Post on 18-Jun-2015
1
DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
H. Rustam SiregarBagian IKA FK UNS/ RSUD
Dr. Moewardi Surakarta
2007
2
DBD:
suatu penyakit infeksi virus yang menimbulkan demam akut disertai dengan manifestasi perdarahan yang bertendensi menimbulkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian
3
Etiologi
Virus : DEN – 1
DEN – 2 *
DEN – 3 *
DEN – 4
Vektor : Nyamuk AEDES EGYPTI
4
FENOMENA GUNUNG ES
DHF
DSS (Dengue shock syndrome)
Silent dengue infection
5
Diagnosis DBD Kriteria WHO (97)
Klinis: Panas mendadak terus menerus 2-7 hari tanpa
sebab yang jelas tipe demam bifasik Manifestasi perdarahan, salah satu tergantung:
– Uji torniquet +– Petechiae, echymosis, atau purpura– Perdarahan mukosa gastrointestinal– Hematemesis dan melena
Hepatomegali Kegagalan Sirkulasi
6
Laboratorium
Trombositopenia AT < 100.000Hemokonsentrasi HCT > 20%
dibandingkan dengan masa konvalescens yang dihubungkan dengan HCT yang sesuai dengan umur, jenis kelamin, dari populasi
7
Diagnosis
2 Kx + 1 Lab
Diagnosis DBD dapat ditegakkan bila didapatkan minimal 2 kriteria klinis disertai 1 kriteria laboratoris (hemokonsentrasi). Demam merupakan gejala yang harus ada.
8
Menghitung Hari
Hari
Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at
I II III IV V
12.00 12.00 12.00 12.00 12.00
9
Meskipun ada sekitar 10 tipe panas demam karena infeksi Dengue, tetapi
secara umum gambaran suhu badan dapat diklasifikasi seperti gambar berikut:
41
40
39
38
37
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Masa inkubasi 5-9 hari
Masa akut
1-4 hari
Masa kritis
1-2 hari
Masa penyembuhan1-2 hari
10
Klasifikasi Infeksi Virus Dengue (DD/DBD)
DD/DBD Derajat Gejala Keterangan
DD Demam disertai satu/lebih gjl: nyeri kepala, nyeri retro orbita, mialgia, artralgia
Rawat jalan
DBD I Gejala tsb di atas,
+ uji torniquet positif
Rwt observasi do puskesmas/RS tipe D/C
DBD II Gejala tsb di atas,
+ perdarahan spontan
Rawat inap di puskesmas/ RS tipe D/C
DBD III Gejala tsb di atas,
+kegagalan sirkulasi
Rawat inap di RS tipe C/B/A
DBD IV Syok berat disertai TD & nadi tak terukur
Rawat di RS B/A
11
Patogenesis DHFDengue sensitized support virusVirus B lymphocyte growth propordia +
C1,4,2,3limpoblast antibodiand plasma cell
C3b activation of C3a,C5aliver immune adherence kalikrein-kinin anaphylatoxin
injured platelet kinins histamin release
removed by RE cellsincrease vascular
Grade I thrombocytopenia permeability (RL+)Grade II Bleeding Extravasation hemoconcentration
of fluidcoagulation defect hypotention
Grade III shockintravascular
Grade IV clot acidosis tissue death
12
Secondary heterologus dengue infection
Anamnestic antibody response Replikasi virus
Kompleks virus antibodi
Agregasi trombosit Aktivasi koagulasi Aktivasi komplemen
Aktivasi faktor Hageman
Plasma
Anafilatoksin
Peningkatan permeabilitas
kapiler
syok
Sistem kinin Koagulopati konsumtif
Kinin
FDP meningkat
Penurunan faktor pembekuan
Perdarahan masif
Pengeluaran Platelet faktor III
Penghancuran Trombosit oleh RES
Trombositopenia
Gangguan fungsi trombosit
Patogenesis Perdarahan pada DBD
13
Patogenesis terjadinya Syok pada DBD
Secondary heterologous dengue infection
Kompleks virus-antibodi
Replikasi virus Anamnestic antibody response
Anafilatoksin (C3a.C5a)
Aktivitas kompelemenKomplemen
Histamin dalam urin meningkat
Permeabilitas kapiler meningkat
Ht meningkat
Natrium menurun
Cairan dalam rongga serosa
Perembesan plasma > 30% pada kasus syok 24-48 jam
Hipovolemia
Syok
Asidosis
Meninggal
Anoksia
14
Ada kedaruratan
Tidak ada kedaruratan
Uji Tourniquet (+)
Uji Tourniquet
(-)
Jumlah trombosit < 100.000/ul
Jumlah trombosit >
100.000/ul
Rawat Inap (Lihat Bagan 3)
Rawat jalanParasetamol
Kontrol tiap hari sampai demam hilang
Tersangka DBD
TTATALAKSANA KASUS TTATALAKSANA KASUS TERSANGKA TERSANGKA
EDEMAM BERDARAH DENGUE EDEMAM BERDARAH DENGUE DBDDBD
Demam tinggi, mendadak, terus menerus < 7 hari tidak disertai infeksi saluran nafas bagian atas, badan lemah & lesu.
