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DHS-Konferenz Bielefeld 2008
Seminar 103: Übertragung von Suchtmittel bezogenen Behandlungsansätzen auf
verhaltensbezogene Suchtstörungen
H. Küfner & D. Sonntag
DHS-Konferenz Bielefeld November 20082
Überblick
1. Gemeinsamkeiten und Unterschiede des Suchtpotenzials und der Folgen von substanz- und verhaltensbezogenen Süchten
2. Evidenzbasierte Suchttherapie: Was ist evidenzbasiert im Vergleich verschiedener Therapieformen bei substanzbezogenen Süchten?
2.1 Evidenzbasierte Bewertungssysteme2.2 Rangreihe von Effektstärken in der Alkoholismustherapie3. Pragmatische und theoretische Konzepte3.1 Die drei Grundannahmen einer Suchttherapie3.2 Die verschiedenen Änderungsbereiche: Welche sind wichtig?3.3 Die Wirkfaktoren nach GraweDie beiden Dimensionen Änderungsbereiche und Wirkfaktoren als
heuristisches Schema4. Anwendungsmöglichkeiten: Die beiden Dimensionen
Änderungsbereiche und Wirkfaktoren als heuristisches Schema
DHS-Konferenz Bielefeld November 20083
Suchtpotenzial von Substanzgruppen und Verhaltensbereiche
Substanz / Verhalten
EpidemiologischesSuchtpotenzial
Verfügbar-keit
Schnellig-keit des
Wirkungs-eintritts
Intensität Breite des Wirkungs-spektrums
Alkohol 15,4%
23,1%
11,2%
31,9%
-
-
0,25%*
1-2%**
+++ ++ ++ +++
Opiate + +++ +++ +++
Aufputschmittel + +++ +++ +++
Nikotin +++ +++ + +++
Sexualität ++ ++ +++ ++
Arbeit +++ + + +++
Glücksspiele ++ ++ ++ ++
Kaufen +++ ++ + ++
*bie 0,5% Glückspielsüchtigen und 49,4% Anteil von Personen mit Glücksspielerfahrung im letzten Jahr ** Bei 1-2% Kaufsüchtigen in den USA.
DHS-Konferenz Bielefeld November 20084
Wirkung von Substanzgruppen und Verhaltenbereiche mit Suchtpotenzial
Substanz / Verhalten
Erlebte Wirkung Wirkung auf neurobiolog. Syst.
Soziale Folgen exzessiven Verhaltens
Körperliche Folgen
Alkohol Entspannung, Geborgenheit, Stärke
DopamminergesVerstärkungssystem, Endorphinsystem indirekt,Präfrontaler Kortex
Probleme im Arbeitsbereich u. Familie sowie im Verkehrsbereich, Gewalt
Fast jedes Organsystem davon betroffen
Opiate Passive Euphorisierung, starkes Wohlgefühl
Primär Endorphinsystem
Gesetzeskonflikte, Probleme am Arbeitsplatz, mit Unterhalt, Schulden
Hepatitis, sek. HIV, Abszesse, Vernachlässigung
Aufputsch-mittel
Aktive EuphorisierungWachheit
DopaminergesVerstärkungssystem
Gesetzeskonflikte, Schulden
Entzugszustände
Nikotin Aktivierung, Entspannung
Erhöht Acetylcholin keine Krebsentstehung, Raucherbein
Sexualität Erregend, lustorientiert
Einfluss auf Dopamin u. Serotonin
Beziehungskonflikte, evt. Schulden
Ansteckend. Erkrankungen, HIV, HPV
Arbeit Steigerung des Selbstwertgefühls
DopaminergesBelohnungssystem
Vernachlässigung von Familie u. Eigeninteressen
Stressstörungen verschiedenster Art
Glücksspiele Erregend, spannend DopaminergesBelohnungssystem
Schulden, familiäre Probleme
Stressbedingte Folgen
Kaufen Spannung auf- u. abbauend
DopaminergesBelohnungssystem
Schulden, Gesetzeskonflikte
Stressbedingte Folgen
Sportsucht Natürliches High 1.Endorphinhyp2.Katecholamin-
hypothese3. Dopaminhypothese
Vernachlässigung anderer Lebensbereiche
Überlastung des Skelett- u. Motoriksystems
DHS-Konferenz Bielefeld November 20085
Zusammenfassung, Folgerungen
• Das epidemiologische Suchtpotenzial erscheint bei süchtigen Verhalten deutlich geringer (etwas weniger schnell, etwas weniger intensiv).
