-
SAMMY NALLEY
SMF ANAK RSUD PROF. Dr. W.Z. JOHANNES KUPANG
- Penyakit diare
morbiditas : pada usia balita
mortalitas : 4-6 juta dari 1 miliar episode
setiap tahunnya pd usia < 5 thn
Riskesnas (2007) :
Mortalitas diare 42 % ( usia 1-4 thn : 25,2%)
Mortalitas pneumonia : 24%
- DIARE adalah :
peningkatan volume tinja dgn perubahan konsistensi dan
peningkatan frekuensi BAB. Pasase tinja mulai dari lembek sampai
cair, frekuensi 3 kali sehari, dengan atau tanpa darah atau
lendir.
Sindrom Disentri :
diare yg disertai dengan darah
Menurut lamanya dibedakan atas diare akut dan diare kronik
- Infeksi tersering oleh : virus, bakteri & parasitBisa juga
oleh : obat-obatan, intoleransi & alergiDi negara berkembang,
penyebab tersering :
Rotavirus, E. coli, Shigella, Salmonella &
Vibrio cholera
Di negara maju (AS) : penyebab tersering :
Rotavirus, Norvovirus & alergi susu sapi
- Diare OsmotikDiare Sekretorik Sindrom DisentriMEKANISMEPe
Permukaan absorbsi pe osmotik lumen ususToksin bakteri dalam mukosa
usus halus pe cAMP/cGMPInvasif organisme respons inflamasi pada
usus besarGAMBARAN KLINISDiare berhenti bila puasaTinja berair
& lembek, tidak ada perubahan dengan puasaPanas, nyeri perut,
tenesmus, ada darah dalam tinjaKARAKTERISTIK TINJAKadar Na tinja
< 70 mmol/LpH tinja < 5Pe substansi dalam tinjaOsmolaritas
tinja > 2x (Na & K dalam tinja)Kadar Na tinja > 70
mmol/LKadar klorida tinja > 95 mmol/LPENYEBABRotavirus, Laktosa,
SorbitolVibrio cholerae, E.coli, Shigella, Salmonella &
AeromonasShigella, Campylobacter. E.coli
- DehidrasiGangguan keseimbangan asam basaGangguan keseimbangan
elektrolitGagal ginjal akutHipoglikemiaGangguan gizi : defisiensi
vitamin A & zinc
- PENILAIANABCLIHAT :KEADAAN UMUMBaik, sadar* Gelisah, rewel *
Lesu, lunglai atau tidak sadarMATANormalCekungSangat cekung &
keringAIR MATAAdaTidak adaTidak adaMULUT &
LIDAHBasahKeringSangat keringRASA HAUSMinum biasa, tidak haus*
Haus, ingin minum banyak* Malas minum atau tidak bisa minum2.
PERIKSA TURGOR KULITKembali cepat* Kembali lambat* Kembali sangat
lambat3. DERAJAT DEHIDRASITANPA DEHIDRASIDEHIDRASI RINGAN
SEDANGBila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lainDEHIDRASI
BERATBila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain4.
TERAPIRencana ARencana BRencana C
*
-
Skor :
< 6 : diare ringan, tidak dehidrasi7-12 : diare dehidrasi
sedang> 13 : diare dehidrasi beratPENILAIANSKOR123KEADAAN
UMUMBaik, sadarLesu, hausGelisah, lemas,
mengantuk/syokMATANormal/BiasaCekungSangat cekungMULUT
BasahKeringSangat keringPERNAPASAN< 30 x/mnt30-40 x/mnt> 40
x/mntTURGORBaik KurangJelekNADI< 120 x/mnt120-140 x/mnt> 140
x/mnt
*
- ASIDOSIS METABOLIK :
napas cepat dan dalam
Bila kadar bikarbonat < 22 mEq/L dan kadar base excess (BE)
tidak diketahui
Lar. Bikarbonat 8,4 % ( 1 mEq = 1 mL) atau
7,5 % (0,9 mEq = 1 mL) sebanyak 2-4 mEq/kgbb
Bila BE diketahui : mEq NaHCO3 = BE x BB x 0,3
- Hiponatremia HipernatremiaHipokalemiaHiperkalemia
- Batasan : kadar Na darah < 130 mEq/L
* Diagnosis :
Anamnesis :
Apabila kadar Na darah < 120 mEq/L, akan terjadi edema
serebral dgn segala akibatnya seperti : apati, anoreksia, nausea,
muntah, agitasi, sakit kepala, gangguan kesadaran, koma.
