Post on 01-May-2015
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI ANGIOEDEMA
DEFINIZIONE DI ORTICARIAE ANGIOEDEMA
• Edema pruriginoso della cute dovuto ad un aumento transitorio di permeabilità dei piccoli vasi sanguigni del derma superficiale noto come pomfo
• Edema profondo del tessuto sottocutaneo, della mucosa, del tratto gastroenterico e di quella laringea dovuto ad un aumento transitorio di permeabilità dei vasi sanguigni del derma profondi detto angioedema
C.GRATTAN et al. British Journal of Dermatology 2001;144:708±714
OrticariaOrticaria
AngioedemaAngioedema
STRUTTURA DELLA CUTE
ORTICARIA E ANGIOEDEMA
• L’angioedema, dopo l’asma, è diventato il disordine allergico che più frequentemente porta ad ospedalizzazione nello stato di New York
• La predilezione che l’angioedema ha per
i soggetti ipertesi suggerisce che l’uso di ACE-inibitori abbia un ruolo nel determinare questa tendenza
PATTERN OF HOSPITALIZATIONS FOR ANGIOEDEMA IN NEW YORK
BETWEEN 1990 AND 2003
Lin et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;95:159–166
DIAGNOSI DIFFERENZIALEDI ANGIOEDEMI
• Distinguere• Forme acute/croniche• Con orticaria/Senza orticaria • Con fattore scatenante/senza
fattore scatenante
ANGIOEDEMA SENZA ORTICARIA
• Ricorre con frequenza minore rispetto alla sindrome orticaria angioedema
• Richiede un inquadramento specifico
Angioedema
con orticaria senza orticaria
Risoluzione dopo profilassi con
antistaminico
Dovuto a cause specifiche(farmaci, cibi etc)
Deficit di C1inibtore
Idiopaticonon-istaminergicoDovuto a:
• Parassiti• Infezioni• Malattie autoimmuni
Angioedema idiopatico
istaminergico
Dovuto ad ACE-inibitori
Non risoluzionedopo profilassi con
antistaminico
ANGIOEDEMA SENZA ORTICARIA
Angioedema
senza orticaria
Non risoluzionedopo profilassi con
antistaminico
ANGIOEDEMA SENZA ORTICARIA
Una dose di antistaminico doppia di quellausata per riniti allergiche non previenele recidive di angioedema
Angioedema
senza orticaria
Deficit di C1inibtore
Idiopaticonon-istaminergico
Dovuto ad ACE-inibitori
Non risoluzionedopo profilassi con
antistaminico
ANGIOEDEMA SENZA ORTICARIA
BR
AD
ICH
ININ
A
ANGIOEDEMI DA BRADICHININA
DeficitC1 Inibitore
Idiopaticonon-istaminergico
Dovuti a ACE-inibitori
Acquisito
Ereditario
Ereditario
Acquisito
ANGIOEDEMA SENZA ORTICARIA IN 776 PAZIENTI SEGUITI PER 10 ANNI
Angioedema without urticaria: a large clinical survey, Zingale LC, et al CMAJ. 2006, 175(9):1065-70.
1. Incidenza: 0,1 - 1% dei pazienti trattati
2. Rischio: non correlato a dose e durata della terapia, è 4-5 volte maggiore nella popolazione nera
3. Fattori genetici predisponenti: variante C-2399A del gene XPNPEP2 associata ad una ridotta attività di aminopeptidasi P
CARATTERISTICHE DELL’ANGIOEDEMA DA ACE-INIBITORI
4. Può verificarsi trascorse ore o anni dallaprima somministrazione e recidivare neltempo in modo casuale
5. Se la somministrazione non vieneinterrotta aumenta la frequenza degliattacchi e la gravità dei sintomi
CARATTERISTICHE DELL’ANGIOEDEMA DA ACE-INIBITORI
• Detto anche HAE type III, è stato riscontrato soprattutto nelle donne e sembra essere correlato a condizioni in cui sono presenti alti livelli di estrogeni (per es. in gravidanza o nell’uso di contraccettivi orali)
• Due mutazioni missense nel gene del Factor XII, che determinerebbero un aumento nell’attività enzimatica, sono state riportate come una possibie causa di questa forma di angioedema
• Ci sono famiglie con angioedema ereditario e con livelli di C1 inibitore normali ma che non presentano le mutazioni descritte del Fattore XII e in cui anche i membri maschi sono affetti
