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8/14/2019 Desordenes de La Hemostasia Usamedic
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HEMOSTASIAHEMOSTASIADr. Oscar Ruiz Franco
HEMATOLOGIA
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Hemostasia
Fenmeno dinmico, constante ypermanente para mantener lasangre en estado lquido circulandopor los vasos sanguneos, sin
producir sangrado o trombosis.
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Componentes
Vaso sanguneo - Endotelio
vascular Plaquetas
Protenas.
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SINDROME HEMORRAGIPARO
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Eploracion clinica de la!emostasia
"os sndromes#$ "itesis !emorragica
$ En%ermedad tromboemblica
&o siempre trastornos puros de la
!emostasia, sino epresin secundaria deotras en%ermedades sist'micas
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SINDROME HEMORRAGIPARO
Hemorragia# presencia anmala de sangre,en cantidad macroscpica, %uera del rbolcirculatorio
(islada o locali)ada, no denota en%ermedadde la !emostasia *!emoptisis, !ematemesis,melenas, !ematoquecia, !ematuria,!emotra, !emoperitoneo, !emorragia
intracraneal, !emorragia vtrea DIATESIS HEMORRAGICA# Predisposicinal sangrado, %cil o espontaneo, simultanea oconsecutiva en el tiempo
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+ndice clnico prctico de !emorragiasHistoria ami!iar positi"a #$E%a% $&' semanas ($
' semanas&)* meses '(Hemorra+ias cut,neas Te!an+iectasias *$Pete-uias *$E-uimosis espontanea ($E-uimosis traumaticas aci!es )$
Epistais Inrecuente o aci! %e contro!ar )$Frecuente o pro!on+a%a ($
Gin+i"orra+ia /01$min2 Tras cepi!!a%o )$Laceraciones ($Cai%a %e %ientes %e !ec3e ($
Hematomas SC %e +ran tama4o5 musc o retroper ($Hemoptisis '$Hematemesis Sin !esion anatomica %emostra6!e '$Me!enas '$Hematuria ($Hemartrosis Espontanea o trauma !e"e ($Hemorra+ia post7 /0)3 o %ieri%o2 Circunsicion #$
Tonsi!ectomia #$A%enoi%ectomia #$
Etracciones %entarias '$Otras '$8 %e una "ez '$$
Hemorra+ia post parto Meno9metrorra+ia '$Hemorra+ia intracranea! 1$Hemorra+ia um6i!ica! #$
)$$o8: A!ta sospec3a($&;$: Sospec3oso)$$: No re!aciona%o con %eectos en !a 3emostasia
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(namnesis ocali)acin
+ntensidad Edad de comien)o
ircunstancias asociadas
istoria %amiliar +ngestion de %rmacos
"escartar otras patologias#$ epatopatias
$ +nsu%iciencia renal# trombocitopatia
$ En% intestinales *vitamina /0
$ ematologicas# leucemia con a%ectacion 12 ytrombocitopenia intensa
$ 3d %ebril, amigdalitis o reumatismo# toicidad capilar yvasculitis
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Eploracin %sica
Esplenomegalia# !emorragia 4rombocitopenia emorragias cutneas *p5rpuras0 4rombocitopenias y lesiones capilares# p5rpuras
petequiales y equimticas emo%ilias# !ematomas pro%undos y !emartrosis Petequias 6 in%lamacin 6 "P*-0# p5rpuras
vasculares *P3, crioglobulinemia mita
esencial0 4elangiectasias 6 "P*60# En% 7endu 2sler
cirrosis
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lasi%icacin 3ndromesemorragparos
8. (lteraciones plaquetarias$ 4rombocitopenias
Por menor produccin$ eredadas
9 3indrome de Fanconi
9 4rombocitopenia amegacarioctica$ (dquiridas9 (plasia 1edular9 (nemia mieloptsica
$ 1ielosupresin por drogas Por mayor destruccin *o consumo0
$ "'%icit nutricionales# (nemia megaloblstica
$ P4+ primario$ P4+ secundario$ 4rombocitopenia por secuestro# iperesplenismo$ 4rombocitopenia por trans%usin masiva$ +"
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lasi%icacin 3ndromesemorragparos
8. (lteraciones plaquetarias$ 4rombocitosis
Primaria
$ 4rombocitemia esencial$ 2tros sindromes mieloproli%erativos crnicos
3ecundaria *reactiva0$ (nemia %errop'nica
$ emorragia aguda$ 4umores malignos *e:. a ovario0
$ Prematuridad
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lasi%icacin 3ndromesemorragparos
8. (lteraciones plaquetarias$ 4rombocitopatias
eredadas
$ 4romboastenia de ;lan)mann *++b
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lasi%icacin 3ndromesemorragparos
@. (lteraciones en los %actores de coagulacin$ ong'nitas
emo%ilias# (, = En%ermedad de von Aillebrand
ipo%ibrinogenemia ipoprotrombinemia "e%iciencia de %actor V
$ (dquiridas
"e%iciencia de vitamina / En%ermedad !eptica (miloidosis (nticuerpos in!ibidores *e:. 3(F0
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4721=2+42PE&+(3
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"esorden (utoinmune caracteri)ado portrombocitopenia y sangrado mucocutBneo.
+ncidencia# 8CC casos por milln por aDo. 1itad ocurren en niDos. &iDos# aDos, previamente sanos, inicio s5bito
dias semanas despu's de en%ermedad
in%ecciosa, CG se resuelve dentro de H meses. (dultos# 8I-JC aDos, F
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lasi%icacin#$(gudo# L H meses
$ rnico# M H meses.
$ Primario$ 3ecundario#
E3
3(F
+nmunode%iciencias# "e% +g(, ipogammaglobulinemia "esordenes in%oproli%erativos# 1, in%oma
+n%ecciones# +V, V
"rogas# !eparina, quinidina
P
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1ediada por autoanticuerpos. Plaquetas cubiertas por autoanticuerpos +g;
son aclaradas a trav's de receptores Fc que se
epresan en los macr%agos tisulares del =a)o egado. +ncremento compensatorio en la produccin
medular de plaquetas en muc!os pacientes.
(utoantgeno# ;lucoproteinas ++b
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P5rpura 4rombocitop'nica+nmune del (dulto *rnica0
Etiopatogenia$ a trombocitopenia se debe a secuestro espl'nico y
destruccin de plaquetas.$ El anticuerpo contra plaquetas es +g;, se puede unir a
los megacariocitos y producir una trombopoyesisine%ica).$ a m'dula sea presenta !iperplasia megacarioctica
como respuesta a la destruccin acelerada deplaquetas.