Tanda syok muntah terus menerus, kesadaran menurun Periksa uji tourniquet Kejang, muntah darah, berak darah, berak hitam, melena
15
Nilai tanda klinis & jumlah trombosit,
Ht bila masih demam hari sakit
ke 3
Rawat Jalan :
Minum banyak 1,5-2 liter/hr
Parasetamol
Kontrol tiap hari sampai demam
turun
periksa Hb, Ht, trombosit
perhatikan untuk orang tua
pesan bila timbul tanda syok,
yaitu gelisah, lemah, kaki/tangan
dingin, nyeri perut, berak hitam
melena, oliguri/ kurang
Lab : Hb & Ht naik, Trombosit turun
16
TTATALAKSANA KASUS DBD DERAJAT I DAN DERAJAT II TANPA PENINGKATAN HEMATOKRIT
DBD Derajat I atau derajat II tanpa peningkatan hematokrit
Pasien Masih dapat minum Beri minum banyak 1-2 liter/hari atau 1 sd.mkn tiap 5 menit.Jenis minuman ; air putih, teh manis, sirup, jus buah, susu, oralit Bila suhu > 38,5 derajad Celcius beri parasetamol Bila kejang beri obat antikonvulsif sesuai berat badan
Pasien tidak dapat minum Pasien muntah terus
menerus
Pasang infus NaCl 0,9 % : Dekstrosa 5 % (1:3) tetesan rumatan sesuai berat badan Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam.
Monitor gejala klinis dan laboratorium Perhatikan tanda syok Palpasi hati setiap hari Ukur diuresis setiap hari Awasi perdarahan Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam.
