12/04/231

Les détresses respiratoires néonatales

Dr Serge IlungaNéonatologie, Carémeau

2010/2011.

Cours aux ESF 3

12/04/232

Plan:

Air ou oxygène en salle de naissance?

Principales pathologies donnant une détresse respiratoire à la naissance.

12/04/233

Prise en charge du nouveau-né à la naissance: air ou oxygène?

Environ 1 nouveau-né sur 10 a besoin d’une aide pour son adaptation à la vie extra-utérine à la naissance.

Dans 80% des cas des manœuvres simples suffissent: séchage, désobstruction respiratoire, voire quelques insufflations manuelles.

12/04/234

Évolution physiologique de la Sp O2 dans

les 5 minutes suivant la naissance - J. of Ped. , mai 2006

12/04/235

Prise en charge du nouveau-né à la naissance: air ou oxygène?

En effet, le passage de la vie fœtale à la vie extra-utérine se fait progressivement.

Rappelons que la PaO2 au niveau cérébral chez le fœtus est de 40 mmHg, avec une excellente oxygénation tissulaire grâce à l’Hb fœtale (courbe de dissociation, Hb ↑) et au débit systémique élevé (pressions pulmonaires élevées, shunt droit – gauche par le canal artériel).

A la naissance, il y a : l’ampliation pulmonaire, la baisse des résistances vasculaires pulmonaires et l’élévation des résistances systémiques (cordon clampé).

Pour une baisse des pressions pulmonaires, il suffit d’une PaO2 au niveau des artérioles pulmonaires de 100 mm de Hg

(or pp O2 dans l’air 160 mm Hg càd 21 % de 760 mm Hg 150 mm Hg dans les alvéoles).

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Prise en charge du nouveau-né à la naissance: air ou oxygène?

La priorité, est donc une bonne ventilation alvéolaire à la naissance. En l’absence de pathologie alvéolaire (ex: MMH, inhalation méconiale,….), cela suffit.

En cas de non réponse à une aide ventilatoire bien conduite sous air, l’adjonction d’oxygène se ferait par titrage (clinique et suivi de la SaO2 après 3 min.)

mélangeur air-O2.

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Prise en charge du nouveau-né à la naissance: air ou oxygène?

Mais le dogme, c’est le nouveau-né rose à 1 min de vie (score d’APGAR). Donc, oxygène, si pas rose à 1 min., et habituellement, oxygène pur….

Il suffit d’une PaO2 de 100 mm de Hg. Or avec apports d’O2 pur, ppO2↑↑↑ et PaO2 >180 mmHg! hyperoxie.

Toxicité de l’O2:Chez le prématuré, rétinopathie, bronchodysplasie,

leucomalacie périventriculaire.Chez le nouveau-né à terme, une dépression respiratoire et

la production de radicaux libres (stress oxydatif lié à l’hyperoxie)

Conséquences à terme? Hypothèses: modifications épigénétiques, cascade de

phénomènes inflammatoires, mutagenèse et carcinogenèse.

12/04/238

Le nouveau-né à la naissance: air ou oxygène?

Les études. Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. Tan

A et al, Davis PG. Cochrane database Syst Rev. 2005 Apr; 18 (2).

Synthèse de 5 études, 1302 enfants. - Réduction du taux de mortalité dans le groupe air, RR

0,71.- Pas de différence quant aux:

- taux de succès de la réanimation / score d’APGAR à 10 min..- lésions d’hypoxie-ischémie cérébrale.- développement neurologique à 18-24 mois.

Conclusion: air pour commencer, O2 disponible.

The Internationnal Liaison Commitee on Resuscitation … and life support. Pediatrics 2006 May; 117 (5).

En réanimation néonatale, moins d’insistance à utiliser l’O2 pur en début de soins.

12/04/239

Le nouveau-né à la naissance: air ou oxygène?

Les études. Air or oxygen for neonatal resuscitation in delivery

room? Chabernaud JL et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005 Feb; 34 (1 suppl).

sur base de méta analyse, l’air peut être utilisé comme gaz initial dans la prise en charge des nouveau-né modérément asphyxiés et proches du terme.

Air or 100% oxygen for asphyxiated babies? Time to decide. Robertson NJ. Crit Care 2005 Apr; 9 (2).

cite la méta analyse de Davis, insiste sur la mortalité moindre dans le groupe d’enfants réanimés sous air et les lésions cellulaires secondaires à l’hyperoxie même brève.

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Prise en charge du nouveau-né à la naissance: air ou oxygène?

La priorité, est donc une bonne ventilation alvéolaire à la naissance.

En cas de non réponse à une aide ventilatoire bien conduite sous air, l’adjonction d’oxygène se ferait par titrage (clinique et SaO2) mélangeur air-O2.

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Détresses respiratoires:

Causes liées à l’appareil respiratoire

Retard de résorption du liquide alvéolaire. Maladie des membranes hyalines.

Pneumothorax / épanchement pleural Inhalation méconiale Infection Hernie diaphragmatique et autres

malformations Causes liées à l’appareil cardio-vasculaire

Cardiopathies cyanogènes Décompensation cardiaque

Causes liées à l’appareil musculo-squelettique Malformations thoraciques Maladies neuromusculaires

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Causes liées à l’appareil respiratoire

Retard de résorption du liquide alvéolaire- Détresse respiratoire transitoire (DRT) ou

tachypnée transitoire- Physiopathologie:

Retard des mécanismes de résorption du liquide alvéolaire:1/3 compression thoracique2/3 pompes à eau alvéolaires (activées par la décharge de

catécholamines liée stress de la naissance par voie basse) ! césariennes

- Clinique: signes de détresse respiratoire- Diagnostic: clinique, radiologique (! infections)- Traitement: support ventilatoire (souvent < 24h)- Pronostic: très bon.