Pemeriksaan Fisik :
Tonus otot umumnya normal, kadang-kadang terjadi kejang otot
lurik, kelemahan otot dan ginjal akan mengekskresi
urin yang lebih encer (dilusi)
- Penyulit : Akibat edema serebri akut koma Terapi : Cara koreksi
: mEq Na = 125 Na darah x 0,6 x BBDgn Lar. NaCl 3% (513 mEq/L) atau
5% (855 mEq/L) -- Diberikan dlm 4 jam
Prognosis :
Bila disertai gejala SSP : angka kematian 50 %
- Batasan : kadar Na darah > 150 mEq/LEtiologi : Masukan
cairan yang tidak adekuatKonsentrasi garam dalam darah yang
tinggiKehilangan cairan ekstra renal
- AnamnesisDapat disertai diareMendapat cairan rehidrasi oral yg
mengandung Na tinggi atau tidak mendapat cukup cairanMendapat obat
tertentu yg menyebabkan kehilangan cairan hipotonis, mis.
LaktulosaRewelDapat disertai panas badanIrritabel, high pitched cry
bila dehidrasi berat tonus otot meningkat, akan tejadi koma &
kejang
- Pemeriksaaan Fisik :Pada keadaan dehidrasi ringan sukar
dibedakan dari Hiponatremia tetapi apabila keadaan dehidrasi berat
, turgor kulit seperti karet (kadar Na > 150 mEq/L)
- Penyulit : Kerusakan SSPPerdarahan intra serebralRetardasi
MentalTerapi : Koreksi secara bertahap dgn lar D5 s.Penurunan kdr
Na tidak boleh > 10 mEq/24 jam edema cerebri
- Prognosis :
Bila Na > 160 mEq/L dapat menyebabkan kelainan SSP permanen
kematian 10 %
- Batasan : kadar K darah < 3,5 mEq/LEtiologi : Masukan cairan
yg kurang dalam jangka waktu lamaPeningkatan ekskresi renal seperti
pada : Penggunaan diuretikKerusakan tubuler ginjalGgn. Endokrin
seperti : Cushing syndrome,, tirotoksikosis, diabetes
ketoasidosisEkstrarenal :Gangguan saluran cerna (diare, muntah,
Pengeluaran keringat banyak
- Kriteria Diagnosis :Anamnesis /Pemeriksaan Fisik : Terdapat
kelemahan pada sistem otot skelet, serabut otot halus & otot
jantungIleus paralitik & refleks dilatasi gaster terjadi karena
kelemahan serabut otot halusBila hipokalemia terjadi lama gangguan
ginjal yg hampir sama dengan gejala pielonefritis
kronikLaboratorium :Kadar K darah < 3,5 mEq/LEKG : Depresi
gelombang T, depresi segmen ST, gelombang U
- Penyulit : Ileus paralitikTakikardia ventrikular,
fibrilasiTerapi : Bila kadar K 2,5-3,5 mEq/L (dengan atau tanpa
gejala) diberikan K 75 mg/kgbb/hr, oral, bagi 3 dosis
bila K < 2,5 mEq/L, KCl drip IV
*3,5 - K drh x BB(kg) x 0,4 + (1- 2 mEq/kgbb/24 jam
* diberikan dalam 8 jam
- Prognosis :
Bila kadar K < 2,7 mEq/L sudah mulai terdapat kelainan EKG dan
dapat terjadi fibrilasi pada kadar yg lebih rendah
/L
*
- Batasan : kadar K darah > 5,5 mEq/LEtiologi : Gagal ginjal
kronikInsufisiensi adrenalPenggunaan diuretikKerusakan jaringan
(akibat trauma, operasi, luka bakar)Metabolik asidosisPengunaaan
suksinilkolin dan digitalis
- Kriteria diagnosis : Gangguan neuromuskularGejala parestesia
kelemahan otot & paralisisEKG : gelombang T tinggi, interval PR
memanjang, depresi segmen ST, kompleks QRS melebarPenyulit :
Takikardia ventrikularFibrilasiHenti jantung
- Terapi hiperkalemi ( K > 5 mEq/L)
koreksi dgn Kalsium gluconas : 0,5 1 ml/
kgBB i.v perlahan dalam 5 10 menit ( 2 ml/menit), sambil monitor
irama jantung
- Prognosis : Buruk, bila kadar K > 9 mEq/L karena sudah
terjadi fibrilasi atau asistole
- 2011 : Kemenkes (didukung oleh IDAI) membuat Pedoman
tatalaksana pengobatan diare terbaru yang merujuk pada WHOAda 5
pilar tatalaksana diare Istilah : LINTAS DIARE (Lima Langkah
Tuntaskan Diare), yang terdiri atas :
Rehidrasi dengan oralit baru
Dukungan nutrisi
Sumplementasi Zn selama 10-14 hari
Pemberian antibiotika secara selektif
Nasihat/edukasi kepada orangtua/pengasuh
- Perbedaan oralit lama & oralit baruORALIT LAMAORALIT BARU
Untuk Kolera Risiko hipernatremia pada non kolera Osmolaritas lebih