Ht naik dan atau trombositopeni
Gejala Klinis :Demam 2 - 7 hariUji Torniquet (+) atau perdarahan spontan Laboratorium :Hematokrit tidak meningkat Trombositopeni (ringan)
Infus ganti ringer (RL) (RAD)( tetesan disesuaikan, lihat Bagan 4 )
17
Pulang (kriteria pulang)• Tidak demam selama 24 jam tanpa
antipiretik • Nafsu makan membaik • Secara klinis tampak perbaikan • Hematokrit stabil • Tiga hari setelah syok teratasi • Jumlah trombosit > 50.000/l• Tidak dijumpai distress pernapasan
(disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)
Perbaikan klinis dan laboratoris
18
TATALAKSANA TATALAKSANA KASUS DBD KASUS DBD derajat I & II derajat I & II dengan dengan Peningkatan Peningkatan Hemokonsentrasi Hemokonsentrasi >> 20% 20%
DBD Derajat I dengan peningkatan Ht > 20%
Cairan awal
Monitor tanda vital/nilai Ht dan trombosit tiap 6 jam
RL/RA/NaCl 0,9% atau RLD5/ NaCl 0,9% + D5, 6-7 ml/kgBB/jam
Perbaikan
Tidak gelisah Nadi kuat Tekanan darah stabil Diuresis cukup (1 ml/kgBB/jam)Ht turun (2 kali pemeriksaan)
Tetesan dikurangi
5 ml/kgBB/jam
Tidak ada perbaikan Gelisah
Distres pernapasan Frekuensi nadi naikHt tetap tinggi/naikDiuresis kurang/tidak ada
Masuk ke protokol syok
Tanda vital memburuk Ht meningkat
Masuk ke protokol syok
Perbaikan Sesuaikan tetesan
3 ml/kgBB/jam
IVFD stop pada 24-48 jam Bila tanda vital/Ht stabil Diuresis cukup
Ket : RA = Ringer Aseatat
19
**** Mengikuti prosedur teratasi
Beri dekstrose minimal 150 mg per 24 jam lewat
oral/enteral/parenteral
Bila ada indikasi dapat diberikan FFP, trombosit atau kriopresipitat
Bila terjadi syok berulang dapat diulangi skema di atas dengan
mengingat dosis maksimal koloid
Dosis maksimal koloid sintetik :
- HES (pentastarch) 6% 30 ml/kg/hari
- HES 10% 20 ml/kg/hari
- HES (tetrastarch, Voluven) 50 ml/kg/hari
- Dekstran : 1,5 g/kg/hari
- Gelatin : tidak ada
- HES BM 200.000 : Haes Steril 6%/Haes Steril 10%/Fima Hes
200/Hemo Hes
- HES BM 130.000 : Voluven
- HES BM 40.000 : Expafusin
- Gelatin : Gelofusin/Gelafundin/Haemaccel
- Nilai CVP tidak dapat dipakai secara absolut untuk menentukan
kecukupan volume yang lebih penting perubahan nilai (naik-
turunnya)
20
TATALAKSANA TATALAKSANA SYOK DBD SYOK DBD PADA ANAKPADA ANAK
1.Oksigenasi (O2 1 – 41/menit) nasal canul2.Cairan : Cairan : kristaloid atau koloid 10-20 ml/kgBBsecepatnya
Kritaloid 10 ml/kg 1 jamO2 1 – 4 L/menit nasal AGD – Elektrolit*Hb, Ht, trombosit, leukosit, Golongan darah, Cross match Pantau tanda vital dan balans cairan Stabil 6 jam
Lanjutkan cairanKristaloid (15-20 ml/kgBB) dan atau koloid 10-20 ml/kg BB (sesuai dengan dosis maksimal koloid**)ATAU Plasma 10-20 ml/kgBBO2 2-4 L/menitAGD – elektrolit* Hb, Ht, trombosit, leukosit, urea, kreatinin, Golongan darah, cross match Pantau tanda vital dan balance cairan
EVALUASI
TERATASI**** TDK TERATASI ***
Secepatnya
EVALUASI
TERATASI**** TDK TERATASI***
7 ml/kg mg/jam
Kristaloid 5 ml/kg BB/jamht stabil dalam dua kali pemeriksaan (setiap 6 jam)
Ht turun Ht tetap tinggi/naik
21
Kristaloid3 ml/kg BB/jam
Transfusi darah segar 10 ml/kg BB
Koloid 20 ml/kg BB
