The EPEC-O Curriculum is produced by the EPECTM Project with major funding

provided by NCI, with supplemental funding provided by the Lance Armstrong

Foundation.

Education in Palliative and End-of-life Care - Oncology

The

Project

EPEC-O TM

Ц.Гантуяа-ХСҮТ-ийн

Хөнгөвчлөх эмчилгээний эмч

E

P

E

C

O

Mодул 2

Хавдрын

өвдөлтийг удирдах

Ц.Гантуяа ХСҮТ-Хөнгөвчлөх эмчилгээний эмч

EPEC - Oncology Education in Palliative and End-of-life Care - Oncology

Ерөнхий ойлголт

Өвдөлтийг удирдах нь

хөнгөвчлөх эмчилгээний

нэг чухал хэсэг юм

Зорилтууд . . .

Носисептив, невропатик өвдөлтийг

оношлох, ялгах, харьцуулах

Өвдөлт намдаах эмчилгээний

шатлалыг мэдэх

Өвдөлт намдаах эмчилгээг

үргэлжлүүлэх явцад опиоидуудыг

сольж хэрэглэхийг мэдэх

. . . Зорилтууд

Өвдөлт намдаах туслах эмчилгээг

мэдэх

Өвдөлт намдаах эмийн гаж нөлөөг

мэдэх, тэднийг удирдах

Өвдөлтийг удирдахад гарах саад

бэрхшээлүүдийг мэдэх

Үндсэн зарчим . . .

Үнэлэх

Удирдах

Өвдөлт үнэлэх 5 зарчим

1. Байрлал

2. Шинж чанар

3. Хугацаа

4. Зэрэг

5. Эмчилгээний үр дүн

Эмчилгээ эхлэх 5 зарчим

Аль болох амаар өгөх

Аль болох цагаар өгөх

Аль болох үе шатаар өгөх

Хувь хүнд тохирсон тунгаар

Бүх зүйлийг харгалзах

Носисептив өвдөлт. . .

Носицептор шууд цочирсоноос үүснэ

Механик, хими, физик цочроогч

Хэвийн мэдрэлээр дамжина

Соматик

Тайлбарлахад хялбар, байршмал

Яс, арьс, булчин

Висцераль

Тайлбарлахад хэцүү, байршмал

Дотор эрхтэн

Wolf CJ. Ann Intern Med. 2004.

Носисептив өвдөлт. . .

Эмчилгээ

Үндсэн өвдөлт намдаах эм

+-Туслах эмчилгээ

Невропатик өвдөлт. . .

Захын болон төв мэдрэлийн гэмтэл

Ирвэгнэх, бадайрах, хутгалж буудаж буй

мэт, зүүгээр хатгах, өрөмдөх, хөрөөдөх,

цахилгаан гүйх мэт эсвэл халуу шатах,

хөлдөх мэт өвдөнө

Wolf CJ. Ann Intern Med. 2004.

Чихрийн шижингийн ангиопатийн өвдөлт

Захын мэдрэлийн өвдөлт

Бүслүүр үлдийн дараах невралги

Мэдрэлийн үрэвсэлт өвчин : радикулит, нүүрний,

суудлын мэдрэлийн үрэвслүүд

Хагалгааны дараах өвдөлт

Шалтгаан тодорохойгүй мэдрэхүйн невропати

Гэмтлийн улмаас мэдрэл дарагдах

Тархи, нуруу нугасны ба бусад эрхтэний хавдар

Паркинсоны өвчин

Хими болон туяа эмчилгээний дараах өвдөлт

Архи, хүнд металд мэдрэл хордох

Тархинд цус харвах, бүтцийн үйл

ажиллагаа алдагдах

Төвийн мэдрэлийн өвдөлт

Саажилтын дараах өвдөлт

Вирус нянгаар үүсгэгдсэн менингит,

энцефалит

. . . Невропатик өвдөлт

Эмчилгээ

Үндсэн өвдөлт намдаах эм

Заавал туслах эмчилгээ хавсарна

ganzorig_t

MONOS GROUP

3 шатлал

1 шат (1-3)

2 шат (4-6)

3 шат (7-10)

Morphine

Hydromorphone

Methadone

Levorphanol

Fentanyl

Oxycodone

± Adjuvants

A/Codeine

A/Hydrocodone

A/Oxycodone

A/Dihydrocodeine

Tramadol

± Adjuvants

ASA

Acetaminophen

NSAIDs

± Adjuvants WHO Geneva, 1996.

