Diagnóstico DPP

NOMBRE Y CÓDIGO CIE 10Placenta previa: O44Desprendimiento prematuro de placenta: O45Rotura uterina: O71

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZO

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS SEGÚN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA 2007, Pág. 31

DEFINICIÓN

«Sangrado vaginal variable que puede estar acompañado o no de dolor en una

mujer con más de 22 semanas de gestación, con o sin trabajo de parto.»

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE

PLACENTA

DEFINICIÓN

La separación de la placenta de su sitio de implantación antes del parto se llama desprendimiento prematuro de placenta y , en Gran Bretaña, desprendimiento accidental.Proviene del término en latín abruptio placentae que significa «desgarro de la placenta a pedazos.»

Williams. Tratado de Obstetricia 2011. 23va Edición , Pág. 761

EPIDEMIOLOGÍA• La frecuencia informada del desprendimiento prematuro de

placenta promedia casi 1 en 200 partos.

• En base de datos (15 millones de partos) del National Center for Health Statistics (2005) es de 1 en 160 partos.

• En U.S.A. en el 2003 la incidencia fue 1 en 190. (Martin et al. 2005).

• En Parkland Hospital desde 1988 – 2006 en más de 280 000 partos fue 1 en 290.

Williams. Tratado de Obstetricia 2011. 23va Edición , pp. 761 , 762.

CAUSAS Y FACTORES ASOCIADOS

Williams. Tratado de Obstetricia 2011. 23va Edición , Pág. 764.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS SEGÚN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA , 2007, pp 31 - 37

Formas Hemorragia

externa Hemorragia

oculta • Se filtra entre las

membranas y el útero

• Escapa por el cuello uterino

• La sangre no sale al exterior

• Se queda retenida entre la placenta desprendida y el útero

• Lleva mas peligro para la madre y el feto

DPP RECURRENTE Y CRÓNICO

Mayor riesgo de recurrencia en siguientes embarazos

La hemorragia puede suspender espontáneamente

Hemorragia fetal por desgarro o fractura en placenta

Williams Obstetricia. Editorial McgrawHill. 23ª Edición.

HEMORRAGIA OCULTA

hay un derrame de sangre por detrás de la placenta pero sus márgenes todavía permanecen adherentes

la placenta esta por completo separada pero las membranas retienen su fijación a la pared uterina

la sangre tiene acceso a la cavidad amniótica después de romper las membranas

la cabeza del feto esta tan estrechamente aplicada al segmento uterino inferior que la sangre no puede pasar mas allá de dicho segmento

“Tarde o temprano la sangre escapa”

Williams Obstetricia. Editorial McgrawHill. 23ª Edición. Pag .765

CLASIFICACIÓNGRADO SHER PAGE

O --- Desprendimiento <1/6 de la superficie placentaria. Asintomático. Dx posparto con la

visualización del coágulo

I Hemorragia escasa o ausente, con hematoma retroplacentario de 150 ml o menos. Asintomático. Dx posparto

Desprendimiento menor al 20%. Hemorragia vaginal escasa, oscura. Hipertonía uterina.

Dolor abdominal leve. Feto vivo, madre estable

II Hemorragia vaginal, signos clásicos de DPPNI, inestabilidad hemodinámica

materna. Feto con alteraciones en FC, mortalidad perinatal alta en especial si

el parto es vaginal

Hemorragia oculta o vaginal. Hipersensibilidad uterina. Inestabilidad hemodinámica materna.

Sufrimiento fetal

III Grado II con muerte fetal confirmada Hemorragia oculta o vaginal. Hipersensibilidad uterina. Muerte fetal. CID

García-Gamón M, Estudio del desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta. Fundamentos de Obstetricia (SEGO), p. 466.

Cuadro ClínicoLa paciente puede cursar con:

Hemorragia genital

Hipertonía uterina

Dolor abdominal

Síntoma más frecuente

(80%). Sangre color oscuro y

no coagulada.Puede haber líquido

amniótico vinoso.