ANGIOEDEMA IDIOPATICO EREDITARIO (HAE TIPO III
CON C1 INIBITORE NORMALE)
Edema Angioneurotico Ereditario
Edema di Quinke
Hereditary angioedema (HAE)
Hereditary angioneurotic edema (HANE)
DEFINIZIONEE’ una malattia autosomica dominante caratterizzata da angioedemi ricorrenti, causata dalla carenza dell’inibitore della C1 esterasi (C1 INH)
ANGIOEDEMA EREDITARIO (AEE)
La malattia si trasmette con carattere autosomico dominante
ALBERO GENEALOGICO DI UNA FAMIGLIA CON AEE
• La diagnosi di angioedema da carenza di C1 inibitore, oltre che sulla storia familiare e sulla clinica, si basa sui valori plasmatici di C1 inibitore
• In caso di familiarità negativa si deve considerare la possibilità che si tratti di una mutazione “de novo” oppure di una forma di angioedema da carenza acquisita di C1 inibitore
DIAGNOSI
• La malattia è potenzialmente letale in caso di edema della glottide
• L’attacco acuto addominale può mimare il quadro di un addome acuto. Pazienti con angioedema da carenza di C1 inibitore con un attacco acuto addominale vengono ancora sottoposti ad interventi di laparotomia non necessari
• La diagnosi corretta e il trattamento precoce degli attacchi acuti portano ad una riduzione della mortalità oltre che ad evitare interventi chirurgici non necessari
IMPORTANZA DI UNA DIAGNOSI CORRETTA DI ANGIOEDEMA DA DEFICIT
DI C1 INIBITORE
CRITERI CLINICI:
• angioedema sottocutaneo, non pruriginoso, non eritematoso, autolimitantesi, solitamente ricorrente e di lunga durata (più di 12 ore), con nessuna o scarsa orticaria, talvolta preceduto da eruzione cutanea a tipo eritema marginato
• dolori addominali ricorrenti (spesso con vomito e/o diarrea) senza altra causa, a risoluzione spontanea in 12-72 ore
• edemi ricorrenti laringei• storia familiare conclamata di angioedema da
carenza di C1 inibitore*
DIAGNOSI DI ANGIOEDEMA EREDITARIO
CRITERI DI LABORATORIO:
• Livelli antigenici di C1-Inibitore <50% del normale in 2 determinazioni separate e dopo il primo anno di vita
• Livelli di attività funzionale di C1-Inibitore <50% del normale in 2 determinazioni separate e dopo il primo anno di vita
• Mutazione del gene di C1 inibitore che altera la sintesi e/o la funzionalità della proteina
La diagnosi può essere stabilita in presenza di almeno un criterio clinico e di almeno 1 criterio di laboratorio.
*In presenza del solo criterio clinico 4 e di 1 criterio di laboratorio, il paziente viene definito “portatore asintomatico”
DIAGNOSI DI ANGIOEDEMA EREDITARIO
E’ indicato eseguire il dosaggio di C1 inibitore(antigenico e, se normale, funzionale) nei seguenti casi:
• Angioedema ricorrente senza orticaria non responsivo ad antistaminici e cortisonici in acuto e in cronico
• Dolori addominali ricorrenti senza causa apparente
• Storia familiare di angioedema
• Storia familiare di carenza di C1 inibitore
• Angioedema in presenza di bassi livelli di C4
QUANDO ESEGUIRE IL DOSAGGIO DI C1-INH
Numero Totale 42
Maschi 18
Età media (range) 71 (59-87)
Età media all’esordio dei sintomi 57 (39-79)
Età media alla diagnosi 59 (42-81)
Media degli anni di follow-up 5 (1-24)
M.Cicardi Personal case list
PAZIENTI CON ANGIOEDEMA ACQUISITO
Valori <50% Valori Rangedel normale Medi
C1 INH funzionale 42 10 10-46
C1 INH antigene 34 25 10-106
C4 antigene 42 10 10-48
C1q antigene 27 18 10-119
I valori medi sono espressi come % del valore normale
PARAMETRI DEL COMPLEMENTOIN 42 PAZIENTI CON
ANGIOEDEMA ACQUISITO
M.Cicardi Personal case list
No disease6
Neoplasia3
N.H. lymphoma12 MGUS
19
MGUS-Neoplasia1 MGUS-NHL
1
MALATTIE ASSOCIATEIN 42 PAZIENTI CON
ANGIOEDEMA ACQUISITO