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Dépistage du cancer du sein
FORBACH22 octobre 2005
Dr F. Deshayes- AMODEMACES
Test de dépistage : définition
• Examen pratiqué sur un groupe défini de personnes en vue d’identifier un stade précoce, un stade préliminaire, voire un facteur de risque, décelables avant le déclenchement d’une maladie
• Le dépistage classe la population en deux groupes selon la présence ou non du « marqueur »Le test de dépistage n’est pas un
test diagnostic
Application des critères OMS au dépistage du Cancer du
Sein1. La maladie dont on recherche les cas
constitue une menace grave pour la santé publique
• Cancer féminin le plus fréquent : 35,7% des nouveaux cas de cancers chez la femme. 42000 nouveaux cas estimés en 2000
• 1ère cause de mortalité par cancer chez la femme : 11 637 décès en 2000 et mortalité prématurée importante (4354 avant 65 ans)
Application des critères OMS au dépistage du Cancer du
Sein2. La maladie est décelable pendant
un phase de latence ou au début de la phase clinique
• Le cancer du sein est d’évolution lente. Des tumeurs non palpables sont décelables à la mammographie, au stade de Cancer in situ ou de Cancer invasif de < 1cm
Application des critères OMS au dépistage du Cancer du
Sein3. L’histoire naturelle de la maladie est connue,
notamment son évolution de la phase de latence à la phase symptomatique
• Période de 6 à 10 ans entre l’apparition de la 1ère cellule cancéreuse à la constitution d’une tumeur de 2 cm
• La détection précoce est associée aux cas les plus favorable en terme de pronostic
• Taux de survie 80% à 5 ans
Application des critères OMS au dépistage du Cancer du
Sein4. Les moyens appropriés de
diagnostic et de traitement sont disponibles et le traitement est d’efficacité démontrée
• Clichés supplémentaires, cytoponction, biopsie, IRM
• Chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie
Application des critères OMS au dépistage du Cancer du
Sein5. Un examen de dépistage efficace
existe et il est acceptable par la population
• La mammographie de dépistage a Sensibilité de 85 à 95%
• Examen reproductible, simple, fiable• Examen bien accepté par les femmes
Application des critères OMS au dépistage du Cancer du
Sein6. Le choix de la population à
dépister est établi selon des critères définis
• AGE et INCIDENCE • Incidence croît avec l’âge, faible avant
35 ans• 76% des tumeurs observées après 50
ans Femmes de 50 à 74 ans
Application des critères OMS au dépistage du Cancer du
Sein7. Le coût de la recherche des cas n’est
pas disproportionné par rapport au coût global de soins médicaux
• En France, le coût par année de vie supplémentaire gagnée est estimé entre 10 000 et 20 000 €
Application des critères OMS au dépistage du Cancer du
Sein8. La recherche des cas est continue
• Mise en place d’un programme national organisé selon un cahier des charges
Facteurs de Risque du Cancer du Sein
1. Risque de survenue du KS x par 4
• Âge : 67% des nouveaux cas entre 45 et 74 ans
• Prédisposition génétique identifiée (gène BRCA 1 ou BRCA 2)
• Antécédents personnels de KS• Antécédents familiaux de KS : survenue avant
la ménopause chez une parente au 1er degré• Présence de mastopathie hyperplasique avec
atypies
Facteurs de Risque du Cancer du Sein
2. risque de survenue x 1 à 2
Risques liés à la vie génitale• Age aux 1ères règles < 12 ans• Age à la ménopause > 55 ans• Age à la 1ère grossesse menée à terme > 30
ans• Nulliparité
Risques liés à l’alimentation• Rôle des graisses (ds la genèse du KS)• alcool
Facteurs de Risque du Cancer du Sein
3. FR.discutés
• Contraceptifs oraux : pas d’élévation du risque sauf si prise de longue durée, chez la femme jeune et avant la 1ère grossesse. L’augmentation du risque disparaît 10 ans après l’arrêt
• T.H.S. : disparition du risque 5 ans après l’arrêt du traitement. Recommandations de l’AFSSAPS (oestrogènes seuls : 2 cas supplémentaires pour 1000 femmes et 5 ans d’utilisation, et 5 cas pour 10 ans d’utilisation- oestroprogestatifs : 6 cas et 19 cas de plus si pdt 10 ans)
Stratégies de dépistage selon le risque
• Risque moyen = population générale pour laquelle un dépistage systématique est appliqué selon recommandations de l’ANAES
• Risque élevé = population exclue du DO, stratégie de surveillance renforcée
Risque élevé 1. risque génétique
• Femme à risque génétique (expertise collective Inserm/FLNCC mise à jour 2004)– Au moins 3 KS chez parent 1er ou 2ème
degré– Ou 2 cas de KS chez parent 1er degré si
apparu à âge précoce, si K bilatéral, si K multifocal, ou si plusieurs cancers chez la même personne (sein et ovaire)