Ацетаминофен

Төвийн гаралтай өвдөлт намдаах

эм

Үрэвсэлийн эсрэг идэвхи сул

Хоногын дээд тун > 4 gr / 24 цаг

Эрсдэлтэй бүлэг

Элэгний өвчтэй, архаг архичин > 2 gr / 24 цаг

Mitchell JR, Potter WZ. Med Clin North Am. 1975.

ҮЭСБЭ - СОХ-1

Шат - 1

COX – 1 ферментийг дарангуйлна

Таазан үйлчилгээтэй

Carson LJ, Willett LR. Drugs,1993.

. . . ҮЭСБЭ

Гаж нөлөө

Ходоодны салст гэмтээх

Ходоод хамгаалах эм хэрэглэх

COX-2 хэрэглэх

Бөөр гэмтээх

Шингэн сэлбэх

Тробоцитын агрегаци бууруулах

Каогулопатыг үнэлэх

Peura DA. Cleve Clin J Med, 2002.

Хүчил дарангуйлах эмийн

ангилал

1. Ходоодны хүчил саармагжуулах: (ANTACIDS)

• Системийн: Sodium Bicarbonate

• Систесийн бус: Magnesium hydroxide, calcium carbonate

2. Ходоодны хүчил дарангуйлах:

H2 антигистамин: Cimetidine, Ranitidine, Famotidine, Nizatidine and Roxatidine

Протоны шахуургад хориг үүсгэгч: Omeprazole, Lansoprazole Pantoprazole, Rabeprazole

Антихолинэрги: Pirenzepine, Propantheline

Опиоидын эм зүй. . .

Эм зүйн хувьд хоорондоо төстэй

Бүгд элгэнд задарна

Бөөрөөр ялгарна (90–95%)

Collins SL, et al. J Pain Symptom Manage. 1998.

Шат - 2

Кодеин 30 мг уух

Трамадол

50 мг – уух

100 мг – лаа

50, 100 мг – тарилга

элексир 40 дусал – 100 мг

Парокоденк 30/500, 60/1000 мг

Шат - 3

Морфин

10 мг – уух – хурдан үйлчилдэг

30 мг – уух – удаан үйлчилдэг

10 мг – тарилга

Фентанил

25 мкг – тарилга

25, 50, 75, 100 мкг наалт

Тун Сmax – цусан дах эмийн дээд

хэмжээ хүрэх хугацаа

t1/2 - хагас задралын хугацаа

Си

йвэнги

йн к

онц

ентр

ац

и

0 Хагас задрал (t1/2) Хугацаа

IV

PO / pr

SC / IM

Cmax

. . . Опиоидын эм зүй . . .