tinggi Untuk kolera & non kolera Dibuat karena banyak laporan
Hipernatremia Osmolaritas lebih rendahKANDUNGAN : Natrium : 90
mmol/L Kalium : 20 mmol/L Sitrat : 10 mmol/L Klorida : 80 mmol/L
Glukosa : 111 mmol/L Total osmolaritas : 311 mmol/LKANDUNGAN :
Natrium : 75 mmol/L Kalium : 20 mmol/L Sitrat : 10 mmol/L Klorida :
65 mmol/L Glukosa : 75 mmol/L Total osmolaritas : 245 mmol/L
-
Ketentuan pemberian oralit formula baru :
Beri ibu 2 bungkus oralit formula baruLarutkan 1 bungkus dalam 1
liter air matang untuk persediaan 24 jamBeri larutan oralit pada
anak setiap BABUsia < 2 tahun : 50-100 mL/setiap kali BABUsia 2
tahun : 100-200 mL/setiap kali BABDalam 24 jam persediaan oralit
masih tersisa, maka sisa larutan harus dibuang
- Rehidrasi selama 4-6 jamPemberian oralit berdasarkan usia dan
atau berat badan USIA4 BULAN4-12 BULAN12 BULAN s/d 2 TAHUN2 TAHUN
s/d 5 TAHUNBerat Badan< 6 kg6-10 kg10 - < 12 kg12-19 kgJumlah
dalam mL200-400400-700700-900900-1400
- Atau CRO hipoosmolar 75 ml/kgBB 3 4 jam + 5 10 ml/kgBB setiap
diareBila muntah terus menerus rehidrasi I.V :
- BB 3 10 kg 200 ml/kgBB/hr
- BB 10 15 kg 175 ml/kgBB/hr
- BB > 15 kg 135 ml/kgBB/hr
- IVFD 100 mL/kgbb RL (atau normal saline atau Ringer asetat ) :
Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba
Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam
Bila rehidrasi belum tercapai, percepat tetasan intravena
USIA (Tahun)Pemberian I 30 mL/kgbb dalam jamPemberian I 70 mL/kgbb
dalam jamBayi < 1 tahun1 jam5 jamAnak 1 tahun30 menit2,5
jam
- Diberikan Oralit (5 mL/kgbb/jam) bila penderita dapat minum,
biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)Bila setelah 6
jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita menggunakan tabel
penilaian, kmdn pilih rencana A, B, dan CBila ada NGT/OGT : berikan
20 mL/kgbb/jam selama 6 jam (total 120 mL/kgbb)
- Nilai penderita tiap 1-2 jam :Bila muntah/kembung berikan
cairan perlahanBila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam,
RUJUKSetelah 6 jam, nilai kembaliRencana terapi A,B dan C
-
*
- Tetap teruskan ASI dengan meningkatkan frekuensiMakanan tetap
diberikan sesuai usia dan kebutuhan gizi anak untuk pengganti
nutrisi yang hilangTujuannya untuk mencegah gizi buruk
-
Tujuan pemberian Zinc :
Mengurangi lama dan beratnya diareMencegah berulangnya diare selama
2-3 bulanMengembalikan nafsu makan anak
-
Pemberian Zinc pada diare dapat :
Meningkatkan absorbsi air & elektrolitMeningkatkan kecepatan
regenerasi epitel ususMeningkatkan jumlah brush borderMeningkatkan
imunitas usus terhadap patogenMenghambat induksi toksin
koleraMelindungi membran sel dari kerusakan oksidatif
-
Dosis pemberian Zinc :
Usia < 6 bulan : 10 mg/hariUsia 6 bulan : 20 mg/hari
- Kausal : tergantung penyebabAntibiotik hanya untuk :Diare
disentri :
Kotrimoksazol 50 mg/kgBB/hr, dibagi 2 dosis
selama 5 hari atau
Kloramfenikol/Tiamfenikol 50 mg/kgBB/hr dibagi 3
dosis
Kolera : Tetrasiklin 50 mg/kgBB/hr, dibagi 4 dosis,
selama 2-3 hari
Amuba, Giardia, Kriptosporidium :
Metronidazol 30-50 mg/kgBB/hr, dibagi 3 dosis
selama 5 hari (10 hari utk kasus berat)
- Edukasi ttg tindak lanjut di rumah Diet (sesuai dengan penyebab
diare) : Intoleransi karbohidrat :
susu rendah sampai bebas laktosa
Alergi protein susu sapi :
susu kedelai
Malabsorbsi lemak :
susu yang mengandung medium chain trigliceride (MCT)
- Ringer lactat
Na 130 mEq/L = 6 gm/L --- 1 gm = 21,6 mEq
K 4 mEq/L = 0,3 gm/L 1 GM = 13,4 mEq
Tridex 27 B / KaEn 3B
Na 50 mEq/L
K 20 mEq/L
D5 s Na 4,5 gm/L , dextrose 55 gm/L
Dad = RL + d5 1:1
Oralit Na K Nabik Glucose
lama 3,5 1,5 2,5 20 (111 mMol/lt) gm/L
baru 2,6 1,5 2,9 13,5 gm/L