$ 8-@CG de pacientes presentan una en%ermedadsubyacente por lo que el cuadro de P4+ es secundario.$ Puede acompaDar a (nemia emoltica (utoinmune,
constituyendo el 3ndrome de Evans.
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P5rpura 4rombocitop'nica+nmune del (dulto *rnica0
C!>nica$ En la mayora el cuadro inicial incluye p5rpura
por ms de dos meses de duracin.
$ Es %recuente observar p5rpura, menorragia,epistais y gingivorragia.$ a !emorragia activa se produce con niveles
de plaquetas
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Plaquetopenia#$a)%ragilidad capilar *presente slo en las
trombocitopenias intensas0
$b)tiempo de !emorragia prolongado$c)retraccin de%iciente del cogulo
(nticuerpos (ntiplaquetarios#$ 3ensibilidad# JN-HHG
$ Especi%icidad# I-N@G$ VPP# IC-IKG
"+(;&234+2
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P5rpura 4rombocitop'nica+nmune del (dulto *rnica0
emograma#$ Eamen mor%olgico de las plaquetas#
megatrombocitos :unto con microtrombocitos*anisocitosis plaquetaria0.
$(cortamiento de la vida media de las plaquetas. 4rombocitopenia intensa, la vida media de las
plaquetas se reduce a @K !.4rombocitopenia moderada alcan)a un lmite
comprendido entre 8 y K das.
$ eucocitos y eritrocitos# &ormal. Per%il oagulacin# &ormal *ecepto 4iempo
de 3angria0
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P5rpura 4rombocitop'nica +nmunedel (dulto *rnica0
$ 1'dula 2sea# iperplasia 1egacarioctica
$ =ioqumica#
(nticuerpos antiplaquetarios$ . Pylori#
&umerosos estudios !an reportado presencia dep en P4+.
4erapia antibitica dirigida a erradicacin me:orrespuesta respecto a 4 convencional.
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P5rpura 4rombocitop'nica+nmune del (dulto *rnica0
Tratamiento$ orticoides#
Prednisona# 8 - @ mg < Og < d. !asta lograr un
conteo de plaquetas de C,CCC, luego disminuirprogresivamente. a respuesta a corticoidesocurre en @G de pacientes.
$ ;amma ;lobulina EV#
?so previo a Esplenectoma *para aumentar eln5mero de plaquetas provisionalmente0. "osis#
$ C,J gr < Og < d das$ 8 gr < Og < d @ das.
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47(4(1+E&42
MANE?O INICIAL:$("?423#
7espuesta inicial C-G1ayora responden dentro de las primeras K semanas.+ncidencia de 7emisiQn continua# -KCG
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P5rpura 4rombocitop'nica+nmune del (dulto*rnica0
Tratamiento
$ Esplenectoma# E%ectiva en HC-CG de pacientes.
?so de trans%usin de plaquetas antes de laintervencin# slo si el conteo es menor de KC,CCCo si !ay sangrado activo.
=uscar ba)os accesorios.
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P5rpura 4rombocitop'nica+dioptica rnica 7e%ractaria
Criterios$ 4rombocitopenia persistente despu's de
corticoterapia y esplenectoma previas.
$ En su:etos de 8C aDos o ms.$ &o !ay en%ermedad coeistente que cause
trombocitopenia.
$ onteo de plaquetas
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P5rpura 4rombocitop'nica+diopatica rnica 7e%ractaria Tratamiento
$ +nmunoglobulina R;S *;amma0 EV.#
?so en cuadros severos de P.4.+.rnica 7e%ractaria.
Eleva transitoriamente el nivel deplaquetas.
"osis# @g.
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P5rpura 4rombocitop'nica+nmune del &iDo *(guda0
Etiopato+enia- os @
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P5rpura 4rombocitop'nica+nmune del &iDo *(guda0
C!inica
(paricin repentina de equmosis ypetequias y gingivorragia.- 8CG de pacientes presenta !ematuria y
sangrado digestivo.
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P5rpura 4rombocitop'nica+nmune del &iDo *(guda0
Dia+n@stico$ emograma#
onteo de plaquetas
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P5rpura 4rombocitop'nica+nmune del &iDo *(guda0
Criterios %e Ma! Pron@stico$ P5rpura que dura @ - J semanas.
$ Edad# >8C aDos.
$ onteo plaquetario mayor de @C,CCC al iniciodel cuadro.
$ 3eo %emenino.
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P5rpura 4rombocitop'nica+nmune del &iDo *(guda0
Tratamiento
$ IC-NCG !acen remisin completa espontnea alos seis meses del cuadro.
$ En caso de ser necesario# orticoides# Prednisona# 8-@ mg.