Cmax

PO 1 цаг

SC, IM 30 мин

IV 15 мин

Хагас задралын хугацаа

PO / PR / SC / IM / IV 4 цаг

Хурдан үйлчилдэг

үйлчилдэг опиоид

Кодеин, морфин, гидрокодеин,

гидроморфин, оксикодон

Эхлэх тун

Кодеин – 30 мг

Трамадол – 50 мг

Морфин – 10 мг

4 цагаар

. . . Удаан үйлчилдэг

опиоид

Эмчилгээг таслахгүй байх нөхцөл

бүрдэнэ

Заавал залгиж ууна

8, 12, 24 цагаар

Залгих боломжгүй бол гуурсаар

өгж болно

Эмчилгээ эхлэх

Морфин сульфат 10 мг- аар өвдөх

үед уух, намдахгүй бол 1 цаг тутам

давтах

Хоногт 5 аас олон удаа уувал

цагаар өгөх

Тунг ахиулах – эхний арга

Бага зэрэг болж багасвал - 25 %

Дунд зэрэг болж багасвал- 50%

Өвдөлт намдаагүй бол- 100%

Тунг ахиулах

Байнгын тун – 1 удаагын тогтмол

тун

Сэдрэлтийн тун – өвдөх үед өгж

байгаа тун

СТ тун = ХНТ ын 10%

Хоногын нийт тун = Байнгын нийт

тун + Сэдрэлтийн нийт тун

Тунг ахиулах- 2 дахь арга

Байнгын нийт тунг олно

Сэдрэлтийн нийт тунг олно

Хоногын нийт тунг олно

ХНТ / 6 = дараагын өдрийн БТ

Ялгаралт

Элгэнд задарна

90–95% бөөрөөр ялгарна

Усгүйжих, бөөрний дутагдал,

элэгний дутагдал

тунгын зай тунгын хэмжээ

Олигоурия, анурия

Байнгын тунг зогсоож, зөвхөн өвдөх

үед өгнө

о

Mercadante S, Arcuri E. J Pain. 2004.

Донтолт. . .

Сэтгэцийн хараат байдал

Заавал хэрэглэх зан үйл

Эмийн тунгын хэтрэлт, хяналт

алдагдах

Хэрэгцээт байдлын сонирхол

зөрчигдөх

...Бие махбодын

хамаарал

Мэдрэлийн дасан зохицох процесс

Эмийг гэнэт зогсооход үгүйлэх хам

шинж гарах

Хэрэв тунг бууруурлах хэрэгцээ

гарвал 2-3 хоног тутамд 50% тунг

бууруул

Эмийн тэсвэр/ дасал

Эмийг тодорхой хугацаагаар

үргэлжлүүлэн хэрэглэхэд хэвийн

тунд мэдрэмж сулрахыг хэлнэ.

Хэрэв ойрхон хугацаанд нэмэгдэх

хандлагатай бол өвчин даамжрах

хандлагатай байна гэж үзэх

хэрэгтэй

...Намдахгүй өвдөлт

Гаж нөлөө дээд тун болно

Гаж нөлөөг эмчил

Туслах эмчилгээг хэрэглэ

Опиоидыг соль

Эм хэрэглэх зам

Уух, шулуун гэдсээр

Тарилга

Гуурсаар

Салстаар

Арьсаар

Хэсэг газар

Нугасаар

Арьсны наалт

Фентанил

Cmax – 24 цаг

T 2/1 – 72 цаг

Арьсан дээр нааж бэхлэнэ

25 mсg наалт » морфин 60 mg / 24 цаг

Захын хэсгийн өвдөлтийг

морфиноор хянах

Холголт цооролт, задарсан хавдар,

түлэгдэл, хөлдөлт, херпес, мэс

заслын дараах шарх

Захын хэсгийн өвдөлтийг хэсэг газар

опиоидыг хэрэглэх байдлаар

өвдөлтийг намдаах бүрэн боломжтой

Морфиныг нунтаг, уусмал, гель

хэлбэрээр шарханд түрхэж хэрэглэнэ

Эпидурал

1тарилга = 0.1 эпидурал

Morphine, hydromorphone, fentanyl

Эмэнд намдахгүй өвдөлтөнд

хэрэглэнэ

Опиоид ижилсүүлэх

хүснэгт

PO / PR Эмийн нэр SC / IV / IM

150 Codeine 50

150 Трамадол 50

15 Морфин 5

…Опиоидыг солих

Кросс тэсвэр

Муу - 100%

Дунд - 75%

Сайн – 50%

Туслах эмчилгээ

Үндсэн өвдөлт намдаах эмэн дээр

нэмж хэрэглэнэ

Заримдаа өөрсдөө анхдагч байж

болно

Туслах эмчилгээ

Коанальгетик

Нөхөх эм

Саармагжуулах эмчилгээ

Таталтын эсрэг эмийн үйлчилгээ

Натрийн сувагт Карбамезепин

Ламотрижин

Кальцийн сувагт Габапентин \Тебантин\

ГАМК рецептор Барбитурат

ГАМК солилцоо Габапентин \Тебантин\

Уруудах мэдрэлийн замд

Глутаматын рецептор Ламотрижин

Глутаматын солилцоо Габапентин \Тебантин\

Захын мэдрэлд

Таталтын эсрэг эм

Тебантин

100 мг PO өдөрт 3 удаа

1-3 дах хоног тутамд тунг нэмнэ

Дундаж тун 900–1800 мг/ хоногт;

