Orale Antidiabetikain der Flugmedizin

Hans HeinzmannRefresher-Kurs06. – 08. 11. 2015

Typ-2-DiabetesFlugtauglichkeit

Applicants for a Class 1 medical certificaterequiring medication other than insulin forblood sugar control shall be referred to thelicensing authority

Fitness of Class 2 applicants requiringmedication other than insulin for blood sugarcontrol shall be assessed in consultation withthe licensing authority

Gruppe heterogener Erkrankungen

Gemeinsames Merkmal ◦ chronische Hyperglykämie

Ursache◦ Störung der Insulinsekretion

◦ Störung der Insulinwirkung

◦ Kombination von beidem

< 50 Jahren 1-2%

>60 Jahren 10%

> 70 Jahren 20%

Davon 90 % Typ-2-Diabetiker

Ca. 5% Typ-1-Diabetiker

In den USA haben 4% der Jugendlichen Typ-2-Diabetes

Die Zahl der Typ-2-Diabetiker steigt mit dem Ausmaß der Überernährung

Energiebedarf

Energiezufuhr

Energie

exzess

Hemmung

der

Substrat-

aufnahme

Insulin-

resistenz

Insulinresistenz + gestörte Insulinsekretion

In Frühphase Insulinsekretion verspätet

Insulinspiegel basal normal, in Spätphase auch erhöht

Endogene Insulinsekretion im Krankheitsverlauf um 4%/Jahr abnehmend

Symptome der Hyperglykämie

Erhöhung der Nüchternplasmaglukose

Erhöhter Anstieg postprandial oder bei oralem Glucosetoleranztest

Erhöhtes HbA1c

Fließender Übergang zwischen „normal“ und „diabetisch“

Störungen des Energiestoffwechsels

Zucker Fett Protein

Erhöhte Triglyceride

Erniedrigtes HDL-Cholesterin

Gestörte Glucosetoleranz

Erhöhte Nüchternglucose

Arterielle Hypertonie

Erhöhte Fibrinogenspiegel

Subklinische Inflammation

Mikroalbuminurie

Nicht alkoholische Fettleberhepatitis

InsulinresistenzErhöhter

Insulinbedarf

Keine

ausreichende

kompensatorische

Betazellfunktion

Mitochondriale Funktion verbessern

Bildung von Radikalen reduzieren

Proliferation hemmen

Insulinwirksamkeit verbessern

Individualisiert für

◦ Lebensstil

◦Glucosestoffwechsel

◦ Lipidstatus

◦ Körpergewicht

◦ Blutdruck

Individuell nach vollständiger Aufklärung mit Angaben über

absoluten Nutzengewinn und Schadensreduktion

◦

Abhängig von

◦Patientenpräferenz

◦ (Ko-)Morbidität

◦Alter

◦Lebensqualität

Verhinderung mikroangiopathischer Schäden◦ Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie

Verhinderung makroangiopathischer Schäden◦ Herzinfarkt, Schlaganfall, Amputation

Wiederherstellung der Lebensqualität

Reduktion von Begleiterkrankungen

Vermeidung von Hypoglykämien und Gewichtszunahme

HbA1c-Wert > 6,5% erhöht das Risiko für diabetische Spätschäden kontinuierlich (Konsens WHO, NVL, DDG)

HbA1c-Wert < 6,5% (Grenze der Diabetesdiagnose) ohne sicheren Benefit bei mikroangiopathischen Komplikationen

HbA1c-Wert 6,4%-6,9% bei intensiver Blutzuckereinstellung 2-5-fach erhöhte kardiovasculäre Mortalität

Absenkung durch alleinige Änderung des Lebensstils erreichbar

Absenkung durch Medikamente deren Nutzen in Bezug auf klinische Endpunkte belegt ist