24-28 jam setelah syok teratasi, tanda
vital/Ht stabil, diuresis cukup
EVALUASI
TERATASI**** TIDAK TERATASI
Pertimbangkan pemakaian inotropik dan koloid HES BM 100.000 – 300.000 kD
INFUS STOP
Ht turun Ht tetep tinggi / naik
Kristaloid 5 ml/kg BB/jamht stabil dalam dua kali pemeriksaan (setiap 6 jam)
22CATATAN:
* RL.RA NS** 1. HES BM 200.000
2. HES BM 130.0003. HES BM 40.0004. Gelatin 5. Dekstran
*** Pasang kateter vena sentral (CVC) di ICU jika tersedia sarana dan tenaga terlatih - CVP dipertahankan 15-18 smH2O atau 8-12 mmHg
- Bilamana CVP sudah tinggi tetapi tanda-tanda syok masih ada maka dapat diberikan inotropik- Indikasi kontra pemberian zat inotropik : hipovolemia
Protokol pemberian zat isotropik/zat vasoaktif1. Dopamin 5 mg/kg/men dititrasikan sampai 10 g/kg/mendengan
sasaran MAP > 60 mmHg2. Jika MAP tetap di bawah 60 mmHg, maka dopamin di stop, diganti
dobutamin 5 g/kg/men dikombinasikan dengan norepinefrin 0,05-0,1 g/kg/men dan dapat dititrasikan hingga dobutamin 10 g/kg/men dan norepinephrin dititrasikan kenaikannnya setiap 0,01 g/kg/men hingga dosis nerepinephrin 1 g/kg/men
3. Jika MAP masih tetap dibawah 60 mmHg, maka regimen diatas diganti dengan epinephrin 0,1 g/kg/men dititrasikan setiap 0,1 g/kg/men hingga 2 g/kg/men
23
**** Mengikuti prosedur teratasi
Beri dekstrose minimal 150 mg per 24 jam lewat
oral/enteral/parenteral
Bila ada indikasi dapat diberikan FFP, trombosit atau kriopresipitat
Bila terjadi syok berulang dapat diulangi skema di atas dengan
mengingat dosis maksimal koloid
Dosis maksimal koloid sintetik :
- HES (pentastarch) 6% 30 ml/kg/hari
- HES 10% 20 ml/kg/hari
- HES (tetrastarch, Voluven) 50 ml/kg/hari
- Dekstran : 1,5 g/kg/hari
- Gelatin : tidak ada
- HES BM 200.000 : Haes Steril 6%/Haes Steril 10%/Fima Hes
200/Hemo Hes
- HES BM 130.000 : Voluven
- HES BM 40.000 : Expafusin
- Gelatin : Gelofusin/Gelafundin/Haemaccel
- Nilai CVP tidak dapat dipakai secara absolut untuk menentukan
kecukupan volume yang lebih penting perubahan nilai (naik-
turunnya)
24
Dengan renjatan yang tidak dapat teratasi maksimal 2 jam
Renjatan berulang
Renjatan dengan perdarahan hebat
Renjatan dengan penyulit seperti :
Kegagalan pernapasan
Ensofalopati
Gagal jantung dll
Indikasi intubasi trakeal
Frekuensi napas > 30 x/menit (dewasa)
Anak-anak disesuaikan dengan usia
Tanda-tanda klinis hipoksemia
25
Interpretasi AGD Bila BE > - 5 (pH normal atau turun) menandakan bahwa
resusitasi cairan tidak atau belum adekuat kecuali bila telah diberikan NS > 30 ml/kg dimana bisa terjadi asidosis, hiperkloremik. Dalam hal ini jangan memberikan biknat tetapi atasi hipovolemia
PaO2 yang baik tidak selalu menjamin oksigenasi jaringan baik
PaO2 yang baik dengan pemberian O2 yang tinggi tidak menyingkirkan kemungkinan edema paru
Indikasi pemberian komponen darah HP bila APTT > 1,5 kali normal Trombosit : bila < 20.000/mm3 dan ada perdarahan,
diberikan sampai 50.000/mm3
Kriopresipitat : bila fibrinogen di bawah 100 mg/dL
26
PROTAP PENATALAKSANAAN DBD BAGI PERAWAT
intervensi Keperawatan yang dilakukan tenaga keperawatan pada pasien DBD di Rumah Sakit sesuai tahapan berikut ini:
TAHAP I : IGD/POLI
1. Anamnesa
a. Keadaan umum
b. Tanda-tanda vital
2. Observasi
a. Hb., Ht., Trombosit, Lekosit
b. Tanda-tanda perdarahan
* Torniquet (+)
* Petechie, purpura, Ekimosis, Hematom
* Perdarahan gusi
* Perdarahan saluran cerna
* Hematuria
27
c. Tanda-tanda syok
* Nadi lemah, cepat dan kecil sampai tak teraba
* Tekanan nadi turun menjadi 20 mmHg atau kurang
* Kulit teraba dingin dan lembab terutama daerah akral
seperti ujung hidung, jari dan kaki
d. Trombositopenia (100.000/mm3 atau kurang)
e. Hemokonsentrasi yang dapat dilihat dengan melihat
peninggian nilai hematokrit sebesar 20% atau lebih
dibandingkan fase konvalesen
3. Monitor
4. Dokumentasi hasil observasi
5. Laporkan hasil observasi kepada tim medis
28
6. a. Pulang Pendidikan Kesehatan
- Tanda-tanda DBD (+) kembali kontrak ke
pelayanan
kesehatan terdekat
- Anjurkan minum banyak
- Kompres bila suhu > 380C
b. Rawat - Pemasangan Infus
- Pemenuhan Kebutuhan cairan oral/parental
- Persiapan Ruang Rawat
29
TAHAP II : RUANG RAWAT
1. Dirawat tanpa syok dan perdarahan
a. Trombosit lebih dari 100-150.000
* Monitor kebutuhan cairan
* Monitor Hb, Ht, Trombosit, lekosit /24 jam
* Observasi tanda-tanda vital/6 jam
* Kompres bila suhu > 380C
* Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
* Beri dukungan psikososial pada pasien dan keluarga
* Dokumentasikan semua tindakan dan respon pasien
b. Trombosit < 100.000
* Monitor kebutuhan cairan
30
b. Trombosit lebih dari < 100.000
* Monitor kebutuhan cairan
* Monitor Hb, Ht, Trombosit, lekosit/12 jam
* Observasi tanda-tanda vital/3 jam
* Kompres bila suhu > 380C
* Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
* Beri dukungan psikososial pada pasien dan keluarga
* Dokumentasikan semua tindakan dan respon pasien
31
2. Dirawat dengan perdarahan tanpa syok
* Monitor pemenuhan kebutuhan cairan
* Observasi tanda-tanda vital setiap jam
* Monitor Hb, Ht, trombosit, lekosit setiap jam
* Pemberian heparin/PACK RED CELL/TROMBOSIT/sesuai
program therapy tiap 4-6 jam
* Kompres bila suhu > 380C
* Beri dukungan psikososial pada pasien dan keluarga
* Dokumentasikan semua tindakan dan respon pasien
32
3. Dirawat dengan syok tanpa perdarahan
* Monitor pemenuhan kebutuhan cairan
* Observasi tanda-tanda vital setiap 15 menit
* Monitor Hb, Ht, trombosit, lekosit tiap 4-6 jam
* Mempersiapkan & monitor hasil pemeriksaan laboratorim
* Monitor pemberian Oksigen
* Beri obat sesuai dengan program therapy
* Kompres bila suhu > 380C
* Perhatikan pemenuhan kebutuhan sehari-hari
* Beri dukungan psikososial pada pasien dan keluarga
* Dokumentasikan semua tindakan dan respon pasien
33
4. Dirawat dengan syok dan perdarahan
* Monitor pemenuhan kebutuhan cairan
* Observasi tanda-tanda vital secara terus menerus setiap 15
menit
* Monitor Hb, Ht, trombosit, lekosit tiap 4-6 jam
* Mempersiapkan & monitor hasil pemeriksaan laboratorim
* Monitor pemberian tranfusi darah
* Monitor pemberian Oksigen
* Pemberian obat sesuai dengan program therapy
* Kompres bila suhu > 380C
* Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
* Beri dukungan psikososial pada pasien dan keluarga
* Dokumentasikan semua tindakan dan respon pasien
34
TAHAP III : RENCANA PASIEN PULANG
1. Anjuran kepada orang tua/keluarga
* Kontrol setiap hari ke RS/Puskesmas
* Beri obat penurun panas (paracetamol) bila perlu
* Minum 4-6 gelas/hari dapat berupa air putih, jus buah atau
oralit
* Apabila dijumpai tanda kegawatan segera kembali ke
RS/Puskesmas (badan dingin, muntah terus,
kejang, perdarahan, pasien tampak lemah)
35
2. Perawatan di rumah :
* Mencegah penyakit DBD
* Mengenali gejala DBD
* Melanjutkan pengobatan sesuai program
* Meningkatkan daya tahan tubuh
3. Kontrol ulang ke pelayanan kesehatan terdekat
36
SUSUNAN ORGANISASI KLB DBDDirektur
Wakil Direktur Pelayanan Medik
KETUA TIM KEPALA BIDANG PERAWATAN
PENANGGUNG JAWABPANTIB BANK DARAH PMI
DEWASA PENGAWASANAK
Gizi Rumah Tangga
KepalaPerawat
Logistik
Ka.SMF/UPF Ka. Instalasi
SUPERVISOR FARMASI/APOTIK
DOKTER JAGA SENIOR
37
PESAN UNTUK ORANG TUA!!!Pada pasien tersangka DBD yang dipulangkan perlu mendapat penjelasan sebagai berikut :
* Kontrol setiap hari ke Rumah Sakit/Puskesmas selama masih demam
* Berikan obat penurun demam bila diperlukan, misalnya paracetamol, tidak boleh diberikan obat yang mengandung asam salisilat seperti aspirin, aspilet, asetosal
* Berikan minum 4-6 gelas per hari, disamping air putih dapat diberikan teh manis, sirop, jus buah, atau oralit
* Apabila sewaktu-waktu dijumpai tanda kegawatan, yaitu :
- anak tampak lemas
- badan dingin, terutama tangan dan kaki
- muntah terus-menerus
- kejang
- mimisan
- perdarahan lain
* Baca formulir pesan yang diberikan oleh dokter.
38
Contoh formulir pesanan:Contoh formulir pesanan:
FORMULIR PESAN KEPADA ORANG TUA
Nama : …………………………………………………………………..
No. Rek. Medik : …………………………………………………………………..
Tanggal & jam datang ke IGD : ……………………………………………………
ISI PESAN
1. Kontrol ke Poliklinik ………………………………………………………………..
Hari/tgl……………………………………………………………
2. Segera kembali ke IGD membawa kartu pesanan ini, apabila timbul salah satu gejala di bawah ini :
a. Muntah terus-menerus
b. Anak lemas
c. Tidak mau makan/minum
d. Tangan/kaki dingin atau disertai gelisah
e. Kejang
f. Mimisan, muntah darah, berak darah, atau tanda perdarahan lain
39
JUMLAH KASUS DEMAM BERDARAHRS DR MOEWARDI
JANUARI – DESEMBER 2004
Bulan Jumlah Meninggal
Januari 11 2
Februari 26 2
Maret 46 2
April 13 0
Mei 8 0
Juni 6 0
Juli 6 1
Agustus 4 0
September 4 1
Oktober 2 1
November 3 0
Desember 1 0
Jumlah 130 9
40
JUMLAH KASUS DEMAM BERDARAHRS DR MOEWARDI
JANUARI – NOPEMBER 2005
Bulan Jumlah Anak Dewasa
Meninggal Dewasa Anak
Januari 6 6 00
1
Februari 17 17 00
1
Maret 20 18 20
1
April 26 25 10
1
Mei 14 11 30
1
Juni 13 12 10
0
Juli 13 13 00
0
Agustus 28 28 00
0
September 28 27 10
0
Oktober 12 11 10
0
Nopember 17 10 7 0 0
Jumlah 194 178 16 0 5
41
0
5
10
15
20
25
30
Jan Mar Mei Jul Sept Nopem
Tabel Kasus Demam berdarah Dewasa - Anak 2005
Total
Anak
Dewasa
42
0
20
40
60
Jan Mar Mei Jul Sept Nop
Perbandingan Jumlah Kasus Demam Berdarah 2004 - 2005
2004
2005
43