Dolor Abdominal : Dolor lacinante , causado por la irritación miometrial y extravasación sanguínea

Cuadro ClínicoLos síntomas varían de

acuerdo con la localización del proceso y su extensión:

Si el desprendimiento es central, la sangre puede no salir al exterior y se desliza por debajo de las membranas. Si es lateral, sale con más facilidad al exterior.

Se puede presentar de 3 formas:

Características Leve Moderada Grave

Sangrado Puede estar o no presente

Discreto o Ausente

Visible

Dolor Abdominal Escaso Moderado Intenso

Tono uterino Normal o Hipertónico

Hipertónico Hipertónico

Condiciones fetales FCF normal Cambios en la FCF Puede estar muerto

Historia: El Dx es clínico y se

debe sospechar en toda gestante con embarazo mayor de 22 semanas que presente:

Triada clínica

DIAGNÓSTICO

PROTOCOLO. DESPRENDIMIENTO PREMATURODE PLACENTA http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/protocolos/PROTOCOLO_DPPNI.pdf

Signo que se presenta con más frecuencia (80%).

Es un sangrado escaso y oscuro.

En cuadros más severos produce una extravasación sanguínea que infiltra el miometrio, pudiendo provocar el cuadro de apoplejía útero placentaria, tomando el útero una coloración azulada denominándose “útero atigrado de Couvelaire”.

ClínicaHEMORRAGIA:

Sangre drena a la cavidad uterina

Desprendimiento es

completo

Complicaciones

frecuentemente son graves

5 a 8% desarrollan

coagulopatias

La muerte fetal es más

probable

Hemorragia interna u oculta (20%)

Hemorragia externa o mixta (80%)

Sangre drena a

través del cuello

uterino

Desprendimiento

incompleto

Menor número de

complicaciones

Puede estar con

membranas intactas

Dolor (65%)

Puede aparecer bruscamente siendo de evolución variable, es un dolor agudo, pudiéndose irradiar a la región dorso-lumbar dependiendo de la localización

placentaria.

Cuando el dolor es intenso puede ser consecuencia de la infiltración miometral o bien de la existencia de

hipertonía uterina.

Hipertonía uterina (50%)

Presenta con más frecuencia en casos

severos.

Produce como consecuencia de la

liberación por parte de las células deciduales

de lisosomas que modifica la estabilidad celular, produciendo la

liberación de una fosfolipasa que da

origen a la síntesis de prostaglandinas.

Puede ser de tal magnitud que provoca la muerte fetal.

Dependerá del área de desprendimiento, cuando supera el 50% se acompaña de óbito fetal.

Sufrimiento fetal:

Hemoglobina o hematocrito. Grupo sanguíneo y factor Rh. Perfil de coagulación, tiempo de coagulación,

tiempo de sangría, o realizar Test de Wiener (prueba de retracción del coágulo).

Pruebas cruzadas. RPR o VDRL. Prueba de Elisa VIH o prueba rápida. Urea, creatinina. Ecografía obstétrica.

Pruebas de laboratorio

Realizarse cuando el estado clínico lo permita.

Facilita el diagnóstico diferencial y determinación de vitalidad del feto.

Descarta placenta previa, y saber la ubicación exacta de ésta.

Facilita la identificación de formación de hematoma retroplacentario y grado de desprendimiento.

Ecografía

DIANGÓSTICO DIFERENCIAL

Desprendimientoprematuro de

placenta normoinserta

PlacentaPrevia

RoturaUterina

Otras causasde sangrado

TRATAMIENTO

Medidas Generales1.Canalizar vía endovenosa con catéter N°18 e iniciar infusión con Solución Salina 0.9%.

2. Vía aérea permeable, si tiene oxígeno con catéter nasal a 3 litros por minuto.

3. Posición decúbito lateral izquierdo.-Minsa. Guia de práctica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. 2007.-S.E.G.O. Guía práctica de urgencias en obstetricia y ginecología.

Medidas Generales4. Abrigo adecuado.

5. Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado.

6. Estimar pérdidas sanguíneas.

-Minsa. Guia de práctica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. 2007.-S.E.G.O. Guía práctica de urgencias en obstetricia y ginecología.

Medidas Generales

7. Colocar sonda Foley con bolsa colectora de preferencia.

8. Asegurar buen acceso a vía venosa: vía endovenosa segura,

flebotomía o catéter central.9. Monitoreo materno-fetal estricto

10. Estabilizar en emergencia según gravedad del shock y solicitar

exámenes auxiliares respectivos .-Minsa. Guia de práctica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. 2007.-S.E.G.O. Guía práctica de urgencias en obstetricia y ginecología.

Medidas Específicas

Corticoides para la maduración pulmonar.

Tratamiento tocolítico si se asocia amenaza de parto

prematuro.

Profilaxis antibiótica si es preciso.-Minsa. Guia de práctica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de

capacidad resolutiva. 2007.-S.E.G.O. Guía práctica de urgencias en obstetricia y ginecología.

-Minsa. Guia de práctica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. 2007.-S.E.G.O. Guía práctica de urgencias en obstetricia y ginecología.

FETO VIVO Cesárea

Parto vaginal

En multíparas, con buenas condiciones cervicales y sin sufrimiento fetal.

Dilatación mayor a 8 cm.

Intentar parto vaginal con soporte hemodinámico.ÓBITO FETAL

Vía vaginal mediante oxitócicos y amniotomía.

Cesárea, si no evoluciona o estado general del paciente empeora.

Paciente con inestabilidad hemodinámica y útero

infiltrado (útero de Courvalier) más del 50% y con atonía

uterina:

Histerectomía independiente de la edad y

paridad del paciente. Diresa-Callao. Guia de práctica clínica de obstetricia. Hospital San José. 2013

PLACENTA PREVIA

DEFINICIÓN

El término placenta previa se usa para describir aquella que está situada sobre o muy cerca del orificio cervical interno (OCI).

1.-OBSTETRICIA; WILLIAMS; 23 EDICION; MCGRAW HILL EDITORIAL; CAPITULO 35; HEMORRAGIA OBSTETRICA; PAG 757 – 7952.- MINSA - PERÚ , “ Guía Técnica: Guías de Practica Clínica para la atención de las Emergencias Obstétricas según Nivel de Capacidad resolutiva” 2006

EPIDEMIOLOGÍA

En USA, la PP complicó 1 de 300 partos (Martin et al., 2005). (0.2 – 0.5%)

En Nueva Escocia, Crane et al., (1999) observo que la incidencia era 1 de 300 en casi 93000 partos. (0.33%)En el Parkland Hospital, la incidencia fue 1 en 390 para más de 280000 partos entre 1998 y 2006. (0.26%)

En el Perú la incidencia de PP es de 0.5% y como causante de hemorragia anteparto ocasiona, según ENDES 2000, el 3.3% de todas las muertes maternas en el Perú .

FACTORES ASOCIADOSAntecedente de placenta previa.

Tabaquismo.

Cocaína

Cesáreas previas .

Antecedentes de Legrado uterino

Tumores uterinos.

Feto masculino.

Placenta grande

Aumento de la concentración de fetoproteina alfa sérica materna

Edad materna avanzada.

Multiparidad

Gestaciones múltiples.

Anemia.

Periodo intergenesico corto

Endometritis crónica

Cicatriz previa por miomectomia o cirugía.

Endometrio:

* Menor grosor →decidua mas delgada y menor vasculatura.Musculatura:

1. Menos fibras musculares, 2. Más fibras colágenas, 3. Más distensible, 4. Menor potencia, DIFICULTA LA HEMOSTASIA.

Membranas:Borde placentario son mas gruesas y menos elásticas (Mayor frecuencia de RPM).

Cordón: Por la atrofia de cotiledones, secundario al desarrollo insuficiente de decidua es frecuente la

inserción velamentosa del cordón.