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NIOS#$ 1ane:o inicial controversial en parte porque resultado
%avorable sin tratamiento.$ "ecisin de tratar por riesgo de !emorragia
intracraneal.$ 7iesgo de + es C.@-8G, ocurre con plaquetas
M8CCCC.$ 4to#
+nmunoglobulina +nmune EV C.Ig
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TRATAMIENTO DE
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E3PE&E421+(#$("?423#
@
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47(4(1+E&42
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47(4(1+E&42
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4721=2+42P(4+(3
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4721=2+42P(4+(3
(lteracin cualitativa plaquetas
ong'nitas$(lteracin glicoproteinas membrana
$ "e%ecto contenido plaquetario
$ "e%ecto movili)acin calcio
(dquirida
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2&;E&+4(
(4E7(+2& ;+2P724E+&(3 SD =ERNARD SO
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2&;E&+4(
TROM=OASTENIA GLANMANN*de%ecto deagregacin plaquetaria0$(utosmico recesivo$(lteracin gen'tica concordante
$ "e%icit ;p ++b>++bK no %i:a%ibringeno0$ +n!ibicin de retraccin cogulo$(usencia respuesta inductores agregacin$ K tipos#
4ipo +# ausencia o de%iciencia intensa *LG0 4ipo @# de%iciencia moderada *8C-@CG0 4ipo K# de%iciencia cualitativa
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$ lnica *;lan)mann0 1ani%estaciones !emorrgicas graves *inicio en primera in%ancia0#
Wp5rpura mucocutnea# epistais, menorragias
$ "iagnstico 4iempo de sangria prolongado 7etraccin de cogulo in!ibida (usencia o disminucin de agregacin inducida con ("P, cido
araquidnico, adrenalina, colgeno y trombina
DEFICIT GP Ia9IIa$ (lteracin muy rara$ (lteracin ;p+a *receptor plaquetario del colgeno0$ &o cursa con clnica !emorrgica$ "iagnstico# agregometra# disminucin de agregacin
plaquetaria inducida por colgeno
2tras
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2&;E&+4(
"EFE42 2&4E&+"2 P(X?E4(7+2 GRAN
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2&;E&+4(
(4E7(+2& +=E7(+2& "E2&4E&+"2 ;7(&?(7
"e%iciencia iclooigenasa
"e%ecto de liberacin (c (raquidnico$ 7espuesta disminuida a ("P, colgeno,
adrenalina
$ 3eme:ante a trombocitopatia por (33
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2&;E&+4(
TRATAMIENTO$ 3intomtico
$ "esmopresina
$ 3oporte trans%usional condicional
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("X?+7+"(
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("X?+7+"(
SD MIELODISPLASICO9MIELOPROLIFERATIBO$(lteraciones no especi%icas ;p$ "e%icit actividad %actor K plaquetario y serotonina
plaquetaria
$ "isminucin en ad!erencia plaquetaria
MACROGLO=
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("X?+7+"(
Circu!aci@n etracorporea$ P'rdida contenido grnulos plaquetarios
Transusiones m!tip!es$ 3angre pobre en plaquetas
CID$ "isminucin grnulos y aumento %ibrinolisis$ E%ecto in!ibidor P"F
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("X?+7+"(
ASOCIADA A MEDICAMENTOS$(33
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("X?+7+"(
TRATAMIENTO$ 3oporte condicional
$ 4ratar causa de %ondo
$ "esmopresina, crioprecipitado$ 1e:orar !ematocrito *uremia0
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2(;?2P(4+(3
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Genera!i%a%es.
$ 4rastornos que surgen como consecuencia de la menorproduccin de los %actores de coagulacin V+++ +>, o de lasntesis de cantidades normales de un %actor, pero conmenor actividad %uncional.
$ a de%iciencia de los %actores V+++ +> impide activar el%actor > y por esa ra)n las caractersticas clnicas y los
m'todos terap'uticos en los !emo%licos ( y = son id'nticos.$ (mbos trastornos son recesivos ligados al cromosoma > y
a%ectan slo a varones, con raras ecepciones.$ a de%iciencia del %actor V+++ se presenta en IC $ I G y la
de %actor +> en 8 $ @C G de los casos.
HEMOFILIA
E7E&+(#Posibilidades gen'ticas en
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E7E&+(#Posibilidades gen'ticas endescendencia de mu:er portadora y !ombre sano
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E7E&+(
XhX XY
XhY XhY XX XY
Posibilidades genticas en descendencia de mujer portadora y hombre sano
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E7E&+(
XX XhY
XhY XY XhX XY
Posibilidades genticas en descendencia de mujer sana y hombre enfermo
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E7E&+(
XhX XhY
XhYh XhY XhX XY
Posibilidades genticas en descendencia de mujer portadora y hombre enfermo
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HEMOFILIA AHEMOFILIA A
"e%iciencia de la actividad coagulante del%actor V+++.
;en que codi%ica FV+++ est en el etremo del
bra)o largo del comosoma > erencia recesiva ligada al cromosoma >.
+ncidencia 8 de cada I CCC $ 8 CCC varones
nacidos vivos.
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FACTOR BIIIFACTOR BIII
3ntesis# igado, ba)o, riDon y lin%ocitos ircula %ormando el comple:o V+++- VA. V1 8@ !oras tras trans%usin.
V1 disminuye a @,J !oras en ausencia delFVA.
oncentracion 8C ng
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HEMOFILIA =HEMOFILIA =
En%ermedad de !ristmas, coagulopatasecundaria a una anomala cuantitativa ocualitativa del %actor +> .
(l igual que la emo%ilia (, es una en%ermedad!ereditaria recesiva, ligada al cromosoma >
+ncidencia
"i%erentes niveles del %actor +># 71 6, 71 -,71r.
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P1 /d
3intesis eptica
Para su epresion %inal requiere carboilacin
Vitamina / dependiente.
V1 8I $ J@ !oras
FACTOR IFACTOR I
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"eteccin de las portadoras uanti%icacin de la actividad biologicadel %actor.
Estudios geneticos# (nlisis de lospolimor%ismos intrag'nicos asociados algen del FV+++ o del F+>.
1odo mas seguro de identi%icar
portadora es conocer el de%ecto*delecin o mutacin0.
Diagnstico prenatal
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HEMOFILIA
Datos %e La6oratorio.
os dos tipos de !emo%ilia causan prolongacin del tiempo detromboplastina parcial activado *44Pa0, que es corregido alagregar plasma normal. os dems tiempos de coagulacinson normales.
as !emo%ilias ( y = se di%erencian por cuanti%icaciones delos niveles de los %actores V+++ y +> respectivamente.
os valores normales van de C $ 8C G con una media de8CCG.
a ?&+"(" "E F(427 se de%ine como la cantidad deactividad de dic!o %actor presente en 8 ml de plasma normalde diversos donadores.
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C
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HEMOFILIA
C!>nica
3i los niveles de %actor son mayores de KC G la !emostasia esnomal.
En mu:eres portadoras el nivel promedio es de CG.
3e !ereda el grado de severidad y el tipo de !emo%ilia.
ay casos de mutacin espontnea, sin antecedente %amiliar en @C $KC G de los casos.
a clnica guarda relacin directa con la severidad del cuadro, as los!emo%licos severos presentan !emartrosis espontnea y !ematomasintramusculares. os moderados tienen !emorragia espontnea conmenor %recuencia, pero !ay sangrado ante trauma mnimo y los levespresentan !emorragia ante trauma intenso o m'todos quir5rgicos.
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HEMOFILIA
C!>nica.A2 Hemartrosis.
$ 2rden de %recuencia# rodillas, codos, tobillos, caderas, muDecas.
$ a %orma aguda produce dolor leve inicial y luego dolor intenso con!inc!a)n de la articulacin, disminucin del movimiento, rubor ytensin.
$ uego de la !emorragia aguda !ay reaccin in%lamatoria queocasiona 3+&2V+4+3 7Y&+(, que predispone a episodios desangrado repetidos.
$ a sinovitis causa (7472P(4+( 7Y&+( que presentadestruccin del cartlago articular, dolor crnico, dis%uncin einestabilidad de la articulacin.
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HEMOFILIA
C!>nica.=2 Hematomas Intramuscu!ares.