Дээд тун > 3600 мг / хоногт

Гаж нөлөө бага

Нойрмоглох, хэдэн хоногын дотор эм

зүйн тэсвэр үүснэ

Невропатик өвдөлт

намдаахаар Тебантиныг

хэрэглэх тун

Антидипрессант

Амитриптилин

10–25 мг оройд уухаар

1-3 хоног тутамд тунг нэмнэ

Дээд тун 100мг хоногт

Зүрх гэмтээх нөлөөтэй

Өндөр настан, туранхай хүмүүсд

болгоомжтой хэрэглэнэ

ganzorig_t

MONOS GROUP

Кортикостероид

Өргөн хэрэглээтэй

Дексаметазон

Үрэдсэлийн идэвхи өндөр

Менералокортикоид нөлөө бага

Хагас задралын хугацаа >36

Тун 2–20мг

…Кортикостероид

Гаж нөлөө

Стероид диабет

Стероид психоз

Остеопороз

Атони

Миорелаксант

Мидокалм (Tolperisone hydrochloride)

• булчингийн хэвийн тонус хангана

• өвдөлт намдаанa

• уух – 150 мг 3 удаа

• булчин тариа –100 мг 2 удаа

• судсаар – 100 мг 1 удаа

Ясны өвдөлт

Опиоид

ҮЭСБЭ

Кортикостероид

Бифосфонат

Кальцитонин

E

P

E

C

O

Бисфосфонатын үйлчлэх

механизм

ОСТАЛОН сонгомолоор ясны эдэд хуримтлагддаг . Осталон ясны эдийн резорбцид илүү өртдөг газарт шимэгдэж

(эрдэсийн агууламж буурсан), хоёрдмол үйлчилгээг үзүүлдэг 1. Остеокластыг удаашруулснаар ясны эдэд резорбци болохоос

урьдчилан сэргийлнэ. 2. Ясны шинэ үүсгэвэр– ясны эдийн матрикст нэвтрэн орсон

алендронатын дээрээс остеоидууд хэлбэрждэг.

• ОСТАЛОН зөвхөн ясны сийрэгжилт болсон эдэд үйлчилнэ.

OSTALON

Гаж нөлөө

Үндсэн Үндсэн бус

Өтгөн хатах Хий юм үзэж харах

Ам хатах Дэмийрэх

Дотор муухайрах Булчин саажих, татвагнах

Унтаарах Амьсгалын төв

дарангуйлагдах

Шээс багасах

Өтгөн хаталт

Бүх опиоид хэрэглэх үед үүснэ

Опиоид нь ТМС, нугасны эвэр,

нарийн гэдэсний мэдрэлийн

сүлжээнд нөлөөлнө

Хоолоор эмчлэх нь хангалттай

биш

Өтгөн хаталт

Прокинетик

Осмос туулга

Үр дүнгүй бол хавсран хэрэглэх

Бусад арга хэмжээ авах

Дотор муухайрах

Опиоид хэрэглэхэд зэрэг эхэлнэ

Хэдэн өдрийн дараа өөрөө арилдаг

Допамины эсрэг эм нь үр дүнтэй

байдаг

Метоклопромид

Галоперидол

Унтаарах

Опиоид хэрэглэхэд зэрэг эхэлнэ

Өвдөлтөөс үүдэлтэй ядаргаа байж

болно

Хэдэн өдрийн дараа өөрөө арилдаг

Унтаарах нь заримдаа хүнд өвчний

шинж байдаг

Удаан үргэлжилбэл тунг анхаар

Дүгнэлт

Өвдөлтийг удирдах нь хөнгөвчлөх

эмчилгээний олон талт

эмчилгээний нэг чухал хэсэг юм