FISIOPATOLOGI

El segmento UTERINO inferior es una

región inadecuada para la inserción

placentaria, por presentar:

Es una implantación anormal de la placenta, por carencia de superficie inadecuada en el fondo uterino

Clasificación

Placenta previa total:El orificio cervicouterino interno esta cubierta por completo por la placenta

Placenta previa parcial: La placenta cubre de forma parcial el orificio interno.

Placenta previa marginal:El borde de la placenta esta en el margen de orificio interno.

Implantacion baja de la placenta: La placenta esta implantada en el segmento uterino inferior de modo que el borde de la placenta no llega al orificio interno pero se encuentra en estrecha proximidad al mismo.OBSTETRICIA; WILLIAMS; 23 EDICION; MCGRAW HILL EDITORIAL; CAPITULO 35; HEMORRAGIA OBSTETRICA; PAG 757 – 795

DATOS CLINICOS

Característico.Por lo general aparece al final del 2°

trimestre, o después.

Podría comenzar antes y algunos

abortos pueden ser resultado de esta

localización anormal de la placenta en

desarrollo.

Empieza sin aviso ni dolor en mujeres con evolución prenatal sin

contratiempos

Hemorragia inicial: raramente es profusa como para resultar letal.

Entonces puede variar de leve a profusa y puede imitar en clínica al

desprendimiento prematuro de placenta.

HEMORRAGIA INDOLORA

OBSTETRICIA; WILLIAMS; 23 EDICION; MCGRAW HILL EDITORIAL; CAPITULO 35; HEMORRAGIA OBSTETRICA; PAG 757 – 795

Anamnesis

•Siempre debe sospecharse placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta en mujeres con hemorragia uterina durante la segunda mitad del embarazo.

Examen físico

• Útero está suave, relajado y no distendido.• Contacciones pueden ser palpadas. • Presentación pélvica.• Examinación con especulo Descartar otras causas de

sangrado, como erosión cervical, polipos o cáncer.• OJO: Tacto vaginal no se recomienda

DIAGNÓSTICO

•Cunningham,Leveno, Bloom.Williams Obstetricia.23ª edición. Editorial McGrawHill. Págs. 769-773.

LABORATORIO

• Hemograma completo, Grupo Sanguineo y Rh, Perfil de coagulación, Glucosa, Urea y Creatinina, Examen completo de Orina, pruebas cruzadas y depósitos de sangre.

IMÁGENES

• Ecografía • Transabdominal seguro, sencillo y exácto para la localización

de la placenta. Exactitud 96%• Transvaginal Ha mejorado la exactitud Dx, técnica ha

comprobado ser segura.• RM Diferenciar de placenta acreta

COMPLEMENTARIOS

• Cardiotocografía: para comprobar el bienestar fetal.

Ecografía transabdominal

Ecografía transvaginal

González R. Placenta previa: Clasificación ultrasonográfica. Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: 84-91.

Manejo Inicial

• Valorar el estado hemodinámico de la paciente.• Valorar el estado del feto y la edad gestacional.• Realizar pruebas hemáticas y pruebas cruzadas.

Guía de Práctica Clínica; Diagnóstico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2° y 3er Trimestre del Embarazo en el Segundo y Tercer Nivel de

Atención.

MANEJO

PUEDE SER EXPECTANTE O INTERVENCIONISTA:

Magnitud del sangrado.

Edad del embarazo y vitalidad del feto.

Tipo de implantación placentaria.

Presencia o no de sufrimiento fetal.

Presentación y situación fetal.

Presencia o no de trabajo de parto.

TRATAMIENTO EXPECTANTE:

Sin hemorragia

activa persistente

El estado hemodinámico materno es

estable.