• Das Spektrum subjektiver Wirkung lässt sich reduzieren auf eine positive Wirkungserwartung, auf aktive und passive Entspannung, auf Geborgenheit und Wärme oder auf Gefühle der Stärke und Macht.
• Die Wirkung wird modifiziert durch Persönlichkeitsfaktoren und situative Faktoren.
• Auch bei den Verhaltensüchten wird neurobiologisch vor allem das dopaminerge Belohnungssystem erwähnt.
• Neurobiologische Hemm- und Kontrollsysteme, wie das gabaergeTransmittersystem und der präfrontale Kortex werden dagegen zu wenig beachtet.
• Die negativen Folgen der Sucht ergeben sich eher langfristig undkönnen daher nicht den Aufbau einer positiven Erwartungshaltung verhindern.
DHS-Konferenz Bielefeld November 20086
Evidenzbasierte Suchttherapie
Was sagt die evidenzbasierte Suchttherapie der Substanzsüchte über einzelne Behandlungsformen?
Drei Ansätze der Bewertung empirischer Ergebnisse
Metaanalysen einzelner Maßnahmen
Gesamtbewertungen empir. Evidenz
Rangreihen der Effektstärken
z.B. Suchtleitlinien
(Schmidt et al. 2006)
Geeignet zur Begründung von Maßnahmen.
z.B. über Kurzinterventionen
Geeignet für die Effektbeurteilung von Behandlungsmodali-täten.
Geeignet, um sich einen Überblick über verschiedenste Maßnahmen zu ver-schaffen.
DHS-Konferenz Bielefeld November 20087
Evidenzklassen nach AWMF
Ia Metaanalysen von RCT StudienIb Mindestens 1 RCT Studie
IIa Mindestens eine gut angelegte kontrollierte StudieIIb Mindestens eine gut angelegte quasi-experimentelle Studie
III Gut angelegte nicht experimentelle Studie (Vergleichsstudien, Fall-Kontrollstudien,Korrelationsstudien
IV Evidenz aufgrund von Berichten/Meinungen von Experten
DHS-Konferenz Bielefeld November 20088
Rangordnung der Wirksamkeit von 19 Behandlungsmodalitäten mit 3 oder mehr Studien
in: Holder et al. (1991), Finney & Monahan (1996), Miller et al. (1995), nach Finney (2000) und eigenen Ergänzungen
Behandlungsmodalitäteno Holder et al.1991
Finney &Monahan
1996
Miller et al. 1995
Durch-schnittliche
Rangordnung
Gesamtrang-ordnung
Soziale Kompetenz 1 2 1 1,3 1Selbstkontrolle 2 10 8 6,7 6Kurze motivationale Gesprächsführung 3 9 2 4,7 3Paartherapie, behavioral 4 3 7 4,7 4Gemeindeorientierung 5 1 3 3 2Aversion durch verdeckteSensibilisierung
6 7,5 6 6,5 5
Paartherapie, andere 7 4 10 7 7Kognitive Therapie 9 11 5 7,7 9Hypnose 9 19 12 13,3 13Lithium 9 6 9 8 10Aversion durch Elektroschock 11 7,5 11 9,8 11Aversion durch Übelkeitel 12 5 4 7 8Konfrontierende Interventiono 13,5 17 17 15,7 16LSD 13,5 13 14 13,5 12Edukative Vorträge, Film 15 12 19 15,3 15Anti-Angst-Medikation 16 14 15 15 14Allgemeine Beratung 17 18 18 17,7 19Metronidazole* 18 15 16 16,3 18Stationäre Milieutherapie 19 16 13 16 17
DHS-Konferenz Bielefeld November 20089
Folgerungen:
• Die Rangreihen der ersten zehn Behandlungsmodalitäten weisen bis auf Ausnahmen weitgehend Übereinstimmungen auf.
• Viele plausible Behandlungsmodalitäten wie Soziales Kompetenztraining, Gemeindeorientierung, motivationaleGesprächsführung und behaviorale Paartherapie stehen an der Spitze.
• Bemerkenswert ist, dass eine verdeckte Sensibilisierung gut abschneidet.
• Ungewöhnlich erscheinen die Effekte von Lithium (Rang 10) sowie einer Aversionsbehandlung durch Übelkeit (Rang 8). Dazu wäre eine genauere Analyse der verarbeiteten Studien erforderlich.
• Die auch klinisch plausiblen Behandlungsformen werden wahrscheinlich auch bei Verhaltenssüchten wirksam sein.