$ 3e presenta en los grandes m5sculos %leores#
pantorrilla, psoas y antebra)os.$ os !ematomas pueden causar p'rdida sangunea
importante, 3+&"721E "E 21P(74+1+E&42(P2&E?7Y4+2, compresin nerviosa y contracturamuscular.
C2 Hemorra+ia %e! Sistema Ner"ioso Centra!.$ ausa ms com5n de muerte$ 8C-@CG en !emo%ilia severa
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HEMOFILIA
C!>nica.
D2Hemorra+ia Retroperitonea! Retroar>n+ea.$ Xue comprime las vas respiratorias, puede ser mortal.
E2Hematuria.$ Es com5n, causa clico renal, pero rara ve) es mortal.
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HEMOFILIA
Tratamiento)2 Me%i%as Genera!es
&o usar# (spirina, +nyecciones
+ntramusculares 4ratar rpidamente la crisis !emorrgicas
EnseDar al paciente a aplicarse elconcentrado del %actor
Plani%icar las cirugas
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HEMOFILIA
Tratamiento'2 Desmopresina /DDAVP, 1 deamino 8 D
arginina vasopresina2
ibera los depsitos del %actor V+++ y V2&A+E=7(&". (umenta J- veces los valores basales
3e usa en los cuadros leves y moderados y enportadoras
"osis# C,K g < /g +.?.KCC g en in!alacin en cada %osa nasal.
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HEMOFILIA
Tratamiento12 Crioprecipita%o
3lo en emo%ilia R(S
8 unidad de crioprecipitado contiene IC -8CC ?
#2 P!asma Fresco Con+e!a%o
ontiene @CC ? de %actor V+++ o +>
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HEMOFILIA
Tratamiento(2 Concentra%o %e Factor
Es el me:or tratamiento de reposicin
&o se sabe cual es el me:or 6 7ecombinante !umano
$ 8ra gen# estabili)ador# (lb5mina !umana
$ @da gen# FV+++ sin dominio = (ctualmente es poco probable la
transmisin de in%ecciones virales
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HEMOFILIA
C,!cu!o %e Dosis %e Factor=2 Factor I:
$ Vive en promedio @J !oras
$ 8 ? de Factor +> eleva en 8G el nivelplasmtico
$ El clculo es similar al %actor V+++, slo que no
se divide entre @ y se aplica 8 ve) < da.
HEMOFI IA
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HEMOFILIA
TratamientoJ2 Comp!ementario
(plicacin de !ielo
(nalg'sicos
+nmovili)acin de la )ona
HEMOFILIA
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HEMOFILIA
Correcci@n %e !os Ni"e!es %e Factor"e acuerdo a la )ona de sangrado#
ematomas +ntramusculares#llevar a ($
emorragia del 3&, retroperitoneo yretro%arngeo#llevar a )$$
emartrosis#llevar a 1$
iruga 1ayor#llevar a )$$
HEMOFILIA
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HEMOFILIA
Comp!icaciones %e! tratamiento
$(paricin de +n!ibidores
$ 7eacciones al'rgicas$ +n%ecciones# +V, epatitis.
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ENFERMEDAD DE BONILLE=RAND
Factor %e BON
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Factor %e BONILLE=RAND /F"2
Proteina plasmtica de gran tamaDo *CC-@CCCCO"0 que media la ad!esin plaquetaria alsubendotelio.
onstituye una proteina de transporte para el%actor V+++.
El gen del %actor est en el cromosoma 8@*bra)o corto0.
3e sinteti)a en c'lulas endoteliales ymegacariocitos.
?na unidad eleva en @G los valores plasmticos
*similar a FV+++0
C t > ti
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Caracter>sticas:
a ad!esin y agregacin plaquetaria sonmediadas por la unin del FvA a laglucoproteina +b *;plb0 y al comple:o deglucoproteina ++b
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Su6tipos %e Enerme%a% %eBon i!!e6ran%
a en%ermedad de vA es eltranstorno !emorrgico !eredadoms %recuente en el mundo.
ay @C subtipos. os principales sonH.
). TIPO I
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). TIPO IMenor pro%ucci@n %e !a
proteina norma! %e F". C-G de casos.
ay disminucin de# (g FvA, actividad de 7 2 $ F*medicin del co%actor de 7istocetina0 y la actividaddl %actor V+++# *coagulante0.
erencia autosmica dominante.
7elacin inversa entre el (g FvA con tiempo desangra e intensidad clnica.
Escasas anomalias gen'ticas
' TIPO IIa
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' TIPO IIaAnorma!i%a% estructura! %e! F" -ue
causa pKr%i%a %e !os mu!t>meros %ea!to peso mo!ecu!ar.
@C G de casos. &ivel ba:o de actividad de 7 2 $ F ,
en comparacin con el (g del FvA. erencia autosmica dominante.
1. TIPO II6
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1. TIPO II61utacin puntual en un rea de K aminocidos
de la proteina encargada de la unin de ;b+b,lo cual ocasiona una mayor a%inidad del vAF a;b+b.
G de casos *@CG del tipo ++0. +ncremento de agregacin inducido por ristocetina.
a trombocitopenia se observa en agregacin
plaquetaria en una situacin de estr's. &o !ay di%erencia clnica entre los pacientes ++b contrombocitopenia o sin ella.
erencia autosmica dominante.
# TIPO III
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#. TIPO III(usencia completa o parcial del antgenoFvA, actividad de 7 2 $ F y multmeros
en plasma.
emorragia intensa con !emartrosis y !ematomas,adems de mucocutnea.
&iveles de %actor V+++# de K-8C G.
erencia autosmica recesiva. =a:a %recuencia# 8-
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(. Enerme%a% %e "on
i!!e6ran% %e tipo p!a-uetario. 1utacin en ;p+b plaquetario, lo que aumenta la
unin de FvA normal a ;p+b.
1enores multmeros de alto peso molecular,trombocitopenia y aumento de agregacin inducidopor ristocetina.
El FvA normal no corrige las alteraciones en laspruebas de laboratorio.
El crioprecipitado puede causar trombocitopenia.
J Bariante Norman%
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J. Bariante Norman%
1utacin puntual en la porcin t'rmino amino deFvA, que es el sitio de unin del FV+++#.
ay disminucin del FV+++# . &iveles de (g FvA normales, as como la actividad7 2 $ F y tiempo de sangra.
erencia autosmica recesiva.