Im unteren Bereich des Korridors◦ Kurze Diabetesdauer

◦ Keine kardiovasculären Schäden

Im oberen Bereich des Korridors◦ Langjährig schlecht eingestellter Diabetes

◦ Kardiovasculäre Vorerkrankungen

◦ Erhöhtes Hyperglykämierisiko

◦ Komorbiditäten, Lebenserwartung, Begleitumstände

HbA1c-Wert 6,5-7,5%

Nüchternglukose 100-125 mg/dL

Postprand. Glukose

140-199 mg/dL

BMI 27 bis 35 kg/m2

•Gewichtabnahme etwa 5%

BMI > 35kg/m2

•Gewichtabnahme > 10%

Nicht-β-zytotrop wirkende Medikamente◦ Metformin (Biguanid)

◦ Alpha-Glucosidasehemmer

◦ PPAR-γ-Liganden (Pioglitazon)

◦ SGLT-2-Inhibitoren

DPP-4-Inhibitoren

Inkretin-Mimetika (Exenatide)

β-zytotrop wirkende Medikamente◦ Sulfonylharnstoffe

Glibenclamid, Glimepirid, Gliclazid

◦ Sulfonylharnstoff-Analoga

Repaglinid, Nateglinid

Hemmung des Schlüsselenzym für die Degradation der Inkretinhormone◦ Glucagon-like-peptide (GLP-1)

Stimuliert nur bei Hyperglykämie die Insulinsekretion

Hemmt Glukagonsekretion

◦ Glucose-dependent insulinotropic polypeptid (GIP)