• Wenig erfolgreich sind Konfrontationstherapien, edukativeMaßnahmen und übliche Beratung
• Wahrscheinlich auch gültig für Verhaltenssüchte
DHS-Konferenz Bielefeld November 200810
Was ergibt einen roten Faden im Sinne von Struktur, Grundhypothesen und Wirkfaktoren?
• Die vielfältigen Behandlungsansätze pharmakologischer und psychosozialer Art ergeben die Frage nach zusammenfassenden Modellvorstellungen oder Überblickshypothesen, die einen roten Faden erkennen lassen.
• Solche klinisch brauchbaren Konzepte beziehen sich einmal auf die Funktion der psychoaktiven Substanzen bzw. des Suchtverhaltens, dann auf die Frage nach den Zielbereichen der Veränderung und zum anderen auf die zugrunde liegenden Wirkfaktoren.
• Eine umfassende Definition könnte ebenfalls hilfreich sein, z.B. Sucht als Regulationsstörung eines zumindest anfangs positiv erlebten Verhaltens (dadurch Abgrenzung von Angst, Depression und Zwang).
DHS-Konferenz Bielefeld November 200811
Grundhypothesen einer Suchtbehandlung
1. Stress-ReduktionshypotheseErleichterung, Entspannung, Beruhigung durch die Substanzwirkung oder das Suchtverhalten.
Folge: Stressbewältigung ohne Suchtmittel
2. Genuss-HypotheseDas Erlebnis von verstärkender Lust oder positiver Erfahrung als Wirkung der Substanz oder des süchtigen Verhaltens (besonders in der Anfangsphase der Suchtentwicklung vorherrschend)
Folge: Stärkung anderer lustorientierter Verhaltensweisen ohne Suchtmittel
3. Kontroll-HypotheseVerminderte Kontrolle durch die Substanzwirkung (oder bereits vorher als Entstehungsfaktor) oder als Folge der Vernachlässigung oder Schwäche anderer Interessen und Bedürfnisse?
Folgerung: Breites Spektrum an Zielbereichen, wie Stärkung der Selbstkontrolle und alternativer Interessen und Bedürfnisse als Zielvorstellungen
DHS-Konferenz Bielefeld November 200812
Beschreibung von Suchttherapie anhand der Zielbereiche der intendierten Veränderung
• Bei einer Therapieplanung kommt immer zuerst die Frage, was verändert werden soll, auf welche Störung bzw. auf welche Problembereiche sich die Intervention beziehen soll. Erst dann werden die Methoden, Interventionen oder Techniken beschrieben.
• Deshalb ist ein Therapieprogramm zunächst hinsichtlich der zu verändernden Problembereiche charakterisierbar.
• Die Hypothese ist, dass sich hier relativ leicht ein Konsens herstellen lässt, welche Lebens- oder Verhaltensbereiche für die Sucht von Bedeutung sind und deshalb therapeutische Zielbereichedarstellen.
• Gemeint sind hier nicht die allgemeinen hierarchischen Therapieziele, z.B. von Körkel u.a.
DHS-Konferenz Bielefeld November 200813
Allgemeine Aufgaben (Zielbereiche) einer Suchttherapie
Selbstmanagement des Konsums•Unterbrechung•Funktionale Analyse•Rückfallprävention
Soziale Situation klären•Alltag•Wohnung•Finanzielle Situation / Arbeit
Soziale Beziehungen•Einbeziehung einer Bezugsperson•Kommunikation•Rollenwechsel, Konflikte
Psychische Situation•Affektregulation (Angst, Aggression)•Depressive Reaktionen (Antrieb, Selbstwert)•Andere Probleme
Körperliche Situation•Akute und chronische Erkrankungen•Gesundheitsverhalten, Risikofaktoren
Erste Zielklärung Bilanz, Ausblick
Wert- und religionsorient. Lebensbereiche•Ethikwerte•Sinnhaftigkeit•Religion
DHS-Konferenz Bielefeld November 200814
Folgerungen zu den Zielbereichen
• Der Zielbereich Suchtverhalten ist nicht ausreichend. Darauf weisen die drei Grundhypothesen deutlich hin.
• Dennoch steht in der Suchttherapie die Veränderung des Suchtverhaltens im Mittelpunkt, weil sonst die anderen Beeiche kaum angegangen werden können.
• Im Einzelfall werden nicht alle Lebensbereiche gleich wichtig sein, aber ihre Relevanz für den Einzelfall sollte jeweils geprüft werden.