Puede con%undirse con emo%ilia (. Pobre respuesta al uso de concentrado de FV+++. =uena respuesta al uso de concentrado de FvA o
crioprecipitado.
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BON ILLE=RANDManiestaciones c!>nicas:a ms %recuente es la !emorragia
mucocutnea.EPISTAXIS 60%
Hemorragia posterior
a exodoncia 50 %
Equmosis 40 %
enorragia !5 %
"ingi#orragia !5 %
H$ post parto5 %
H$ &igesti#a'0%
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a !emartrosis y los !ematomas solose presentan en el 4ipo +++.
El 4ipo + tiene epresin muy
variable, solo en el H G presentasntomas clnicos.
El 4ipo ++ tiene penetracin ms
uni%orme.
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TRATAMIENTO:
META: orregir la de%iciencia de %actorV+++# y el tiempo de sangra.
1 Desmopresina !DDAVP":
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1 Desmopresina !DDAVP":
(umento %actor V+++# y 72-F\ K-veces el nivel basal en el ICG de lospacientes.
3e usa en EvA moderada o leve. El e%ecto dura J-I !oras.
?so# en tipos# + , ++ a.
&o es e%ectiva en los tipos ++ b y +++.
"osis# C,K-C,J 1g
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# $on%en&rado de 'a%&or VIII:
3obretodo los que contienen FvA con
multmeros de alto peso molecular. "osis# es emprica y se da cada 8@ !oras.
3e tiene como base el contenido de %actorV+++# del concentrado y el peso del paciente.
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( $riopre%ipi&ado
"osis# 8 unidad por 8C /g. de pesocada 8@ !oras.
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HIPERCOAG
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4721=2F++(
Predisposicin a %enmenostromboemblicos.
PREDISPOSICION
GenticaAdquirida
FACTORES DE
RIESGO
Genticos
Adquiridos
ENFEREDAD
TRO!OE!O"ICA
#
T R O M = O S I S
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Genera!i%a%es:os estados de !ipercoagulabilidad puedenser a%-uiri%oso 3ere%a%os.
os marca%ores %e !a acti"aci@n %e !a
coa+u!aci@nincluyen#Fragmento F8-@# por accin del %actor >a en la
protrombinaFibrinopeptido (# por accin de trombina o %ibringeno.P'ptido de (ctivacin de la Protena por accin de
trombina trombomodulina en la protena .
ESTADOS DE HIPERCOAG
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HEREDITARIOS
Maniestaciones c!>nicas:Es ms %recuente la trombosis venosa que la
arterial.80 4rombosis a temprana edad.
@0 (ntecedente %amiliar.K0 3itios poco comunes de trombosis# venas
!epticas o mesent'ricas.J0 4rombosis recurrente con %actores
desencadenantes o sin ellos.0 4rombosis recurrente a pesar de tratamientoadecuado.
H0 &ecrosis cutnea inducida por ]ar%arina.
Causas %e trom6oi!ia 3ere%itaria
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Causas %e trom6oi!ia 3ere%itariaesta6!eci%as o posi6!es
E7E"+4(7+(3$ "e%icit de antitrombina$ "'%icit de Prot $ "'%icit de Protena 3$ 7esistencia a la P a< FV leiden$ 1utacin ;@C@8C( del gen de la protrombina$ "is%ibrinogenemia$ 4rombomodulina
("X?+7+"(3
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4rombo%ilias ereditarias#
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aracteristicas de la protena
DKicit %e Tipo Pesomo!ecu!ar
Sintesis
Prote>na C ;lucoprotena H@/d eptica dependiente
de Vit /Prote>na S ;lucoprotena C /d igado, endotelio,
megacariocitos yc'lulas de leydig.Vitamina / necesaria
Antitrom6ina ;lucoprotena I/d igado,Factor BLei%en
;lucoprotena KCC,CCC /d igado
4rombo%ilias ereditarias#
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4rombo%ilias ereditarias#aracteristicas de la protena
"'%icit de (ccin
Protena Prot a inactiva los Factores Va y V+++a.
Protena 3 o%actor de Prot activada en degradacin de los%actores Va y V+++a.
+n!ibicin directa del comple:o >asa *+> a-V+++a0 yProtrombinasa *>a $ Va0
(ntitrombina Principal in!ibidor de 4rombina y %actores >a, +>a y >a.
Factor V
eiden
Forma el comple:o Protrombinasa >a Va, Prot a inactiva el FV.
1utacin puntual produce variante del %actor V *(rg CH essustituida por ;lutamina0 ms resistente a la degradacin porPca.
Protrombina@C@8C
1utacin en posicin @C@8C en el promotor del gen deprotrombina !ace que incrementen los valores deProtrombina en plasma # 1ayor generacin de 4rombina^
(ccion de Proteinas in!ibitorias
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PCa $
$
PS$
PS$
PS$At$
4rombo%ilias ereditarias# 4ipo de
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erencia y riesgo de trombosis
DKicit %e Tipo %eHerencia
Incremento %e ries+o
Prote>na C (utosomica"ominante
I $8C veces
Prote>na S &o bien establecidaAntitrom6ina (utosomica
"ominanteC veces
Factor BLei%en
(utosomica1utacinpuntual
veces ms en eterocigotos que enindividuos sin mutacion
8C veces ms en !omocigotos que en!eterocigotos
Protrom6ina'$')$
(utosomica"ominante
@-K veces
4rombo%ilias ereditarias#
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1ani%estaciones clinicas.
DKicit %e Heteroci+otos Homoci+otos
Prote>na C 4rombo%iliaprincipalmente venosa
Poco %recuente, grave,Purpura Fulminans
neonatalProte>na S Purpura Fulminans
neonatal, menos%recuente que d'% deProt
Antitrom6ina Valores alrededor de lamitad de lo normal. Enpacientes de%icientes !ayresistencia a la eparina
3e asume que sonincompatibles con la vida
4rombo%ilias ereditarias#
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Peculiaridades clnicas
DKicit %e Pecu!iari%a%es c!>nicasProte>na C 1ayor %recuencia de trombosis durante puerperio
ipercoagulabilidad al iniciar tto con (2#&ecrosis cutanea1ayor riesgo de recidiva trombtica en cambio de a (2
Prote>na S +gual que d'%icit de Prot .
Antitrom6ina 3ituaciones de riesgo trombtico son especialmente peligrosason cierta %recuencia complicaciones tromboemblicas pn ser%atales, rara ve) presentan trombosis arteriales.
Factor BLei%en 1ayor riesgo de trombosis con anticonceptivos orales * KC vecesms0. 1ayor incidencia de 4EP @daria a 4VP.