12/04/2313

Causes liées à l’appareil respiratoire

Maladie des membranes hyalines (MMH)- Détresse respiratoire secondaire à un déficit en

surfactant au niveau des alvéoles pulmonaires.- Physiopathologie:

Le surfactant , agent tensio-actif ouverture des alvéoles échanges gazeux (alvéoles – capillaires pulmonaires) autonomie respiratoire, teint rose

Absence de surfactant mauvaise ouverture des alvéoles

mauvais échanges gazeux (alvéoles – capillaires pulmonaires)

détresse respiratoire, cyanose

- Diagnostic: clinique, radiologique, gaz du sang (! Infection)

12/04/2314

Causes liées à l’appareil respiratoire

Maladie des membranes hyalines (MMH)- Facteurs de risques:

Prématurité (surtout < 34 SA), mère diabétique, RCIU, anoxie périnatale, grossesse multiple, hémorragie foeto-maternelle

- Facteurs protecteurs:Fille, race noire, chorioamniotite.

- Prévention:Corticothérapie anté-natale, prévention de la prématurité,

….

- Traitement: support ventilatoire précoce ventilation non invasive

(CPAP), O2, ventilation mécanique invasive, surfactant exogène, …. NO, sildénafil.

12/04/2315

Causes liées à l’appareil respiratoire

Maladie des membranes hyalines (MMH)Évolution: - spontanée - sous traitement souvent bon.Complications:

épanchement gazeux, bronchodysplasie, HTAP, lésions neurologiques,….

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Un prématuré de 26 SA + 1 jour, PN:1010 g, intubé ventilé à la naissance, grossesse gémellaire. (2011).

Radiographie du thorax de face: MMH.

12/04/2317

Causes liées à l’appareil respiratoire

Dysplasie bronchopulmonaire (DBP)- Définition: état inflammatoire des petites bronches qui

se traduit par une oxygéno-dépendance au-delà de 28 jours de vie (ou 36 SA en âge corrigé).

- Facteurs de risques: Prématurité (surtout < 34 SA), ventilation prolongée et

agressive (pression, volumes, O2).

- Prévention:Corticothérapie anté-natale, prévention de la

prématurité, ventilation la moins agressive possible….

- Traitement: support ventilatoire, …patience… (diurétiques,

corticoïdes)

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Un ancien prématuré de 25 SA + 4 jours, intubé ventilé 2 mois, canal artériel opéré, garde une détresse respiratoire à terme, sous lunettes à O2. (2011).

Radiographie du thorax de face: dysplasie brocho-pulmonaire.

12/04/2319

Causes liées à l’appareil respiratoire

- Épanchements gazeux intra-thoraciques : rupture de l’épithélium alvéolaire effusion d’air dans le tissu interstitiel:

pneumothorax, pneumomédiastin, pneumopéricarde et emphysème interstitiel.

- Épanchement pleural (exsudat, transsudat)

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Radiographie du thorax de face: pneumothorax gauche avec déviation médiastinale.

Pictures & Images

                                                                                                                                             

Pneumothorax - Chest X-Ray

12/04/2321

Causes liées à l’appareil respiratoire

Inhalation de liquide amniotique méconial- Pathologie du nouveau-né à terme et post mature.

rare < 37 SA, plus fréquent > 41 SA. obstruction des bronchioles et inflammation

alvéolaire (destruction

surfactant) - Facteurs favorisants: post terme, souffrance

fœtale.- Diagnostic: LA, clinique, radiologique, gazométrie

(hypoxémie, hypercapnie, acidose)- Complications: hypoxémie réfractaire,

pneumothorax, emphysème interstitiel.- Traitement:

Amnio infusions, aspiration rhinopharyngée à la vulve (?), aspiration endotrachéale (si dépression respiratoire) avant toute ventilation manuelle, O2, ventilation mécanique, support hémodynamique, NO inhalé, kinésithérapie respiratoire de drainage.

12/04/2322

Un enfant né à 41 SA + 4 jours, PN: 4300g, LA méconial, présentant une détresse respiratoire. (2011).

Radiographie du thorax de face:une inhalation méconiale.

12/04/2323

Détresses respiratoires:

Causes liées à l’appareil respiratoire - Infection

à suspecter dans tous les cas de détresse respiratoire

- Hernie diaphragmatique et autres malformations (atrésie des choanes, trachéomalacie, syndrome de Pierre Robin [micro rétrognatisme, fente palatine, glossoptose], malformation kystique adénomatoïde congénitale pulmonaire,….)

- Autres: obstructions des voies aériennes

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Détresses respiratoires:

Causes liées à l’appareil cardio-vasculaire Cardiopathies cyanogènes Décompensation cardiaque

Causes liées à l’appareil musculo-squelettique Malformations thoraciques Maladies neuromusculaires

Causes liées aux médicaments/toxiques exemple: anesthésie générale maternelle

12/04/2325

Faites d’eux des êtres heureux!