La edad gestacional es inferior a 36

semanas o hay inmadurez

pulmonar fetal

Feto vivo, sin signos de

pérdida del bienestar fetal

No existen otras

complicaciones médicas u

obstétricas del embarazo

Estabilización hemodinámica Solución Salina 0.9% 1000 cc a 60 gotas /minuto

Control del bienestar fetal

Maduración pulmonar con corticoides en fetos ≤34 semanas

Reposo

Hto materno ≥30% y Hb ≥10 g %l

OJO Tras 48-72 horas de ausencia de hemorragia manejo ambulatorio

Que acuda al hospital si presenta un nuevo episodio hemorrágico, por pequeño que sea

SANCHEZ PAREDES AMELIA LA ROSA, YOPLA MERCADO ADELA, MENDOZA SANCHEZ JUVENAL. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE OBSTETRICIA. GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO DIRECCION REGIONAL DEL CALLAO HOSPITAL SAN JOSE 2013.

TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA

Hemorragia intensa

Trabajo de parto incontrolable y modificaciones

del cérvix avanzadas.

Embarazo de termino

Vía de nacimient

Cesárea : tratamient

o de elección.

Parto vaginal: implantación

baja de placenta y

presentación cefálica.

MANEJO DEL PARTO

Placenta previa sintomática y tratamiento conservador

tratamiento conservador expectante Finalizar la gestación electiva: semana 37

Placenta previa asintomática

Oclusiva Cesárea electiva a las 37-38

semanas

No oclusiva se puede esperar al inicio del parto y decidir la vía del parto en función de

la evolución del caso

MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO

Masaje uterino Uterotónicos:

oxitocina, ergotínicos,

prostaglandinas (E1)

Legrado del lecho

placentario

Taponamiento uterino

Aplicación de suturas

hemostáticas

Suturas circulares en el

lecho placentario

Ligadura de uterinas o

hipogástricas

Histerectomía

ROTURA DEL ÚTERO

DEFINICIÓN Se define como la solución de continuidad (no quirúrgica) que sufre el musculo uterino durante el embarazo o con mayor frecuencia durante el parto , puede aparecer como resultado de una lesión o anomalía preexistente

Morbilidad y mortalidad : mortalidad fetal 70%

FACTORES DE RIESGO

CLASIFICACION

RUPTURA TRAUMATICA

RUPTURA ESPONTANEA

T.EXTERNOS: ocasionadas por accidentes o agresiones.

T.INTERNOS : se produce por maniobras obstétricas incorrectamente practicadas.

Por antecedentes de cicatrices uterinas

(cesáreas ) Mujeres de paridad alta ,

estimulación de trabajo de parto con oxitocina ,

desproporcion cefalopevica

Parto difícil con fórceps ,

agrandamiento fetal extraordinario (como

hidrocefalia y extracción de nalgas)

cuando SE SEPARA EL MUSCULO UTERINO PERO EL PERITONEO VISCERAL QUEDA INTACTO

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Vecindad del cuello uterino• Se extiende en

dirección transversal u oblicua

Porción adyacente al lig ancho • Longitudinal

* En dirección ascendente al cuerpo del utero • Descendente al

por cuello uterino hacia la vagina

Clínica

SIGNOS

Parte fetal cercana a la pared abdominal. /rotura completa – cav peritoneal

La hemorragia suele extenderse hacia lig ancho =hematoma retroperitoneal grande y

exsanguinación

Liquido amniótico de aspecto hemático.

Sufrimiento fetal agudo hasta ausencia de foco fetal.

Segmento uterino muy sensible a la presión.

Hemoperitoneo por desgarro del utero = irritación diafragmática dolor referido al torax = embolia pulmonar

PRONOSTICO

PARA EL FETO PARA LA MADRE

Hipoxia muerte

Hemorragia Infecciónmuerte

COMPLICACIONES

Infertilidad en la madre

Infección postquirúrgicaMuerte materna y del feto

Trastornó de la coagulación sanguínea

Insuficiencia renal aguda Choque hipovolemico

TRATAMIENTO Inminencia de rotura uterina: Cesárea inmediata. • Laparotomía exploratoria. • Proceder según hallazgos, paridad de la paciente y estado general:

Reparación de rotura o histerectomía.

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