Protrom6ina'$')$
1ayor prevalencia en Pacientes con trombosis de 3enos Venososintracraneales.1ayor riesgo de trombosis con anticonceptivos orales
4rombo%ilias ereditarias# Frecuencia, y
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edad de presentacin ms %recuente
"'%icit de Frecuencia EdadProtena K,@G KC-C aProtena 3 ,KG 8er episodio ,4ipo + #KC$K a, 4ipo +++#
C-a(ntitrombina C,G CG de los a%ectados !a presentado
algun episodio a los @ $ K aDos
Factor Vleiden
KG en poblacingeneral y 8@,IG en
pacientes contrombosis
8er episodio K-JC aDos
Protrombina@C@8C
H,@G en poblacingeneral y H,@ $8,@G en pacientescon trombosis
J $ C a
4rombo%ilias ereditarias# 4ipos
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4rombo%ilias ereditarias# 4iposDKicit %e Tipo I
Prote>na%isminu>%anormouncinante
Tipo II
Proteina con "a!or norma! pero%isuncionante
Prote>na C 1s %recuente (lgunos casos
Prote>na S 1as %recuente 4ipo ++# Fenmeno de resistencia ala protena activada causada pormutacin del %actor V de eiden4ipo +++# P3 total normal y libre y%uncional disminuidas.
Antitrom6ina 1s %recuente ++a# (lteracin del centro activo y)ona de unin a eparina++b# (lteracin del centro activo++c# (lteracin del centro de unin ala !eparina
(&21(+(3 21=+&("(3
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(&21(+(3 21=+&("(3
Pacientes con anomalas combinadasmuestran clnica preco) y grave.
En los primos aDos van a identi%icarse
nuevas alteraciones gen'ticas. TROM)O'I*IA# en%ermedad comple:amulti%actorial, determinada por una basepolig'nica, por el ambiente y por la
interaccin entre ambos.
3ituaciones de riesgo
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trombtico adquiridas
"isminucin de (ntitrombina (dquirida$ 3d &e%rtico, enteropata pierde protenas,
!epatopatas.
7esistencia a proteina activadaadquirida$(umento del FV+++, (nticoagulante 5pico
(nticuerpos anti%os%olpido, (nticoagulantelupico
3ituaciones de riesgo
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trombtico adquiridas
(lteraciones de %ibrinolisis$(umento de P(+ $8
&eoplasias
Embara)o y Puerperio (nticonceptivos 2rales
P&
(nemia "repanoctica
3ituaciones de riesgo
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trombtico adquiridas "iabetes 1ellitus 4rombocitopenia inducida por eparina
Prtesis valvulares y vasculares
Vasculitis +nmovili)acion
+n%ecciones
Estados in%lamatorios *E++0 En%ermedades crnicas *conectivopatas0
3ituaciones de riesgo
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trombtico adquiridas
Edad avan)ada irugia 2rtop'dica, ;eneral, ?rolgica,
ginecolgica, oncolgica.
2besidad 3indrome de iperviscocidad
4rombo%ilia (dquirida
8/14/2019 Desordenes de La Hemostasia Usamedic
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4rombo%ilia (dquirida
ANTIC
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4rombo%ilia (dquirida
ANTIC
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4erapeutica antitrombtica
4 estandar Eleccin eparina seguida de (2
1inimo H meses
4 ( inde%inido con +&7 @-K
4rombo%ilias ereditarias# 4ratamiento
8/14/2019 Desordenes de La Hemostasia Usamedic
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4rombo%ilias ereditarias# 4ratamiento
"'%icit de TRATAMIENTO
Protena omocigotos +niciar (2 dosis crecientessimultaneamente con !eparina a dosisplenas !asta +&7 adecuado
Protena omocigotos PF, concentrados de Pa
Protena 3
(ntitrombina oncentrados de (4 mientras recibeneparina*C ?+
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pacientes con trombo%ilia
(42 7+E3;2 4721=24+2 P72F+(>+3 =P1 "23+3 "E (42
7+E3;2
(2 3+ E>P23++2& E3 P722&;("(
DEFECTOS HEREDADOS MASFREC
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FREC
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os !eterocigotos con de%iciencia de laactividad del co%actor de !eparina pero conactividad normal y progresiva de (4 +++, tienenpocas veces problemas trombticos.
os su:etos con de%iciencia de la actividadprogresiva de (4 +++, de%iciencia %uncional
combinada o de%iciencia de 4ipo +, tienenmayor peligro de su%rir trombosis.
DEFICIENCIA DE ANTITROM=INA III
8/14/2019 Desordenes de La Hemostasia Usamedic
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El G de pacientes con a%eccin deparmetros bioqumicos presentan trombosisvenosa de aparicin espontnea o con mayor%recuencia que depende de situaciones de
apremio como embara)o, uso deanticonceptivos, ciruga o traumatismo.
El peligro de trombosis aumenta con la edad.
DEFICIENCIA DE ANTITROM=INA III
8/14/2019 Desordenes de La Hemostasia Usamedic
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Tratamiento:
a trombosis aguda por de%iciencia de (4 +++ se tratade manera seme:ante a como se !ace en latrombosis en un individuo sin esa de%iciencia.
( veces se necesitan dosis de !eparina mayores delas comunes, pero en casi todos los pacientes sepuede lograr anticoagulacin satis%actoria.
&o se !a demostrado la utilidad de los concentradosde (4 +++ usados con la !eparina.
?sar anticoagulantes por largo tiempo en problemastrombticos recurrentes.
DEFICIENCIA DE ANTITROM=INA III
8/14/2019 Desordenes de La Hemostasia Usamedic
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"urante el embara)o es me:or usar !eparinapor va subcutnea o concentrados de (4 +++en lugar de ]ar%arina.
En asintomticos, generalmente no senecesita de anticoagulacin, salvo duranteperiodos en que surgen !ec!os estresantesy que pueden producir trombosis.
En los periodos peri operatorios se debe daranticoagulacin pro%ilctica.
DEFICIENCIA DE ANTITROM=INA III
8/14/2019 Desordenes de La Hemostasia Usamedic
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)2 Anticoa+u!aci@n con Heparina: "osis de saturacin# CCC ? EV en bolo y luego
KC CCC a JC CCC ? en @J !oras. ontrolar con 44Pa, llevarlo a 8, a @, veces lo
normal.'2 Anticoa+u!aci@n con ararina: En promedio K mg
8/14/2019 Desordenes de La Hemostasia Usamedic
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erencia autosmica dominante.
eterocigotos a%ectados tiene niveles de CG deprotena .