– Mutation de BRCA identifiée dans la famille
Risque élevé génétique Dépistage individuel
• Examen clinique annuel• Mammographie bilatérale avec 2
incidences par sein, avec 2 lectures systématiques (+ écho si nécessaire)
• À partir de 30 ans ou 5 ans avant l’âge du cancer du sein familial le plus précoce
Risque élevé 2. Risque personnel
histologique• Femmes pour lesquelles une biopsie a
montré la présence d’une néoplasie lobulaire ou d’une hyperplasie épithéliale atypique
• Stratégie de dépistage : mammographie bilatérale annuelle à partir de la date de la biopsie avec 2 incidences par sein minimum (+ écho si nécessaire)
Les autres exclusions du DO
• Surveillance d’une image mammographique ou échographique anormale
• Antécédents personnels de cancer du sein
Le Dépistage Organisé du Cancer du Sein
15 ans pour passer de l’expérimentation à la généralisation : 1989-2004
• 1989 : 10 programmes pilotes reposant sur des recommandations européennes
• Programme de la DGS en 1994 inclut 22 départements
• Rapport ANAES 1999 : le dépistage du cancer du sein par mammographie dans la population générale
• Cahier des charges national (JO 3 oct. 2001)• Tous les départements couverts fin 2004
Le Dépistage Organisé du Cancer du Sein
Recommandations ANAES 1999fondées sur l’analyse critique de • 7 essais contrôlés randomisés• 9 méta analyses• 9 autres études (cohorte, cas
témoin, comparatifs non randomisés)
Le Dépistage Organisé du Cancer du Sein
26 à 34 % de réduction de la mortalité par cancer du sein chez
les femmes de 50 à 69 ans• RECOMMANDATIONS ANAES
– Dépistage systématique 50-69 ans avec extension possible jusque 74 ans
– Par mammographie répétée tous les 2 ans
– Réalisée avec deux incidences par sein
Le Dépistage Organisé du Cancer du Sein
Chez les femmes de 40 à 49 ans(rapport ANAES 1999 réactualisé en 2004)
Faible niveau de preuve des études publiées,Bénéfice en terme de mortalité spécifique non prouvé,Effets délétères du DO avec augmentation des faux +
et faux -, des sur diagnostics et sur traitements
CONCLUSION : pas d’extension tant que l’efficacité et la rentabilité du DO chez les femmes de 50 à 74 ans n’ait été prouvées
Le Dépistage Organisé du Cancer du Sein…..à la
française rentre dans un cadre réglementaires’inscrit dans un dispositif décentralisépartenaires institutionnels variés : Etat (DGS, INCa, DRASS),
Assurance maladie (RG et tous les autres), relais associatifs locaux, collectivités territoriales
exige à tous les niveaux une assurance qualité (formation, volume minimal d’activité, matériovigilance, 2ème lecture, évaluation)
assure équité et accessibilitépropose plus qu’une mammographie avec 4 clichésutilise des critères d’évaluation conformes aux standards
européens et ajoute des indicateurs propres au système français
Déroulement du dépistage organisé
Mammographie + examen clinique
1ère lecture = normal ou bénin
2ième lecture
Normal ou bénin
Résultat au médecin et à la femme
1ère lecture = positive
Bilan immédiat
Bilan négatif
Bilan positif
Entrée dans une procédure de surveillance ou de traitement
Détection d’une anomalie
Bilan différé
Bilan normal ou
béninBilan positif
Le Dépistage Organisé du Cancer du Sein : les points
clés• Organisation, logistique au niveau
départemental : Structure de gestion régime loi 1901 –1908
• Évaluation nationale par l’InVS• Contrôle qualité national par l’AFSSAPS et
organismes de contrôle agrées• Assurance qualité par formation spécifique avec
FORCOMED• 2ème lecture centralisée par radiologues formés• Atteinte de l’objectif dépend de l’impact du
programme
Le Dépistage Organisé du Cancer du Sein : place du
généraliste• Invitation• Participation• Information• Résultats• Suivi des dépistages positifs
Inciter, convaincre, expliquer
Conclusion
• Objectif à atteindre – Réduire la mortalité par cancer du sein – Par un Taux de Participation de 70%
• Risques du dépistage– trop de faux – – trop de faux +
• Avantages du DO– Assurance qualité actuelle ne justifie plus la
dualité DO/DI– Seul le DO peut être évalué – La L2 dépiste 10% de cancers en plus
Encore quelques chiffres…..
Valeurs de référence
Moselle 2004
Taux de participation 70% 21,5%
VPP biopsie chir. >=50 à 65% 76,3%
Taux de cancers >= 3 à 5 ‰ 7,01 ‰
% cancers in situ 10 à 20% 20%
% cancers invasifs <=1cm >= 20 à 25% 29,4%
% cancers invasifs N- >=70 à 75% 78%
Indicateurs d’efficacité du dépistage du cancer du sein
Lorraine 2004
Moselle 2003
Moselle 2004
Nombre de mammographies
40167 12489 14158
Nombre de K dépistés par L1
311 80 91
Nombre de K dépistés par L2
35
(11,25%)
8
(9%)
9
(9%)
La deuxième lecture