudobulbar)
• Associada a lesões do neurônio motor
superior; a etiologia pode ser devida a
múltiplos AVCs, trauma craniano,
paralisia cerebral, tumores cranianos
extensos, encefalite, esclerose múltipla ou
degeneração cerebral progressiva.
As características perceptuais
observadas são:
• rouquidão, aspereza com qualidade vocal
tensa-estrangulada, pitch grave, monopitch
(monoaltura), instabilidade na emissão,
loudness reduzida, monoloudness
(monointensidade), choro ou riso
incontrolados. Fisicamente, as pregas vocais
parecem normais em sua estrutura, podendo
ocorrer bilateralmente hiperadução nas pregas
vocais, incoordenação laríngea e adução de
pregas ventriculares.
Disartria hipocinética
• Comumente observada no
parkinsonismo, é um distúrbio do sistema
extrapiramidal, geralmente progressivo e
degenerativo.
A clássica descrição da fala
destes pacientes consiste em:
• loudness reduzida, voz monótona,
qualidade vocal rouca ou aspirada,
pitch grave, imprecisão
articulatória, redução na tessitura
da voz falada e alterações de
fluência; incoordenação laríngea.
Disartria hipercinética
Coréia
• Distúrbio neuropsicomotor
caracterizado por movimentos
rápidos, desordenados e amplos,
causados por lesões no gânglio basal.
As características perceptuais
envolvem
• aspereza intermitente, qualidade vocal
tensa-estrangulada, soprosidade
transitória, vogais distorcidas,
monopitch, variações de loudness
excessiva, monolaudness, excesso de
tonicidade em sílabas não-tônicas, súbita
inspiração forçada.
Disartria atáxica
• O cerebelo é freqüentemente considerado
o modulador dos movimentos iniciados
em outras partes do Sistema Nervoso
Central e também exerce influência no
tônus muscular.
As características perceptuais
envolvem
• qualidade vocal áspera, monopitch,
monoloudness, entonação monótona
ou excessiva, excesso de loudness
assistemático, tremor vocal.
Disartria mista
• Lesões envolvendo múltiplas áreas
do Sistema Nervoso Periférico e/ou
Central podem resultar em vários
graus e tipos de disartria.
Disartria espástica-atáxica
(esclerose múltipla)
• É uma doença desmielinizante, não-sistematizada, que afeta o Sistema Nervoso Central.
As características variam com o padrão do comprometimento neurológico, ou seja, quais áreas do Sistema Nervoso Central foram afetadas .
Os sintomas mais comuns
• dificuldade no controle de loudness e
pitch, aspereza e soprosidade.
Avaliação das Disartrofonias
• Existem inúmeras razões para se avaliar o paciente disártrico, entre elas: detectar ou confirmar uma alteração; estabelecer um diagnóstico diferente; classificar a disartria; detectar o local da lesão ou o processo da doença; especificar a severidade do quadro; estabelecer um prognóstico; especificar a ênfase do tratamento; estabelecer critérios para os limites do tratamento e medir qualquer mudança na paciente durante o tratamento.
Avaliação da Função
Respiratória
• O tipo respiratório dos pacientes
neurológicos encontra-se adequado;
• Quanto ao modo respiratório, durante a
fonação a inspiração deve ser de modo
bucal-nasal alternado, rápida, silenciosa
e afetiva, ou seja, deve haver condições
suficientes para que o aporte de ar
necessário entre nos pulmões.
• Avalia-se o modo respiratório,
principalmente com auxílio de
espelho de glatzel, para descartar ou
evidenciar uma obstrução nasal,
permitindo assim uma avaliação
mais precisa de qualidade vocal.
Avaliação da Função do
Esfíncter Velofaríngico
• O grau de oclusão do esfíncter
velofaríngico depende de algumas
variáveis, por exemplo, da função
exercida - sopro, sucção e deglutição - e
do som emitido - vogais e consoantes.
• Para se avaliar a função do esfíncter
velofaríngico, deve-se observar seu
aspecto e movimentação durante a
emissão da vogal /a/, e através do escape
de ar nasal, utilizando o espelho de
glatzel colocado embaixo do nariz
durante a produção da fala.
Avaliação do Sistema Sensório-
motor-oral
• A postura num paciente disártrico pode
ser normal ou anormal (por exemplo, na
paralisia).
• A postura do paciente pode ser
melhorada com a ajuda de aparelhos e
prótese.
Avaliação dos mecanismos
Orofaciais em repouso e em
movimento
• Musculatura facial em repouso:
• Assimetria no ângulo da boca (indica fraqueza).
• Assimetria posição dos lábios (problema com o tônus muscular).
• Assimetria posição das sobrancelhas (indica incoordenação).
• Piscar dos olhos (indica fraqueza).
Musculatura facial em
movimento :
• Riso ( extensão por igual?) pode
significar paresia de um lado.
• Inflar as bochechas ( forçar a saída do ar
para sinais de tonicidade).
• Pressionar os lábios ( se não conseguir
indica fraqueza).
Musculatura mandibular em
movimento
• Abrir e fechar a boca ( se um lado
desviar indica fraqueza).
• Mover de um lado para outro ( fraqueza
bilateral).
• Resistência a abrir mandíbula de dentes
cerrados ( se houver grande dificuldade,
indica fraqueza).
Musculatura da língua em
repouso
• Língua dentro da boca(observar
tamanho, forma e fasciculação).
• Impossibilidade de repouso ( problemas
com a elevação e protrusão).
Musculatura da língua em
movimento
• Esticar a língua o mais que puder ( observar a força e a direção), se houver fraqueza haverá dificuldade.
• Elevar a língua ( se não conseguir é sinal de fraqueza muscular).