Tipos: 4ipo + # 1enor sntesis.
4ipo ++# (normalidad %uncional.C!>nica:similar a la de%iciencia de (4 +++ G de a%ectados su%ren trombosis venosa pro%unda. El trastorno se mani%iesta en la etapa adulta :oven.
El peligro de trombosis se agrava con la edad. Posibilidad de necrosis cutnea por uso de ]ar%arina.
os !omocigotos con niveles LG !acen p5rpura neonatal
%ulminante.
DEFICIENCIA DE PROTEINA C
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Tratamiento:
1edidas generales similares a la
de%iciencia de (4 +++.a p5rpura %ulminante neonatal es
tratada por reposicin de protena ,
para lo cual se usa plasma oconcentrado de protena .
DEFICIENCIA DE PROTEINA S
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erencia autosmica dominante.
lnica similar a lo observado en lade%iciencia de protena que incluye#
necrosis cutnea inducida por ]ar%arina yp5rpura %ulminante en neonatos.
a protena 3 en el plasma est ligada a la
protena que se une a la protena Jb ytambi'n en la %orma libre.
a %orma libre es la activa.
DEFICIENCIA DE PROTEINA S
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DEFICIENCIA DE PROTEINA S
os niveles de protena aumentan con aledad y son ms altos en los varones.
&o !ay acuerdo en qu' nivel de protena 3 es
diagnstico en la de%iciencia !ereditaria\ peroniveles LKCG son compatibles con ella.
El tratamiento es similar a lo prescrito en lade%iciencia de protena .
ESTADOS DE HIPERCOAG
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)2 Estasis Benosa:+nmuni)acin.Embara)o.+nsu%iciencia ardiaca ongestiva.4rombosis previa.2besidad
'2 C,nceres:3ndrome de 4rosseau.Endocarditis.4rombosis que acompaDa a +" crnico
12 Esta%os con anticoa+u!ante !pico.
ESTADOS DE HIPERCOAG
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J0 Estados !iperestrog'nicos
Embara)o.Post parto.(nticonceptivos.?so de dietil etil bestrol en cncer de prstata.
0 ?so de concentrado de comple:oProtrombnico
H0 Estado Post operatorio.0 En%ermedades 1ieloproli%erativas.
I0 emoglobinuria Parostica &octurna.N0 iperlipidemias.8C0 "iabetes 1ellitus.
ESTADOS DE HIPERCOAG
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AD7as. 7 ca 3ep,ticoCID Deiciencia %e "it
ESTADOS DE HIPERCOAG
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AD7
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2(;?(+2&+&47(V(3?(7 "+3E1+&("(
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INFECCIONES =ACTERIANAS
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=ACTERIANAS ;*-0# E&4E72=(4E7+(3,
1E&+&;2223, 3(12&E(,(E12P+?3, P3E?"212&(3.
;*60#&E?12223,
E34(F+2223,E347EP42223. BIR
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PROCESOS INM
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NEOPLASIAS T
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GLOMER
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CLINICASCLINICAS
PIEL:P
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MANIFESTACIONESMANIFESTACIONES
CLINICASCLINICAS
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CLINICASCLINICAS
CARDIOBASC
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CLINICAS
P
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CLINICAS
HIGADO ICTERICIA
DAO PAREN7
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CLINICAS
RENAL:OLIG
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CLINICAS
GLAND. ADRENALINS
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CLINICAS
SNC:EST
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TEST GLO=ALESTP
TTPaTT
LISIS DEL COAG
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DOSIFICACION DE FACTORES FI=RINOGENO FACTOR a5 Ia trom6ina: presentes AT&III PLA7
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COMPLE?OS ENIMA INHI=IDOR COMPLE?OS TAT COMPLE?O PAP
PEPTIDOS DE ACTIBACION PRODmero D
TRATAMIENTO
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TERAPIA INDIBID
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TTO. DEL PROCESO INICIADOR EBAC
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DETENER LA COAG
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HEMODERIBADOSCONCENTRADO DE
PLA7
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INHI=IDORES DEFI=RINOLISIS
QCIDO AMINOCAPRICOQCIDO TRANEQMICO
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3+&"721E (&4+F23F2+P+"+2
Sindrome An&i0os0o2pido
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3ndrome clnico caracteri)ado poren%ermedad trombtica que comprometevasos arteriales y
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inmunes *E3, (7, 3d sobreposicin0, drogas
*%enitona, pirimetamina, quinidina, cocana,clorproma)ina, !idralacina0, in%ecciones *malaria,Pneumocystis carinii, !epatitis, +V,mononucleosis, rubeola0 y en%. lin%oproli%erativas
*leucemia a cel. peludas, lin%omas,macroglobulinemia de Aaldenstr_m0
(si mismo puede encontrarse anticuerposanticardiolipinas asociadas a E3, (7, 3d de
3:ogren , =e!cet , esclerodermia, P4+polimiositis,miastemia gravis,3ida, tiroiditis deas!imoto, en% de yme, etc.
istoria En 8N@ onley observ la presencia de
anticoagulantes circulantse en p con E3 y @C aDos
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anticoagulantes circulantse en p con E3 y @C aDos
mas tarde Feinsten y 7appaport se re%irieron a ellospor primera ve) como anticoagulante l5pico oanticoag tipo E, que se re%iere a la eistencia de un%actor s'rico que actuando sobre el comple:oactivador de la protrombina in!ibe las pruebas de
coagulacin in vitro. En los IC` deteccion (cs anticardiolipina
oy se sabe que los aF son una %amilia!etertogenea de abs dirigidos contra ciertos
%os%olipidos,*de carga -0 constituyentes de lasmembranas celulares.
Etiologa Es desconocida, aunque se supone que las
i % i % t 'ti : l 5 l
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in%ecciones o %actores gen'ticos :uegan alg5n rol.
;ran parte de las teoras patog'nicas sobre la accinde las aF se centran en la unin a la membranaplaquetaria o a las celulas endoteliales, unin de laque podra derivarse una in!ibicin de la sntesis de
la protena, una disminucin de la %ibrinolisis o unaumento de la agregacin plaquetaria,conduciendocualquiera de estos mecanismos a estados de!ipercoagulabilidad y a una ditesis trombog'nica.
3e !a demostrado que los aF son capaces dereaccionar con el comple:o %ormado por el %os%olipidoy la b@glicoproteina+ de propiedades anticoagulantesy que al ser neutrali)ado por los aF producirtrombosis.