Negative Effekte der antihyperglykämischenTherapie◦ Auslösung von Hypoglykämien

◦ Begünstigung einer Gewichtzunahme

◦ Unbekannte medikamentöse Nebenwirkungen

Selektiver Inhibitor des Natrium-Glucose-Cotransporters 2

Renale Reabsorption der Glucose vermindert

Glucosurie

Minderung des Plasmaglucosespiegels

Unabhängig von Insulinsekretion und –wirkung

Gewichtsreduzierung

Senkung von HbA1c

Hypglykämierisiko auf Placeboniveau

Fragliche Zunahme von Blasen- und Brusttumoren

Keine Zulassung der FDA

Begrenzte (NYHA l-ll), keine (NYHA III-IV) Erfahrung

Hypoglykämierisiko

Gewichtzunahme

Minimale GFR

Besonderheiten

Typische Zielgruppen

Hypoglykämierisiko

Gewichtzunahme

Minimale GFR

Besonderheiten

Typische Zielgruppe

Nein

Nein

60

Häufig gastrointestinaleNebenwirkungen

„fist line“ Medikament

bei Typ-2-Diabetes

Hypoglykämierisiko Gewichtzunahme Minimale GFR Besonderheiten

Typische Zielgruppe

Ja Ja 30 Etablierte und

wirksame Substanzen

Kombination mit MetforminBei Kontraindikation für Metformin

Hypoglykämie-risiko

Gewichtzunahme Minimale GFR

Besonderheiten

Typische Zielgruppe

Ja

Ja Dosisanpassung,

Niereninsuffizienz keine Kontraindikation

Höhere Flexibilität als SH, schneller Wirkbeginn, kurze Dauer

Unzuverlässige Nahrungsaufnahme, Niereninsuffizienz

Hypoglykämierisiko

Gewichtzunahme

Minimale GFR

Besonderheiten

Typische Zielgruppe

Nein

Ja

4

Gefahr Flüssigkeits-retention + Herzinsuffi-zienz

Kombinationspartner bei Hypoglykämiegefahr und Niereninsuffizienz

Hypoglykämierisiko

Gewichtzunahme

Minimale GFR

Besonderheiten

Typische Zielgruppe

Nein

Nein

50

Orale Gabe, im Vergleich zu GLP-1-Rezeptoragonisten

Mit Metformin nicht ausreichende Einstellung

Hypoglykämierisiko Gewichtzunahme Minimale GFR Besonderheiten

Typische Zielgruppe

Nein Nein 60, dosisangepasst Subkutane Gabe,

stärker wirksam wie DPP-4-Inhibitoren, Gewichtsreduktion

Mit Metformin nicht ausreichend eingestellt, bei Gewichtsproblem

Hypoglykämierisiko

Gewichtzunahme

Minimale GFR

Besonderheiten

Typische Zielgruppe

Nein

Nein

60

Gewichtsreduktion, Risiko genitaler Infektion erhöht

Mit Metformin keine ausreichende Einstellung

Hypoglykämierisiko

Gewichtzunahme

Minimale GFR

Besonderheiten

Typische Zielgruppe

Nein

Nein

25

Gastrointestinale Nebenwirkungen

Früher Typ-2-Diabetes oder in Kombination

Hypoglykämierisiko

Gewichtzunahme

Minimale GFR

Besonderheiten

Typische Zielgruppe

Ja

Ja

Unbeschränkt

In fortgeschrittenem Stadium des Diabetes, Kombination mit Metformin sinnvoll

Benefit gesichert◦ Metformin (

Antidiabeticum 1. Wahl)

◦ Sulfonylharnstoffe, nur für Glibenclamide und Giclazid bzgl. mikrovasculäremRisiko Nur bei Unverträglichkeit

von Metformin oder Kontraindikationen

Zur Langzeitmono-therapie nicht geeignet

Nicht gesichert◦ Alpha-Glucosidaseh.◦ DPP-4-Inhibitoren◦ SGLT2-Inhibitoren

(Gliflozine)◦ Glinide◦ Glitazone

Zulassung nur in Kombination, bei Unverträglichkeit von Metformin auch als Monotherapie

DEGAM + AkdÄ◦ 1. Wahl Metformin

◦ Monotherapie bei Unverträglichkeit Humaninsulin

Glibenclamid

DPP4-Inhibitoren

Glucosidasehemmer

Weitere Sulfonylharn-stoffe/Glinid

DDG/DGIM◦ 1. Wahl Metformin

◦ Monotherapie bei Unverträglichkeit DPP-4-Inhibitor

Insulin (Verzögerungs-)

Sulfonylharnstoff

Glucosidasehemmer

Pioglitazon

DEGAM + AkdÄ◦ Insulin allein oder

Zweifachkombination Metformin + Insulin

Metformin + Glibenclamid

Metformin + DPP-4-Inhibitor

DDG/DGIM◦ Zweifachkombination

DPP-4-Inhibitoren

GLP-1-Rezeptoragonist

Glucosidasehemmer

Insulin

SGLT-2-Inhibitor

Sulfonylharnstoff/Glinid

Pioglitazon

DEGAM + AkdÄ◦ Insulin

Präprandialkurzwirkend (SIT)

Konventionell (CT)

Intensiviert (ICT)

◦ Bei Adipösen plus Metformin

DDG/DGIM◦ Zusätzlich zu oralen

Antidiabetika(Metformin, DPP-4-, SGLT-2 Inhibitor) Verzögerungsinsulin

+ GLP-1-Rezeptoragonist

Präprandiales Insulin (SIT)

Konventionelle (CT)

Intensivierte (ICT)

Agnes 51 Jahre

Gewicht konstant im oberen Normbereich

Behandlung mit Metformin

Arterielle Hypertonie kontrolliert

3x/Woche Training

HbA1c 9%, aktuell 8%

Behandlungsziel 7%

Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) inhibitor(„gliptin“)

Oder

Sodium glucose cotransporter 2 (SGLT 2) inhibitor („gliflozin“)

72,3% für Gliptin (DPP-4-Inhibitor)

27,7% für Gliflozin (SGLT-2-Inhibitor)

20% kommentierten ihre Antwort ◦ Keine zusätzliche Therapie

◦ Erneuter Versuch von Gewichtabnahme und mehr Bewegung

Managing diabetes so thatpatients will have the best possible outcomes and the fewestcomplications is complex, and providers who treat patientswith diabetes will continue to bechallenged to provide excellentcare