• Wahrscheinlich ist ein umfassender Ansatz erfolgversprechenderals ein isolierter Ansatz wie die Evaluation der Rückfallprävention allein ohne ein weiteres Spektrum von Maßnahmen in anderen Bereichen gezeigt hat (s. z.B. CRA Ansatz, der durch ein breitesSpektrum von Maßnahmen charakterisiert ist)
DHS-Konferenz Bielefeld November 200815
Was sind die Wirkfaktoren psychosozialer Therapie?
• Jede Therapieschule hat ihre eigenen Vorstellungen von Wirkfaktoren und betont diese, um sich gegen andere zu profilieren.
• Ein Wirkfaktor ist durch eine Art Kausalität definiert.
• Es gibt völlig unterschiedliche Arten von Kausalitäten, nicht nur die physikalisch-experimentelle, die überzeugend, aber zu sehr vereinfachend und einengend ist.
• In der Literatur gibt es eine Reihe von Aufstellungen über Wirkfaktoren, von denen m.E. die von Grawe (1995) besonders klinisch und kausal-logisch plausibel ist.
DHS-Konferenz Bielefeld November 200816
Wirkfaktoren nach Grawe (1995)
1. Problemfokussierung:Im Sinne von Zielklärung
2. MotivationsförderungGründe, Entscheidung, Antrieb, Leidensdruck
3. RessourcenaktivierungIm Sinne vorhandener Kompetenzen und deren Weiterentwicklung, Anwendung zur Problembewältigung
4. Aktive HilfeVermittlung von Techniken, Methoden zur Problemlösung, umfasst auch sozialpädagogische Hilfen
(5. Therapeut-Patientenbeziehung (2004))
Zur Anwendung:• Zur schwerpunktmäßigen Charakterisierung von Interventionen • Als funktionale Ziele von Interventionen in einem Handlungsmodell
DHS-Konferenz Bielefeld November 200817
Wirkfaktoren in der Gruppenpsychotherapie nach Yalom
1. Informationsvermittlung (Zielklärung, Motivation)2. Erzeugen von Hoffnung (Motivation)3. Universalität des Leidens (Motivation)
(Ich bin nicht allein mit meinem Leiden)4. Altruismus (Ressorcenorientierung )
Von anderen gebraucht zu werden, steigert das Selbstwertgefühl5. Korrigierende Rekapitulation der primären Familiengruppe (Motivation)6. Entwicklung von Techniken des Umgangs mit anderen (Ressourcen, aktive
Hilfe)7. Nachahmendes Verhalten (Ressourcen)8. Interpersonales Lernen (Ressourcen, aktive Hilfe)9. Gruppenkohäsion (Motivation)
DHS-Konferenz Bielefeld November 200818
Dynamische Perspektive der Wirkfaktoren
Problemfokussierung
Motivationsförderung
Ressourcenaktivierung
Aktive Hilfe
Ausgangslage des Patienten,z. B. im Veränderungs-modell von Prohaska &
DiClemente
Veränderungsprozess
TherapieprozessPatienten/Therapeuten Beziehung
Phasen der Vorahnung,
Überlegung, Entscheidung, Handlung
u. Aufrechterhaltung
DHS-Konferenz Bielefeld November 200819
Kausalitätsfaktoren im Vergleich: Hausbau und Verhaltensänderung durch Therapie
Kausalfak-toren nach Aristoteles
Causa finalis(Zweck)
Causa formalis(Plan)
Causa efficiens(durchführende Kraft)
Causa materialis(verwendete Materialien)
Physikalisch Ziel Wurfweg Kraft Stein ( Gewicht)
Hausbau Bauherr mit der Absicht
Architekt, Bauplan
HandwerkerBauausführung
Baumaterial
Verhaltens-änderung
Motivation des Patienten bzw. des Therapeuten
Therapieplan, Schritte, Zielklärung(Pat. U. Therapeut)
Ressourcen im Sinne vorhandener KompetenzenAktive Hilfe
Techniken, Methoden, Arbeitsmaterialien, Therapieangebote, Wissen über Folgen, Therapie u. a.
⇒Motivations-förderung
⇒Problem-fokussierung
⇒Ressourcen-aktivierung
⇒aktive Hilfe
DHS-Konferenz Bielefeld November 200820
Zur Anwendung von Wirkfaktoren
• Zur Analyse eines bestehenden Therapieprogramms: Sind diese Wirkfaktoren adäquat repräsentiert?