Epidemiologia 3e !a encontrada una prevalencia de aF
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3e !a encontrada una prevalencia de aF
+g; entre mu:eres embara)adas sanas es del8.IG,ci%ra que se reduce al C.@G si seconsidera positividades a ttulos altos.
Entre los pacientes con E3 H-8CG 6 a ( y
@C-CG6 a a, pero solo 8
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SA' Primario# 3i se presenta sin ningunacondicin anteriormente mencionada,
SA' Se%3ndario# por lo general se
asocia a E3, o a otras en%ermedadesautoinmunes\ asi como in%ecciones.
(mbas %ormas son ms %recuentes en el
seo %emenino siendo la proporcinmu:er
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uadro lnico a en%. trombtica consta de dos sndromes
l i t di% t
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clnicamemente di%erentes#
8. 4rombosis por ( @. 4rombosis por (c al
El 3(F por (c a es muc!o ms %recuente
que el del ( *#80. (mbos se pueden asociaren orden de prevalencia a trombosis, abortorecurrente ynico SAF
7E?1(422;+(# a mayora no se asocia con
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E3 bien de%inido, Puede coeistir con lupus
discoide, E cutaneo subagudo y 3d 3:ogren Es raroen (7 y vasculitis primaria.
&E?722;+(# +squemia cerebral es la msimportante, variando desde lesiones 5nicas !asta
in%artos m5ltiples que eplican los cuadrosdemenciales. a migraDa es relativamente com5n.3e puede apreciar epilepsia, corea, mielitistransversa, amaurosis.
(7"+2V(3?(7# +1(, 4EP con 4P. Es %cte lavalvulopata especialmente la mitral. 3e puedenencontrar lesiones verrucosas similares a laendocarditis de ibman-3acOs.
Cua%ro c!>nico SAF
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&EF722;+(# a trombosis de la vena renalpuede ser bilateral. 3e puede observarglomeruloesclerosis por mecanismostrombticos ms que por vasculitis in%lamatoria.
(dems, !ipertensin maligna con insu%icienciarenal y las lesiones intravasculares renales. E&"27+&22;+(# En% de (ddison por
trombosis suprarrenal.
;(3472E&4E722;+(# +squemia ytrombosis intestinal. 4rombosis de la vena!eptica y de la vena cava. 3d de =udd-!iari.
Cua%ro c!>nico SAF
"E71(422;+( # ivedo reticularis ?lceras cutaneas
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"E71(422;+(# ivedo reticularis, ?lceras cutaneasrecurrentes y nodulos cutaneos, 3d de 3neddon *ivedoreticularis, 4( y mani%estaciones neurolgicas0
+7?;+(# En ortopedia la isquemia de la cabe)a %emoralpuede derivar en necrosis avascular. &o !ay reportes acercadel riesgo de trombosis postoperatoria.
E1(422;+(# P4+, anemia !emoltica. oombs 6 yleucopenia, 3d de Evans.
?+"("23 +&4E&3+V23# 4rombocitopenia grave, ictericia,3"7( 12"3 y muerte.
2=34E47++(# Perdidas %etales por trombosis e isquemia de
vasos placentarios que comien)a con el inicio del embara)o. 3dde EP, preeclampsia severa, parto prematuro, 7?, y 3dpost parto de resolucin espontanea.
lasi%icacin del 3(F asociado aanticuerpos anticardiolipina
3indrome 4ipo +
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p4VP acompaDada o no de embolia pulmonar.
3ndrome 4ipo ++4rombosis arterial coronaria
4rombosis arterial peri%'rica4rombosis arterial carotidea
4rombosis artica 3ndrome tipo +++
4rombosis de arteria retiniana4rombosis de vena retiniana
(taque isqu'mico transitorio4rombosis cerebro vascular
3ndrome 4ipo +V1e)cla tipo +,++ y +++. 7aros.
os su:etos con a%eccin tipo ++t d l SAF
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presentan a menudo el SAFcatastr@icoque se caracteri)a portrom6osis m!tip!e con e"i%enciac!>nica %e compromiso %e 1 @ m,s
@r+anos, en la que resalta la dis%uncinrenal %recuentemente acompaDado de4( y sintomatologa del 3&.
Estos pacientes pueden %allecers5bitamente por arresto cardiopulmonaro insu%iciencia circulatoria.
"iagnostico
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Se esta6!ece en 6ase a un criterioc!>nico maor un test conirmatorioen e! curso %e !a enerme%a%.
as pruebas serolgicas deben serpositivas por lo menos en dos ocasionescon I o ms semanas de di%erencia.
riterios "iagnsticos. CRITERIOS CLINICOS MAORES
804rombosis Venosa *4VP.4EP,etc.0
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0 * , 0@04rombosis arterial *stroOe, +1(, gangrena0
K0(bortos recurrentes *@ o mas consecutivos0J04rombocitopenia.
CRITERIO CLINICOS ADICIONALES
80ivedo reticularis H0Valvulopatia mitral y
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80(teroesclerosis acelerada.
@0Vasculitis cerebral.K03d. &e%rtico.
J0Embolia cerebral por vegetacionescardacas. 0"e%iciencia de protena .
H0"e%iciencia de protena 3.0"e%iciencia de (ntitrombina +++.I0En% de =uerger.
N0omocistinuria.
En presencia de 4rombosis venosa no eplicadaplantear#
803d ne%rtico.@0&eoplasia maligna.
K0"e%iciencia de prot o 3 o (ntitrombina +++.
4ratamiento S% tipo I# eparina EV o 3 seguida por la
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autoadministracin a largo pla)o de !eparinaclcica 3.
S% tipo II # eparina EV o 3 seguida por laauto administracin a largo pla)o de
!eparina clcica 3. S% tipo III
80Evento cerebrovascular# Aar%arina a largopla)o 6 ((3 a dosis ba:a bid.@0Evento retiniano# Pentoi%ilina JCC mg
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negativice por J H sem.
3e debe dar Aar%arina para obtener un +&7entre @. y K y continuar el tratamientomientras el test de a sea positivo *tomarcontroles c
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sera la terapia de eleccin en gestantes con
3(F puesto que minimi)a los riesgos deosteopenia, trombocitopenia inducida por!eparina, adems tiene la particularidad deusarse a dosis %i:as para cada paciente sin
necesidad de monitoreo. 3e describe adems el uso de gamaglobulina
EV *C.Jmg
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IMAGENES
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