• Colocar a língua no queixo ( forçar para dentro para saber se há força).
• Colocar a língua nos cantos da boca ( ver se vai de um lado ao outro,e verificar a velocidade e a aceleração).
Musculatura do palato em
repouso
• Observar usando um depressor de língua
( pode haver assimetria sem haver
patologia).
• Procurar por fissuras ou úvula bífida.
Musculatura do palato em
movimento
• Pedir para dizer um A prolongado ( se
houver ausência de movimentos irá
indicar fraqueza).
Musculatura do palato nos
reflexos
• Provocar o reflexo de GAG, se houver
fraqueza muscular de um lado haverá
mais atividade de um lado. Se for
bilateral haverá diminuição da atividade.
Musculatura da laringe
• Pedir para tossir ( observar a sonoridade).
• Pedir para produzir uma vogal abruptamente ( na fraqueza de corda vocal irá produzir um ataque vocal fraco).
• Observar a tonalidade na voz ( se muito grave ou muito aguda).
Para aumentar a força
realizam-se exercícios
respectivos
• protusão da língua e mandíbula,
• elevação da língua e palato,
• extensão,
• abertura e fechamento de lábios
• Os exercícios com a língua são passivos no começo (protusão e elevação). Massageia-se e estimula-se o palato mole.
Respiração
• O paciente disártrico costuma queixar-se
de que tem que fazer grandes esforços
para obter ar suficiente par falar, que
não pode falar alto ou que fica sem ar ao
falar.
• Começa-se treinando o paciente a
controlar a expiração, segurando o ar
durante tempo previamente determinado.
• Para o estabelecimento de suporte
respiratório pode-se usar: garrafas com
canudos, emissão de vogais sustentadas
monitoradas com VU meter, repetição de
sílabas e frases, ajustes posturais, prótese
respiratória.
Ressonância
• A paresia e a incoordenação velofaríngea
dão lugar a uma hipernasalidade, ao
escapar o ar pelo nariz na fala.
• A nasalização é constatada ao se
pronunciarem sílabas e palavras que têm
consoante não-nasais e se determina em
que pontos articulatórios se evidencia o
problema.
• Se a hipernasalidade for importante,
ou se influir no transtorno de outros
processos da fala, pode-se reforçar a
musculatura velofaríngea mediante
a aplicação de correntes elétricas
que estimulam o pilar anterior do
palato ou mediante massagem.
Avaliação dos mecanismos da
fala
• A avaliação dos mecanismos da fala é
difícil já que envolve julgamentos mais
que medidas. A mobilidade, forma e
tamanho de estruturas não têm um
padrão normativo o que faz que usemos a
nossa própria experiência.
Avaliação de Voz nas Disfonias
Neurológicas
• A avaliação é uma descrição critica,
envolvendo interpretação, estimando a
importância e o significado das
informações para que decisões de
intervenção sejam realizadas.
• Os objetivos específicos da avaliação podem variar de situação para situação. MCNEIL & KENNEDY (1984) relacionaram os seguintes objetivos para a avaliação fonoaudiológica de um paciente neurológico :
• Detectar ou confirmar suspeita de um problema;
• Estabelecer um diagnóstico diferencial;
• Classificar;
• Determinar localização da lesão ou processo da doença;
• Estabelecer prognóstico;
• Estabelecer o enfoque da terapia;
• Definir quando parar a fonoterapia;
• Observar qualquer mudança no paciente que ocorra no tratamento, deficiência de tratamento ou exacerbação do fator etiológico original.
• A avaliação pode ser realizada através de
várias provas, como por exemplo, fala
espontânea, emissão sustentada, relação
s/z, ouvir a qualidade da tosse, pigarro,
ataque vocal, tempo máximo de fonação,
etc.
• A avaliação otorrinolaringológica é essencial, sendo crucial o exame da imagem laríngea, avaliação das estruturas faciais, ouvidos, cavidade nasal, cavidade oral e orofaringe, nasofaringe, inspeção de pescoço e palpação (SMITH & RAMING, 1994).
Terapia de Voz nas Disfonias
Neurológicas
• Até há poucos anos, a fonoterapia era
considerada limitada e sem valor pelos
diferentes profissionais da área da saúde
e pelos próprios fonoaudiólogos.
• O prognóstico degenerativo em muitos
pacientes desencorajava o
encaminhamento por parte dos médicos e
o atendimento por parte dos
fonoaudiólogos .
• As decisões sobre os objetivos da
fonoterapia serão realizadas através de
dados coletados na avaliação.
• Podemos dizer que o planejamento
terapêutico é uma conseqüência da
avaliação.
• Tais decisões serão baseadas na
severidade do distúrbio e sua influência
na comunicação do paciente para a
realização da seleção de uma abordagem
específica.
• Os objetivos específicos podem variar de
acordo com vários fatores a serem
considerados: o grau de severidade (leve,
moderado e severo), a neuropatologia, o
status médico (estável, progressivo,
melhor), métodos e instrumentos
avaliáveis, tempo avaliável.
Conclusão
A fonoterapia praticada com embasamento
teórico-científico pode auxiliar indivíduos,
no sentido de adequar, dentro dos limites
de patologia, a produção vocal e
articulatória, favorecendo uma
comunicação efetiva, melhorando os
aspectos psicossociais, dando parâmetro
para uma melhor qualidade de vida.
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS • FILHO, Otacílio Lopes. Tratado de
Fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 1997.
JAKUBOVICZ, Regina. Avaliação, diagnóstico e tratamento em fonoaudiologia: disfonia, disartria e dislalia. Rio de Janeiro: Revinter, 1997.
http://www.fonoaudiologia.org.br/revista/f0799-4.htm
• http://www.fononeuro.net/disartriaabril.htm