• Als ein Werkzeug für die Entwicklung eines Therapieprogramms
• Für die Überprüfung von Schwierigkeiten und Krisen in einer laufenden Therapie: Sind die Wirkfaktoren in der individuellen Therapie ausreichend berücksichtigt worden?
• Als Grundlage individueller Zielplanung: Es ergibt sich eine Reihenfolge von Schritten: Problemfokussierung, Förderung der Motivation für eine Änderung, Aktivierung von Ressourcen zur Lösung und dazu aktive Hilfe des Therapeuten.
DHS-Konferenz Bielefeld November 200821
Schema für die Entwicklung eines Therapieprogramms oder für die individuelle Therapieplanung
Verhaltens-bereiche
(1) Problem-
fokussierung
(2) Motivations-
förderung
(3) Ressourcen-aktivierung
(4) Aktive Hilfe
Soziale Situation-Alltag-Wohnung-Finanz. Situation-Arbeit
Psychische Situation•-Affektregulation•- Realitätsbezug•- Realisierung eig. Ziele
Zielklärung
Suchtverhalten-Zielsetzung-Verhaltensanalyse-Risikosituationen-Drogenverlangen
DHS-Konferenz Bielefeld November 200822
Hinweis auf die spätere gemeinsame Übung zur Anwendung der Wirkfaktoren von Grawe für die Auswahl von Methoden zur Entwicklung eines umfassenden Therapieprogramms für eine Glücksspielsucht
DHS-Konferenz Bielefeld November 200823
Kausalitätsfaktoren im Vergleich: Hausbau und Verhaltensänderungdurch Therapie
DHS-Konferenz Bielefeld November 200824
Phänomenologische und diagnostische Gemeinsamkeiten
1. Die Verbindung von Suchtverhalten und Lust, auch wenn später die Stressreduktion im Vordergrund stehen sollte, gibt es i.d.R. in der Anfangsphase der Suchtentwicklung eine solche positiv erlebte Phase
2. Der Zusammenhang von Suchtverhalten und Spannungs- bzw. Stressreduktion
3. Die sich entwickelnde Dominanz des Suchtverhaltens und die Reduktion anderer Aktivitäten und Erfahrungen
4. Die positiven Erwartungen in Zusammenhang mit dem Suchtverhalten
5. Die Ausführung des Suchtverhaltens trotz deutlicher negativer Folgeschäden
6. Unruhe und Missstimmung, wenn das Suchtverhalten nicht ausgeführt werden kann
DHS-Konferenz Bielefeld November 200825
Wirkfaktoren in der Gruppenpsychotherapie nach Yalom
1. Informationsvermittlung (Zielklärung, Motivation)
2. Erzeugen von Hoffnung (Motivation)
3. Universalität des Leidens (Motivation)(Ich bin nicht allein mit meinem Leiden)
4. Altruismus (Motivation )Von anderen gebraucht zu werden, steigert das Selbstwertgefühl
5. Korrigierende Rekapitulation der primären Familiengruppe (Motivation, Ressource)
6. Entwicklung von Techniken des Umgangs mit anderen (Ressourcen, aktive Hilfe)
7. Nachahmendes Verhalten (Ressourcen)
8. Interpersonales Lernen (Ressourcen, aktive Hilfe)
9. Gruppenkohäsion (Motivation)
DHS-Konferenz Bielefeld November 200827
Modell von Donabedian (1966) zur Beschreibung eines Therapiesystems
Therapie-prozessStruktur Outcome
• Zugangswege• Therapiephasen /
Stadien• Maßnahmen
• Ergebniskriterien verschiedenster Art
• Akzeptanz und Zufriedenheit
KonzepteEinrichtungenMitarbeiter
Folgerung:
Zu allgemein für die Entwicklung von therapieprogrammen oder zur Hilfeplanung
Ausgangslage für eine evidenzbasierte Suchttherapie
DHS-Konferenz Bielefeld November 200828
TherapieprogrammTherapeutenteam
Therapie-prozess
Patienten mit Störungen und Ressourcen + Umfeld (Bezugspersonen)
Diagnostische Modelle
Versuche einer genauen Beschreibung
z. B. Modell von Mehabedian
Beschreibung von Therapiedimensionen
Versuche einen Zusammenhangzwischen Therapieerfolg und Therapiefaktoren herzustellen
a) Empirisch-statistischb) Befragung von Therapeuten
und PatientenVersuche der Evaluation
des Therapieerfolgs